9 chấn thương tai mũi họng

ĐÁNH GIÁ CÁC CHẤN THƯƠNG  CT cột sống cổ: cố định ngay  CT mạch máu: khối máu tụ lớn vùng cổ, sốc mất máu giảm thể tích, cần siêu âm cổ hay chụp DSA.. KHÓ THỞ THANH QUẢNTHỰC HIỆN

CHẤN THƯƠNG TAI MŨI HỌNG

PGS TS BS TRẦN PHAN CHUNG THỦY

BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG

YÊU CẦU BÀI GIẢNG

•Học tập nghiêm túc, chấp hành nội qui bệnh viện

•Hướng dẫn, hỗ trợ sinh viên tự học và khám bệnh thuần thục

1 Chấn thương vùng cổ: Chấn thương kín , chấn thương hở

CHẤN THƯƠNG VÙNG CỔ

GIẢI PHẪU

GIẢI PHẪU

TAM GIÁC CỔ SAU :

•Cơ – Thần kinh XI, Cột sống

•CƠ ỨC ĐÒN CHŨM : Chia 2 tam giác cổ

•CƠ BÁM DA : Nằm dưới da, ở tam giác cổ trước.

GIẢI PHẪU THANH KHÍ QUẢN

Gồm sụn: giáp, nhẫn, phễu, khí quản, cơ và dây chằng

Tầng trên thanh môn, thanh môn, hạ thanh môn

KQ: ống đàn hồi, nhiều vòng sụn (cung sụn phía trước, sau lớp sợi đàn hồi nối liên tiếp với nhau bởi dây chằng)

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ

CHẾ

Chấn thương kín:

 TKQ cổ bị đè giữa

vật cứng ở phía

trước và cột sống

cổ ở phía sau.

 Rách niêm mạc bên

trong và vỡ ,gãy sụn

TKQ

 Do tai nạn giao thông.

 Tai nạn lao đợng

 Tai nạn thể thao

 Thắt cở tự tử.

 Đả thương

Chấn thương hở:

 Do vật sắc nhọn đâm làm thủng rách thanh khí quản cổ (Dao, lưỡi lê,

kính, cây đâm)

 Do hỏa khí (đạn bắn, trái nổ) cho tởn

thương nặng nề

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• A : Air way and Cervical spine

• B : Breathing

• C : Circulation

• D : Disability and Neurogenic status

• E : Exposure and Evaluation

• Chấn thương cột sống cổ : 1% - 2%, mọi trường hợp đều phải coi như có CTCSC

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Khàn tiếng: hay gặp nhất

• Phù nề thanh môn,

• Liệt dây hồi qui.

Khó thở:

•Tắc nghẽn đường thở do phù nề bít tắc

•Dập lún sụn, đứt sụn

•Khó thở thanh quản từ nhẹ cho đến

nặng.

Ngoài ra còn nhứng triệu chứng như:

•Sưng bầm tím dưới da và sưng

•Tràn khí dưới da.Tràn khí trung thất.

•Rách da, Thở phì phò qua vết thương.

•Lộ sụn, Chảy máu

•Sốc chấn thương

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Độ IIA: khó thở

ngay cả khi nằm yên, hay khi ngủ

 Độ IIB: khó thở,

bức rứt, hốt hoảng, mặt đỏ

 Độ III: lơ mơ, thở

yếu, tím tái, vả mồ hôi

LÂM SÀNG

Tụ máu, sưng bầm, tràn khí Tràn khí vùng cổ, mở khí quản

CẬN LÂM SÀNG

 Xquang: TKDD, TT

 Nội soi: cần thiết,

Đánh giá mức độ tổn thương niêm mạc trong lòng TKQ cổ.

 CTscan : cho phép

đánh giá tổn thương khung sụn Ctscan thực hiện khi khó thở ổn

CẬN LÂM SÀNG

CTSCAN

TỬ VONG

TẠI CÁC BV TRUNG TÂM : 3 - 6 %

- Mất máu nhiều cấp tính

- Tắc nghẽn đường thở.

- Chấn thương cột sống cổ

- Thiếu máu não.

- Nhồi máu phổi.

- Bỏ sót thương tổn thực quản

nhiễm trùng

 THANH KHÍ QUẢN  Khó thở

 HỌNG, THỰC QUẢN  Khó nuốt

 CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ  Neurogenic Shock

Đây là một cấp cứu khẩn cấp nhất

trong tai mũi họng

Thái độ sử trí như thế nào ?

ĐIỀU TRỊ

CẤP CỨU :

• Chống sốc

• Mở khí quản thấp dưới gây tê tại chỗ

• Vết thương cổ : Thám sát - mở khí quản, CẦM MÁU, KHÂU VẾT THƯƠNG

• Chỉ có khó nói : Corticoide + AB + Theo dõi 48 h ở khoa Tai Mũi Họng

CẤP CỨU KHÁC :

• Hồi phục thương tổn trong lòng thanh

• quản + nong thanh quản.

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

 Đảm bảo đường đường

thở: đặt nội KQ hay mở

KQ

 Mở KQ được chọn lựa

Tránh đặt nội KQ mù

 Đặt nội KQ 76% cho kết

quả xấu Mở màng

nhẫn giáp không đảm

bảo đường thở và làm

chấn thương thêm nếu

có đứt lìa nhẫn giáp

 Không nên ngửa cổ

bệnh nhân quá tránh

chấn thương cột sống

cổ

ÑIEÀU TRÒ

ĐÁNH GIÁ CÁC CHẤN

THƯƠNG

 CT cột sống cổ: cố định ngay

 CT mạch máu: khối máu tụ

lớn vùng cổ, sốc mất máu

giảm thể tích, cần siêu âm

cổ hay chụp DSA

 CT đường khí đạo dưới, các cơ quan khác: phối hợp các CKhoa ngoại lồng ngực, hơ hấp, chỉnh hình…

 CT họng thực quản:cần nội soi

kiểm tra, tránh đặt ống ăn mò

 Angood 1986 nghi nhận 75% các trường hợp có đa CT

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

 Xác định nhanh chĩng tổn thương sau khi

đảm bảo đường thở

 Nội soi T-KQ ống mềm hay soi trực tiếp để đánh giá tổn thương sớm nhất

nếu có thể

 Ctscan tốt để đánh giá khung sụn và

phần mềm trong T-KQ

 Điều trị: Tùy theo phân loại tổn thương

 Cố gắng phục hồi tối đa chức năng của T-KQ , quan trọng nhất là chức năng thở

ẹaựnh giaự chaỏn thửụng thanh

khớ quaỷn

Hầu hết các y văn đều dựa vào phân loại của Schaefer

Coự 4 ủoọ:

•- ẹoọ 1: Ít toồn thửụng raựch nieõm maùc hay tuù maựu,

• khoõng coự toồn thửụng khung suùn

•- ẹoọ 2: Toồn thửụng raựch nieõm maùc hay tuù maựu

vửứa,

• khoõng loọ suùn, khoõng di leọch.

•- ẹoọ 3: Phuứ neà, tuù maựu nhieàu, raựch nieõm maùc,

• di leọch, daõy thanh baỏt ủoọng

•- ẹoọ 4: Toồn thửụng nieõm maùc vaứ khung suùn

nhieàu,

•khoõng vửừng.

ĐẶT ỐNG MŨI HẦU, ĐẶT TUBE MAYO,

MỞ MÀNG NHẨN GIÁP

CẦN LÀM NGAY:

• + Nâng cằm đẩy

hàm dưới về

trước(mở rộng họng

miệng)

• + Hút: các chất

tiết, máu trong họng,

KHÓ THỞ THANH QUẢN

THỰC HIỆN KHI CHẨN

ĐOÁN ĐƯỢC VỊ TRÍ

TẮC NGHẼN

.Nội khí quản:

 Đường miệng: chấn

thương cột sống cổ loại

KHÓ THỞ THANH QUẢN

MỞ KHÍ

QUẢN

THƯƠNG TỔN MẠCH MÁU

• Chảy máu, sưng nề bất thường

• Mạch yếu, tụt huyết áp  DSA, Siêu âm

• Dấu hiệu thần kinh (liệt)

• Nghe có âm thổi, tiếng rù

• Shock

Thương tổn giải quyết bằng : Thắt mạch, khâu bên, nối mạch máu hay dùng

prothèse

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

CHUNG

• Shock không hồi phục

• Chảy máu, sưng  KTra

mạch máu

• Tri giác xấu dần

 Lâm sàng ổn định, có dấu hiệu

của cơ quan tổn thương

VẾT THƯƠNG HỌNG - THỰC

QUẢN

• Tràn khí dưới da

• Oùi máu Chụp cản quang TQ

Khó nuốt  Soi thực quản

• Nuốt đau Mổ thám sát

• Không dấu hiệu lâm sàng

ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG HỌNG -

THỰC QUẢN

• Sớm (6h) :

Mở cổ thăm dò, khâu đóng họng.

• Muộn :

Sốt và viêm trung thất Mở cổ

dẫn lưu, lấy dị vật Kháng sinh, cố định cột sống cổ.

Đặt ống mũi – dạ dày hoặc mở

dạ dày ra da.

ÑIEÀU TRÒ

Lưu ý:

CHẤN THƯƠNG THANH KHÍ QUẢN

1 Giữ thông đường thở.

2 Theo dõi diễn biến khó thở,

3 Tái tạo lại cấu trúc thanh khí quản sớm

tránh sẹo hẹp thanh khí quản

4 Vết thương họng, thực quản có thể bị bỏ sót.

5 Đừng bỏ sót dị vật

KẾT LUẬN

• THƯỜNG GẶP Ở VIỆT NAM

• NGUY HIỂM TÍNH MẠNG

• XỬ TRÍ NHANH – KỊP THỜI –

ĐÚNG KỸ THUẬT

• CT THANH QUẢN : THEO DÕI VÀ CAN THIỆP SỚM

TỔNG QUAN

• Chấn thương đầu mặt thường

gây gãy phối hợp xương nhiều vùng.

• Kèm theo những tổn thương

nghiêm trọng: tắc đường thở,

sọ não, mắt, chảy máu, cột

sống…

• Cần có một cái nhìn toàn diện trong chẩn đoán và điều trị

Tầng dưới

VùngngoàiTrái

-Ba vùng: vùng trước: gồm 1/3 giữa,1/3 ngoài phải và trái

-Ba tầng: tầng trên, tầng giữa, tầng dưới

Sự sắp xếp của các trục chịu lực hình lưới mắt cáo.

Các trục chịu lực theo

phương nằm ngang.

• Các cấu trúc chịu lực của xương mặt.

• Tác dụng đệm lực chấn động của

xương mặt cho hộp sọ

NGUYÊN NHÂN GÂY CHẤN

THƯƠNG MẶT

• Tại VN, nguyên nhân thông

thường nhất là tai nạn giao

thông

• ở các nước âu mỹ, chấn thương

do mặt đập vào táp lô xe hay

vào kinh chắn gió

• Kế đến là do đả thương và tai

nạn lao động, hỏa khí…

PHÂN LOẠI CÁC KIỂU GÃY XƯƠNG KHỐI MẶT

• Chấn thương hàm gò má thường do các lực đập ngang mặt, từ trước

chéo ra sau Xương mặt ít khi gãy

riêng rẽ Gãy xương có thể bị cả hai bên Xương mặt có thể bị vỡ nát.

• Tác động co kéo của các cơ nhai

làm xoay chuyển các mảnh xương

Mảnh vỡ hàm go mà thường bị xoay

ra sau va xuống duới do tác động cũa các cơ chân bướm và cơ nhai.

• Xương mặt gãy tập trung theo một số đường lực ( Le Fort)

CÁC LOẠI CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT KHÔNG TỔN

THƯƠNG KHỚP CẮN

•gãy xương tháp mũi

•gãy xương gò má – gãy hàm gò má

•gãy khối mũi trán

•gãy sàn ổ mắt (blow-out)

CÁC LOẠI CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT TỔN THƯƠNG

• gãy dọc khẩu cái cứng.

• gãy xương hàm dưới

NHỮNG THƯƠNG TỔN NẶNG KÈM THEO CHẤN

THƯƠNG:

1 nghẽn tắc đường thở

2 giảm thị lực - mù mắt

2 chảy máu mũi, phía sau.

3 chảy dịch não tủy

5 gãy cột sống cổ

CHẨN ĐOÁN

• Lâm sàng: quan trọng

- biến dạng, mất đối xứng, tụ máu

ở mô mềm

- sờ được các đường gãy xương, các khối xương gãy di lệch, di động bất

thường

- lệch khớp cắn

• X quang qui ước: có giá trị không cao

• CTScan - : có giá trị tốt.

CTScan xoắn ốc với tái tạo lập thể 3D.

ĐIỀU TRỊ

• Gãy xương mặt không cấp cứu,

• Cần phải giải quyết ngay: chính những hậu quả gây ra do gãy xương

đe dọa sinh mạng bệnh nhân

Thông đường thở

•Đặt canule Mayo,

•Đặt nội khí quản

•Mở khí quản

• Cầm máu mũi

KIỂM SOÁT CHẢY MÁU MŨI TRƯỚC VÀ TRONG

HỌNG

• Đặt bóng của ống Foley như là

một nút mũi sau kèm nút mũi

trước thường

• Chú ý: trong những trương hợp

gãy Le Fort, vỡ sàn sọ, gãy xương

mặt theo chiều dọc thì việc nhét

meche mũi có thễ làm hở rộng

thêm các đường gãy xương và

như vậy làm tăng chảy máu

Cần cố định các mảnh xương gãy

trước khi nhét meche( bằng nhiều

cách: buộc các răng tương ứng

với nhau bằng chỉ thép, băng

thun vòng từ cằm lên đầu, đặt

các khuôn lấy dấu răng dùng

trong khoa chỉnh nha (bệnh nhân

đã có đặt ống nội khí quản hay

mở khí quản)

CẦN MỔ CẤP CỨU

– tổn thương nội sọ, thần kinh thị giác, nhãn cầu

– các vết gãy xương mặt

kèm rách hở mô mềm

TRÌ HOÃN PHẪU THUẬT:

ĐỐI VỚI CÁC THỂ GÃY XƯƠNG KÍN, CHỜ MÔ MỀM BỚT SƯNG.

•Cần chỉnh xương càng sớm càng tốt Sau 10 ngày, lớp mô xơ thành lập quanh các xương sẽ cản trở

việc nắn xương

•Chữa trị di chứng chấn thương sẽ rất khó khăn và tốn kém bội

phần

GÃY PHỨC HỢP XƯƠNG

MŨI:

Lâm sàng:

• Chảy máu mũi, nghẹt mũi.

• Tháp mũi bị sụp lõm hoặc vẹo sang một bên.

• Da sưng nề lan ra vùng má, trán.

• Vết tím bầm ở tháp mũi, quanh ổ mắt, kết mạc.

• Tràn khí dưới da.

• Sờ: đau chói, dấu lạo xạo xương vỡ.

• Soi mũi: vách ngăn mũi bị lệch, sưng phồng.

• X-quang mũi nghiêng: hình ảnh gẫy sụp xương chính mũi ( chỉ thấy được 50% trường hợp )

Điều trị:

cao cũ, khớp gãy xương đều đặn

ống cao su…

niêm mạc trong hốc mũi.

đẩy trả về đường giữa.

nhiều không kiểm sóat được các mảnh xương: nên trì hoãn hai đến ba ngày sau

• Can xương sẽ thành lập sau 10 ngày Bệnh

nhân đến muộn sau 15 ngày phải làm vỡ chỗ can xấu rồi nâng lại.

Cố định:

• không cần cố định,

• hoặc mèche mũi, nẹp bột, aqua-plast, nẹp gòn+ băng keo… lưu 5- 7 ngày.

GẪY HÀM GÒ MÁ

GẪY HÀM GÒ MÁ

Ponsell, 2003

GẪY HÀM GÒ MÁ

Cận lâm sàng:

X quang kinh điển: Blondeau – Hirtz

Ct scan , tái tạo 3 chiều

Phẫu thuật:

+ Nắn chỉnh:

- Trực tiếp vào chỗ gãy

- Jinestet: Dùng móc khỏe kéo các mảnh xương hàm gãy về vị trí cũ.

- Gillies: đường rạch ở hố thái dương, xuyên

cân mạc thái dương sâu Luồn spatule dưới

cung gò má mà bẩy các mảnh xương lên

- Keen, Ferguson: Rạch niêm mạc lợi môi, luồn spatule ra sau cung gò má

- Xuyên xoang hàm.

- Hoặc phối hợp nhiều phương pháp một lần

GẪY HÀM GÒ MÁ

GÃY LEFORT

GẪY DỌC GIỮA XƯƠNG HÀM

TRÊN

• Đường gẫy phân ly xương hàm

trên và xương khẩu cái làm hai nửa.

• Tụ máu hoặc rách niêm mạc

khẩu cái và sàn hốc mũi ở

đường giữa làm hốc mũi

thông với khoang miệng.

GẪY DỌC GIỮA XƯƠNG HÀM

TRÊN

GẪY DỌC GIỮA XƯƠNG HÀM

TRÊN

GÃY KHỐI MŨI TRÁN

VỠ XOANG TRÁN

 Chấn thương có thể

làm vỡ lún thành trước

xoang trán, hoặc cả

thành sau xoang trán.

 Màng não có thể

bị rách, thùy trán bị tổn

thương

 Nếu lực tác động ở

thấp hơn sẽ làm sụp

khối mũi-trán hoặc khối

sàng-trán

• vỡ xoang trán thường

gặp ở người lớn hơn ở

trẻ con

GÃY KHỐI MŨI TRÁN

VỠ XOANG TRÁN

GÃY KHỐI MŨI TRÁN

VỠ XOANG TRÁN

Dấu hiệu và triệu chứng:

• Sụp lõm thành trước xoang trán hay cả

khối mũi trán

• Vài giờ sau chấn thương, u máu và sưng

nề ở vùng trán xuất hiện làm khó thấy biến dạng của thành trước xoang trán

• Chảy máu mũi, chảy dịch não tủy ra

mũi

• Sưng bầm mi mắt, xuất huyết kết mạc

GÃY KHỐI MŨI TRÁN

VỠ XOANG TRÁN

Dấu hiệu và triệu chứng

• Sờ thấy thành trước bị lõm, hoặc có dấu lạo xạo xương vỡ.

• Tràn khí dưới da.

• X-quang tư thế sọ thẳng và nghiêng

thấy hình ảnh mờ xoang trán , sàng

và các mảnh vỡ

• Chụp CT scan kiểm tra được thương tổn

ở não như dập não, máu tụ nội sọ, tụ khí trong não…

GÃY KHỐI MŨI TRÁN

VỠ XOANG TRÁN

Biến chứng:

• - Viêm màng não, áp xe não

nếu có rách màng não, chảy dịch não tủy.

• - Viêm xoang trán, u nhầy xoang trán do ống mũi-trán bị tắc

GÃY KHỐI MŨI TRÁN

VỠ XOANG TRÁN

Xử trí:

Tùy thương tổn:

• Thương tổn não, màng não: khoa Phẫu Thuật Thần Kinh can thiệp.

• Vỡ thành xoang trán: can thiệp khi có yêu

cầu về thẩm mỹ.

• Kèm vỡ thành sau, có nhiều mảnh xương di

chuyển: có chỉ định mở xoang trán để sắp

xếp và cố định lại các mảnh vỡ, đồng thời kiểm tra sự thông thoáng của ống mũi-trán

• Vỡ khối mũi trán: phải can thiệp

• Không mổ: kèm vỡ thành sau nặng, rách

màng não, tụ khí trong não, tụ máu trong não…

GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

• Tất cả bệnh nhân lệch khớp căn cần khám tìm tổn thương gãy xương hàm dưới

CHẤN THƯƠNG VỠ XƯƠNG ĐÁ

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Chấn thương tai giữa: TNGT, TNLĐ

• Chấn thương XTD

 Chấn thương kín thường do tai nạn giao thông, ngoài ra còn

do ẩu đả, té và tai nạn xe 2 bánh

 Chấn thương hở thường gặp nhất là do đạn bắn

GiẢI PHẪU

LÂM SÀNG

Đường vỡ xương chũm

LÂM SÀNG

 Triệu chứng lâm sàng:

 Triệu chứng cơ năng:

LÂM SÀNG

• Thâm tím vùng

chũm - Liệt VII ngoại biên

LÂM SÀNG

LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

THÍNH LỰC ĐỒ

- Thính lực đồ:

CTSCAN

VỠ NGANG XƯƠNG ĐÁ

• 10-30% vỡ xương thái

dương

• Đường vỡ vuông góc với

trục dài của xương thái

dương

•

VỠ CHÉO

• Tổn thương giống vỡ

dọc

BIẾN CHỨNG VỠ XƯƠNG ĐÁ

– Điếc tiếp nhận

– Liệt mặt tần suất cao (30-50% )

– Nguy cơ dò dịch não tuỷ

– Nguy cơ viêm màng não muộn

- Liệt VII ngoại biên.

- CTScan: có tổn thương