Bệnh án viêm tai giữa cấp tính mủ thời kỳ vỡ mủ tai mũi họng

Khám tai - Tai phải • Tai không đau, có dịch vàng đục ở ống tai ngoài, loãng hôi • Vành tai 2 bên cân đối, không dị dạng, màu sắc đồng đều • Ù tai, nghe như tiếng nước chảy, kéo ống tai

BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: BÙI THỊ

2 Tuổi: 66

3 Nghề nghiệp: Hưu trí

4 Dân tộc: Kinh

5 Giới: Nữ

6 Địa chỉ:

7 Ngày vào viện: Ngày 19/4/2022

8 Ngày làm bệnh án: Ngày 20/4/2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: chảy dịch và ù tai P

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân đột ngột cảm thấy ù tai P, nghe như tiếng nước chảy trong tai, xuất hiện khi bệnh nhân sinh hoạt, làm việc, giảm khi nghỉ ngơi Bệnh nhân nghe kém 2 tai, không sốt, không đau tai, không đau đầu, không chóng mặt, không buồn nôn, không nôn và không tự điều trị tại nhà Sáng ngày nhập viện bệnh nhân thấy có dịch chảy ra từ tai, dịch vàng đục, loãng hôi, bệnh nhân lo lắng nên đến khám và nhập viện tại bệnh viện lúc 8 giờ ngày 19/04/2022

Ghi nhận lúc nhập viện: 

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

 Da niêm mạc hồng

 Sinh hiệu: Mạch: 77l/p

- Nhiệt: 36.5 độ C

- Huyết áp: 120/80 mmHg

- Nhịp thở: 20l/p

- Chiều cao 150 cm, cân nặng: 54 kg

 Ù tai P, tai P chảy dịch, dịch vàng đục, loãng hôi,

 Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân

a Nội khoa

 Phát hiện tăng huyết áp năm 40 tuổi, có sử dụng thuốc hằng ngày Hiện nay, sử dụng amlodipin Huyết áp cao nhất ghi nhận được là 200mmHg Huyết áp ổn định 130 mmHg. 

 Đái tháo đường phát hiện 10 năm trước Sử dụng thuốc hằng ngày, hiện nay sử dụng Gliclazide Có test đường huyết ở nhà dao động từ 7- 8 mmol/L

b Ngoại khoa

Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan

c Dị ứng:

Chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn

d Thói quen:

2 Gia đình

Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

 Sinh hiệu: 

- Mạch: 80l/p

- Nhiệt: 37 độ C   

- Huyết áp: 120/80 mmHg

- Nhịp thở: 20 l/p

 Da niêm mạc hồng

 Không phù, không xuất huyết dưới da

 Không tuần hoàn bàng hệ

 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

2 Khám chuyên khoa tai mũi họng

a Khám tai

- Tai phải

• Tai không đau, có dịch vàng đục ở ống tai ngoài, loãng hôi

• Vành tai 2 bên cân đối, không dị dạng, màu sắc đồng đều

• Ù tai, nghe như tiếng nước chảy, kéo ống tai ngoài và ấn bình tai hai bên không đau

• Vùng xương chũm không đau, không sưng nóng đỏ, không có dấu xuất huyết

• Soi tai (P): nhiều mủ vàng đục, ống tai nề, thủng nhĩ trái vị trí dưới ngoài

- Tai trái: chưa phát hiện bất thường

b Mũi

- Không ho, không khó thở, không chảy nước mũi

- Khám mũi:

• Không có rối loạn khứu giác

• Mũi cân đối, không sẹo, thở thông thoáng

• Lông mũi không mọc bất thường

• Xương chính mũi liên tục

• Ấn vùng xoang: Điểm hố nanh (-), điểm Grunwald (-), Ewing (-)

• Soi mũi: niêm mạc hồng, cuống mũi bình thường, vách ngăn bình thường, , vòm bình thường, vòi nhĩ mở khi nuốt

c Khám họng:

• Không đau họng, không khạc đờm

• Niêm mạc họng hồng hào, không có dịch mủ, không có giả mạc

• Amidan 2 bên không to, nằm trong giới hạn thành trước và thành sau, không sưng nề, đỏ, lưỡi gà cân đối

• Vòng khẩu cái, màn hầu, trụ trước sau không sưng, không đỏ, niêm mạc hồng, không có giả mạc

• Thành sau họng niêm mạc hồng, không dịch nhầy, không giả mạc

• Không có rối loạn nuốt

• Soi họng: niêm mạc họng hồng, tổ chức lympho không quá phát

3 Khám các cơ quan khác: 

a Khám thần kinh:

 - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt. 

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú, Glasgow 15đ

 - Nếp nhăn trán 2 bên cân xứng. 

b Tim mạch: 

- Không hồi hộp

 - Nhịp tim đều, T1, T2 rõ 

- Không nghe tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp: 

- Không ho, không khó thở. 

- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên. 

- Không nghe rale 

d Tiêu hóa:

 - Ăn uống, đại tiện bình thường

 - Bụng mềm, không chướng. 

- Ấn bụng không có điểm đau khu trú

e Thận tiết niệu: 

- Không tiểu buốt, tiểu rắt. 

- Nước tiểu trong. 

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 

- Các điểm niệu quản trên, giữa ấn không đau 

f Cơ – xương khớp: 

- Không teo cơ cứng khớp

 - Các khớp vận động trong giới hạn bình thường. 

g Các cơ quan khác: - Chưa phát hiện bệnh lý

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Lympho 26.4 103/µL

Mono      7.3 103/µL

2 Sinh hóa máu:

Định lượng Cholesteron toàn phần 4.8 mmol/l

Định lượng LDL-C 3 mmol/l

Định lượng HDL-C 1 mmol/l

Định lượng Triglycerid 1.2 mmol/l

3 XQuang ngực thẳng:  chưa phát hiện bất thường

VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện vì chảy mủ tai và ù tai ngày thứ 4 Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:

 Hội chứng ù tai tiếng trầm:

·        Bệnh nhân ù tai, nghe như tiếng nước chảy

 Dấu chứng viêm tai giữa P

·        Đau tai phải, chảy dịch tai, dịch vàng đục, loãng hôi

·        Soi tai phải: nhiều mủ vàng đục

 Dấu chứng thủng nghĩ P

 Soi tai P thấy hình ảnh thủng nhĩ P vị trí dưới ngoài

 Dấu chứng tăng huyết áp

 Phát hiện tăng huyết áp năm 40 tuổi, có sử dụng thuốc hằng ngày Hiện nay, sử dụng amlodipin. 

 Huyết áp cao nhất ghi nhận được là 200mmHg Huyết áp ổn định khi dùng thuốc 130 mmHg. 

 Dấu chứng đái tháo đường type II:

 Phát hiện Đái tháo đường type II 10 năm trước Sử dụng thuốc hằng ngày, hiện nay sử dụng Gliclazide

  Có test đường huyết ở nhà dao động từ 7- 8 mmol/L

 Các dấu chứng có giá trị khác:

·      Hiện tại bệnh nhân không sốt

·      Vùng xương chũm hai bên không đau, không sưng nóng đỏ, không có dấu xuất huyết

·       Kéo ống tai ngoài và ấn bình tai hai bên không đau

Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Viêm tai giữa (P) cấp

Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ III/ Đái tháo đường type II

Biến chứng: Thủng nhĩ P vị trí dưới ngoài

2 Biện luận:

a Bệnh chính:

 Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện vì ù tai P ngày thứ 4, qua thăm khám ghi nhận trên bệnh nhân có hội chứng ù tai tiếng trầm và dấu chứng viêm tai giữa P, hình ảnh nội soi tai ghi nhận nhiều mủ vàng đục nên em chẩn đoán Viêm tai giữa cấp tính mủ (P) trên bệnh nhân

 Về giai đoạn: bệnh nhân hiện tại không sốt, không đau tai, còn ù tai P, chảy dịch tai, dịch vàng đục, loãng hôi, nội soi tai thấy nhiều mủ vàng đục, thủng màng nhĩ vị trí dưới ngoài nên em chẩn đoán bệnh nhân đang ở thời kỳ vỡ mủ của giai đoạn toàn phát của bệnh

 Về nguyên nhân: viêm tai giữa cấp tính thường là do virus hoặc vi khuẩn gây nên Trên bệnh nhân chưa ghi nhận tình trạng nhiễm virus hay vi khuẩn trước

đó Hiện tại WBC, NEU bình thường Để xác định rõ nguyên nhân em đề nghị cấy dịch tai giữa trên bệnh nhân

- Chẩn đoán phân biệt:

 Viêm ống tai ngoài: Bệnh nhân có biểu hiện ù tai P, chảy mủ màu vàng đục, hôi ra ngoài ống tai P có thể nghĩ tới viêm ống tai ngoài Tuy nhiên thăm khám kéo ống tai ngoài và ấn bình tai không đau, soi tai ống tai ngoài không sưng đỏ nên không nghĩ đến chẩn đoán này

 Nút ráy tai: bệnh nhân có biểu hiện ù tai P, tuy nhiên chưa ghi nhận tình trạng nghe kém, nội soi không thấy hình ảnh bít tắc ống tai do ráy tai nên em không nghĩ đến chẩn đoán này

 Dị vật tai: bệnh nhân ù tai P, có mủ vàng đục, hôi chảy ra ống tai ngoài tuy nhiên bệnh nhân không đau tai, nội soi tai P không thấy hình ảnh dị vật trong tai nên em không nghĩ đến chẩn đoán này

b Bệnh kèm:

- Tăng huyết áp: Bệnh nhân nữ 66 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp năm 40 tuổi, ghi nhận trên bệnh nhân có dấu chứng tăng huyết áp hiện đang được điều trị với amlodipin nên chẩn đoán tăng huyết áp trên bệnh nhân đã rõ Bệnh nhân khai huyết áp tâm thu cao nhất ghi nhận được là 200mmHg, theo hội tim mạch Việt Nam em phân độ Tăng huyết áp độ III trên bệnh nhân

- Đái tháo đường: Bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ type II 10 năm, hiện tại ghi nhận dấu chứng ĐTĐ type II, hiện đang điều trị với Gliclazide nên chẩn đoán ĐTĐ type II trên bệnh nhân đã rõ, em đề nghị làm đường máu đói và HbA1c để theo dõi đường huyết cũng như đánh giá lại tình trạng ĐTĐ trên bệnh nhân

c Biến chứng:

- Thủng màng nhĩ: bệnh diễn tiến ngày thứ 4, tai phải ù nhiều, chảy mủ vàng đục

ra ống tai ngoài, có mùi hôi, soi tai P thấy nhiều dịch vàng đục, thủng màng nhĩ

P vị trí dưới ngoài nên chẩn đoán biến chứng này trên bệnh nhân

- Viêm mê nhĩ cấp: hiện tại bệnh nhân ù tai, soi tai có nhiều mủ vàng đục, tuy nhiên không có chóng mặt hay buồn nôn, nôn nên ít nghĩ tới biến chứng này trên bệnh nhân Tuy nhiên cần theo dõi bệnh nhân nếu xuất hiện các thêm các triệu chứng buồn nôn, nôn, chóng mặt nặng thì cần làm CT xương thái dương

để chẩn đoán và điều trị kịp thời

- Viêm xương chũm cấp: bệnh nhân không đau tai P, vùng xương chũm hai bên không đau, không sưng nóng đỏ, không có dấu xuất huyết nên em chưa nghĩ đến biến chứng này.  

3 Chẩn đoán xác định:

Bệnh chính: Viêm tai giữa cấp tính mủ (P)thời kỳ vỡ mủ

Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ III/ Đái tháo đường type II

Biến chứng: Thủng nhĩ P vị trí dưới ngoài

VII.  ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

- Chăm sóc và vệ sinh tai

- Kháng sinh toàn thân -> lựa chọn kháng sinh phổ rộng sử dụng đường toàn thân

- Sau khi có kết quả cấy dịch tại giữa, làm kháng sinh đồ, lựa chọn kháng sinh thích hợp

- Nhỏ tai

- Điều trị bệnh kèm: Tăng huyết áp, Đái tháo đường

2 Điều trị cụ thể:

- Chăm sóc, vệ sinh tai, nhỏ tai

- Cefuroxime 500mg x2l/ ngày, 10-14 ngày

- Amlodipin 5mg/ ngày

- Gliclazide 30mg/… ngày. 

VIII TIÊN LƯỢNG:

1 Tiên lượng gần: khá

Bệnh nhân nữ 64 tuổi viêm tai giữa cấp tính có mủ bên phải tuy nhiên nếu tuân thủ điều trị thì có thể lành bệnh và không để lại biến chứng hay di chứng

2 Tiên lượng xa: khá

Bệnh nhân viêm tai giữa cấp tính, nếu tuân thủ điều trị tốt sẽ lành bệnh và không để lại di chứng và biến chứng tuy nhiên nếu không dự phòng đúng bệnh có thể tái phát và diễn tiến mạn tính

IX Dự phòng:

- Bệnh nhân cần giữ tai khô, tránh vô nước khi tắm rửa

- Chăm sóc và vệ sinh tai đúng cách

- Tiêm phòng cúm và phế cầu

- Điều trị tốt các nhiễm trùng hầu họng, hô hấp trên, viêm amidan viêm VA,

…

- Theo dõi và phát hiện kịp thời các biến chứng, di chứng nghe kém

Điểm: Nhận xét của bác sĩ: