Bài giảng Viêm màng não mủ ở trẻ em

- Não mô cầu Neisseria meningitidis.- Phế cầu Streptococcus pneumoniae - Hemophilus influenzae type B Hib Theo lứa tuổi.. Influenzae, Enterobacteria - Viêm tai giữa: phế cầu, Ent

Trang 1

VIÊM MÀNG NÃO MỦ

Ở TRẺ EM

THS.BS.NGUYỄN THỊ THU BA

Trang 2

MỤC TIÊU

1.Nêu dịch tễ học & tác nhân gây bệnh VMNM

2 Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

3 Mô tả điều trị- biến chứng, tiên lượng và phòng bệnh .

Trang 3

1 Định nghĩa

Viêm màng não mủ(VMNM) là tình trạng viêm

cấp tính ở màng nhện màng nuôi và khoang dưới

nhện, suốt từ não bộ đến tủy sống, do vi trùng sinh mủ gây nên Hiện tượng viêm được chứng minh bằng

sự hiện diện của một số lớn bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tủy Ở trẻ em, đặc biệt là sơ sinh và nhủ nhi, bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình như ở người lớn và bệnh có thể diễn biến nhanh chóng đưa đến tổn thương não gây tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề

Trang 4

2 Dịch tễ học

- Ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 4,6/100.000 dân,

1981-1991 số mắc 1,1/100.000 dân, ước tính 2.600 trường hợp

/năm; Châu Phi 14/100.000 dân, ở các nước đang phát

triển(Việt Nam) tỉ lệ mắc còn khá cao Bệnh đứng hàng thứ 3 trong bệnh nhiễm khuẩn sau hô hấp và tiêu hóa.

- Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong cao18% – 30 %, để lại di chứng 15,2 – 20 % động kinh, mù điếc, chậm phát triển trí tuệ Tại viện Nhi trung ương từ 1983-1992 có 1.958 bệnh nhi, tỉ lệ tử vong 10,82%, di chứng 10,81%; ở Huế từ 1999-2001 tỉ lệ tử vong 9% di chứng 11%.

- Tùy theo tác nhân gây bệnh mà bệnh xảy ra quanh năm hay

theo mùa Não mô cầu xảy ra vào mùa nóng hay các tháng

chuyển từ mùa mưa sang mùa khô.

-Trẻ em ở các môi trường tập thể (nhà dưỡng nhi, nhà trẻ, mẫu giáo…) dễ có nguy cơ mắc cao hơn những trẻ được chăm sóc tại nhà, thường ghi nhận là do Haemophilus influenzae nhóm b.

Trang 5

- Não mô cầu (Neisseria meningitidis).

- Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

- Hemophilus influenzae type B ( Hib)

Theo lứa tuổi.

1 Từ sơ sinh đến 3 tháng tuổi

-Vi khuẩn gram âm :E Coli, Streptocoque group B, Listeria monocytogenes

2 Từ 3 tháng đến 6 tuổi

-Hemophilus influenzae type B, Não mô cầu, Phế cầu

3 Từ 6 đến 15 tuổi

- Phế cầu- Não mô cầu vv

Trang 6

Theo cơ địa

- Cắt lách: Phế cầu, H.Influenzae

- Vỡ xương sọ:

+ Hở: Enterobactera, S aureus

+ Kín: Phế cầu, H Influenzae, Enterobacteria

- Viêm tai giữa: phế cầu, Enterobacteria, S

aureus

- Van tim nhân tạo: S aureus, S Epidermidis

-Suy dinh dưỡng:Phế cầu, Hib vv

Trang 7

Sơ sinh do bị nhiễm khuẩn từ đường ruột mẹ lúc lọt lòng hoặc bị nhiễm trùng ối hay nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng rốn, niêm mạc đường hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, da.

Tất cả những tình trạng nhiễm trùng trên.

Máu Hàng rào máu não

Có sự xâm lấn vi khuẩn và bạch cầu đa nhân trung tính (ĐNTT)/dịch não tuỷ

(DNT)

màng nhện, màng nuôi bị viêm

Dịch rỉ viêm thành mủ đặc, xơ hóa các tổ chức lân cận, bít các lỗ monro,

luska, hạn chế lưu thông DNT Tăng áp lực nội sọ, viêm và chèn ép các dây thần kinh sọ

\

Trang 8

. 4.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Sơ sinh

Triệu chứng thường đa dạng và diễn tiến có thể nhanh chóng trở nên nặng nề Trẻ có thể được nhập viện với các biểu hiện sau đây:

- Rối loạn tiêu hóa: bỏ bú, ọc sữa, bụng trướng.

- Vàng da, gan lách to, thiếu máu.

- Rối loạn thần kinh: co giật, li bì, lơ mơ, hôn mê sâu, rối loạn trương lưc cơ, rối loạn phản xạ nguyên phát Triệu chứng thóp phồng ít gặp.(thóp phồng mềm)

- Rối loạn hô hấp: thở nhanh, thở không đều, hoặc có cơn ngưng thở trong những trường hợp nặng.

- Rối loạn tuần hoàn: nhịp tim nhanh, mạch nhẹ, thời gian phục hồi màu da kéo dài trên 3 giây, da nổi bông.

- Sốt: sốt cao, sốt vừa hoặc sốt nhẹ Có thể hạ thân nhiệt trong những trường hợp nặng.

Trong những trường hợp chẩn đoán muộn hoặc điều trị không đáp ứng, hoặc vi trùng độc lực cao, bệnh có thể diễn tiến đến tổn thương não (co giật, rối loạn tri giác, dấu thần kinh khu trú, phù gai thị…), rối loạn huyết động học (sốc nhiễm trùng), tổn thương đa cơ quan…

Trang 9

Nhũ nhi

- Hội chứng nhiễm trùng Trẻ thường sốt cao hoặc sốt

vừa, lừ đừ, vẻ mặt nhiễm trùng

Hội chứng màng não

- Nôn vọt hoặc ọc sữa, bỏ bú, quấy khóc, li bì, mắt nhìn

vô cảm,co giật, liệt khu trú,rối loạn tri giác,có thể có ban xuất huyết hoại tử trung tâm,có thể có dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn

- Khám thấy thóp phồng, cổ gượng, tăng cảm giác da Dấu hiệu thóp phòng và cổ gượng không phải thường gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán bệnh viêm màng não mủ

Trang 10

⚫ Trẻ lớn

⚫ Triệu chứng lâm sàng thường điển hình :

⚫ Hội chứng nhiễm trùng:

⚫ -Sốt cao đột ngột, đôi khi kèm lạnh run, đau

nhức cơ Vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, môi khô, lưỡi bẩn

⚫ Hội chứng màng não:

⚫ trẻ nhức đầu dữ dội, sợ ánh sáng, buồn nôn vànôn vọt, có thể bị táo bón Khám thấy có dấu hiệu cổ cứng, Kernig, Brudzinskie; nằm tư thế

cò súng

Trang 11

5 CẬN LÂM SÀNG

1 Dịch não tủy

* Xét nghiêm DNT sinh hóa-tế bào:

-Màu sắc: mờ hoặc đục như nước vo gạo

- Đạm tăng: do đáp ứng với tình trạng viêm

- Đường giảm: có thể do vi khuẩn sử dụng đường

- Tế bào bạch cầu tăng, đa số là bạch cầu đa nhân trung tính

- Pandy (+) do tăng các  globuline miễn dịch trong quá trình viêm

-Lactate tăng[ bình thường <3 mmol/l]

Trang 12

*Vi trùng học.

+ Nhuộm gram DNT:

- Não mô cầu: song cầu Gram âm

- Phế cầu: song cầu Gram dương

- H.Influenzae: cầu trực trùng gram âm

- Streptocoque group B: cầu trùng Gram dương đứng thành chuỗi

- Staphylococus aureus: cầu trùng Gram dương đứng thành khúm

- E coli: trực trùng Gram âm

+ Cấy DNT

+ Kháng nguyên hòa tan (thử nghiệm latex)

Trang 13

2 Xét nghiệm máu.

1 Cấy máu

2 Công thức máu:- Hct - Công thức bạch cầu - Tiểu cầu

3 Điện giải đồ

Trang 14

CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định:

Dấu hiệu nhiễm trùng

Dấu hiệu thần kinh

Dịch não tủy

2.Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân:

- Siêu vi

- Lao

- Nguyên nhân miễn dịch:

- Các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn: VMN do nấm, do ký sinh trùng

Trang 15

6 ĐIỀU TRỊ

-Nguyên tắc sử dụng kháng sinh:

Qua được màng não, sử dụng sớm, liều cao, nhạy với vi khuẩn gây bệnh,có tác dụng diệt khuẩn, phối hợp

kháng sinh, không giảm liều trong quá trình θ vv

1 Chọn kháng sinh điều trị đặc hiệu:

- H Influenzae: Cephalosporine thế hệ III (C3G)

- Não mô cầu: Pénicilline, hoặc Ampicillin, hoặc C3G

- Phế cầu: Cephalosporine thế hệ III liều cao đơn thuần, hoặc kết hợp với Vancomycine ± Rifamycine

- Listeria monocytogenes: Ampicilline hoặc Pénicilline có thể kết hợp với Aminoglycoside

- E.coli: C3G

Trang 16

⚫ Chọn lựa kháng sinh ban đầu

Cần Chọn lựa kháng sinh ban đầu dựa vào:

-Kết quả nhuộm gram và/hoặc kháng nguyên hòa tan

-Hoặc dựa vào các biểu hiện lâm sàng gợi ý tác nhângây bệnh

-cơ địa bệnh nhi và lứa tuổi

Trang 17

⚫ Đổi kháng sinh

⚫ Sau 48 giờ điều trị đặc hiệu, phải đánh giá sự

nhạy cảm của kháng sinh Đổi kháng sinh khi có bằng chứng lâm sàng và cận lâm sàng chứng tỏ

vi trùng không nhạy cảm với kháng sinh chọn lựa ban đầu Trên nguyên tắc, nếu cấy dịch não tủy trước khi điều trị dương tính và sau 48 giờ âm

tính có nghĩa là vi trùng nhạy cảm với kháng sinh Việc đánh giá nhạy cảm của kháng sinh ban đầu khó khăn hơn nếu kết quả cấy dịch não tủy lần

đầu âm tính Trong tình huống này cần dựa vào diễn tiến lâm sàng và các thành phần sinh hóa, tế bào trong dịch não tủy và các xét nghiệm khác

sau 48 giờ điều trị

Trang 18

2 Liều lượng một số kháng sinh:

- Ampicilline: 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần.

- Amocixiline: 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần.

- Cefotaxime (Claforan): 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần.

- Ceftriaxone (Rocephine): 100 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần.

- Ceftazidine (Fortum, Kefadine): 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần.

3 Thời gian điều trị.

Trẻ lớn và nhũ nhi: 10-14 ngày, sơ sinh: 14-21 ngày

4.Tiêu chuẩn ngưng kháng sinh

- DNT bình thường.- Hết sốt ít nhất 5 ngày.- Thời gian điều trị ít

nhất 10 ngày.

:

Trang 19

Chỉ định sử dụng Corticoides

+ Chống phù não, chống dầy dính.

+ Phòng biến chứng điếc do H Influenzae (±)

Điều trị triệu chứng-nâng đỡ:

Chống co giật

- Valium tiêm TM chậm :0,3mg/kg/lần, tiêm TM chậm / 5ph

- Gardenal truyền TM để phòng ngừa cơn co giật tái phát trên bệnh nhân co giật liên tục, co giật khó cắt cơn.

+Tấn công: 10mg/kg

+ Duy trì: 5mg/kg/12 giờ

Trang 20

Chống phù não:

- Corticoides: Dexamethasone 0,15mg/kg/lần TM

4lần/ngày x 2-4 ngày

- Mannitol: Liều lượng: Manitol 20% 0,5-1g/kg/lần,

truyền TM trong 30-45 phút, có thể lập lại 2-3 lần/ngày

Hạ đường huyết:

Dùng Glucose 30% 1 – 2 ml/kg/lần chích TM chậm,

hoặc Glucose 10% truyền TM tùy theo nhu cầu dịch

Trang 21

⚫ .Điều trị theo tuyến:

⚫ -Tuyến xã:

Chuyển tuyến trên ngay sau khi sơ cứu (nếu có

sơ cứu); cần hội chẩn với tuyến trên trước khichuyển viện

⚫ -Tuyến huyện:

Chỉ tiếp nhận điều trị khi có khả năng chẩn đoán

xác định và bệnh nhân không có biểu hiện nặng

hay bệnh mãn tính kèm theo

⚫ -Tuyến tĩnh, trung ương:

nơi tiếp nhận tất cả các trường hợp VMNM, thựchiện được tất cả các biện pháp điều trị

Trang 22

⚫ Theo dõi

Lâm sàng

- Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.

- Thần kinh: tri giác, co giật, co gồng, dấu tăng áp lực nội sọ, dấu thần kinh khu trú…

- Sơ sinh và nhũ nhi: vòng đầu (theo dõi não úng thủy), cân nặng (theo dõi tình trạng giữ nước trong hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp) mỗi ngày.

Cận lâm sàng

⚫ - Sau 36 – 48 giờ: dịch não tủy (cấy, sinh hóa, tế bào), công thức máu, CRP để đánh giá đáp ứng điều trị.

⚫ - Nếu có rối loạn tri giác: ion đồ máu và natri niệu mỗi ngày.

⚫ - Các xét nghiệm khác tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

Trang 23

7.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Nếu bệnh chẩn đoán muộn hoặc dùng kháng sinh

không thích hợp sẽ tiến triển nặng hơn có thể tử vong hoặc biến chứng thường xảy ra ở trẻ nhỏ

Một số biến chứng có thể gặp:

- Nhiễm trùng huyết gây tổn thương đa cơ quan và sốc

nhiễm trùng

- Tổn thương não: co giật, rối loạn tri giác, tổ thương các

dây thần kinh sọ, liệt nửa người

-Tràn mủ hoặc tràn dịch dưới màng cứng

-Áp xe nội sọ

- Ứ dịch não thất do dính tắc.

- Bại não, động kinh, điếc hay giảm thính lực v.v

Trang 24

8.Tiên lượng:

- Tuổi: càng nhỏ tuổi càng nặng.

- Thời gian bệnh trước khi dùng kháng sinh thích hợp (chẩn đoán muộn, điều trị muộn, tiên lượng xấu)

- Loại vi trùng gây bệnh: Haemophilus influenzae và

Streptococcus pneumoniae dễ gây biến chứng

Neisseria menigitidis thường có tiên lượng không tốt

- Các rối loạn miễn dịch hay bệnh đi kèm, làm cho viêm màng não nặng hơn

Trang 25

9.PHÒNG BỆNH.

A Vaccin phòng bệnh

- Tiêm vaccin cho trẻ trong chương trình TCMR ( mũi tiêm 5 trong 1: bạch hầu, ho gà, uốn ván,viêm gan B, Hib.)

- Đối với vaccin phòng não mô cầu và phế cầu chỉ sử dụng cho những vùng có dịch lưu hành hoặc trên

những người có cơ địa nguy cơ cao (suy giảm miễn dịch, sau cắt lách)

Trang 26

B Phòng cho những người có nguy cơ ( tiếp xúc nguồn lây)

Rifampicin dùng đường uống:

+ Người lớn: 600mg/lần, 2 lần/ngày, trong 2 ngày

+ Trẻ em < 1 tháng tuổi: 5mg/kg/lần, 2 lần/ngày, trong

Áp dụng các biện pháp cách ly và khử khuẩn môi

trường, dụng cụ, theo qui định

Trang 27

C.phòng cho trẻ khỏe mạnh và trẻ đang mắc bệnh:

Cần điều trị tích cực triệt để các ổ nhiễm khuẩn tiên phát: ổ viêm cạnh màng não,viêm họng,viêm xoang, viêm tai, nhiễm trùng huyết…

Cấp 0:

-Giáo dục người dân về ý thức vệ sinh cảnh quang môi trường sống, luôn giữ thoáng mát, sạch sẽ, đầy đủ ánh sáng, đặc biệt ở nơi đông dân, khu tập thể, nhà trẻ, mẫu giáo.

-Vào mùa hè nên chú ý phát hiện báo dịch bệnh não mô cầu xảy ra trong

cộng đồng, kết hợp với vệ sinh phòng dịch, các cấp chính quyền địa

phương kiểm tra vệ sinh các hồ bơi.

-Khuyên các bà mẹ nên khám thai định kỳ có sự theo dõi chặt chẽ của y tế cơ sở Chú ý các bệnh về tiết niệu sinh dục, tiêu hóa khi mang thai 3 tháng cuối.

-Kết hợp với nhà trường giáo dục trẻ về vệ sinh thân thể hàng ngày, giáo dục về ý thức tai nạn học đường, tai nạn giao thông.

-Giáo dục người dân thực hiện tốt về lịch chủng ngừa đầy đủ cho trẻ em,

hướng dẫn các bà mẹ biết cách cho ăn đủ chất dinh dưỡng và Vitamine theo yêu cầu.

Trang 28

Cấp 1:

-Kết hợp với nhà trường tổ chức khám sức khỏe định kỳ cho trẻ để phát hiện và điều trị kịp thời các bệnh như: viêm tai xương chủm, viêm xoang mũi họng, nhọt ngoài da, abscess chân răng, viêm hô hấp trên

-Điều trị kháng sinh cho các bà mẹ bị vỡ ối sớm, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng đường tiêu hóa

-Vaccin phòng bệnh: Hib (2th-5 t) , NMC type A và C(Trẻ  18 th), PC(xem bài chủng ngừa).

-Kháng sinh cho trẻ tổn thương vùng đầu do sang chấn sản khoa, tai nạn giao thông do ngã.

Cấp 2:

-Hướng dẫn người dân phát hiện được các dấu hiệu để đưa trẻ vào viện sớm: bỏ

bú, quấy khóc, nôn vọt, tiêu lỏng, thóp phồng.

-Cách ly bệnh nhân trong bệnh viện, tránh tiếp xúc với bên ngoài (NMC)

phòng bệnh cho người tiếp xúc

-Điều trị ngay khi có nghi ngờ bị bệnh VMNM.

Cấp 3:

-Điều trị sớm và tích cực tránh biến chứng, di chứng.

-Điều trị phục hồi chức năng sau khi điều trị khỏi VMNM.

Tiêu đề	Viêm Màng Não Mủ Ở Trẻ Em
Tác giả	ThS.BS. Nguyễn Thị Thu Ba
Trường học	Trường Đại học Y Hà Nội
Chuyên ngành	Y học nhi khoa
Thể loại	Bài giảng
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	28
Dung lượng	417,87 KB