Chan thuong he nieu sinh duc pgs bui

• Bất thường hệ niệu có sãn: thận đơn độc, thận hình móng ngựa, sỏi, thận ứ nước, nang thận Bệnh sử & khám thực thể Khám thực thể • Dựa trên đánh giá ban đầu : • Huyết động lực ổn định:

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NIỆU

PGS Phạm Văn Bùi

Chấn thương Niệu

•Chấn thương: tổn thương cơ thể do lực tác

động từ bên ngoài

•Chấn thương thận # 1%–5%/ chấn thương

Chấn thương Niệu

Khẩn cấp nhưng thường không cấp cứu

Đánh giá

• 1 BN có thể đủ sức khỏe đê phẫu thuật?

• 2 Phẫu thuật/can thiệp tối thiểu có giúp cải thiện tiên lượng BN?

• 3 Có bệnh lý hay tổn thương cơ quan khác cùng lúc?

• 4 Có cần kết hợp các chuyên khoa khác: ngoại, nội, HSTC?

• 5 Phương tiện hình ảnh học nào giúp ích cho chẩn đoán?

Hai quy tắc hướng dẫn xử trí Chấn thương

niệu ?

• 1: BN ổn định → đánh giá tồn thương niệu-sinh dục lúc nhập

viện

• 2: BN không ổn định

• → tồn thương niệu-sinh dục cần được đánh giá chung

với các tổn thương khác, thường đe dọa tính mạng

• → tồn thương niệu-sinh dục thường chỉ xử trí : tạm thời,

dẫn lưu

CHẤN THƯƠNG THẬN

• Thường gặp nhất, ♂/♀:

1/3

• Có thể đe dọa tính mạng,

• Nguyên nhân: tai nạn

giao thông(TNGT), té

ngã, thể thao, ấu đả.

• Rách nát thận,& cuống

mạch máu 10-15%

Chẩn đoán:

• Đánh giá ban đầu:

• Bảo đảm đường thở,

• Kiểm soát chảy máu ngoài,

• Hồi sức chống sốc khi cần

• Nhiều TH: khám lâm sàn // ổn định BN

• Nghi ngờ chấn thương thận→ đánh giá xa hơn để có

chẩn đoán sớm.

Bệnh sử & khám thực thể

Bệnh sử

• BN còn tỉnh ta

• Các chỉ dấu có thể bị chấn thương thận :

• Lục tác độnh nhanh (té, TNGT)

• Tác động trực tiếp vào vùng hông

• Đánh giá chấn thương do TNGT :

• Vận tốc

• Hành khách hay người đi bộ

• Bất thường hệ niệu có sãn: thận đơn độc, thận hình móng ngựa, sỏi,

thận ứ nước, nang thận

Bệnh sử & khám thực thể

Khám thực thể

• Dựa trên đánh giá ban đầu :

• Huyết động lực ổn định: tiêu chuẩn đầu tiên để xử trí tất cả các chấn thươngthận

• Sốc: HATT < 90mmHg

• Cần ghi nhận tất cả các dấu hiệu sinh tồn suốt trong giai đoạn đánh

giá chẩn đoán

• Vết thương xuyên thấu :

• Vật sắc nhọn:

• Độ rộng lỗ vào không phản ảnh chính xác tổn thương bên trong

• Vùng ngực thấp phía sau, hông hay vùng bụng trên,

• Đạn/vật nổ: lỗ vào & rat

• Chân thương do lực { lưng, hông, phần ngực thấp, bụng trên

Bệnh sử & khám thực thể

Khám thực thể

• Các chỉ dấu tổn thương thận :

• Tiểu ra máu,

• Đau hông

• Bầm dập, trầy xước vùng

hông,

• Gẫy xương sườn,

• Bụng chướng, căng đau

• Sớ thấy khôi u

Biểu hiện của tắt tĩnh mạch thận:

• Ca`n cân giữa mức độ nhanh &

bết tắt TM cũng như mạch máu bàng hệ

• Có thể không triệu chứng,

Xét nghiệm

• Nước tiểu, công thức máu(Hct), chức năng thận: quan trọng trong chấn

thương thận

• Tiểu ra máu:

• Dấu hiệu chính tổn thương thận,

• Không nhạy và không chuyên trong phân biệt chấn thương nặng-nhẹ

• Không nhất thiết liên quan đến mức độ chấn thương

• Que thử: nhanh, đáng tin cậy

• Theo dõi Hct + dấu hiệu sinh tồn→ hồi sức, xử trí cấp cứu

• Creatininht: Phản ảnh chức năng thận trước chất thương →↑Creatinine →

bệnh lý thận sẵn có

HÌnh ảnh học: Tiêu chuẩn đánh giá

• Dựa trên các phát hiện lâm sàng & cơ chế chấn thương

• TRM vi thể & không sốc sau chất thương

→ ít nguy cơ bị chấn thương thận nặng

• Các chỉ định hình ảnh học Indications for radiographic evaluation:

• TRM đại thể,

• TRM vi thể + sốc

• Tổn thương quan trọng khác kết hợp,

• Tổn thương do tốc độ nhanh

Siêu âm

• Giúp đánh giá đấu tiên chấn thương bụng: nhanh chóng, không xâm lấn,

rẻ tiền, không tia xạ, không chất cản quang → dịch ổ bụng, tổn thương

tạng đặc

• Doppler màu, xung lực: dòng máu đến thận

• Hạn chế :

• Khó có hình ảnh đẹp nơi BN bị nhiều tổn thương kết hợp

• Tùy thuộc người làm

• Có thể phát hiện thận bị rách nát nhưng không đánh giá được chiều

sâu, độ rộng tổn thương, chức năng bai tiết/rò rỉ nước tiểu của thận

• Không xa1x định được chức năng thận

Siêu âm

• Nhạy & chuyên biệt > UIV trong

chấn thương thận nhẹ

• Đánh giá liên tục tái hấp thu nước

tiểu, máu tụ/ chấn thương thận ổn

định

• Phương tiện thăm dò hiệu quả

• Thích hợp để theo dõi thường quy

các tổn thương chủ mô thận, khối

máu tụ

• Không còn là phương pháp lựa chọn để

đánh giá chấn thương thận,

• Vẽ hình ảnh rõ nét chủ mô thận & đường

niệu

• Không nhìn thấy thận, viền biến dạng, thấm

thoát chất cản quang → chấn thương thận

nặng → CT scan hay chụp động mạch thận.

UIV(IVP): Chụp X quang hệ niệu có cản

quang

• Phương pháp vàng trong đánh giá chấn thương thận/ BN ổn định

• Cung cấp thông tin chính xác hơn: vị trí các tổn thương, sớm pháp

hiện bầm dập & mảnh mô hoại tử, toàn bộ vùng sau phúc mạc, khối

máu tụ & cung cấp các thông tin về bụng-chậu

• Các chi tiết giải phẫu học :

• Độ sâu & vị trí các vết rách thận,

• Hiện diện các tổn thương bụng kết hợp,

• Hiện diện & vị trí thận đối bên

Computed Tomography(CT Scan)

Magnetic Resonance Imaging: MRI

• Phát hiện chính xác:

• Máu tụ quanh thận, mảnh thận còn sống/chết, phát hiện các bất thường thận

đã có trước đó,

• Nhưng: không thấy rõ thấm thoát nước tiểu trong đánh giá đầu tiên

• IV gadolinium-based contrast material → hữu ích trong đánh giá thấm thoát nước

tiểu

• Phát hiện rõ rệt các mảnh thận không còn sống & có thể phát hiện các vết

• MRI không được lựa chọn đầu tiên :

• Tốn thới gian,

• Dắt tiền,

• Không dung được cho BN có vật từ tính trong người

Chụp động mạch thận

• Ít làm{ tốn thời gian, xâm lấn

• Chuyên biệt hơn trong xác định vị trí &

mức độ tổn thương mạch máu

• Được lựa chọ để làm thuyên tắc mạch

• Xác định rõ: vết rách, thấm thoát nước

tiểu, tổn thương cuống thận

• Lựa chọn: đánh giá tổn thương tĩnh

mạch thận

• Chỉ định: BN ổn định để đánh giá cuống

thận

Đồng vị phóng xạ thận Radionuclide Scans

Radionuclide scans:

• Hữu ích: lượng máu đến thận/ BN dị ứng nặng với

thuốc cản quang,

• Theo dõi sau tái tạo mạch máu thận

Điều trị

• Mục tiêu điều trị: Giảm thiểu tai biến nằm viện & bảo tồn chức năng thận

• Mổ thám sát thận chỉ được thực hiện một cách chọn lọc

• Tình trạng BN: yếu tố tuyệt đối quan trọng trong quyết định theo sõi hay

phẫu thuật

• Thường được quyết định dựa trên theo dõi hay thám sát các tổn thương thận

kết hợp

• Đa số: liệu pháp không phẫu thuật

• Phân loại tổn thương thận, d0o65 nặng các tổn thương của BN yếu tố

tiên lượng chính (cắt thận ^ kết cục chung

Chấn thương bàng quang

•Gia tăng theo gia tăng các phương tiện giao

thông

•Hiếm khi đe dọa tính mạng

Nguyên nhân

• Do chấn thương từ ngoài hay do điều trị,

Chấn thương từ ngoài

• 67%–86% TH vỡ BQ

• Nguyên nhân thường gặp nhất (90%): TNGT

• Tác động trực tiếp vào vùng hạ vị khi BQ đang căng tức nước tiểu

• BQ không nước tiểu thường được bảo vệ sau xương mu → Vết thương

BQ do mảnh xương

Nguyên nhân

Do điều trị

• BQ: cq thường tổn thương nhất trong phẫu thuật vùng

bụng dưới

• ↑PT nội soi →↑Tổn thương BQ

Classification

Yếu tố nguy cơ

Chấn thương

• BQ căng

• Uống rượu bia

• Tổn thương vùng chậu → BQ &

Niệu đạo thường bị tổn thương

nhất

Ido điều trị

• Dây dính, sẹo vùng chậu do PT trước đó,

• Viêm,

• Lạc nội mạc tử cung,

• Xạ trị,

• Bệnh ác tính,

• Thai kỳ,

• Sa tạng chậu,

• Mổ lấy thai nhiều lần,

• Dị tật bẩm sinh,

• Chảy máu

• Không thông tiểu trước PT chậu

Chẩn đoán

• 2 dấu hiệu & triệu chứng thường gặp nhất :

• TRM đại thể (82%)

• Đau bụng khi ấn chẩn (62%)

• Các phát hiện khác:

• Không đi tiểu được, bầm dập vùng trên xương mu, chướng

bụng

• Thấm thoát nước tiểu → sung phù vùng tầng sinh môn, bìu &

đùi , dọc thành bụng trước

Chẩn đoán : Chụp BQ

có chất cản quang

• BQ-NĐ ngược dòng : Phương pháp

chẩn đoán chuẩn

• Bơm đầy BQ & hình ảnh sau đi tiểu

→ độ chính xác 85%–100%.

• Chất cản quang nằm ngoài BQ

Chẩn đoán : Chụp BQ

có chất cản quang

• BQ-NĐ ngược dòng : Phương pháp

chẩn đoán chuẩn

• Bơm đầy BQ & hình ảnh sau đi tiểu

→ độ chính xác 85%–100%.

• Chất cản quang nằm ngoài BQ

Chẩn đoán

• UVI/IVP: chất cản quang bị pha loãng → Không giúp chẩn đoán

• Siêu âm: dịch ổ bụng, không thấy hình ảnh BQ sau bơm dung dịch →

gợi ý vỡ BQ

• MRI: ít có vai trò

• Soi BQ:

• Dụng cụ rất hữu ích trong chẩn đoán tổn thương BQ do điều trị

• Tỷ lệ phát hiện : 85% - 94.1%

Chẩn đoán: CT Scan

CT Scan

- Không đáng tin cậy trong chẩn

đoán vỡ BQ

- Dịch trong & sau phúc mạc nhưng

không thể phân biệt được nước tiểu

hay dịch báng

Điều trị

• Ưu tiên 1: ổn định BN & điều trị các tổn thương kết hợp đe dọa tính

mạng

Vỡ BQ ngoài phúc mạc

• Xử trí an toàn = đặt thông dẫn lưu ngay cả trong thấm thoát nước

tiểu lan tỏa sau phúc mạc hay bìu

• Tất cả các vết thương lành trong vòng 3 tuần

• Có mảnh xương vỡ trong thành BQ, tổn thương cổ BQ → Can thiệp

phẫu thuật

• Gẫy xương hở , tổn thương trực tràng → Can thiệp phẫu thuật

Diều trị

Vỡ BQ trong phúc mạc

• Luôn luôn can thiệp phẫu thuật thám sát.

• Nguy cơ viêm phúc mạc do dò nước tiểu nếu không

phẫu thuật

• Thám sát luôn các cơ quan trong ổ bụng.

Biến chứng:

• Do không chẩn đoán & điều trị kịp thời

• Nang niệu,

• Dò nước tiểu vào ổ bụng → liệt ruột, viêm phúc mạc,

• Khối máu tụ,

• Áp xe,

• Dò (trực tràng, âm đạo, da),

• Nhiễm trùng niệu

• Vỏ TLT chứa nhiều chất hoạt hóa plasminogen & nước tiểu chứa

nhiều urokinase(chất hoạt hóa mạnh plasminogen ) → ↑ & kéo dài

chay máu

Chấn thương niệu đạo

Tổn thương niệu đạo sau

• Tổn thương niệu đạo sau xảy ra

sau gẫy khung chậu(TNGT, vùi

lấp, ngã từ trên cao )

Chấn thương niệu đạo sau

Gẫy khung chậu vững Gẫy khung chậu không vững

Chấn thương niệu đạo

Tổn thương niệu đạo trước

Blunt Trauma

• TNGT, té, đạn bắn

• Đè lên tầng sinh môn

• Niệu đạo hành: tương đối

cố định, bị kẹp giữa & đè

ép do lực trực tiếp tác

động vào mặt dưới xương

mu

Chấn thương niệu đạo

Tổn thương niệu đạo trước

Chấn thương lq đến giao

hợp

• Gẫy thể hang: thường xảyra khi dương vật cương

trong lúc giao hợp

• Kích thích trong niệu đạo

với vật lạ

• Phần lớn tổn thương ngắn,

không hoàn toàn , đoạn xa

niệu đạo dương vật

• Thủ dâm

• Bẻ Thường chỉ thể hang bị tổn thương

Đánh giá lâm sàng

• Máu từ lỗ niệu đạo(không được cố

gắng đặt bất cứ dụng cụ nào vào

niệu đạo cho đến khi toàn thể niệu

đạo được thấy rõ qua hình ảnh học

• Máu từ âm đạo

• TRM: TRM đầu dòng →tổn thương

niệu đạo

• Khi khi đi tiểu/tiểu không được

• Máu tụ/ Sưng phù

• Tiền liệt tuyến bị kéo lên trên

X quang

• Chụp niệu đạo ngược dòng: tiêu

chuẩn vàng để đánh giá tổn thương

niệu đạo

• Nếu nghi ngờ tổn thương niệu đạo

sau → đặt thông vào BQ trên xương

mu → bơm cản quang chụp đồng

thời BQ-niệu đạo (1 tuần sau chấn

thương ) → đánh giá vị trí, độ nặng

& chiều dài niệu đạo bị tổn thương

Xử trí

Tổn thương niệu đạo trước

Chấn thương

• Tổn thương một phần: Mở BQ ra da hay đặt thông qua niệu đạo

• Thông mở BQ ra da lưu trong 4 tuần để niệu đạo lành sẹo

• Chụp BQ-NĐ trong lúc đi tiểu: tiểu bình thường & thuốc cản quang

không thấm thoát ra ngoài, không hẹp → rút thông tiểu

• Biến chứng: hẹp & nhiễm trùng

• Tạo hình niệu đạo tức thì không được chỉ định & xử trí tức thì tốt

nhất : Mở BQ ra da

Xử trí : Tổn thương niệu đạo sau

Tổn thương một phần

• Mở BQ ra da hay đặt thông niệu đạo % chụp lại NĐ ngược dòng mỗi 2

tuần cho đến khi lành sẹo

• Dư chứng hẹp NĐ

• Nong NĐ/ cắt rộng qua nội soi

• Tạo hình nối tận tận

Xử trí : Tổn thương niệu đạo sau:

Distinction: between

posterior urethral stricture ≠ subprostatic pelvic fracture urethral distraction defect

Xử trí : Tổn thương niệu đạo sau

Đứt NĐ hoàn toàn

• Tạo hình NĐ thì đầu = mổ mở/ nội soi

• Mổ mở: thường khi có tổn thương BQ, trực tràng kết hợp → Thám sát,

tạo hình & phục hình NĐ

• Nội soi phục hình NĐ thì đầu:

• Tổng trạng & mức độ các tổn thương kết hợp → quyết định phục

hình thì đầu

• Có thể xem xét trong 2 tuần đầu sau chấn thương

Xử trí : Tổn thương niệu đạo sau

Xử trí : Tổn thương niệu đạo sau

Immediate Open Urethroplasty (<48 h After Injury: not indicated

• Poor visualization & inability to assess accurately the degree of

urethral disruption during the acute phase,

• Extensive swelling & ecchymosis

• Difficulty in identifying structures & planes hamper adequate

mobilization and subsequent surgical apposition

• Incontinence & impotence rates high

Thank you

Questions?