Bệnh án nang thừng tinh nghi do còn ống phúc tinh mạc, hẹp bao quy đầu mức độ 2 theo Meuli

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên bệnh nhân TRƯƠNG Đ H 2 Tuổi 53 tháng tuổi 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Quê quán 6 Ngày vào viện 16 giờ 10 phút ngày 07072021...............................................................................

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân : TRƯƠNG Đ H

2 Tuổi : 53 tháng tuổi

3 Giới tính : Nam

4 Dân tộc : Kinh

5 Quê quán :

6 Ngày vào viện : 16 giờ 10 phút ngày 07/07/2021

7 Ngày làm bệnh án : 15 giờ ngày 10/07/2021

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: sưng to bìu (P)

2 Quá trình bệnh lý:

Người nhà phát hiện lúc trẻ 07 tháng tuổi, khi đi tiểu thì da quy đầu phồng lên, tiểu nhỏ giọt, tia tiểu yếu và lệch về một phía nhưng không đưa trẻ đi khám và tự theo dõi tại nhà Cách nhập viện 1.5 tháng, người nhà khi đang tắm cho trẻ thì phát hiện có khối phồng vùng bìu (P), hình bầu dục, kích thước khoảng 2x3cm, sờ mềm, bề mặt trơn láng, ấn không đau, không sốt, trẻ vẫn sinh hoạt bình thường nên vẫn tiếp tục tự theo dõi tại nhà Cách nhập viện 5 ngày, khối phồng vùng bìu (P) sưng to hơn, sờ mềm, kích thước 5x6cm, sờ nắn không nhỏ lại, bế mặt căng tròn, trơn láng, ấn không đau, khiến trẻ khó chịu khi hoạt động hằng ngày, trẻ không sốt, đồng thời triệu chứng tiểu khó, tiểu không thành tia, nhỏ giọt vẫn còn xuất hiện nên người nhà lo lắng đưa trẻ đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Q

* Ghi nhận lúc vào viện (16h10ph ngày 07/07/2021)

- Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng hào

- Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/phút

Nhiệt độ: 37°C

Nhịp thở: 20 lần/phút

- Cân nặng 14kg, chiều cao 100cm

- Tinh hoàn (P) sưng to, sờ rõ giới hạn tinh hoàn (P), tinh hoàn (T) bình thường

- Không ho, không khó thở, lồng ngực cân đối, rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

- Tim đều, mạch quay bắt rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

- Bụng mềm, ấn không đau

- Các cơ quan khác chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

* Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: Tràn dịch màng tinh hoàn (P)

- Bệnh kèm: Hẹp bao quy đầu

- Biến chứng: Chưa

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Mẹ: PARA: 1001, trong quá trình mang thai không ghi nhận mắc những bệnh lý bất thường

- Trẻ là con đầu, sinh thường, đủ tháng, cân nặng 2700g, khóc ngay sau sinh

- Dinh dưỡng đầy đủ, chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường về dinh dưỡng ở trẻ

- Không ghi nhận dấu hiệu chậm phát triển tinh thần và vận động ở trẻ

- Trẻ được tiêm phòng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn

- Nhiễm trùng tiết niệu không rõ thời gian

2 Gia đình:

- Chưa ghi nhận thành viên mắc các bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 15h ngày 10/7/2021)

1 Toàn thân

- Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch: 98 lần/phút

Nhiệt độ: 37°C

Nhịp thở: 22 lần/phút

- Da, niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

2 Cơ quan

a Thận – tiết niệu – sinh dục:

- Tiểu khó, khi đi tiểu trẻ phải rặn, bao quy đầu sưng phồng khi trẻ đi tiểu, tia tiểu yếu

và lệch sang 1 phía

- Cầu bàng quang (-)

- Chạm thận (-)

- Không kéo tuột hoàn toàn đoạn cuối bao quy đầu ra khỏi quy đầu

- Phần đầu dương vật có lợn cợn mảng màu trắng, dương vật không sưng, không nóng, không đỏ, không đau

* Khám vùng bẹn – bìu – cơ quan sinh dục:

- Vùng bìu (P) có khối phồng sưng to, nằm trên đường đi của thừng tinh, hình bầu dục, sờ thấy mật độ mềm, bề mặt trơn láng, kích thước 5x6cm, không nóng, không đỏ, không đau, ấn vào không thu nhỏ lại, chiếu ánh sáng xuyên thấu Bìu (T) không sưng, nóng, đỏ, đau

- Sờ thấy tinh hoàn 2 bên, tinh hoàn bên (P) sờ thấy ở bên dưới khối phồng, hình bầu dục, tinh hoàn không đau

b Tuần hoàn

- Không đau ngực

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Nhịp tim đều, tần số 90 lần/phút

- T1,T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

- Bắt các động mạch quay, động mạch cảnh, động mạch bẹn rõ, đều

c Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Phổi thông khí rõ Rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế trường

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

d Tiêu hoá

- Không đau bụng

- Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn

- Đại tiện bình thường, phân vàng, không có máu mủ

- Bụng mềm, không chướng, không phản ứng thành bụng

- Gan, lách không lớn

e Thần kinh

- Không đau đầu

- Không teo cơ cứng khớp

- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

f Các cơ quan khác

- Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

V.Cận lâm sàng

a Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

PLT 189 10^3/Ul

b Sinh hóa máu

Điện giải đồ (Na, K, Cl)

Na+ 136 Mmol/L

c Siêu âm ổ bụng:

- Chưa phát hiện bệnh lý trên siêu âm

d Siêu âm bẹn – bìu

- Vùng bìu (P) có cấu trúc dạng nang, bờ đều, rõ, kích thước 46x25mm, tách biệt và đẩy tinh hoàn (P) xuống thấp, dịch trong nang hồi âm lợn cợn

=> Kết luận: Nang thừng tinh (P)

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN -CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam 53 tháng tuổi, vào viện vì sưng to bìu phải qua thăm khám lâm sàng , cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

- Hội chứng tắc nghẽn:

+ Tiểu khó, khi đi tiểu trẻ phải rặn, bao quy đầu sưng phồng khi trẻ đi tiểu, tia tiểu yếu và lệch sang 1 phía

Dấu chứng nang thừng tinh (P):

+ Vùng bìu (P) có khối phồng sưng to, nằm trên đường đi của thừng tinh, hình bầu dục, sờ thấy mật độ mềm, bề mặt trơn láng, kích thước 5x6cm, chiếu ánh sáng xuyên thấu

+ Siêu âm: Nang thừng tinh

Dấu chứng hẹp bao quy đầu :

+ bệnh nhân tiểu khó, khi tiểu phải rặn và làm phồng bao quy đầu, tia tiểu yếu và lệch sang 1 phía

+ Không kéo tuột hoàn toàn đoạn cuối bao quy đầu ra khỏi quy đầu

+ Phần đầu dương vật có lợn cợn mảng màu trắng, dương vật không sưng, không nóng, không đỏ, không đau

Các dấu chứng có giá trị

- Phần đầu dương vật có lợn cợn mảng màu trắng, dương vật không sưng, không nóng, không đỏ, không đau

- Không kéo tuột hoàn toàn đoạn cuối bao quy đầu ra khỏi quy đầu

Chẩn đoán sơ bộ

Bệnh chính: Nang thừng tinh

Bệnh kèm: hẹp bao quy đầu

Biến chứng: chưa

2 Biện luận

a) Bệnh chính

Bệnh nhân nam 53 tháng, vào viện với sưng bìu to, các bệnh cảnh có thể nghĩ đến trên bệnh nhân này:

- Xoắn tinh hoàn: thường gặp ở trẻ em , thiểu niên, trên lâm sàng bệnh nhân có khối phồng sưng to, nằm trên đường đi của thừng tinh tuy nhiên có biểu hiện

từ trước, không đau nên không nghĩ đến

- Đụng dập tinh hoàn do chấn thương vùng bẹn bìu: bệnh nhân không có tiền sử

va chạm, tai nạn Bìu không bầm tím, không đau, vẫn sờ được tinh hoàn nên không nghĩ

- Tinh hoàn lạc chỗ: Bệnh nhân không có dấu hiệu tinh hoàn di động, tinh hoàn vẫn sờ được nên không nghĩ

- Thoát vị bẹn kẹt: người bệnh có khối ở bìu căng to, không đau tuy nhiên trước

đó khối phồng cũng không đau, xuất hiện từ từ và không biến mất lúc nghỉ nên

em ít nghĩ đến

- Tràn dịch tinh hoàn: vùng bìu bệnh nhân có khối phòng sưng to tuy nhiên khám thấy khối phồng giới hạn rõ, sờ được giới hạn tinh hoàn nên ít nghĩ đến

- Nang lớn mào tinh (??): bệnh nhân có bìu to, sờ thấy được tinh hoàn nhưng nang dịch này nằm phía trước, không chia khoang trên siêu âm nên ít nghĩ

- Thoát vị bẹn - bìu: Bệnh nhân có bìu căng to sờ thấy tinh hoàn nhưng mật độ đều, không thể đẩy lên vào ổ bụng nên em ít nghĩ (cái này t có phân biệt cái thoát vị bẹn kẹt rôi á, tại cái này có đc 1 tháng rưỡi rồi, nên khả năng là biến chứng của thoát vị bẹn chứ kp đơn thuần đâu, nếu là thoát vị bẹn ấy, hoặc là bỏ cái kẹt để cái này)

- Nang thừng tinh: Vùng bìu (P) có khối phồng sưng to, nằm trên đường đi của thừng tinh, hình bầu dục, sờ thấy mật độ mềm, bề mặt trơn láng, kích thước 5x6cm, chiếu ánh sáng xuyên thấu, kèm trên siêu âm có hình ảnh cấu trúc dạng nang, bờ đều rõ, đẩy tinh hoàn xuống nên em nghĩ nhiều đến nang thừng tinh trên bệnh nhân này

Về nguyên nhân: Bệnh nhân <6 tuổi nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân trên bệnh

nhân này là do ống phúc tinh mạc chưa đóng kín Ở trẻ nam, trong thời kỳ bào thai, khi tinh hoàn di chuyển trong ống bẹn xuống dưới bìu kéo theo lớp vỏ phúc mạc bao quanh tạo thành một ống là ống phúc tinh mạc, ống này thông giữa bụng với bìu Sau sinh bình thường ống này sẽ teo lại Nếu ống phúc tinh mạc không được đóng kín, tình trạng này được gọi là tật “còn ống phúc tinh mạc” Nếu đường kính của ống nhỏ, và chỉ đủ cho nước chảy qua thì gây ra bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn hoặc nang thừng tinh

b Bệnh kèm

Bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới và dấu chứng hẹp bao quy đầu , nghĩ đến hẹp bao quy đầu trên bệnh nhân này Bệnh nhân có triệu chứng tiểu khó, khi tiểu phải rặn và làm phồng bao quy đầu, tia tiểu yếu và lệch sang 1 phía từ lúc 7 tháng tuổi, hiện tại 53 tháng tuổi vẫn còn triệu chứng nên em nghĩ đây là hẹp BQĐ bệnh lý Phân biệt

- Sỏi niệu đạo, bàng quang: bệnh nhân trẻ tuổi, siêu âm không thấy sỏi nên không nghĩ đến

- Hẹp niệu đạo bẩm sinh: bệnh nhân khởi phát từ 7 tháng tuổi nên ít nghĩ, tuy nhiên chưa thể loại trừ, đề nghị siêu âm niệu đạo bàng quang để kiểm tra

Về phân mức độ theo Meuli: Bệnh nhân không kéo tuột hoàn toàn đoạn cuối bao quy

đầu ra khỏi quy đầu nên hẹp BQĐ mức độ 2 là hợp lý

Phần đầu dương vật có lợn cợn mảng màu trắng là chất smegma bản chất là các tế bào biểu mô bong vẩy bị kẹt lại dưới BQĐ Ở trẻ có hẹp BQĐ, các tế bào biểu mô hoại tử này tạo nên các khối màu trắng thường nằm quanh rãnh dưới BQĐ Ở trẻ em, chất này hoàn toàn lành tính và cuối cùng sẽ thoát ra ngoài lúc BQĐ giãn rộng

3 Chẩn đoán cuối cùng

Bệnh chính: Nang thừng tinh nghi do còn ống phúc tinh mạc

Bệnh kèm: Hẹp bao quy đầu mức độ 2 theo Meuli

Biến chứng: Chưa

VII ĐIỀU TRỊ

-Nang thừng tinh:

Trẻ lớn hơn 2 tuổi nên có chỉ định phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc

Các phương pháp phẫu phẫu thuật:

Mổ mở đường bẹn:

Phẫu thuật viên sẽ rạch nhỏ (2 – 3cm) ngay tại các nếp gấp da của bụng, sau đó phẫu tích bộc lộ và thắt lại ống phúc tinh mạc

Nhược điểm của phương pháp này là để lại sẹo sau mổ, không biết bên đối diện có bị không

Mổ nội soi: có nhiều phương pháp mổ nội soi như: Nội soi 1 lỗ, 2 lỗ, 3 lỗ.

-Hẹp bao quy đầu

Điều trị hẹp bao quy đầu: bôi mỡ corticoid 3 lần/ ngày 4-6 tuần ( kết quả tốt 85-95%, khuyến cáo của hội nhi khoa Mỹ 1999) Nếu phương pháp trên không có kết quả thì dùng phương pháp tự nông( Beauge) hay mổ tạo hình BQĐ tùy theo bệnh nhân

VIII TIÊN LƯỢNG

1 Gần: dè dặt:

Bệnh nhân có tình trạng tắc nghẽn nên khó đặt sonde tiểu trong quá trình phẫu thuật, khối nang nằm trên thừng tinh nên trong lúc phẫu thuật dễ gây tổn thương ống dẫn tinh

2 Xa: Dè dặt:

Bệnh nhân có hẹp bao quy đầu nên sau phẫu thuật cần theo dõi tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn khu trú tại vị trí hẹp xâm nhập qua vết mổ

Sau phẫu thuật cần theo dõi các biến chứng như tụ máu bìu, tràn dịch màng tinh hoàn, nang thừng tinh tái phát, hay tắc ruột, đái máu

VIII DỰ PHÒNG

- Tuân thủ căn dặn của bác sĩ

- Nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ nâng cao thể trạng

- tái khám định kì

Hẹp bao quy đầu

* Làm sạch bao quy đầu theo cách sau: nhẹ nhàng kéo bao quy đầu ra xa khỏi đầu dương vật, sau đó rửa sạch bên dưới bao quy đầu bằng xà phòng và nước

ấm, cuối cùng kéo bao quy đầu trở lại dương vật Cần hướng dẫn trẻ vệ sinh bao quy đầu đúng cách khi trẻ tự vệ sinh cá nhân

* Chọn trang phục cho trẻ đặc biệt là đối với những trẻ mặc đồ lót: cần chọn trang phục thoải mái, khô, loại vải tự nhiên như cotton để tránh tình trạng chật, khó thoát mồ hôi (vì môi trường ẩm sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn và nấm men phát triển mạnh)