Bệnh án u cực dưới tinh hoàn (T), thiếu máu mức độ nhẹ nghi do viêm loét dạ dày tá tràng

Bệnh án ngoại khoa Khoa ngoại lồng ngực BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa Ngoại tiết niệu HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên VĨ T P 2 Tuổi 32 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp thợ điện nước 6 Địa chỉ 7 Ngày giờ.

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Khoa : Ngoại tiết niệu

Cách nhập viện 1 năm BN phát hiện 1 khối ở cực dưới tinh hoàn (T), kích thước khoảng

1x1 cm, mật độ cứng không di động, kèm theo đau âm ỉ tinh hoàn (T), không lan, đau

tăng khi ấn tinh hoàn hay có va chạm, không yếu tố giảm đau, da bìu không nóng đỏ BN đến khám tại bv Huyện được chẩn đoán viêm mào tinh hoàn (T), điều trị bằng thuốc 10 ngày thấy khối có giảm kích thước, đỡ đau Vì khối u không mất đi và còn đau nên bệnh

nhân đến khám tại Bệnh viện đa khoa Q ngày 12-04-2021 Trong quá trình bệnh lý, khối u

không tăng về kích thước, không sốt, đi tiểu bình thường, không sụt cân, ăn uống

được.

1 Lí do vào viên : Khối bất thường tinh hoàn (T).

2 Quá trình bệnh lí :

Ghi nhận lúc vào viện (13h30 ngày 12/04/2020)

- Cân nặng 61 kg, chiều cao 167 cm

- Tinh hoàn (T) sưng to, sờ thấy khối bất thường ở tinh hoàn (T), ấn đau

nhẹ tinh hoàn (T), tinh hoàn (P) bình thường

- Các cơ quan khác chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

* Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: TD u tinh hoàn (T)

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

III TIỀN SỬ:

1.Bản thân :

-Nội khoa: + Viêm loét dạ dày 3 năm,hiện tại không điều trị + Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí tinh hoàn

-Ngoại khoa: chưa điều trị ngoại khoa

-Thói quen, lối sống: không hút thuốc lá, có uống rượu bia không rõ lượng

-Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn

2.Gia đình :

-Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 20h25 ngày 12-04-2021 )

1. Toàn thân:

Tổng trạng:

+Mạch: 80l/ph +HA: 100/60 mmHg +Nhiệt độ: 37 độ C +Nhịp thở: 20l/ph

Cân nặng: 61kg; Chiều cao: 1m67; BMI: 21,8 kg/m2

•. BN tỉnh tiếp xúc tốt

•. Da niêm hồng

•. Môi không khô, lưỡi không dơ, hơi thở không hôi

•. Không phù, không tuần hoàn bàng hệ.

•. Hạch ngoại vi không sờ chạm

2 Cơ quan:

 a.Tiết niệu – Sinh dục

- Hai hố thất lưng không đau, tiểu tiện bình thường,nước tiểu vàng

trong, lượng 1500ml/ngày

- Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng, đỏ, không sẹo mổ cũ.

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

* Khám vùng bẹn bìu – cơ quan sinh dục:

- Đau âm ỉ tinh hoàn T

- Dương vật không sưng nóng đỏ, không chảy dịch đầu dương vật

- Hai bên tinh hoàn không cân đối, bên T to hơn bên P, màu sắc da bình

thường, không loét

- Sờ thấy khối u ở bờ sau cực dưới tinh hoàn T, không nóng, kích thước 10x10

mm, mât độ cứng, ranh giới rõ, không di động, ấn đau tức không lan

- dấu hiệu Chévassu (-), dấu hiệu Sébilean (-)

- Tinh hoàn P chưa ghi nhận bất thường

- Không ho, không khó thở

- Phổi thông khí rõ Rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế trường

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

d Tiêu hóa:

- Không đau bụng

- Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn

- Đại tiện bình thường, phân vàng, không có máu mủ

- Bụng mềm, không chướng, không phản ứng thành bụng

- Gan, lách không lớn

d Thần kinh:

- Không đau đầu.

- Không teo cơ cứng khớp

- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

e Các cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

2 Sinh Hóa Máu

Định lượng Ure máu 2.98 Mmol/L

Định lượng Creatinin

máu

50 Umol/L

Định lượng ALT máu 32 U/L

Định lượng AST máu 30 U/L

3 Điện giải đồ:

Na + 137 Mmol/L

K + 3.60 Mmol/L

Cl- 101 Mmol/L

4 Siêu âm doppler bìu:

- Tinh hoàn – mào tinh hoàn bên Phải không to

- Tinh hoàn và mào tinh hoàn bên Trái : Có cấu trúc echo kém, ranh giới rõ, kích thước

# 6mm ở cực dưới, tăng sinh mạch

- Không tràn dịch màn tinh hoàn hai bên

-Vùng bẹn : Không phát hiện sự di chuyển của ruột xuống khi làm nghiệm pháp gắng sức

-Hạch vùng bẹn : Chưa phát hiện bất thường

-Phần mềm xung quanh : Chưa phát hiện bất thường

=> Kết luận : U cực dưới tinh hoàn T.

1. Tóm Tắt:

Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện vì khối u tinh hoàn (T), qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:

Dấu chứng u tinh hoàn (T):

- Đau âm ỉ tinh hoàn T, không lan.

- Khối u ở bờ sau cực dưới tinh hoàn (T), không nóng, kích thước 1x1cm, mật độ cứng, ranh giới rõ, không di động, ấn đau, không lan, bề mặt da bìu bình thường.

- CLS: siêu âm doppler bìu: ghi nhận cấu trúc echo kém, ranh giới rõ, kích thước 6mm ở cực dưới, tăng sinh mạch => U cực dưới tinh hoàn (T).

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

Dấu chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, mức độ nhẹ:

- Siêu âm bìu: Không tràn dịch màng tinh hoàn, vùng bẹn không phát hiện sự di chuyển của ruột xuống khi làm nghiệm pháp gắng sức, hạch vùng bẹn chưa phát hiện bất thường.

2.1 Về bệnh chính:

Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện vì khối ở tinh hoàn (T),thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm

sàng ghi nhận dấu chứng u tinh hoàn với hình ảnh siêu âm doppler bìu: ghi nhận cấu trúc echo

kém, ranh giới rõ, kích thước 6mm ở cực dưới tinh hoàn (T), tăng sinh mạch vì vậy em chẩn

đoán u tinh hoàn T ở bệnh nhân

2 BIỆN LUẬN:

 Về bản chất khối u:

Theo số liệu thống kê thì tỉ lệ u ác tính chiếm 90% trong u tinh hoàn Nhưng trường hợp bệnh nhân em nghĩ đến khả năng

u lành tính vì: thời gian phát hiện đến hiện tại hơn 1 năm mà khối u không thay đổi về kích thước, bệnh nhân không sụt cân, tiền sử gia đình chưa ghi nhận ung thư tinh hoàn, siêu âm doppler bìu thấy khối có ranh giới rõ, chưa xâm lấn mô mềm xung quanh Tuy nhiên để chẩn đoán chắc chắn cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng phân biệt: các chất chỉ điểm u gồm hCG, aFP, LDH để có hướng chẩn đoán và giúp theo dõi diễn tiến cũng như tiên lượng bệnh; sinh thiết mở tinh hoàn làm giải phẫu bệnh khẳng định lại chẩn đoán.

 Chẩn đoán phân biệt:

Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện vì khối ở tinh hoàn (T) phát hiện 1 năm, kèm ấn đau nhẹ, nên em nghĩ đến các bệnh cảnh sau:

- Lao mào tinh hoàn- tinh hoàn: Có thể nghĩ đến, tuy nhiên BN và gia đình chưa ghi nhận tiền căn lao,

khám thấy tinh hoàn BN không nóng đỏ, BN không sốt, XQ phổi không phát hiện bất thường.

- Viêm mào tinh-tinh hoàn: BN không có hội chứng nhiễm trùng, không tiểu gắt buốt, không đau rát tinh

hoàn Khám thấy bìu không nóng đỏ, sưng ít, chỉ đau nhẹ khi ấn vào khối u CTM chưa ghi nhận bất thường, siêu âm không phát hiện viêm mào tinh hoàn- tinh hoàn Vì vậy em loại trừ nguyên nhân này.

 Về biến chứng :

Khối u tinh hoàn có thể xâm lấn phần mềm xung quanh, gây rối loạn nội tiết tố nam, di căn hạch, di căn xa chèn ép cơ quan Hiện tại khám tiết niệu, hạch vùng, và các cơ quan di căn xa như phổi gan xương lâm sàng chưa phát hiện dấu hiệu bất thường siêu âm

không thấy hạch vùng bẹn, phần mềm xung quanh không bị xâm lấn, nên hiện tại em chưa nghĩ đến có biến chứng ở bệnh nhân này Để khảo sát tình trạng di căn của khối u,

em đề nghị làm CT Scan ngực, bụng, xạ hình xương, PET/CT,

 Bệnh kèm :

Thăm khám lâm sàng không phát hiện của bệnh thiếu máu tuy nhiên kết quả cận lâm sàng ghi nhận hội chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ Vì vậy chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân đã rõ

Về nguyên nhân:

 Thalassemia: Bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ, gan lách không lớn, thể trạng bình thường, gia đình không có tiền

sử bệnh, RDW tăng nên không nghĩ đến Có thể làm điện di huyết sắc tố để chắc chắn loại trừ.

 Dinh dưỡng: Bệnh nhân trẻ ( 32 tuổi) ăn uống được, thể trạng bình thường ( BMI 21,6), nên ít nghĩ thiếu sắt do suy

giảm nguồn cung cấp Đề nghị làm các bilan sắt: Ferritin, sắt huyết thanh để làm rõ nguyên nhân.



 Chẩn đoán xác định:

Bệnh chính : U cực dưới tinh hoàn (T)

Bệnh kèm: Thiếu máu mức độ nhẹ nghi do viêm loét dạ dày tá tràng Biến chứng: Chưa

 Mất máu mạn: Bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày 3 năm kèm thường xuyên uống rượu bia

nên em nghĩ nhiều đến tình trạng chảy máu rỉ rả ở đường tiêu hóa gây mất máu, viêm loét dạ dày

cũng làm giảm hấp thu sắt ở người bệnh Em đề nghị nội soi dạ dày tá tràng để khảo sát và chẩn

đoán loại trừ.

VII Hướng xử trí, điều trị:

Bệnh chính

- Hoàn thành Cận lâm sàng:

 Xét nghiệm các chất chỉ điểm u

 Sinh thiết khối u xác định bản chất lành tính hay ác tính

 Cận lâm sàng đánh giá di căn

- Sau khi có kết quả sinh thiết khối u :

 U lành: Cắt bỏ tận gốc tinh hoàn, làm giải phẫu bệnh xác định tính chất khối u.

 U ác: chẩn đoán giai đoạn ung thư lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp

Đối với bệnh kèm:

- Thực hiện xét nghiệm tìm nguyên nhân:

+ Bilan sắt : Ferritin, sắt huyết thanh

+ Nội soi dạ dày

- Thực hiện chế độ ăn cân đối giàu sắt, vitamin

- Bổ sung chế phẩm sắt đường uống

VIII Tiên lượng:

Phụ thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh ( bản chất khối u, giai đoạn bệnh, di căn ), kết quả các chất chỉ điểm u,

IX Theo dõi và dự phòng:

 Theo dõi sau điều trị :

Khám định kỳ 3 tháng 1 lần trong 5 năm đầu Sau đó 1 năm 1 lần trong các năm tiếp theo

Dự phòng:

+ Hạn chế tiếp xúc với hóa chất độc hại, tránh va chạm chấn thương vùng bìu,

+ Thường xuyên tự kiểm tra phát hiện dấu hiệu bất thường của tinh hoàn.