5 bệnh lý ống phúc tinh mạc

1 BỆNH LÝ ỐNG PHÚC TINH MẠC ThS BS Tạ Huy Cần MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1) Phân biệt các dạng bệnh lý ống phúc tinh mạc 2) Chẩn đoán được bệnh lý ống phúc tinh mạc 3) Chẩn đoán ph[.]

Trang 1

BỆNH LÝ ỐNG PHÚC TINH MẠC

ThS BS Tạ Huy Cần

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:

1) Phân biệt các dạng bệnh lý ống phúc tinh mạc

2) Chẩn đoán được bệnh lý ống phúc tinh mạc

3) Chẩn đoán phân biệt bệnh lý ống phúc tinh mạc

4) Chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt

5) Hướng xử trí bệnh lý ống phúc tinh mạc

I ĐẠI CƯƠNG:

Tồn tại ống phúc tinh mạc là một trong những bệnh lý ngoại nhi thường gặp nhất Bệnh có thể biểu hiện với các bệnh cảnh: thoát vị bẹn, thủy tinh mạc, nang thừng tinh Trong đại đa số các trường hợp, thăm khám có thể giúp chẩn đoán xác định Phân biệt các dạng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng vì thái độ xử trí khác nhau

II PHÔI THAI HỌC:

Ống phúc tinh mạc là phần trồi ra của xoang phúc mạc Vào khoảng tháng thứ 3 của thai kỳ, tinh hoàn bắt đầu di chuyển từ vị trí sau phúc mạc theo đường đi của dây chằng bìu Dây chằng bìu đi qua lỗ bẹn sâu làm cho ống bẹn rộng ra và tinh hoàn di chuyển xuống kéo theo túi cùng phúc mạc vào ống bẹn Đến tháng thứ 7, dây chằng bìu phát triển xuống bìu, kéo theo tinh hoàn xuống bìu Do mặt trong tinh hoàn dính vào túi cùng phúc mạc nên sự di chuyển của tinh hoàn kéo theo túi cùng phúc mạc tạo nên ống phúc tinh mạc

III PHÂN LOẠI:

Bình thường, ống phúc tinh mạc sẽ xơ hoá từ lỗ bẹn sâu đến tinh hoàn sau khi tinh hoàn đã nằm ở bìu tạo thành dây chằng Cloquet Nếu ống phúc tinh mạc xơ hoá không hoàn toàn hay không xơ hoá sẽ có những hình thái bệnh lý sau:

1 Thủy tinh mạc: ống phúc tinh mạc xơ hoá không hoàn toàn, để lại ống nhỏ cho phép

dịch từ ổ bụng có thể đi qua nó xuống khoang tinh mạc, không cho các tạng trong ổ bụng chui xuống

2 Nang thừng tinh: ống phúc tinh mạc xơ hoá không hoàn toàn ở đoạn giữa tạo thành

một nang trên ống phúc tinh mạc

Trang 2

3 Thoát vị bẹn gián tiếp bẩm sinh: ống phúc tinh mạc không xơ hoá, có sự thông

thương giữa ổ bụng và khoang tinh mạc nên các tạng trong ổ bụng có thể theo ống xuống bìu

Các dạng bệnh lý ống phúc tinh mạc

IV TẦN SUẤT:

Bệnh lý ống phúc tinh mạc gặp khoảng 0,8 – 4,4% ở trẻ em Tỷ lệ này là 11,5% ở những trẻ có tiền căn gia đình bị bệnh Tỷ lệ bệnh thai đổi tùy theo tuổi thai Trẻ sinh non

có khoảng 10 – 30% còn tồn tại ống phúc tinh mạc, trong khi ở trẻ đủ tháng là 3 – 5% Bệnh lý phổi ở trẻ sinh non có thể góp phần làm tăng tỷ lệ này

Phái tính: bé trai có thoát vị bẹn 6 lần nhiều hơn bé gái Bé gái sinh non cũng có tỷ lệ cao hơn bé gái lớn

Bên phải nhiều hơn bên trái, ở bé trai 60% bên phải, 30% bên trái, 10% hai bên Tỷ lệ này ở nữ củng tương tự

Những bệnh lý phối hợp làm tăng tỷ lệ bệnh: tinh hoàn ẩn, lỗ tiểu thấp, bệnh mô liên kết, bệnh xơ nang, thoát vị màng não tủy Thoát vị bẹn cũng thường xảy ra ở những trẻ mà

áp lực ổ bụng gia tăng thứ phát như khuyết tật thành bụng, bụng báng, những trẻ đặt shunt trong bệnh não úng thủy, hay thẩm phân phúc mạc

V CHẨN ĐOÁN:

1 Lâm sàng:

 Thủy tinh mạc:

Trẻ đến khám với lý do bìu to 1 hay 2 bên, thường không tự biến mất khi trẻ ngủ hay nghỉ ngơi Khi khám thấy bìu to, căng, nhẳn, chỉ có một khối duy nhất, không sờ thấy tinh

Bình thường

TVB thể bẹn

TVB thể bìu

Nang thừng tinh

Thủy tinh mạc

Trang 3

hoàn (do tinh hoàn nằm giữa khối nước), không đau và không thể đẩy nó vào ổng bụng được Soi đèn thấy dịch trong suốt và tinh hoàn nằm giữa khối dịch

 Nang thừng tinh:

Trẻ đến khám với lý do có một khối phồng vùng bẹn, cũng thường không biến mất khi trẻ ngủ hay nghỉ ngơi Khi khám thấy một khối căng nhẳn, ranh giới rõ, nằm trên đường đi của ống bẹn, ấn không đau và không giảm thể tích Khác với thủy tinh mạc, khối này nằm tách biệt với tinh hoàn

 Thoát vị bẹn gián tiếp bẩm sinh:

Thoát vị bẹn thường biểu hiện bằng bìu và bẹn to, kích thước tăng lên khi khóc, ho hoặc chạy nhảy Bệnh có thể xuất hiện sớm sau khi sinh hay sau vài tuần, vài tháng, thậm chí vài năm

Khi thăm khám thấy có khối ở vùng bẹn, mềm, ấn có tiếng lọc sọc, có thể đẩy lên hết vào ổ bụng, lớn lên khi áp suất ổ bụng tăng Ở trẻ gái, khối phồng xuất hiện ở phần trên của môi lớn, khi thăm khám thường sờ thấy buồng trứng

Trường hợp khi khám không thấy bẹn bìu to:

Bìu xệ, sờ thấy da bìu nhão, lỗ bẹn nông dãn rộng, thừng tinh dày và nhẳn Khi day nhẹ đầu ngón tay ngay dưới lỗ bẹn nông có thể cảm thấy 2 mặt túi chạm vào nhau như tiếng 2 mảnh lụa cọ sát (silk sign)

Có thể làm tăng áp lực ổ bụng để xác định thoát vị bẹn Ở trẻ lớn, có thể cho trẻ ho, thổi bong bóng hay chạy tại chỗ Ở trẻ nhũ nhi, cho trẻ nằm ngửa, 2 chân duỗi thẳng, kéo 2 tay ngược lên đầu Hầu hết các bé sẽ vùng vẫy và áp lực ổ bụng tăng lên làm khối thoát vị xuất hiện

 Thoát vị bẹn nghẹt:

Khối thoát vị không thể đẩy được vào ổ bụng, có nguy cơ bị chèn ép và làm tổn thương mạch máu tạng thoát vị, được chia thành:

- Thoát vị bẹn không lên: tạng thoát vị không dễ dàng đẩy vào ổ bụng nhưng mạch

máu đến nuôi không bị tắc và không tổn thương tạng thoát vị

- Thoát vị bẹn tắc nghẽn: tạng thoát vị bị ép chặt trên đường đi của nó xuyên qua ống bẹn, mạch máu nuôi bị chèn ép, có thể dẫn đến hoại tử tạng thoát vị

Trang 4

Khi tạng thoát vị đi qua ống bẹn, áp lực sẽ làm tổn hại đế hệ bạch huyết và các tĩnh mạch hồi lưu Tạng thoát vị sẽ phù nề, làm tăng thêm áp lực trong ống bẹn dẫn đến tắc cả hệ động mạch Kế đến là hiện tượng thiếu máu và hoại tử

Triệu chứng thoát vị bẹn nghẹt ở trẻ em bao gồm:

- Trẻ bứt rứt, quấy khóc, bỏ bú, đau bụng Muộn hơn, nôn từng cơn ra thức ăn, sữa hay dịch mật, có thể có máu trong phân

- Khám: bụng chướng, vùng bẹn có khối phồng căng, chắc, không di động, sờ rất đau, bề mặt khối này có thể chuyển sang màu xanh tím

- Nếu đến muộn, ruột hoại tử: triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc (sốt cao, môi khô, rối loạn huyết động)

2 Siêu âm: trong đại đa số trường hợp, thăm khám lâm sàng có thể cho chẩn đoán xác

định và phân biệt các dạng bệnh lý ống phúc tinh mạc Siêu âm được dùng trong một số

trường hợp:

 Không chẩn đoán được bằng thăm khám lâm sàng

 Cần chẩn đoán phân biệt một số bệnh lý vùng bẹn, bìu

 Phân biệt thoát vị bẹn nghẹt với thủy tinh mạc và nang thừng tinh (những trường

hợp khó)

 Đánh giá tạng thoát vị và tưới mau trong các trường hợp thoát vị bẹn nghẹt

3 Chẩn đoán phân biệt:

 Dãn tĩnh mạch thừng tinh: bìu to, xệ, mạch máu dãn ngoằn ngoèo dưới da bìu

 U tinh hoàn: tinh hoàn to, cứng, không đau

 Xoắn tinh hoàn: đau đột ngột kèm buồn nôn hay nôn, không tiền sử thoát vị bẹn

Tinh hoàn bị kéo lên gốc bìu, phù nề Mất phản xạ da bìu Siêu âm doppler giúp

chẩn đoán

 Xoắn mấu phụ tinh hoàn: đau cấp tính ở bìu Khám thấy ống bẹn và thừng tinh

bình thường, điểm đau thường khu trú ở cực trên tinh hoàn trong khi phần dưới tinh

hoàn không đau Siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán

 Viêm tinh hoàn: sưng đau tinh hoàn, siêu âm doppler giúp chẩn đoán

 Viêm hạch bẹn: thường kèm một đợt nhiễm khuẩn hệ thống bạch mạch chi dưới

Khám thấy một hay nhiều khối chắc, cứng, đau, có thể nề đỏ da, ống bẹn và thừng

tinh bình thường

Trang 5

VI ĐIỀU TRỊ:

1 Thời điểm phẫu thuật:

 Thuỷ tinh mạc, nang thừng tinh: phẫu thuật chỉ nên đặt ra sau 1 tuổi

 Thoát vị bẹn: không tự khỏi, phẫu thuật sớm khi có chẩn đoán để tránh biến chứng

nghẹt

2 Phẫu thuật:

 Thoát vị bẹn ở nam:

Nguyên tắc: tách ống phúc tinh mạc khỏi ống dẫn tinh và mạch máu, cắt sau đó

khâu cột ống phúc tinh mạc

Kỹ thuật:

 Rạch da nếp bụng thấp

 Xẻ cân cơ chéo lớn

 Tìm- bộc lộ bó mạch thừng tinh và túi thoát vị

 Tách mạch máu và ống dẫn tinh khỏi ống phúc tinh mạc

 Kiểm tra lòng ống (tìm tạng thoát vị)

 Cắt và cột ống phúc tinh mạc

 May cân cơ chéo ngoài, Scarpa và da

 Thoát vị bẹn ở nữ:

 Luôn mở túi chứa và quan sát bên trong trước khi cắt vì 22-24% là thoát vị trượt

 Khi có thoát vị trượt: cắt một phần phúc mạc có dính cơ quan này đẩy vào ổ bụng, khâu vùi túi chứa

 Thoát vị bẹn nghẹt:

Sớm, chưa tổn thương tạng thoát vị:

 Nằm đầu thấp, chân cao 30-40o

 An thần: Valium 0,5mg/kg đường hậu môn

 Dùng tay đẩy nhẹ khối thoát vị lên ổ bụng:

Đẩy được: phẫu thuật sau 2-3 ngày khi hết tình trạng viêm nề tại chỗ

Đẩy không lên: phẫu thuật

Muộn, có biểu hiện tắc ruột:

Trang 6

 Chuẩn bị phẫu thuật giống một trường hợp tắc ruột: sonde dạ dày, kháng sinh, bồi hoàn nước điện giải

 Phẫu thuật: sau khi rạch cân chéo lớn, có các tình huống sau:

Tạng thoát vị chạy vào ổ bụng trước khi mở túi thoát vị: mở túi, nếu có dấu hiệu hoại tử ruột (máu, mùi phân)  mở rộng đường mổ kiểm tra ruột Ruột còn tốt nhưng đẩy vào ổ bụng khó khăn: mở rộng lỗ bẹn sâu để đẩy ruột lên

Ruột ở trạng thái khó xác định: đắp gạc ấm 5 phút, theo dõi mạch đập của mạc treo và nhu động ruột Nếu không hồi phục: cắt đoạn ruột tổn thương

Túi thoát vị rách rộng không cột được: khâu mũi rời hay liên tục

3 Biến chứng sau mổ:

 Tổn thương hay cột nhằm ống dẫn tinh

 Tổn thương mạch máu nuôi tinh hoàn dẫn đến hoại tử hay teo tinh hoàn về sau

 Tổn thương vòi trứng

 Tổn thương bàng quang

 Nhiễm trùng vết mổ

 Chảy máu vết mổ, phù, tụ máu dưới da bìu

 Xoắn tinh hoàn

 Tái phát

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Glick P L., Boulanger S C (2006), Inguinal Hernias and Hydroceles Pediatric surgery, 6th edition, Mosby Elsevier, 74, pp 1172-1192

2 Hebra A., Glenn J B (2011), Inguinal Hernia and Hydrocele Fundamentals of Pediatric Surgery,

Springer, 85, pp 663-672

3 Lê Tấn Sơn (2002), Bệnh lý vùng bẹn bìu Bệnh học và điều trị ngoại khoa Ngoại nhi, Nhà xuất bản

Y học, 9, tr 143-164

4 Nguyễn Thanh Liêm (2002), Các bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc Phẫu thuật tiết niệu trẻ em, Nhà

xuất bản Y Học, 9, tr 213-234

5 Snyder C L (2010), Inguinal Hernias and Hydroceles Ashcraft’s Pediatric Surgery, 5th edition, Elsevier Sauders, 51, pp 669-675

Trang 7

6 Wester T (2009), Hernias Pediatric surgery Diagnosis and management, Sringer, 51, pp 497-506

Tiêu đề	Bệnh lý ống phúc tinh mạc
Tác giả	ThS Bs Tạ Huy Cần
Trường học	Trường Đại Học Y Dược
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	bài giảng

Định dạng
Số trang	7
Dung lượng	467,27 KB