21 chấn thương hệ niệu sinh dục

Nếu tái xuất hiện hoặc tăng thêm thì phải nghi ngờ tổn thương tạngphối hợp hoặc có biến chứng của bản thân chấn thương thận chảy máu tái phát, nhiễm trùngkhối máu tụ - nước tiểu....Ngồi

CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU- SINH DỤC

ThS.BS.Bùi Văn Kiệt

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

-Nắm được cơ chế chấn thương thận.

-Nắm được phân độ chấn thương thận kín

-Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chấn thương vết thương thận

-Các biến chứng cuả chấn thương và vết thương thận.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

A.CHẤN THƯƠNG THẬN

I ĐẠI CƯƠNG

-Thận là một tạng đặc, nằm sau phúc mạc trong một khoang kín nên có áp lực khảnăng tự cầm máu khi bị thương tổn, nên khác với gan là lách khi tổn thương phần lớn cáchtrường phải can thiệp ngoại khoa

-Các nhánh của động mạch thận là nhánh tận, nên mỗi nhánh động mạch bị tổn thương

sẽ hoại tử vùng chủ mô thận tương ứng

II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Nguyên nhân thường do tai nạn giao thông, thể thao hay tại nạn lao động, hành hung

Phần lớn do dao đâm, đạn bắn, vết thương hở thận thường kết hợp tổn thương trong ổbụng.

Trẻ em dễ bị tổn thương thận hơn người lớn vì cơ lưng, xương sườn, cân Geota và mỡquanh thận kém phát triển

Hình 3: Phân độ tổn thương thận trong chấn thương thận kín

-Độ 1: (Dập thận) chủ mô thận bị dập nhưng chưa vỡ, bao thận còn nguyên vẹn, cómáu tụ dưới bao thận Tổn thương này thường gặp nhiều nhất

-Độ 2: vỡ vỏ bao và chủ mô thận dưới 1 cm, chưa lan đến đài bể thận và phần tủy thận

-Độ 4:Vết vỡ lớn lan đến đài bễ thận và gây ra dò nước tiểu

-Độ 5: tổn thương thận nhiều mãnh và tổn thương mạch máu lớn

-Đau vùng thắt  lưng: 95% các trường hợp chấn thương thận đều có biểu hiện đau tức

và co cứng vùng thắt lưng Đau tăng theo tiến triển của thương tổn  thận (theo sự lớn lên củakhối máu tụ, tình trạng tắc đường bài xuất nước tiểu trên do cục máu đông ), lan lên góc sườnhòanh, xuống hố chậu Thông thường đau giảm dần sau 2 - 3 ngày; nếu đau tăng dần lên là dotiếp tục chảy máu làm khối máu tụ quanh thận to thêm hoặc có tổn thương khác phối hợp Cóthể kốm theo trướng bụng (triệu chứng của tụ máu sau phúc mạc)

-Đái máu toàn bãi đỏ tươi: Màu sắc của nước tiểu máu cho biết chấn thương thận nhẹ

đi hay nặng lên, tiếp tục chảy máu nhu mô hay đó cầm; máu tươi là chảy máu đang tiến triển,máu sẫm màu và nhạt dần là có khả năng cầm máu được Cần lưu ý rằng không có sự tươngxứng giữa mức độ đái máu và  thương tổn giải phẫu bệnh của thận, ví dụ trong trường hợp cótổn thương cuống thận (type IV), có thể không có đái máu

Về nguyên tắc, đứng trước mọi chấn thương bụng phải yêu cầu bệnh nhân  đi tiểu để xembệnh nhân có tiểu máu hay không

-Khối máu tụ vùng hố thắt lưng: Khối máu tụ càng lớn càng dễ phát hiện, tổn  thươngcàng  nặng Khám thấy hố thắt lưng đầy hơn bình thường, căng nề và rất đau, co cứng cơ thắtlưng; chứng tỏ vỡ thận có rách bao làm máu chảy ra kèm nước tiểu tụ quanh thận

Theo dõi khối máu tụ bằng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng để đánh giá tiên lượng dập vỡ nhu

mô thận Để theo dõi có thể vạch lên vùng thắt lưng-bụng bệnh nhân đường giới hạn của khốimáu tụ sau mỗi lần khám Khối máu tụ tăng nhanh thì bụng trướng tăng và co cứng nửa bụngcàng rõ Cũng như triệu chứng đau, co cứng vùng thắt lưng không phải là một dấu hiệu chỉ độ

dần vào ngày thứ 2 - 3 Nếu tái xuất hiện hoặc tăng thêm thì phải nghi ngờ tổn thương tạngphối hợp hoặc có biến chứng của bản thân chấn thương thận (chảy máu tái phát, nhiễm trùngkhối máu tụ - nước tiểu ).

Ngồi ra, sốc gặp trong 25 - 50% các trường hợp chấn thương thận, do có các  tổn thương thậnnặng như dập nát thận nhiều, đứt rời một cực thận, đứt cuống thận, đa chấn thương Trên thực

tế đây chính là dấu hiệu hướng dẫn thái độ điều trị

Ngay khi bệnh nhân mới nhập viện cần khám để phát hiện các triệu chứng của sốc như: Niêmmạc nhợt nhạt, vã mồ hôi, mạch nhỏ, huyết áp tụt, kẹp Cần ghi nhận thường xuyên các triệuchứng để theo dõi tiến triển của nó

Trong trường hợp chấn thương thận đơn thuần có mức độ nhỏ hoặc vừa phải, sốc dễ dàngđược khống chế và không tái phát nữa Ngược lại trước một tình trạng sốc khó kiểm soát, khốimáu tụ rừ, cần nghi ngờ chảy máu tái diễn mức độ lớn; nếu dấu hiệu tại chỗ không rõ thì lạiphải nghi ngờ có rách phúc mạc làm cho máu chảy từ thận trực tiếp vào ổ phúc mạc; hoặc xahơn nữa phải nghi ngờ một tổn thương tạng phối hợp

4.2 CẬN LÂM SÀNG

Đứng trước mọi nghi ngờ chấn thương thận cần phải làm cấp cứu hai xét nghiệmhình ảnh sauđây: Chụp hệ tiết niệu qua tĩnh mạch (UIV) và siêu âm Hai xét nghiệm này là chìa khóa đểchẩn đoán trong cấp cứu; trên thực tế chúng luôn luôn thực hiện được thậm chớ ngay trên bànmổ

Chụp cắt lớp (Scanner) có thể làm trong cấp cứu nếu có thể được, hoặc làm sau vài ngày, chonhiều kết quả quan trọng về tổn thương và tiến triển

4.2.1 X quang hệ niệu có cản quang tiêm tĩnh mạch (UIV)

Hình 4.1: (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17 th edition)

Không những cho phép đánh giá thận bị tổn thương mà còn biết thận đối diện Các điều kiện

để làm UIV cho một bệnh nhân bị chấn thương thận để có được những hình ảnh tốt:

Bệnh nhân đã thoát sốc: Nếu huyết áp tâm thu thấp hơn 90 mmHg thì phim không đọc được.Phải tiêm một lượng thuốc cản quang lớn

Phải cố gắng chụp các phim sớm và chậm, cắt lớp

Nếu tôn trọng các điều kiện trên, UIV có thể cho kết quả thương tổn chính xác đến 85%:Trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (AUSP: Arbre Urinaire Sans Prộparation), pháthiện gãy xương sườn và các mấu ngang đốt sống thắt lưng L11 L12, phần mềm (nếu bờ ngồi

cơ thắt lưng - psoas - bị xóa mất thì chứng tỏ có khối máu tụ sau phúc mạc) Hạn hữu còn pháthiện ra thận bị chấn thương

Trên các phim có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch: Nếu thương tổn nhẹ hay trung bình thìthấy hình ảnh đọng thuốc cản quang tại một vùng của thận nhưng đường bài tiết vẫn bìnhthường Nếu thương tổn nặng thì có hình ảnh 1 hay 2 đài thận bị tách rời, thuốc cản quang tràn

ra xung quanh vào hố thận Nếu thận câm thì phải nghi ngờ ngay có thương tổn động mạchthận (đứt hoặc máu cục làm tắc động mạch)

4.2.2 Siêu âm

Hình 4.2: Hình ảnh chấn thương thận qua siêu âm.

Có thể thực hiện ở bất cứ giai đoạn nào của chấn thương thận Trong cấp cứu nó cho thấy mức

độ tổn thương của nhu mô thận, có rách bao thận hay không, máu tụ quanh thận sau phúc mạc,giúp phân độ được chấn thương

Siêu âm làm đi làm lại nhiều lần trong những ngày sau còn giúp cho việc theo dõi tiến triểnsau này Siêu âm có giúp phát hiện các thương tổn phối hợp: xuất huyết nội, vỡ gan, vỡ lách,tràn máu màng phổi…

Về lâu dài siêu âm có thể cho phép phát hiện dễ dàng các hậu quả của chấn  thương thận nhưgiãn đài bể thận do đường bài xuất nước tiểu bị bóp nghẹt,  teo thận do thiếu máu cục bộ

4.2.3 Chụp cắt  lớp (Scanner)

(A) (B) Hình 4.3: Hình ảnh chẩn thương thận qua MSCT

(A): thì chưa tiêm thuốc cản quang (B): thì tiêm thuốc cản quang

Đây là xét nghiệm tốt nhất cho biết chính xác tổn thương thận: Vị  trí, mức độ dập nhu môthận, tụ máu quanh thận, tổn thương đường bài tiết có thể thực hiện nhanh chóng và khôngxâm nhập (non-invasif)

4.2.4 Chụp động mạch thận

Hình 4.4: Hình ảnh chẩn thương thận qua CT và DSA

(A) CT scaner (B) DSA: chụp động mạch thận (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17 th edition)

Nếu thận bị chấn thương mà câm trên UIV thì phải chụp động mạch thận cấp cứu để xác định

có tổn thương động mạch thận hay không Nếu có thì chỉ có mổ tái lập lưu thông động mạchmới cứu được thận

V CHẨN ĐOÁN

CÁC YẾU TỐ CẦN THIẾT CHO CHẨN ĐOÁN

-Tiền sử hay bằng chứng về chấn thương (thường khu trú)

-Tiểu ra máu

-Khối u, bầm máu vùng hông lưng

-Giảm chức năng thận hay hình ảnh dò nước tiểu trên phim UIV CT

VI ĐIỀU TRỊ

6.1 Chấn thương thận kín

6.1.1.Điều trị nội khoa bảo tồn

-Chỉ định cho chấn thương thận độ I, II: Tình trạng bệnh nhân ổn định: Mạch, huyết áp, hồngcầu, Hct ít thay đổi., đái ra máu giảm dần, khối máu tụ không tăng hơn

UIV: Thận còn tiết thuốc tốt, thuốc cản quang có thể tràn ra quanh thận nhưng không đáng kể

-Bất động bệnh nhân tại giường, truyền  máu, truyền dịch nếu cần, giảm đau, kháng sinh.

Sau 7 ngày chụp UIV hay Scanner để đánh giá kết quả điều trị

6.1.2 Điều trị ngoại khoa

6.1.2.1.Chỉ định

.Mổ cấp cứu: Mổ ngay sau khi các xét nghiệm (UIV, siêu âm) cho thấy có tổn thươngnặng nề.

+Đứt cuống thận (độ IV)

+Dập nát thận nhiều gừy chảy máu ồ ạt ra quanh thận (độ III)

+Có tổn thương các tạng đặc khác phối hợp (gan, lách)

+Mổ cấp cứu trì hoãn: 7 - 15 ngày sau các trường hợp điều trị nội khoa không ổn định,diễn biến nặng lên như đái ra máu tăng

+Khối máu tụ to lên

+Toàn thân thay đổi: Sốc mất máu

+X quang (UIV, Scanner): Dập vỡ một cực thận, một phần thận không ngấm  thuốc,thuốc cản quang tràn ra xung quanh thận nhiều hơn

+Đái ra máu tái phát dự đó điều trị nội tích cực

6.1.2.2.Phương pháp phẫu thuật

Đường mổ sườn lưng hay qua phúc mạc vào trực tiếp cuống thận.Kiểm tra đánh giá thương

tổn Tùy theo thương tổn mà có các thủ thuật thớch hợp.Khâu cầm máu, lấy máu tụ quanhthận

Cắt thận một phần, một cực thận bị dập nát, đứt rời

Tái lập lưu thông động mạch thận và các thành phần khác nếu có đứt cuống thận

Cắt thận khi vỡ nát thận hoặc đứt cuống thận tới muộn thận đó hoại tử

Khi có chỉ định cắt thận thì phải chắc chắn thận đối diện có chức năng

6.2.Vết thương thận

Tất cả các vết thương thận đều phải được mổ thám sát Kiểm soát cuống thận, cầm máu cắtlọc, khâu mạch máu, khâu đài bể thận và dẫn lưu hiệu quả Trong trường hợp nặng bảo tồnkhông được phải cắt thận

(A) (B)

Hình 6: Di chứng chấn thương thận.

(A)Mô xơ hẹp khúc nối bể thận- niệu quản P (B) Hẹp động mạch thận

(Trích nguồn từ Smith’General Urology 17 th edition)

VII.BIẾN CHỨNG

Chảy máu, cao huyết áp, dò động tĩnh mạch,thận trướng nước

B.CHẤN THƯƠNG NIỆU QUẢN

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

-Nắm được cơ chế tổn thương niệu quản

-Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tổn thương niệu quản.

-Các biến chứng cuả chấn thương niệu quản.

I.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Đa số do vết thương hở: dao đâm, đạn bắn, phẫu thuật ( cắt tử cung qua ngã bụng, qua ngã âmđạo, các cuộc mổ u sau phúc mạc, u tiểu khung, nội soi niệu…

Hình 1: Nội soi tán sỏi- lôi sỏi niệu quản có thể làm thủng- đứt niệu quản.

II LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

-Nếu UIV không phát hiện được tổn thương niệu quản, cần phải chụp UPR trước mổ để tránhnhiễm trùng.

Hình 2.1:UIV tổn thương niệu quản lưng P Hình 2.2: PUD phẫu thuật cột

nhầm niệu quản sau cắt tử cung

Hình 2.3: CT tổn thương bể thận P (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17 th edition)

III ĐIỀU TRỊ

3.1.Phát hiện ngay

-Tổn thương niệu quản phát hiện trong vài ngày phải được thám sát

-Thường cắt lọc nối tận tận niệu quản, tổn thương niệu quản 1/3 dưới được cắm vào bàngquang , hoặc được tạo hình bằng một mảnh bàng quang hay đính bàng quang vào cơ thăn

3.2.Phát hiện trễ Tthường có nhiễm trùng, do đó không thể tạo hình ngay , phải mở thận ra

da, dẫn lưu nước tiểu quanh thận Mổ tạo hình được thực hiện sau khi tình trạng nhiễm trùngkhỏi

IV BIẾN CHỨNG: hẹp niệu quản, xơ hoá sau phúc mạc, viêm thận- bể thận, dò niệu quản

C CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

-Nắm được cơ chế chấn thương bàng quang.

-Phân biệt được sự khác nhau giữa chấn thương vỡ bàng quang trong và ngoài phúc mạc -Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chấn thương bàng quang.

-Các biến chứng cuả chấn thương bàng quang.

I NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

-Bàng quang và niệu đạo hay bị tổn thương khi xương chậu bị vỡ Chấn thương vùng bụngdưới lúc bàng quang căng đầy nước tiểu có thể gây vỡ bàng quang trong phúc mạc Hầu hếtcác trường hợp gây vỡ bàng quang là do chấn thương từ ngoài khi bàng quang căng đầy nướctiểu, chiếm 15% trong các trương hợp có gãy khung chậu

-Bàng quang có thể bị tổn thương trong các phẫu thuật vùng chậu, phẫu thuật nội soi ( cắt

bướu bàng quang qua ngã niệu đạo) Vỡ bàng quang trong phúc mạc ( chiếm 40% các trươnghợp vỡ bàng quang), máu và nước tiểu vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc Vỡ bàngquang ngoài phúc mạc ( chiếm 54% các trường hợp vỡ bàng quang), khối u tiến triển trongkhung chậu 6% có kết hợp vỡ bàng quang trong và ngoài phúc mạc

Hình 1.1: Cơ chế chần thương vỡ bàng

quang trong phúc mạc.

(Trích nguồn từ Smith’General Urology 17 th edition)

(A) (B)

Hình 1.2: Thủng bàng quang do thủ thuật- phẫu thuật.

B: Thủng bàng quang do phẫu thuật cắt đốt nội soi

II.PHÂN LOẠI

-Dập tổn thương thành bàng quang gây đái máu, máu tụ quanh bàng quang, không có

dò nước tiểu ra ngoài

-Vỡ trong phúc mạc: chóp bàng quang bị vỡ gây dò nước tiểu vào ổ bụng, thường haygặp trong chấn thương bụng lúc bàng quang căng đầy nước tiểu

-Vỡ ngoài phúc mạc : vách bên và đáy bàng quang bị vỡ gây dò nước tiểu ra vùng chậu

và vùng sau phúc mạc , tổn thương này thường đi kèm với các tổn thương vỡ xương chậu

-Vỡ bang quang tự nhiện: hiếm, thường gặp bướu , lao bàng quang

III LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1 LÂM SÀNG

- Bệnh cảnh toàn thân thường là choáng chấn thương, mất máu nhiều Bệnh nhân nằmbất động, kêu đau vùng khung chậu và vùng bụng dưới Bụng trướng và có các vếtbầm tím vùng xương mu

-Triệu chứng vỡ bàng quang, thường mờ nhạt vì bị các cơn đau vùng xương chậu chelấp, ngay cả khi có vỡ bàng quang trong phúc mạc

- Hai loại bệnh cảnh có thể xảy ra:

+ Bệnh nhân lúc bị chấn thương bàng quang căng nước tiểu, không có cảm giácbuồn đi tiểu Lúc thăm khám: bụng trướng nhiều và đau khắp bụng, gõ đục vùng thấp,không có cầu bàng quang Thăm trực tràng, túi cùng Douglas căng và đau Khi dùngmột ống thông đưa qua niệu đạo nhẹ nhàng và vô trùng, chỉ phát hiện ít nước tiểu lẫnmáu tươi Trong trường hợp này, nên nghĩ đến vỡ bàng quang trong phúc mạc

+ Bệnh nhân có cảm giác buồn đi tiểu, nhưng chỉ rặn ra một ít nước tiểu lẫnmáu Thăm khám bụng dưới, không thấy cầu bàng quang nhưng có khối dịch trên vùng

mu Một ống thông đưa qua niệu đạo cho thấy có nước tiểu lẫn máu Thăm trực tràng,túi cùng Douglas không đau

-Thường có tiền sử chấn thương vùng hạ vị

-Tiển máu, đau trên xương mu, bí tiểu

-Đau và phản ứng trên xương mu

-Vỡ bàng quang trong phúc mạc: có các dấu hiệu của viêm phúc mạc

-Vỡ bàng quang ngoài phúc tụ nước tiểu trong vùng chậu

3.2.CẬN LÂM SÀNG

-Công thức máu: Giảm Hct khi tình trạng chảy máu còn tiếp diễn

-Xét nghiệm nước tiểu:Có máu trong nước tiểu

-Chẩn đoán hình ảnh:

+Siêu âm: rất có giá trị lúc thấy có dịch trong ổ bụng và bàng quang không cónước tiểu, trong trường hợp vỡ bàng quang trong phúc mạc Siêu âm cũng có thể pháthiện vỡ bàng quang ngoài phúc mạc khi thấy dịch thoát ra ngoài bàng quang

+X quang: hình ảnh gãy xương chậu Sự tụ máu và nước tiểu ngoài phúc mạc

có thể đẩu lệch hơi trong ruột ra bên hoặc lên trên khỏi vùng chậu

+Chụp bàng quang cản quang thấy thuốc cản quang thoát ra ngoài và còn ứđọng thuốc cản quang sau khi xả hết thuốc trong bàng quang

(A) Vỡ bàng quang trong phúc mạc (B) Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

Hình 3.1: Chụp bàng quang cản quang (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17 th edition)

+Chụp niệu đạo ngược dòng thấy thuốc ra ngoài trong chấn thương niệu đạo.

+Chụp UIV có thể cho thấy hình ảnh thủng quàng quang

+Chụp CT có cản quang, trong các trương hợp vỡ nhỏ bàng quang có thể đặtthông tiểu bơm 350-400ml dịch pha cản quang, chụp phim trước và sau khitháo thuốc ra khỏi bàng quang

(A) Vỡ bàng quang trong phúc mạc (B) Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

Hình 3.2: Chụp CT bàng quang cản quang

IV.CHẤN ĐOÁN:

4.1 CÁC YẾU TỐ CẦN THIẾT CHO CHẨN ĐOÁN

-Tiền sử chấn thương (bao gồm cả phẫu thuật và nội soi)

-Gãy xương chậu

-Đau trên xương mu, phản ứng thành bụng

-Tiểu máu

-Phim bàng quang cảng quang cho thấy hình ảnh thuốc cản quang thoát ra ngoài.-Vỡ bàng quang trong phúc mạc: chụp bàng quang cản quang tthây thuốc cản quangtràn vào ổ bụng, nằm giữa các quai ruột non