Chẩn đoán hen phế quản

CƠ CHẾ BỆNH SINH Asthma, Harrison's Principle of Internal Medicine 19 th DỊ NGUYÊN NHIỂM TRÙNG Ô NHIỂM MÔI TRƯỜNG VIÊM MẠN TÍNH PQ DO TĂNG EOSINOPHIL ĐƯỜNG DẪN KHÍ MẪN CẢM TRIỆU C

CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

Đối tượng: Y6 Thời gian: 60 phút GV: BS Dương Nguyễn Hồng Trang

TẦN SUẤT

Khoảng 300 triệu người trên thế giới mắc bệnh hen

DÂN SỐ THẾ GIỚI KHOẢNG 7.5 TỈ NGƯỜI/ NĂM 2018

GINA 2016, 2017, Washington Manual® of Medical Therapeutics, The, 33rd Edition

TỈ LỆ MẮC BỆNH Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

GINA 2017, HARRISON

TỈ LỆ NGƯỜI > 65 TUỔI CÓ KHUYNH HƯỚNG TĂNG LÊN

TỈ LỆ MẮC BỆNH Ở TRẺ EM

Ở Việt Nam, tỉ lệ trẻ em mắc hen cao nhất Châu Á # 29%

> 5 TUỔI < 16 TUỔI

TỈ LỆ DI TRUYỀN

CƠ CHẾ BỆNH SINH

CƠN HEN

VIÊM MẠN

MẪN CẢM CO THẮT

PQ

YẾU TỐ

THÚC

ĐẨY

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Harrison's Principle of Internal Medicine 18th ed

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Thymus stimulated lymphopoeitin (TSLP),

the chemokines :CCL17 and CCL22, T helper 2 (TH2) lymphocytes Interleukin (IL)-25 and -33, Type 2 innate lymphoid cells (ILC2)

CƠ CHẾ BỆNH SINH

CƠ CHẾ BỆNH SINH

HẬU QUẢ

CO THẮT PQ, XUẤT TIẾT TĂNG TIẾT NHÀY, THAY ĐỔI CẤU TRÚC

HÓA CHẤT TRUNG GIAN

HISTAMIN, LEUKOTRIEN, PAF, KININ, ADENOSIN,ENDOTHELIN, NITRIC OXID, CYTOKIN, CHEMOKIN

CÁC TẾ BÀO VIÊM - TẾ BÀO CẤU TRÚC

TẾ BÀO MAST, TIỂU CẦU, EOSINOPHIL, NEUTROPHIL

BASOPHIL

TB BIỂU MÔ, TB CƠ TRƠN, TB NỘI MẠC NGUYÊN BÀO SỢI, NGUYÊN BÀO THẦN KINH

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Asthma, Harrison's Principle of Internal Medicine 19 th

DỊ NGUYÊN NHIỂM TRÙNG

Ô NHIỂM MÔI TRƯỜNG

VIÊM MẠN TÍNH PQ

DO TĂNG EOSINOPHIL

ĐƯỜNG DẪN KHÍ MẪN CẢM

TRIỆU CHỨNG

HO, KHÒ KHÈ NẶNG NGỰC KHÓ THỞ

YẾU TỐ THÚC ĐẨY

DỊ NGUYÊN GẮNG SỨC, LẠNH SO2, BỤI

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

HEN

GIA ĐÌNH

CƠN HEN

CÂN LÂM SÀNG

CƠ

ĐỊA DỊ

ỨNG

CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT CƠN HEN

• Tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc khói tạo ra bởi củi đốt

• Hít phải không khí ô nhiễm

• Hít phải những tác nhân kích thích đường hô hấp như nước hoa hoặc chất tẩy rửa

• Tiếp xúc với những chất kích thích đường hô hấp tại nơi làm việc

• Hít phải những chất gây dị ứng như mọt, bụi nhà hoặc lông súc vật

• Nhiễm trùng hô hấp:cảm cúm, viêm xoang hoặc viêm phế quản-phổi

• Thời tiết lạnh, khô

• Cảm xúc hưng phấn hoặc stress

• Vận động quá nhiều

• Trào ngược dịch dạ dày (trào ngược dạ dày thực quản)

• Sulphit: một chất phụ gia của một số loại thức ăn và rượu

• Ở một số phụ nữ, triệu chứng hen liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt

CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT CƠN HEN

NHIỂM SIÊU VI

THAI KỲ

VIÊM PHẾ QUẢN- PHỔI

CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT CƠN HEN

CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT CƠN HEN

LÔNG SÚC VẬT

KHÓI THUỐC LÁ

CON MẠT TRONG CHUỒNG GIA CẦM

LÔNG THÚ – BỤI NHÀ

CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT CƠN HEN

THUỐC: GIẢM ĐAU – KHÁNG SINH

KHÁNG VIÊM NƯỚC HOA- HÓA CHẤT CÓ MÙI

THỨC ĂN – HẢI SẢN KHÓI NHANG

PHỤC HỒI SAU CƠN

DIỄN TIẾN CƠN HEN

CÓ THỂ SUY HÔ HẤP BIẾN CHỨNG CẤP

± PHỤC HỒI NGỦ ĐƯƠC LÀM VIỆC LẠI ĐƯỢC

TRONG CƠN HEN: GIẢM O2 VÀ TĂNG CO2

YẾU TỐ DI TRUYỀN

 Di truyền đa gen

 Gia đình có người đã được chẩn đoán

 Tình trạng dị ứng, chàm mạn

CHỨC NĂNG HÔ HẤP

Asthma, Harrison's Principle of Internal Medicine 19 th

CHỨC NĂNG HÔ HẤP

CÁC TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG CỦA CÁC

THÔNG SỐ TRONG CNHH

CHỨC NĂNG HÔ HẤP

TẮC NGHẼN

CHỨC NĂNG HÔ HẤP

CHỨC NĂNG HÔ HẤP

GINA 2015, 2016, 2017

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HEN

TRIỆU CHỨNG ĐIỂN HÌNH CỦA HEN

CÓ

KHÔNG

TIỀN CĂN, KHÁM THỰC THỂ GỢI Ý HEN

CHỨC NĂNG HÔ HẤP /PEF PHỤC HỒI VỚI TEST DÃN PQ

TIỀN CĂN, KHÁM , CLS TÌM NGUYÊN NHÂN KHÁC

ĐT NN PHÙ HỢP

GINA 2015

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CÓ ÂM THỔI Ở TIM

SỔ MŨI, NGHẸT MŨI, ĐAU RÁT HỌNG

TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ TRUNG TÂM

HO KHẠC ĐÀM NHIỀU, THƯỜNG XUYÊN NT HH DƯỚI

TRONG CƠN HEN

 CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ CƠN HEN

 CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG CẤP

MỨC ĐỘ CƠN HEN

- SUY HÔ HẤP GIẢM OXY

- TĂNG CO 2 NẾU CƠN HEN NẶNG

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN

HEN TẮC NGHẼN CỐ ĐỊNH

ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN

GINA 2016, 2017

ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ NGUY CƠ

CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ XÃY RA CƠN HEN

DÙ ĐƯỢC KIỂM SOÁT HOÀN TOÀN

• Sử dụng SABA liều cao (nếu >200 nhát xịt trong tháng)

• FEV1 < 60% giá trị tiên đoán

• Đang tiếp xúc: thuốc lá, dị nguyên

• Bệnh đồng mắc: béo phì, viêm mũi xoang

• Thai kì, tăng eosinophil trong đàm và máu

• Đã từng nằm khoa hồi sức cấp cứu

• ≥ 1 cơn hen nặng trong 12 tháng qua

CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ TỬ VONG

 Tiền căn thông khí cơ học (đặt nội khí quản)

 Nhập viện cấp cứu trong năm qua

 Đang sử dụng hoặc vừa mới ngưng corticosteroid uống

 Không sử dụng corticosteroid hít

 Sử dụng > một bình (ống) salbutamol (hoặc thuốc tương đương /tháng)

Tiền căn bệnh tâm thần hoặc có vấn đề tâm lý

 Kém hoặc không tuân thủ điều trị (thuốc và phác đồ)

 Dị ứng thức ăn

GINA 2017

HEN TẮC NGHẼN CỐ ĐỊNH

Tiếp xúc thuốc lá, khí độc hại

Có ho khạc đàm kéo dài

Tăng eosinophil trong đàm và máu

Không đủ liều ICS

FEV1 giảm ngay từ đầu

Không đáp ứng thuốc dãn phế quản

FEV1/FVC <0.7

• HEN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

• HEN VÀ PHẨU THUẬT

HEN Ở BN BÉO PHÌ

 Hen có tỉ lệ cao ở người béo phì

BMI > 25kg/ m2: quá cân BMI > 30kg/ m2: béo phì

 Hen ở bệnh nhân béo phì khó kiểm soát do kết hợp:

Ngưng thở khi ngủ Trào ngược dạ dày thực quản Bụng to cơ hoành bị đẩy lên hạn chế hô hấp

 Phải tăng liều thuốc trong cơn và kiểm soát

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY- THỰC QUẢN

• Triệu chứng trào ngược dạ dày- thực quản:

Nóng rát thượng vị hoặc sau xương ức

Ho khan Thường xãy ra sau ăn, nằm đầu thấp

• Có tỉ lệ cao ở BN hen do:

Ho gây phản xạ nôn tổn thương cơ tâm vị Các thuốc dãn phế quản gây dãn cơ tâm vị

• Chẩn đoán:

Cải thiện với ức chế bơm proton Nội soi thực quản – dạ dày, đo pH thực quản

LO ÂU – TRẦM CẢM

• Có tỉ lệ cao ở bệnh nhân hen

• BN hen khó kiểm soát, tăng tần suất nhập viện

• Các cơn hoảng loạn dễ nhầm với cơn hen

• Cần khai thác tiền căn và triệu chứng cẩn thận

• Khám chuyên khoa tâm thần

• Hạn chế corticosteroid và dãn phế quản toàn thân

DỊ ỨNG THỰC PHẨM - PHẢN ỨNG PHẢN VỆ

• Tỉ lệ hen ở người dị ứng gấp 4 lần

• Dị ứng da, rối loạn tiêu hóa

• Ít gây khởi phát cơn hen (<2%)

• Nếu có thì có khả năng gây cơn hen nặng

• Đậu phộng và các loại đậu dễ gây dị ứng

• Chẩn đoán: test da, định lượng IgE trong máu

VIÊM MŨI XOANG – POLLYP MŨI

• 10% - 40% bệnh nhân viêm mũi dị ứng có hen

• Tỉ lệ bệnh phụ thuộc cơ địa và môi trường

(tiếp xúc dị nguyên)

• Triệu chứng: hắt hơi, nghẹt mũi, đau vùng xoang, ho

• Viêm mũi xoang mạn: >12 tuần

• Kèm pollyp mũi: 4%

• Viêm mũi xoang mạn kết hợp với hen nặng

VẬN ĐỘNG VIÊN

• Tần suất cơn nhiều, khó kiểm soát hen

• Ít tương quan giữa triệu chứng và chức năng phổi

• Cơn hen phụ thuộc:

Cường độ tập luyện Môi trường tập luyện: lạnh, bụi, ô nhiễm,

chlorin trong hồ bơi…

THAI KỲ

• Khoảng 1/3 hen chuyễn biến nặng, 1/3 không thay đổi, 1/3 cải thiện

• Các yếu tố dễ gây khởi phát cơn hen:

Thay đổi nội tiết tố

Dễ nhiểm siêu vi, viêm phổi

BN tự ngưng thuốc

• Nếu hen không kiểm soát tốt:

Mẹ: tăng tỉ lệ tiền sản giật Con: nhẹ cân, sinh non, tăng tỉ lệ tử vong chu sinh

HEN NGHỀ NGHIỆP

• Do môi trường làm việc: bụi, khói, hóa chất, găng tay cao su…

• BN hen khó kiểm soát, nguy cơ tắc nghẽn cố định

• Nếu không kiểm soát được nên chuyển môi trường làm việc

• Hạn chế tối đa tiếp xúc dị nguyên ở nơi làm việc

NGƯỜI LỚN TUỔI

• Chức năng hô hấp giảm:

Theo tuổi Tiến triển của bệnh Các bệnh đồng mắc

• Hạn chế các thuốc tác dụng toàn thân

• Chế độ dinh dưỡng, tập luyện

• Điều trị các bệnh đồng mắc

• Tiêm phòng cúm, viêm phổi

HEN VÀ PHẨU THUẬT

Hen ảnh hưởng phẩu thuật khi:

Hen không kiểm soát FEV1 giảm

Hen tắc nghẽn cố định

CHẨN ĐOÁN TRÊN LÂM SÀNG

1 Biến chứng cấp

2 Cơn hen mức độ nào

3 Yếu tố thúc đẩy (nếu biết)

4 Tình trạng kiểm soát

5 Yếu tố nguy cơ

6 Hen tắc nghẽn cố định (nếu có)

viêm phổi mắc phải cộng đồng, hen không kiểm

soát, viêm xoang mạn

HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP HEN - BPTNMT

TRIỆU CHỨNG HEN BPTNMT

TUỔI KHỞI PHÁT < 20 tuổi > 40 tuổi

- Thường khó thở về đêm và sáng sớm

- Khởi phát sau gắng sức, sau khi tiếp xúc dị nguyên

- Tồn tại dai dẳng mặc dù điều trị

- Ho khạc đàm, khó thở kéo dài không liên quan yếu tố khởi phát

CHỨC NĂNG HÔ HẤP - Giới hạn luồng khí thở ra thay đổi, có

thể bình thường

- Giới hạn luồng khí thở ra hằng định: FEV1/FVC <0.7

TIỀN CĂN BẢN THÂN

VÀ GIA ĐÌNH

- Đã được chẩn đoán

- Có tình trạng dị ứng (viêm mũi dị ứng, chàm)

- Đã được chẩn đoán:BPTNMT, VPQM, khí phế thủng

- Tiếp xúc thuốc lá, khí độc

TIẾN TRIỂN - Triệu chứng không nặng lên theo thời

gian

- Triệu chứng thay đổi theo mùa

- Đáp ứng nhanh với dãn phế quản, lâu dài với ICS

- Triệu chứng nặng dần theo thời gian

- Đáp ứng hạn chế với SABA

X - QUANG - Có thể bình thường - Ứ khí phế nang

GINA 2015 Nghĩ đến khi bệnh nhân có đồng thời ≥3 nhóm triệu chứng của 2 bệnh

PHÂN BIỆT HEN – BPTNMT TRÊN CLS

- Bình thường hoặc tăng nhẹ

- Bình thường giữa những cơn hen cấp

Nếu tăng đáp ứng đường thở gợi ý hen

- Giảm

- Giữa những đợt cấp thường biểu hiện bất thường

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHỤP CT SCANNER NGỰC Bình thường, có thể dày thành phế quản, ứ

khí trong cơn hen

Hình ảnh khí phế thủng, dày thành phế quản

CÁC DẤU ẤN VIÊM

viêm đường hô hấp tăng eosinophil

Bình thường Thấp ở bệnh nhân hút thuốc lá

EOSINOPHIL MÁU TĂNG Gợi ý chẩn đoán hen Có thể tăng trong đợt cấp

PHÂN TÍCH TB VIÊM

TRONG ĐÀM

Không được áp dụng phổ biến trong chẩn đoán phân biệt

CÁC TỪ VIẾT TẮT

SABA: SHORT ACTING BETA 2 AGONIST LABA: LONG ACTING BETA 2 AGONIST ICS: INHALED CORTICOSTEROID

GINA: GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA BMI: BODY MASS INDEX

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Asthma, The Washington Manual of Medical Therapeutics 32nd