VIÊM PHÚC MẠC BỆNH LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH HỌC MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1 Nêu được các đặc điểm về giải phẫu, sinh lý của lá phúc mạc và xoang phúc mạc 2 Mô tả được các triệu chứng[.]
Trang 1VIÊM PHÚC MẠC: TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH HỌC
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1 Nêu được các đặc điểm về giải phẫu, sinh lý của lá phúc mạc và xoang phúc mạc.
2 Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phúc mạc (VPM) thứ phát, cấp tính.
3 Trình bày được các nguyên nhân thường gặp của VPM.
4 Chẩn đoán được VPM.
1 ĐỊNH NGHĨA
Viêm phúc mạc (VPM) là tình trạng viêm của lá phúc mạc và khoang phúc mạc
do nhiều tác nhân khác nhau như: vi trùng, vi rút, nấm, ký sinh trùng, hóa chất, vật lạ VPM có dạng diễn tiến cấp tính hay mạn tính, nguyên phát hoặc thứ phát, khu trú hay lan tỏa Phần lớn VPM ngoại khoa là VPM thứ phát, cấp tính do vi khuẩn từ đường tiêu hóa
2 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA LÁ PHÚC MẠC
2.1 Nhắc lại giải phẫu phúc mạc
2.1.1 Lá phúc mạc:
Là một màng trơn láng, lót ở mặt trong thành bụng, diện tích khoảng 2m2 (tương đương với diện tích da) Tùy theo vị trí và chức năng, phúc mạc (PM) được chia
ra lá thành che phủ mặt trong thành bụng, ở phía trên lót mặt dưới cơ hoành, phía dưới phủ lên các tạng niệu – dục và lá tạng bao bọc tất cả chiều dài ống tiêu hóa (OTH) dưới cơ hoành, chỉ trừ đoạn cuối trực tràng
2.1.2 Các mạc
- Mạc treo: treo OTH vào thành bụng, trong mạc treo có các sợi thần kinh
tạng, các động mạch, tĩnh mạch mạc treo để nuôi dưỡng các đoạn ruột tương ứng
- Mạc chằng: là nếp PM đi từ PM thành đến các cơ quan thuộc OTH (mạc
chằng liềm, mạc chằng vành )
- Mạc nối: là nếp PM đi từ tạng này đến tạng khác.
2.1.3 Xoang PM
Là một xoang ảo do các lá PM tạo nên trong đó có chứa khoảng 100ml dịch màu vàng trong, có nhiều protein, để đảm bảo độ trơn láng của ruột Dịch trong xoang PM được tiết ra từ lớp tế bào của lá PM và có thành phần giống với dịch
bạch huyết Xoang PM được chia làm hai túi là Túi nhỏ (hay hậu cung mạc nối)
là một túi nằm ngang mà đáy ở bên trái, cổ và miệng túi ở bên phải Thành trước
là mặt sau vi tràng, mạc chằng vị đại tràng; thành sau là tụy; thành trên là mạc treo dạ dày; thành dưới là mạc treo đại tràng ngang; đáy túi là mạc nối tụy
Trang 2lách-mạc nối vị-lách; miệng túi là khe Wilson, qua khe này túi nhỏ thông với túi lớn.
Túi lớn: là phần còn lại của xoang PM, túi lớn bị phân chia thành hai tầng do sự
vắt ngang qua bụng của đại tràng ngang và mạc treo của nó:
- Tầng trên gồm gan, hệ mật, dạ dày, lách, phần trên của khối tá – tụy
- Tầng dưới gồm tất cả ruộc non bám vào thành bụng sau nhờ rễ mạc treo ruột non Mạc treo này lại phân chia tầng dưới ra hai khu phải và trái
Sự phân chia các vùng trong xoang PM có ý nghĩa trong bệnh học: khi có mủ, dịch bẩn trong xoang PM, chúng có thể khu trú ở một khu nào đó của xoang PM gây nên VPM khu trú, hoặc lan tràn khắp xoang PM gây nên VPM toàn thể Triệu chứng, diễn tiến và điều trị cũng như tiên lượng của hai loại VPM toàn thể
và khu trú rất khác nhau
2.2 Nhắc lại sinh lý học phúc mạc
Phúc mạc là một bề mặt trơn giúp cho các tạng trong ổ bụng có thể di động đễ dàng
và trung biểu mô tạo ra chất lỏng dùng để bôi trơn bề mặt phúc mạc Thông thường, trong khoang phúc mạc của một người trưởng thành chứa khoảng 100ml chất lỏng trong, vàng nhạt Số lượng và chất lượng của chất lỏng này có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý khác nhau Để làm điều đó, phúc mạc hoạt động như
là một màng bán thấm hai chiều qua đó nước và chất hòa tan có thể di chuyển Mỗi
sự di chuyển đều được kiểm soát bởi nồng độ thẩm thấu
Sự lưu thông của dich trong khoang phúc mạc thụ động theo sự di chuyển của cơ hoành Các lỗ gian tế bào trong phúc mạc phủ mặt dưới cơ hoành (được gọi là lỗ thở) liên kết với hệ mạch bạch huyết trong cơ hoành Dòng bạch huyết từ những kênh bạch huyết thuộc cơ hoành qua hệ bạch huyết dưới màng phổi đến những hạch lympho vùng và cuối cùng là vào ống ngực Sự chùng của cơ hoành trong quá trình thở ra làm mở các lỗ thở và làm áp lực trong lồng ngực âm hơn rút dịch và các thành phần của nó gồm vi khuẩn, đi qua các lỗ mở Sự co của cơ hoành trong quá trình hít vào đẩy bạch huyết qua các kênh bạch huyết thuộc trung thất vào ống ngực Người ta gọi cơ hoành như một máy bơm giúp cho sự di chuyển của dịch trong khoang phúc mạc theo một hướng về phía cơ hoành và vào trong mạch lympho vùng ngực Kiểu lưu thông của dịch phúc mạc hướng về cơ hoành và vào trong dòng bạch huyết trung tâm là phù hợp với sự xuất hiện nhanh của tình trạng nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân có nhiễm trùng trong ổ bụng lan tỏa, cũng như tình trạng viêm quanh gan trong hội chứng Fitz-Hugh-Cutis ở những bệnh nhân bị viêm tai vòi
Những nghiên cứu trên người và động vật đã chứng minh rằng máu trong khoang phúc mạc được hấp thu với tốc độ chậm hơn nhưng cuối cùng khoảng 70% vào trong mạch máu Sự hấp thu này xảy ra chủ yếu qua các lỗ của mạch bạch huyết ở mặt dưới của cơ hoành Những hồng cầu như thế có thời gian tồn tại bình thường trong vòng tuần hoàn Không khí và các loại khí cũng được hấp thu tương tự Lượng không khí đi vào trong khoang phúc mạc trong lúc mổ sẽ giảm dần trong 4 đến 5 ngày
Trang 3Sự thẩm phân phúc mạc có thể thực hiện nhờ vào hai hướng vận chuyển qua phúc mạc Bằng cách điều chỉnh các thành phần trong dịch thẩm tách, lượng nước, Na+,
K+ thừa và các sản phẩm quá trình chuyển hóa có thể được loại bỏ khỏi mạch máu Ngoài ra, nhiều loại thuốc có thể được loại bỏ nhờ sự thẩm phân phúc mạc
Phúc mạc và ổ phúc mạc đáp ứng với nhiễm trùng theo 5 bước:
1 Vi khuẩn được loại bỏ khỏi khoang phúc mạc qua lỗ mở của cơ hoành và hệ bạch huyết
2 Các đại thực bào trong phúc mạc giải phóng các yếu tố tiền viêm giúp đẩy mạnh sự di trú của bạch cầu từ hệ mạch máu nhỏ xung quanh vào trong khoang phúc mạc
3 Sự tạo mô hạt của các TB mast thuộc phúc mạc giải phóng histamine và những sản phẩm hoạt hóa mạch máu khác, gây ra sự dãn mạch tại chỗ và sự thoát mạch của chất dịch giàu protein chứa thành phần immunoglobulin vào trong khoang phúc mạc
4 Protein trong dịch màng bụng opsonin hóa vi khuẩn, cùng với sự hoạt hóa của các thành phần theo kiểu dòng thác, thúc đẩy neutrophil và bạch cầu đa nhân trung tính đến thực bào và tiêu diệt vi khuẩn
5. Vi khuẩn được tiêu thành mảnh nhỏ trong mạng lưới sợi fibrin, vì vậy thúc
đẩy qúa trình tạo áp xe và giới hạn sự lan rộng của nhiễm trùng.
3 PHÂN LOẠI VIÊM PHÚC MẠC
3.1 Phân loại theo nguyên nhân
3.1.1 VPM nguyên phát
VPM nguyên phát liên quan đến quá trình viêm trong khoang phúc mạc mà không có nguồn nhiễm nào Nó thường xảy ra ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn
và ở phụ nữ nhiều hơn nam giới, đặc điểm thứ hai được giải thích là do sự xâm nhập của vi sinh vật vào ổ bụng qua tai vòi Ở trẻ em thì độ tuổi hay gặp là trẻ
sơ sinh và trẻ ở độ tuổi 4 – 5 tuổi Người bệnh thường xuất hiện một cơn đau bụng cấp, sốt, và tăng bạch cầu Có thể ghi nhận nhiễm trùng tai hay nhiễm trùng hô hấp trên trong bệnh sử Trong trường hợp này rất khó để phân biệt giữa VPM nguyên phát với thứ phát, và chỉ có thể có chẩn đoán xác định khi mở bụng Tuy nhiên, những trẻ bị hội chứng thận hư và, ít gặp hơn, bệnh lupus ban
đỏ hệ thống đặc biệt dễ bị viêm phúc mạc nguyên phát Vi khuẩn gây bệnh trong những trường hợp này thường là liên cầu tán huyết hay phế cầu Chẩn đoán cơ thể dựa vào chọc hút dịch màng bụng và nhuộm Gram sau khi loại trừ nhiễm trùng hệ hô hấp và hệ niệu Người trưởng thành bị báng bụng do xơ gan có tỉ lệ mắc viêm phúc mạc nguyên phát cao Trong những năm gần đây chủng vi khuẩn thay đổi từ gram dương sang gram âm Vì vậy, phân biệt viêm phúc mạc nguyên phát khó khăn hơn nếu chỉ dùng chọc hút dịch màng bụng
3.1.2 Viêm phúc mạc do lao
Tần số viêm phúc mạc do lao đã giảm đi khi có các thể bệnh lao khác Trước đây nó rất phổ biến và gây tử vong đáng kể Ngày nay tỉ lệ tử vong là dưới 5%
Trang 4Vi trùng lao xâm nhập vào khoang phúc mạc có lẽ bằng một trong ba cơ chế: xuyên qua thành ruột bị tổn thương, từ viêm lao vòi trứng hoặc từ đường máu Phần lớn bệnh nhân trên phim X-quang không có hình ảnh lao phổi hay lao tiêu hóa, nhưng khi giải phẫu tử thi thì gần như tất cả đều có bệnh Tất cả đều có phản ứng lao tố dương tính mặc dù đã bị lao màng bụng Biểu hiện lâm sàng của lao màng bụng được chia thành hai nhóm Thể ướt gồm các triệu chứng sốt, báng bụng, đau bụng và suy kiệt Báng bụng tiến triển và có thể trở nên ồ ạt Thể khô có biểu hiện tương tự nhưng không có báng bụng Sự tạo dính lan rộng trong khoang phúc mạc tạo cảm giác “sần sùi” (“matted”) khi khám thực thể Trong cả hai thể củ lao đều hiện diện trên bề mặt phúc mạc Có thể chẩn đoán một cách chắc chắn nhất bằng sinh thiết phúc mạc hở hay sinh thiết mù và cấy Xét nghiệm baryt hiếm khi hữu ích Có thể sử dụng nội soi ổ bụng để sinh thiết phúc mạc, với cách này có thể lấy được nhiều mô hơn sinh thiết mù Dịch báng trong thể ướt là dịch tiết Xét nghiệm phết tế bào chủ yếu chỉ thấy bạch cầu, hiếm khi thấy trực trùng kháng acid Cấy dịch dương tính trong chưa tới ½ số
ca Điều trị thường là không phẫu thuật và dùng thuốc kháng lao đặc hiệu Phẫu thuật chỉ nên dùng để chẩn đoán khi sinh thiết bằng kim thất bại hay để điều trị biến chứng như rò phân Kháng nguyên ung thư 125 (CA 125) có thể tăng trong lao màng bụng và vì vậy giống carcinome buồng trứng
3.1.3 Viêm phúc mạc vô trùng
Viêm phúc mạc vô trùng thường do các tác nhân gây kích thích là các chất hóa học hay dị vật Nó có thể diễn tiến thành viêm phúc mạc vi trùng thứ phát Hầu hết viêm phúc mạc hóa học do các chất dịch có tính kích thích của cơ thể (dịch mật, phân su, dịch dạ dày) Dị vật có thể từ vết thương ở bên ngoài hay từ trong lúc mổ như chỉ, gạc hay các hạt bột Viêm phúc mạc thứ phát do bột đã được nghĩ đến là do sự phản ứng với bột gants Vẫn chưa biết rõ được phản ứng này
là dị ứng hay liên quan tới liều, nhưng có thể dễ dàng giảm tỉ lệ biến chứng này bằng cách rửa gants cẩn thận trước khi mở bụng Về bệnh học có sự phản ứng u hạt với sự tạo thành tế bào khổng lồ Soi dưới ánh sáng phân cực có thể thấy các chữ thâp khúc xạ kép đặc trưng trong u hạt
3.3.4 Viêm phúc mạc thứ phát
Do bệnh lý: có thể từ đường tiêu hóa hoặc đường mật hoặc từ phần phụ ở
nữ
Những nguyên nhân quan trọng gây viêm phúc mạc gồm có:
- Thủng hay hoại tử ruột dư
- Thủng ổ loét dạ dày tá tràng
- Sau mổ do xì chỗ nối các tạng rỗng từ thực quản đến trực tràng
- Viêm đường mật lâu ngày, do thủng hay hoại tử túi mật
- Thủng hay hoại tử ruột non bệnh lý
- Nhiễm trùng bộ phận sinh dục trong ở phụ nữ
- Thủng hay hoại tử đại tràng, trực tràng bệnh lý
- Viêm tụy hoại tử
Trang 5- Các nguyên nhân khác
Do chấn thương hay vết thương bụng: chấn thương bụng kín vỡ các tạng rỗng hoặc vết thương thấu bụng gây thủng các tạng
Sau phẫu thuật:
- Không tuân thủ nguyên tắc vô trùng
- Không lấy hết các chất bẩn khi mổ VPM
- Xì dò, bục chỉ đường khâu, miệng nối đường tiêu hóa, đường mật
3.3.5 Phân loại theo mức độ lan tràn của thương tổn
VPM khu trú: Khi mủ chỉ có ở một vùng nào đó xoang bụng.
Viêm ruột thừa mủ vỡ chỉ khu trú ở hố chậu phải
Viêm mủ vòi trứng vỡ mủ chỉ khu trú vùng tiểu khung
VPM khu trú có thể trở thành VPM toàn thể khi mủ từ nơi này tràn sang nơi khác trong xoang bụng
Áp xe dưới cơ hoành, áp xe hậu cung mạc nối, áp xe túi cùng Douglas là một loại
áp xe nhưng ở đây mủ được bao bọc bởi một vách dày ngăn cách rõ rệt với xung
quanh
VPM toàn thể: Mủ, dịch bẩn lan tràn khắp bụng trên và dụng dưới.
3.3.6 Phân loại theo tác nhân gây bệnh
VPM do vi khuẩn
- VPM nguyên phát: Liên cầu, phế cầu, trực khuẩn lao thường xâm nhập phúc mạc theo đường máu
- VPM thứ phát: Vi khuẩn gram âm đường ruột như E.coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella… và các vi khuẩn kỵ khí
VPM hóa học: Bao gồm các loại dịch kích thích (dịch vị, dịch tụy, dịch mật).
Ngoài ra, các dị vật trong xoang phúc mạc (bột găng tay, gạc) kích thích tạo phản ứng viêm (VPM vô khuẩn)
3.3.7 Phân loại theo diễn tiến
VPM cấp tính: Nếu không điều trị bệnh nhân sẽ chết trong vòng 4-5 ngày vì tình
trạng nhiễm trùng nhiễm độc
VPM mạn tính: diễn tiến nhiều tháng, nhiều năm như VPM do lao.
4 CHẨN ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC
Chẩn đoán xác định VPM rất quan trọng.
Thông thường một trường hợp VPM chẩn đoán không khó vì các triệu chứng thường rầm rộ Tuy nhiên, có nhiều trường hợp chẩn đoán khó (phải dùng mọi phương tiện để chẩn đoán và không loại trừ, phải mổ thám sát)
4.1 Triệu chứng cơ năng
4.1.1 Đau bụng
Là triệu chứng bao giờ cũng có và là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện
Đau khắp bụng nhưng hỏi kỹ có thể xác định vị trí đau nhiều nhất Liên hệ vị trí đau khởi đầu và hiện tại gợi ý cho chẩn đoán nguyên nhân bằng cách hỏi thêm cơn
đau lúc khởi phát Tính chất đau: Khi đã có VPM thì đau tự nhiên, đau nhiều và đau liên tục Đau không có cơn, đau tăng lên khi cử động nên bệnh nhân nằm yên
Trang 6không dám cử động, không dám ho mạnh, không dám thở sâu Khi xoay trở phải nhẹ nhàng, từ từ Bệnh sử của bệnh cảnh VPM thường khởi phát đau bụng đột ngột, đau bụng khu trú sau lan khắp bụng Trong một vài tình huống như viêm túi thừa Meckel thủng, đau bụng vẫn khu trú một vùng nào đó
Khai thác bệnh sử cẩn thận thường sẽ gợi ý nguyên nhân của bệnh kết hợp với khám lâm sàng tỉ mỉ sẽ khẳng định được chẩn đoán Vị trí đau nhiều đầu tiên giúp gợi nguyên nhân VPM Như thủng dạ dày thường khởi phát đau đột ngột vùng thượng vị, viêm ruột thừa thường khu trú 1/4 bụng dưới phải ngoài trừ bệnh tiến triển VPM toàn bộ Viêm túi mật cấp thường có bệnh sử đau ở 1/4 trên phải chỉ trong vài giờ, thường lan vai phải Bệnh Crohn có thể xuất hiện đau khu trú 1/4 bụng dưới phải, trầm trọng, cấp tính và khó phân biệt với viêm ruột thừa cấp
4.1.2 Nôn ói
- Thường ít có trong VPM giai đoạn đầu, sau đó chỉ là nôn khan do kích thích PM
- Lúc đầu nôn khan, không nhiều Giai đoạn trễ, nôn do liệt ruột dịch trong lòng ruột ứ đọng nhiều và dễ lầm với tắc ruột
4.1.3 Bí trung đại tiện
- Giai đoạn đầu không có bí trung tiện, sau khi trung tiện bệnh nhân vẫn còn đau liên tục
- Gặp khi bệnh nhân đến trễ Bí trung tiện trong VPM là do liệt ruột không hoàn toàn và rõ rệt như trong tắc ruột cơ học
4.2 Triệu chứng thực thể
Nhìn: Bụng nằm yên không dao động theo nhịp thở.
Bụng nổi lên các thớ cơ thẳng bụng gặp trong VPM do thủng DDTT giai
đoạn đầu ở thanh niên khỏe mạnh
Bụng chướng khi VPM muộn hoặc ít đến sớm Bụng chướng nhiều làm
bệnh nhân khó thở Kém di động vì đau
Sờ: - Co cứng thành bụng
- Cảm ứng phúc mạc
Các triệu chứng này bao giờ cũng có trong VPM
Lưu ý, ở trẻ em, người già, bệnh nhân suy kiệt triệu chứng cảm ứng thường rõ rệt hơn triệu chứng co cứng Ở bệnh nhân lú lẫn, hôn mê vì một thương tổn khác (gặp trong chấn thương sọ não, ure huyết cao) rất khó nhận định
Dấu hiệu Blumberg: Dùng các đầu ngón tay ấn từ từ, sâu dần, bệnh nhân thấy đau
không nhiều nhưng khi buông tay đột ngột thì đau chói gặp trong VPM giai đoạn đầu
Bảo bệnh nhân ho hoặc gõ nhẹ lên thành bụng, bệnh nhân rất đau.
Co cứng thành bụng: Sờ nắn bụng cứng như gỗ gặp trong thủng dạ dày – tá tràng
trong giai đoạn sớm (do phúc mạc bị kích thích bởi axít của dịch vị), những trường hợp VPM khác mức độ co cứng nhẹ hơn co cứng khu trú một vùng như trong VPM ruột thừa Co cứng thành bụng thường kèm theo đau bụng khi ấn Trong VPM co cứng thường liên tục và khách quan
Trang 7Đề kháng thành bụng Đề kháng thành bụng vẫn còn mềm khi ta ấn nhẹ nhàng từ
từ, từ nông đến sâu, lúc đều thấy bụng mềm nhưng ấn sâu hơn nữa tới một mức nào
đó thấy và thành bụng co cứng lại bệnh nhân kêu đau Đề kháng thành bụng là biểu hiện một thương tổn (thường là viêm nhiễm) của một tạng nào đó trong xoang bụng
đã có vi khuẩn lan ra bên ngoài làm phúc mạc thành bụng tương ứng bị viêm, thường khu trú một vùng nào đó của bụng, trong khi đó VPM là biểu hiện của phúc mạc viêm, thường toàn thể bụng
Khác với kiểu khám thô bạo làm bệnh nhân đau, hay bụng bị lạnh đột ngột bởi tay người khám thì bệnh nhân gồng bụng có chủ ý gọi là co cứng giả
Cảm ứng phúc mạc: Khi sờ nhẹ nhành thành bụng ở VPM giai đoạn trễ bệnh nhân
than đau nhói và gạt tay người khám Trong giai đoạn sớm của VPM, triệu chứng
co cứng là nổi bật Về sau, các cơ thành bụng yếu dần vì co liên tục sẽ bớt co cứng dần và thay vào đó là triệu chứng cảm ứng phúc mạc
Ở trẻ em, người già, bệnh suy kiệt triệu chứng cảm ứng thành rõ rệt hơn triệu chứng co cứng
Gõ: - Gõ đục vùng thấp (có dịch tự do trong ổ bụng)
- Vùng đục trước gan mất (thủng tạng rỗng) do tụ hơi, khí từ tạng rỗng thoát
ra
Nghe: ít có giá trị chẩn đoán Nghe nhu động ruột thưa thớt hoặc rất yếu do ruột
kém co bóp hoặc không co bóp
Thăm trực tràng (hay âm đạo ở phụ nữ có gia đình)
- Là động tác bắt buộc cho mọi trường hợp VPM Trường hợp túi cùng Douglas có máy, mủ, dịch bẩn…, ấn chẩn vào thành trước trực tràng căng phồng và rất đau “tiếng kêu Douglas”
- Phối hợp tay trên thành bụng có thể phát hiện VPM do nguyên nhân ở vùng tiểu khung: Áp xe tai vòi, viêm ruột thừa vỡ đau nhiều khi lắc tử cung qua bên phải hay sờ được khối u…
Chọc dò xoang bụng:
- Là phương tiện chẩn đoán sau cùng khi các triệu chứng trên không đủ để chẩn đoán Vị trí chọc dò có thể ở hông phải hoặc hố chậu phải, hông trái
hoặc hố chậu trái đặc biệt chọc dò ở cùng đồ sau Dịch hút ra gửi xét nghiệm
vi trùng học (nhuộm gram, cấy và làm kháng sinh đồ).
- Chọc dò xoang bụng ngày nay thường phối hợp với siêu âm tìm dịch ổ bụng trước và chọc dò dưới sự hướng dẫn của siêu âm
4.3 Triệu chứng toàn thân
Hội chứng nhiễm trùng
- Vẻ mặt lo âu, mắt trũng và thâm quầng, môi khô và lưỡi dơ, thở nhanh nông, cánh mũi phập phồng: “nét mặt của người VPM”
- Sốt cao 39-40 độ C hoặc hạ thân nhiệt
Giai đoạn trễ, biểu hiện tình trạng nhiễm độc
- Lơ mơ, nói nhảm
- Shock: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áo kẹp, tụt
Trang 8- Thiểu niệu hoặc vô niệu.
Chẩn đoán VPM bao giờ cũng dựa trên 3 triệu chứng:
Đau bụng
Co cứng thành bụng + cảm ứng phúc mạc (có giá trị nhất)
Hội chứng nhiễm trùng
4.4 Chẩn đoán khó trong các trường hợp
- Trẻ em
- Người già
- Sản phụ trong thời kỳ chuyển dạ sanh, sản phụ vừa mới sanh
- Bệnh nhân đang điều trị kháng sinh, thuốc giảm đau
- VPM sau mổ
- Bệnh nhân nghiện thuốc phiện
4.5 Cận lâm sàng
Xét nghiệm
- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng 15.000-200.000 hay hơn hoặc giảm
dưới 5000 (là dấu hiệu nặng) chủ yếu là đa nhân trung tính
- Ion đồ: Rối loạn trầm trọng Na+, Cl-, K+… và dự trữ kiềm
- Urê/máu: Tăng cao lên tới 100 – 200 – 300mg% Khi urê/máu tăng dần, urê/
nước tiểu giảm dần: khó tránh tử vong
Chẩn đoán hình ảnh:
- X quang: chụp X Quang bụng đứng không sửa soạn
Chẩn đoán đặc hiệu: gặp trong thủng dạ dày – tá tràng hay ruột non (80% các trường hợp có liềm hơi dưới cơ hoành)
Chẩn đoán không đặc hiệu:
Bụng mờ đều dịch giữa các quai ruột (do có dịch trong xoang phúc mạc) Các quai ruột non căng dần, chứa nhiều hơi
Thành các quai ruột dày lên (dịch xen kẽ giữa các quai ruột)
Dấu hiệu Laurell đường sáng hai bên thành bụng mất hay ngắt quãng
- Siêu âm: Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hữu ích, hầu như vô hại, có thể
thực hiện nhiều lần, góp phần trong việc chẩn đoán nguyên nhân VPM (áp xe gan, sỏi túi mật…) CT Scanner cũng có giá trị chẩn đoán nhưng đắt tiền
Nội soi ổ bụng:
Nội sọi ổ bụng chẩn đoán cho phép quan sát trực tiếp các cơ quan trong ổ bụng bao gồm gan, túi mật, lách, phúc mạc, các cơ quan vùng chậu Qua đó có thể tiến hành sinh thiết, chọc hút và cấy dịch cũng như siêu âm qua nội soi Thủ thuật này cho phép phẫu thuật viên chẩn đoán những bệnh lý trong ổ bụng
Nội soi ổ bụng chẩn đoán là thủ thuật an toàn và thực hiện được trên bệnh nhân ngoại trú hay nằm viện dưới gây mê toàn diện hoặc gây mê cục bộ Nội soi chẩn đoán phải được thực hiện bởi những phẫu thuật viên được đào tào về kỹ thuật này
và có khả năng phát hiện và giải quyết những biến chứng xảy ra Phẫu thuật viên cũng phải biết thực hiện nội soi điều trị khi có chỉ định
Trang 9TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hiyama D.T, Bennion R S (1997), Peritonitis and Intraperitoneal Abscess, Maingot’s Abdominal Operations, Appleton & Lange Stamford – CT, Volume II, tr.633-653
2 Nguyễn Đình Hối (1994), Viêm phúc mạc, Bệnh Ngoại khoa đường tiêu hoá,
Nhà xuất bản Y học, tr.78-125
3 Sittig K M, Rohr M S McDonald J C (1991), Peritonitis ,Textbook of Surgery, Sabiston, W.B Saunders Company, tr 730-747
4 Simon H B, Swartz M N (1996), Peritonitis and Intra-Abdominal Abscesses, Scientific American Medicine