Bài giảng Viêm phổi cộng đồng: Điều trị kháng sinh kinh nghiệm từ quan điểm vi sinh trong viêm phổi cộng đồng - TS. BS. Nguyễn Văn Thành

Bài giảng Viêm phổi cộng đồng: Điều trị kháng sinh kinh nghiệm từ quan điểm vi sinh trong viêm phổi cộng đồng do TS. BS. Nguyễn Văn Thành biên soạn trình bày đặc tính phân loại vi sinh, đa tác nhân vi sinh trong viêm phổi, nguy cơ nhiễm khuẩn không phổ biến và kháng thuốc, điều trị kháng sinh. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

TS.BS Nguyễn Văn Thành

PCT Hội Phổi Việt Nam PCT Hội Hô hấp Việt Nam

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Điều trị kháng sinh kinh nghiệm

từ quan điểm vi sinh trong VPCĐ

Khoảng trống quan niệm phổ biến

- Vi khuẩn điển hình và đơn nhiễm

- Đánh giá quá mức nhiễm trực khuẩn đường ruột

Gram(-) và Pseudomonas

- Chưa đánh giá được đúng mức AP

- Chưa đánh giá đúng mức vai trò của virus: đơn

nhiễm và đồng nhiễm

Nền tảng nhận định: Xét nghiệm thường quy truyền thống

VI SINH GÂY BỆNH PHỔ BIẾN

ĐẶC TÍNH PHÂN LOẠI VI SINH

Vi khuẩn ngoại bào chủ yếu: S.pneumoniae, H.influenzae, S aureus và M catarrhalis.

Vi khuẩn nội bào chủ yếu: M pneumoniae

Đa tác nhân vi sinh trong viêm phổi

Respirology (2016) 21, 65–75 (2.9)

Nội/Ngoại trúNội/Ngoại trú

Nội/Ngoại trú

Nội/Ngoại trú/ICUNội trúNgoại trú

20,3

1,11

2,95 0,37 1,48 1,48 0,37 0,74

0,74 0,74

5,17 12,18

2,21

1,11 0,37

2,58

Real-time PCRNuôi cấy

CAP và CAP/COPD người lớn nhập viện

KẾT QUẢ NUÔI CẤY VS REAL-TIME PCR ĐÀM

Culture [+] (loại bỏ thường trú) 42.1%

Vi khuẩn và nguy cơ thất bại điều trị sớm

Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine · May 2009 (4.10)

Vi khuẩn khó điều trị (refractory pathogens)

hay kháng thuốc (resistant pathogens)

- PES ( Pseudomonas aeruginosa , Enterobacteriaceae extended-spectrum lactamase positive và methicillin-resistant Staphylococcus aureus )

beta PES xác định được ở 51 cas (7.2%) bệnh nhân, với 53 lần phân lập PES

Prina E và cs Annals ATS 2015;12:153-60Tadashi Ishida và cs J Infect Chemother 23 (2017) 23-28

Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân

nhập ICU và là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong

(25)

VIÊM PHỔI CÔNG ĐỒNG TÁC NHÂN Ở ICU:

CĂN NGUYÊN VÀ TIÊN LƯỢNG

KHÁNG THUỐC

Network for Surveillance of Resistant

Pathogens (ANSORP) Study 2007-2008

Antimicrobial Agents and Chemotherapy · March 2012 (1.14)

Clari Levo Moxi Ax/As Pn

been changing with a little big increasing in the resistance to fluorquinolone, 29%

to levofloxacin.

Vietnam Pulmonary Society (2018)

PH Van, NV Thành, TV Ngọc et al EACRI Study 2017-2018

Phân lập từ cộng đồng Phân lập từ

bệnh viện

Van PH, et al J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i93–i102

About the S pneumoniae, SOARViet Nam study that has beencarried-out from 2009 to 2011demonstrated that the resistanceratio to macrolide including thenew macrolides were very high

(CL) as more than 85%, also

high to Co-trimoxazole,tetracycline and chloramphenicol,

and cefaclor (CL) (from 65% to

95%), the resistance ratio tocefuroxime was 49% and to oral

penicillin was 48% (CL) Luckily that our S pneumoniae was still susceptible to penicillin

G, amoxicillin/clavulanic acid, and vancomycin (CL) At this time, the resistance ratio to Fluoroquinolone was only (CL) 5.5% to ofloxacin.

Susceptibilities based on CLSI breakpoints

Clari Levo Moxi Ax/As Pn

S.pneumoniae kháng thuốc

làm tăng tử vong CAP

Clinical Infectious Diseases 2006 (87: 7: 9)

NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN KHÔNG PHỔ BIẾN VÀ KHÁNG THUỐC

ĐIỀU TRỊ KINH NGHIỆM NHÌN TỪ QUAN ĐIỂM VI SINH

Kháng sinh kinh nghiệm

Đánh giá và thay đổi

Vi sinh gây bệnh phổ biến ? Kháng thuốc kháng sinh ? Nguy cơ nhiễm vi sinh không phổ biến ?

Nguy cơ viêm phổi và nguy cơ nhiễm khuẩn không phổ biến – kháng thuốc

BMC Infectious Diseases (2016) 16:377 (71R)

Kháng sinh kết hợp: Khi nào ?

Thang điểm nặng

Vừa mới có chăm sóc y tế trong bệnh viện hoặc kéo dài

Xét nghiệm vi trùng học

Tuổi cao Suy giảm sức

đề kháng

Nặng

Nguy cơ kháng thuốc

(t.d: đã sử dụng kháng sinh

trong 90 ngày)

Annals of Intensive Care 2011, 1:48 (87:3.11)

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

Thất bại lâm sàng khi điều trị kinh nghiệm có hay không

bao vây AP trên VPCĐ NL nhập viện: tổng quan hệ thống

và meta-analysis

Eljaaly et al BMC Infectious Diseases (2017) 17:385 (87:5.2)

Kết luận: Bao vây AP làm giảm thất bại lâm sàng có ý nghĩa trên bệnh nhân nhập viện Việc bao vây AP nên thực hiện

trên bệnh nhân nhập viện

R.Fluoroquinolones điều trị VPCĐ nặng:

meta-analysis các nghiên cứu RCT

Kết luận: Liệu pháp kết hợp FQ làm tăng hiệu quả điều trị trên bệnh nhân VPCĐ nặng so với trị liệu

không FQ nhưng không có bằng chứng trên tử vong

CMAJ 2008;179 (12):1269-77 (87: 5.1)

Tử vong VPCĐ nặng với Lactam+Macrolide và với Lactam+Fluoroquinolone: Systemic Review, Meta-Analysis

β-Korean Med Sci 2017; 32: 77-84 (87:5.6)

Kết luận: Liệu pháp phối hợp BL-M so với liệu pháp phối hợp BL-F cho bệnh nhân nặng có thể hiệu quả

hơn trong việc giảm tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện tổng thể.

BLT+ MCL so với BLT+FQ trên

tử vong VPCĐ NL nhập viện

Kết luận: Không có data RCT Có khuynh hướng tử vong cao hơn trên nhóm BTL+FQ trên VPCĐ nhập viện

Clinical Microbiology and Infection 23 (2017) (87:5.8)

Khuyến cáo ATS/IDSA 2007 ATS/IDSA 2019

Cấy đàm Khuyến cáo đầu tiên trên CAP nặng Khuyến cáo trên bệnh nhân nặng và trên bệnh nhân

đang điều trị kinh nghiệm P.a và S.a

Cấy máu Khuyến cáo đầu tiên trên CAP nặng Khuyến cáo trên bệnh nhân nặng và trên bệnh nhân

đang điều trị kinh nghiệm P.a và S.a

Đơn trị liệu macrolide Khuyến cáo mạnh trên CAP điều trị

ngoại trú Khuyến cáo có điều kiện phụ thuộc vào mức độ kháng ở cộng đồng.

Sử dụng procalcitonin Không đề cập Không khuyến cáo để xác định điều trị kháng sinh

Sử dụng CRS Không đề cập Không khuyến cáo Có thể sử dụng trên bệnh nhân sốc

nhiễm khuẩn không đáp ứng điều trị

Sử dụng phân loại HCAP Xem HCAP như HAP và VAP Khuyến cáo bỏ cách xếp loại này Nhấn mạng yêu cầu

ngiên cứu dịch tễ và xác định nguy cơ nhiễm P.a và S.atại địa phương Tăng nhấn mạnh xuống thang khi cấy(-)

Điều trị kinh nghiệm CAP nặng Khuyến cáo betalactam kết hợp

macrolide và betalactam kết hợp fluoroquinolone như nhau.

Khuyến cáo cả betalactam kết hợp macrolide và betalactam kết hợp fluoroquinolone nhưng kết hợp betalactam /macrolide bằng chứng mạnh hơn.

Xq ngực theo dõi thường quy Không khuyến cáo Có thể sử dụng khi lâm sàng thấy cần thiết Thí dụ để

tầm soát ung thư

THAY ĐỔI ATS/IDSA GUIDELINE 2019

Kết luận

1) Tình hình nhiễm vi khuẩn cơ bản không khác với kinh điển.

2) Tỷ lệ nhiễm virus và AP quan trọng, không như chúng ta đã từng

nghĩ Nhiễm virus khá thường gặp đồng nhiễm với vi khuẩn (điển hình hay không điển hình).

3) Tác nhân không phổ biến và kháng thuốc (PES) khoảng 10%.

4) Đa tác nhân gây bệnh làm tăng nặng bệnh và tử vong.

5) Ở Việt Nam, trong khoảng 10 năm, S.pneumoniae và H.influenza e

đã tăng kháng đáng chú ý với Penicillin, Fluoroquinolone.

6) Phân tích nguy cơ cần tách bạch: nhiễm khuẩn và kháng thuốc