Chấn thương sọ não y4

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: 1 Nắm rỏ phân loại, các loại tổn thương giải phẫu bệnh trong Chấn thương sọ não CTSN 2 Nắm vững cách khám, theo dõi và chăm sóc bệnh nhân CTSN..  Định nghĩa: CTSN kí

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Thạc sĩ- bác sĩ PHÙNG QUỐC THÁI

I MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:

1) Nắm rỏ phân loại, các loại tổn thương giải phẫu bệnh trong Chấn thương sọ não (CTSN)

2) Nắm vững cách khám, theo dõi và chăm sóc bệnh nhân CTSN

II ĐẠI CƯƠNG:

Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày, có thể gây tử vong cao (>20%), hoặc để lại di chứng thần kinh (> 35%), nếu chúng ta không chẩn đoán và xử trí sớm, đúng cách Chi phí điều trị rất tốn kém từ giai đoạn mới bị chấn thương, đến giai đoạn phục hồi chức năng Nếu chấn

thương đầu mặt (gãy Lefort hàm mặt), nên lưu ý có 10 % trường hợp có tổn thương cột sống, tủy sống cổ phối hợp

Tỷ lệ thường gặp ở nam: nữ = 4:1, tùy theo các nước khác nhau tỷ lệ khoảng 200-700 nạn nhân/ 100.000 dân/ 1 năm, tập trung ở lứa tuổi 20-40

Nguyên nhân gây nên CTSN: thường gặp tai nạn giao

thông, tai nạn sinh hoạt (ẩu đả, đánh nhau) chiếm tỷ lệ không nhỏ, tai nạn lao động…hay gặp ở người trẻ Nạn nhân > 70 tuổi thường gặp do té, ngã

 Định nghĩa: CTSN (kín) là một lực va đập đủ mạnh vào hộp

sọ gây tổn thương nhẹ hay nặng đến da đầu, xương sọ, màng não, mô não, mạch máu, dịch não tủy, hệ thống não thất Không có sự thông thương giữa dịch não tủy, mô não với môi trường bên ngoài

Chấn thương sọ não: (a, b): cơ chế tăng tốc, (c): cơ chế giảm

tốc

Để giải quyết vấn nạn CTSN, trong xử trí trước tiên phải chú

ý từ việc sơ cứu tại hiện trường, vì 50% nạn nhân có thể tử vong tại chổ, trên đường vận chuyển, hoặc 2 giờ đầu sau CTSN Phải luôn xem nạn nhân như bị đa chấn thương, giúp tránh làm tổn thương nặng thêm ở cột sống tủy sống cổ, thắt lưng, chấn

thương bụng kín, vỡ xương chậu hay sốc do đau trường hợp gãy xương tay chân

Nếu ta tiếp nhận trên 20 nạn nhân cùng một lúc (thảm họa y tế) phải phân loại ngay CTSN nhẹ, trung bình, nặng Vì đối với CTSN nặng khái niệm giờ vàng là 6 giờ đầu sau chấn thương, nếu can thiệp sớm có thể cứu sống 60-70% nạn nhân

Hậu quả CTSN gây nên 2 tổn thương chính đối với não: tổn thương não tiên phát như dập não, xuất huyết trong sọ và tổn thương não thứ phát gây thiếu ôxy não như phù não, nhồi mạch máu não, tăng áp lực trong sọ, thoát vị não không hồi phục dẫn đến tử vong

III PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN CTSN:

1) CTSN nhẹ 80%

 Tri giác Glasgow= 14-15 điểm (Glasgow 15 điểm sau

2-6 giờ), sau chấn thương nạn nhân không bị bất tỉnh hoặc bất tỉnh ngắn, thường dưới 5 phút

 Cơ chế chấn thương nhẹ

 Tuổi < 65 tuổi, không dùng chất rượu bia, ma túy, chất chống đông máu Không bệnh nội khoa như: đái tháo đường, tăng huyết áp, động kinh Không tiền căn bị mổ

sọ não

 Đau đầu ít hay vừa, đau giảm sau dùng thuốc giảm đau uống Buồn nôn hoặc nôn 1 lần, nhưng không chóng mặt

 Không dấu gợi ý nứt sọ như: chảy máu lổ tai, vết bầm sau tai, dấu hiệu kính râm (sưng bầm 2 mắt)

 Không dấu thần kinh khu trú (yếu liệt dây sọ, rối loạn ngôn ngữ, yếu liệt vận động)

2) CTSN trung bình: 10 %

 Tri giác Glasgow 9-12 điểm Có khoảng tỉnh: là khoảng thời gian tính từ lúc bệnh nhân tỉnh lại sau tai nạn cho đến khi bệnh nhân bắt đầu lơ mơ, hôn mê lần thứ hai

 Cơ chế chấn thương vừa

 Tuổi < 65, có bệnh nội khoa hoặc có tiền căn dùng thuốc chống đông máu…

 Đau đầu nhiều, có đáp ứng với thuốc giảm đau dạng tiêm

 Chảy máu tai, sưng to da đầu, bầm sau tai (vỡ sàn sọ giữa), sưng bầm 2 mắt (dấu hiệu kính râm) + chảy máu mũi loãng, máu không đông: gợi ý tổn thương vỡ sàn

sọ trước gây biến chứng thủng màng não, dò dịch não tủy ra mũi → viêm não- màng não

3) CTSN nặng: 10%

 Tri giác Glasgow 3-8 điểm Khoảng tỉnh ngắn, đôi khi khoảng tỉnh = 0 Nghĩa là sau khi bất tỉnh do CTSN, nạn nhân không thể tỉnh lại, mà tiếp tục rối loạn tri giác ngày càng nặng (hôn mê sâu)

 Cơ chế chấn thương nặng, thường có dập não đối bên với nơi đầu bị va chạm trưc tiếp, tổn thương trục

 Có dấu thần kinh khu trú như: dãn đồng tử (liệt dây III), liệt nửa người

IV- SƠ CỨU VÀ VẬN CHUYỂN NẠN NHÂN CTSN:

 Nằm im, bất động trục cột sống từ cổ đến lưng (tránh mang vác nạn nhân làm cong trục cột sống →nẹp cổ cứng, mang đai cột sống thắt lưng).Ta thường đặt nạn nhân lên mặt phẳng ván cứng hoặc băng ca, giữ yên đầu bằng 2 túi cát hay dây cố định

 Nguyên tắc xử trí theo thứ tự A (Airway), B (Breathing), C(Circulation), D( Drugs)

A Thông đường thở, loại bỏ dị vật như cát đất, hút

đàm.Phun khí dung tránh co thắt khí phế quản

B Bóp bóng cung cấp đủ oxy, giảm ứ đọng Carbonit C.Giữ huyết áp tâm thu > 90 mmHg Chú ý những vết thương nơi da đầu có mạch máu lớn như: động mạch thái dương nông ở trước bình tai # 1 cm,động mạch

chẩm ở phía sau,phải cột thắt động mạch và khâu da cầm máu.Bù máu mất bằng các loại dịch keo, truyền máu cùng nhóm…

D.Chích thuốc giảm đau, chống động kinh,thuốc vận

mạch

V- KHÁM, THEO DÕI BỆNH NHÂN TRONG CTSN:

$ HỎI BỆNH:

1/ Hỏi nạn nhân có “bất tỉnh” (ngất xỉu) sau chấn thương? Thời gian bất tỉnh từ vài giây đến khoảng 30 phút.Sau đó phục hồi tri giác (khoảng tỉnh) kéo dài từ vài giờ đến vài tháng,sau đó lại bị rối loạn tri giác lần thứ hai.Như vậy “khoảng tỉnh”: là thời gian tính từ lúc nạn nhân tỉnh lại ngay sau tai nạn cho đến lúc họ rối loạn tri giác lần II

2/ Cơ chế chấn thương tăng tốc hay giảm tốc:

* Tăng tốc: khi đầu cố định,có 1 lực tác động mạnh đột ngột gây tổn thương trực tiếp tại vùng đầu bị tác động: tùy nguyên nhân xảy ra ,nếu vật bén ,nhọn sẽ gây ra tổn thương “khu trú” như bị cắt rách da đầu,bể lõm sọ(dao,mã tấu) hay đâm xuyên sâu vào trong hộp sọ, màng não, nhu mô não…(đinh,viên đạn, mãnh bom…) Ngược lại nếu vật to tù, rộng (xẻng,cây gỗ) sẽ gây tổn thương “lan rộng” nhu mô não, mạch máu

* Giảm tốc: khi đầu đang di chuyển thì bị dừng lại đột ngột,

sẽ có 2 lực tác động gồm lực tác động trực tiếp (nền đường, nền nhà, gốc cây) và lực do quán tính gây ra tổn thương mô não đụng dội va chạm vào cấu trúc gồ ghề của sàn sọ, xương đá thái dương (đối diện bên nơi tổn thương trực tiếp) Hậu quả: mô não,

mạch máu, thần kinh bị tổn thương dập,đứt hay xuất huyết do văng lắc,co kéo,giằng xé,xoắn vặn…

3/ Hoàn cảnh xảy ra tai nạn:

Khi té ngã va chạm vùng nào của đầu? té sấp,ngửa hay nghiêng hai bên thái dương? Mô tả càng chi tiết càng tốt

 Tai nạn giao thông: xe gắn máy tông xe đạp hay người đi

bộ, cùng chiều hay ngược chiều.Hay xe tải tông xe gắn máy…

 Tai nạn sinh hoạt: té kiểu gì? Bị đánh bằng hung khí gì?

 Tai nạn lao động: té giàn xây dựng cao bao nhiêu mét? Bị vật nặng gì đè trúng đầu mặt…

tình hình diễn tiến từ lúc chấn thương đến lúc khám, xác định có khoảng tỉnh không, có kèm các tổn thương CƠ QUAN khác không ?( chú ý chấn thương cột sống ), có biểu hiện gì đe dọa tính mạng bệnh nhân tức thời?ví dụ như bệnh nhân khó thở do chấn thương cột sống ,gây dập tủy cổ C4

i Tổng trạng bệnh nhân gầy hay mập,nếu nhẹ cân khi bị mất máu họ dể sốc do giảm thể tích tuần hoàn Tình trạng da ,niêm mạc mắt nhợt ở những người thiếu máu mãn tính.Ta cần dự trù máu khi dự định can thiệp phẫu thuật

ii Dấu hiệu sinh tồn: Mạch giảm,huyết áp tăng,nhịp thở tăng giữa 2 lần thăm khám.Ta có thể kết luận bệnh nhân có tăng áp lực trong sọ do khối máu tụ chèn ép gây phù não

a Đánh giá tri giác dựa theo thang điểm Glasgow(GCS): Khi GCS giảm >2 điểm so với lúc vừa bị chấn thương,đồng nghĩa với thể tích máu

tụ tăng hay phù não nhiều hơn

Bảng thang điểm Glasgow( Glasgow Coma Scales) dùng xác định mức tri giác:

Glasgow Coma Scales (>4 years)

cầu

5 - Trả lời tốt: nói

đúng tên,tuổi,người than.

Kích thích đau đáp ứng chính xác

4 Tự nhiên Trả lời lầm Đáp ứng không

lẫn,nói những câu không lien quan dến câu hỏi

chính xác

3 Với tiếng động (lay gọi) Nói các tiếng vô

nghĩa

Gồng mất võ:khi véo đau: 2 tay

co, 2 chân duỗi

2 Kích thích đau Kêu rên không

thành tiếng

Duỗi mất não: khi véo đau tay chân đều gồng duỗi.

Bảng điểm Glasgow trẻ em (< 4 tuổi)

5 - Cười, quay đầu theo tiếng động, nhìn

theo vật, phản ứng lại (interacts)

Đáp ứng đau chính xác

4 Tự nhiên Có thể làm nín Không thích hợp Đáp ứng không

(consolable) (inappropriate) chính xác

3 Với tiếng động Có lúc nín lúc

không (inconsistently consolable)

(moaning)

Gồng mất vỏ

2 Kích thích đau Không nín được

(inconsolable)

Kích động (restless)

Duỗi mất não

iii

iv Khám toàn diện:

 Đầu,mặt,cổ:

 Xem da đầu có sưng u không?ở vị trí nào?ví dụ bầm 2 mắt gợi ý có vỡ xương sàn sọ trước,bầm sau tai(kèm chảy máu tai) gợi ý nứt xương đá-thái dương( vỡ sàn sọ giữa)

 Có vết thương da đầu thì nên thám sát đáy vết thương xem vòm sọ có bị lõm vào trong hay không?có đứt động mạch thái dương nông hay động mạch chẩm không?

 Xem mặt có bị sưng to hay biếng dạng thường do vỡ xoang hàm trên hay gãy xương hàm đi kèm

 ấn mỏm gai cột sống cổ xem có điểm đau chói không?

 Khám ngực bụng xem có nơi sưng ,bầm hay điểm đau khu trú hay lan tỏa khắp bụng.Dấu

co kéo cơ hô hấp phụ khi thở?

 Khám tay chân: ấn dọc theo xương xem có điểm đau chói hay không?

VI- CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH TRONG CTSN:

1.1 Da đầu: SƯNG do tụ máu dưới da, nếu máu tụ không tự hấp thu thì ta tiến hành chọc hút,băng ép.

1.2 Nứt sọ:

1 Nứt sọ đường thẳng

2 Nứt sọ đường thẳng có hở

3 Vỡ sọ tiến triển:

4 Vỡ xương trán, trần ổ mắt

5 Vỡ sàn sọ

1.3 Máu tụ trong sọ:

1 Máu tụ ngoài màng cứng

2 Máu tụ dưới màng cứng

3 Máu tụ trong não

Cận lâm sàng:

CT scans:

CT Scan não không cản quang đủ đánh giá cho những bệnh nhân ở khoa cấp cứu sau khi bị chấn thương hoặc mới xuất hiện dấu thần kinh khu trú

CT có cản quang hoặc MRI chỉ phù hợp sau một CT không cản quang, nhưng thường không yêu cầu cấp cứu (trừ trường hợp: phù não nghiêm trọng nghi ngờ do u não mà không xác định

được bằng CT không cản quang, MRI cột sống ở những bệnh nhân với chấn thương tủy sống hoặc bị chèn ép do u)

KHI NHÌN TRÊN PHIM CT-CSAN TA CÓ THỂ PHÁT HIỆN NHỮNG DẤU HIỂU NHƯ SAU:

1 Xuất huyết gây tụ máu Cấp = tăng đậm

độ với nhu mô não(tương ứng với màu trắng trên Ct-scan)

2 Bán cấp = đồng đậm độ

3 Mãn = giảm đậm độ

i Khi nguyên nhân chấn thương không rõ ràng, chụp mạch máu (anteriogram) được chỉ định

để loại trừ vỡ phình mạch (có thể chấn thương là nguyên nhân thúc đẩy phình mạch vỡ)

b Máu tụ nội sọ: (intracerebral hemorrhage) (ICH):

1 Máu tụ ngoài màng cứng cấp tính

2 Máu tụ dưới màng cứng cấp, bán cấp hay mãn tính

3 Máu tụ trong não hay dập não xuất huyết

c Xuất huyết não thất (intraventricular hemorrhage):

i Xuất hiện trong khoảng 10% trường hợp chấn thương sọ não nặng

ii Liên quan đến dự hậu xấu, tuy nhiên xuất huyết não thất là dấu hiệu của chấn thương

sọ não nặng hơn là nguyên nhân của dự hậu xấu

2 Dãn não thất (hydrocephalus); thường gặp trong giai đoạn muộn do biến chúng của CTSN gây nên

3 Phù não (cerebral swelling):

i Xóa các bể dịch não tủy (basal cisterns)

ii Chèn ép não thất và các rãnh vỏ não

4 Tụ khí nội sọ:

i Có thể có vỡ sọ (sàn sọ hoặc vòm sọ), kèm với rách màng não

5 Thay đổi cấu trúc đường giữa:

i Thay đổi đường giữa (do máu tụ trong trục hoặc ngoài trục hoặc do phù não không đối xứng)

ii Thay đổi đường giữa có thể là nguyên nhân làm thay đổi tri giác

1.3.1 Chỉ định chụp CT Scan ngay (indications for initial CT):

1 Sự xuất hiện của bất cứ dấu hiệu nào của yếu tố nguy

cơ trung bình hoặc nặng , bao gồm:

i GCS ≤ 14

ii Không đáp ứng (unresponsiveness) iii Dấu thần kinh khu trú

iv Quên do chấn thương

v Thay đổi trạng thái tinh thần (bao gồm cả tình trạng say xỉn nặng)

vi Suy giảm trạng thái thần kinh (deteriorating neuro status)

vii Dấu hiệu của vỡ sàn sọ hay vòm sọ (chảy máu mũi hay máu tai)

2 Đánh giá trước khi gây mê hay gây tê để thực hiện những thủ thuật khác,hoặc các chuyên khoa khác cần can thiệp phẫu thuật (trong suốt quá trình khám lâm sàng thần kinh không thể theo dõi để xác định suy giảm tri giác chậm)

1.3.2CT theo dõi (follow up CT):

 Phác đồ CT theo dõi (routine follow up CT):

Trong trường hợp không có chỉ định thực hiện CT cấp cứu (xem

ở trên)

1 Cho bệnh nhân với chấn thương sọ não nặng:

a Bệnh nhân ổn định

i Thực hiện CT theo dõi ngày từ 3 cho đến 5 ngày sau (Vài trường hợp thực hiện trong 24 giờ đầu)

ii Lặp lại CT từ ngày 10-14

b Vài phác đồ khuyến cáo: CT theo dõi vài giờ sau

“thời gian zero” CT (ví dụ như CT trong vài giờ đầu sau chấn thương) để loại trừ máu tụ ngoài màng cứng chậm, máu tụ dưới màng cứng chậm , dập não sau chấn thương (lâm sang bệnh nhân hay vật vả,kích thích)

2 Đối với bệnh nhân chấn thương sọ não nhẹ hoặc trung bình:

a CT đầu tiên bất thường, chụp lại CT trước khi bệnh nhân xuất viện

b CT đầu tiên bình thường, và bệnh nhân ổn định với chấn thương sọ não nhẹ, không cần chụp CT kiểm tra

 CT theo dõi cấp cứu (urgent follow up CT):

Thực hiện khi:

i Suy giảm tri giác (GCS giảm hơn 2 điểm, phát triển yếu nửa người, đồng tử giãn không đối xứng)

ii Nôn kéo dài iii Đau đầu tăng lên, không đáp ứng với thuốc giảm đau dạng tiêm

iv Động kinh



