Bài giảng chấn thương tai mũi họng môn tai mũi họng

Cơ quan tai mũi họng phần lớn là những hốc rỗng nằm ở vùng đầu mặt cổ,gần sọ não, liên quan với các mạch máu thần kinh, khi chấn thương dễ gây nhữngtổn thương nghiêm trọng hay phối hợp c

CHẤN THƯƠNG TAI MŨI HỌNG

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:

- Nắm được sơ lược chấn thương tai ngoài, tai giữa, tai trong, và triệu chứng

- Nắm được chấn thương mũi, xoang về hình thái, triệu chứng, hướng xử trí

- Nắm được sơ lược chấn thương thanh khí quản, triệu chứng, hướng xử trí

Cơ quan tai mũi họng phần lớn là những hốc rỗng nằm ở vùng đầu mặt cổ,gần sọ não, liên quan với các mạch máu thần kinh, khi chấn thương dễ gây nhữngtổn thương nghiêm trọng hay phối hợp cùng chấn thương sọ não, gây rối loạn cácchức năng sinh lý như: thở, nói, nuốt, nghe, thăng bằng, ngửi…Đặc biệt nhữngchấn thương gây tắc nghẽn đường thở, mất máu có thể nguy hiểm đến tính mạng.Với những chấn thương nhẹ ít ra cũng để lại sẹo xấu vùng đầu mặt cổ, ảnh hưởngđến thẩm mỹ sau này

Nói đến chấn thương tai mũi họng, đây là một phạm trù rất rộng gồm 3 phầnchính: chấn thương tai, chấn thương hàm mặt và chấn thương thanh khí quản.Trong phạm vi bài này, chúng tôi chỉ đề cập đến những chấn thương thường gặpnhất trong đời sống hằng ngày Nguyên nhân của chấn thương thường do tai nạngiao thông, tai nạn lao động, thể thao, sinh hoạt…

I CHẤN THƯƠNG TAI

Tai gồm có 3 phần: tai ngoài, tai giữa, và tai trong Tai giữa và tai trong ở sâutrong xương chũm, xương đá nên chỉ chấn thương khi bị va đập mạnh vào vùngchẩm, chũm hoặc những chấn thương dội thẳng vào ống tai Riêng tai ngoài baogồm vành tai và ống tai thì ở vào một vị trí chìa ra ngoài đầu, không có vật gì che

chắn, bảo vệnên thường xuyên bị chấn thương, không chỉ rách, bầm dập, tụ máu

mà đôi khi còn mất đứt cả vành tai

1 Chấn thương tai ngoài

Chấn thương vành tai bao giờ cũng đe dọa nhiễm trùng sụn, màng sụn gâybiến chứng tiêu sụn, co dúm vành tai Nếu vết thương đứt một phần hay toàn bộvành tai, phải lập tức đưa bệnh nhân tới cơ sở y tế có chuyên khoa tai mũi họngkhâu phục hồi, điều trị Tốt nhất không vượt quá giờ đầu tiên bị chấn thương.Vớivết thương rách nham nhở hay bầm dập: cần cắt lọc, bảo vệ sụn, khâu phục hồi,đảm bảo kín sụn sau đó điều trị kháng sinh chống nhiễm trùng

Đối với những chấn thương đụng dập gây chấn thương kín, tổn thương da,màng sụn tách ra khỏi sụn và gây tụ máu dưới màng sụn.Điều trị: chích rạch trên

bờ gờ luân nhĩ, dùng curette nạo sạch máu tụ Bác sĩ điều trị có thể tạo một cửa sổ

ở sau vành tai nặn hết máu tụ và dẫn lưu ra sau tai Dự phòng viêm sụn màng sụnvành tai bằng kháng sinh liều cao, thay băng mỡ kháng sinh trong vòng một tuần

2 Chấn thương tai giữa và tai trong

2.1 Thủng màng nhĩ do chấn thương

Chấn thương gây thủng màng nhĩ có thể đơn thuần nhưng có khi kèm trậtkhớp xương con, chấn thương tai trong, chảy máu tai, chảy ngoại dịch, tổn thươngtiền đình, tổn thương các thần kinh loa đạo

2.1.1 Nguyên nhân

Có thể do chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp:

 Trực tiếp:

Bởi ngoáy tai bằng que bông, móc taiquá đà hoặc đang ngoáy tai có ngườikhác đụng vào, chấn thương áp lực do tát tai, sức ép bom mìn, lặn sâu dướinước,thợ cắt tóc lấy ráy tai

 Gián tiếp: thủng màng nhĩ do chấn thương vỡ xương đá

2.1.2 Triệu chứng lâm sàng

- Sau khi bị tai nạn bệnh nhân đau nhói trong tai, ù tai tiếng trầm và nghe kémkiểu truyền âm

- Chảy máu tai: tuỳ mức độ chấn thương, có thể chảy rất nhiều trong chấn thương

vỡ xương đá, nhưng cũng có thể không chảy hoặc chảy rất ít trong các chấnthương trực tiếp khác

- Khám màng nhĩ có một lỗ thủng mới rớm máu bờ gọn hoặc nham nhở, các mép

lỗ thủng có thể bị quăn lại làm lỗ thủng càng rộng thêm Vị trí lỗ thủng có thểtrung tâm hoặc rìa nhưng không bao giờ thủng toàn bộ màng nhĩ

- Thính lực đồ: thường điếc dẫn truyền (mất ≤ 60 dB), nhưng nếu chấn thươngnặng tổn thương cả tai trong thì có thể điếc hổn hợp, mất tới 80-90dB

2.1.3 Hướng xử trí

Tuỳ mức độ tổn thương phối hợp mà xử trí cái gì mà trước, cái gì sau Nếu

có chấn thương sọ não thì bao giờ cũng phải cứu sống bệnh nhân trước Nếu chảymáu nhiều phải nhét mèche cầm máu, hết chảy máu mới khám lại cẩn thận đểđánh giá mức độ thương tổn

2.2 Chấn thương xương thái dương (còn gọi chấn thương xương đá )

Đó là những chấn thương rất mạnh vùng chẩm thái dương gây vỡ nền sọ Vỡxương đá là loại vỡ kín, xương đá có đặc điểm không bao giờ liền lại vì vậy sau

khi khỏi bệnh, bệnh nhân sẽ có một khe hở thông thương từ mũi họng và tai giữađến màng não, dễ đưa tới biến chứng viêm màng não sau này.

2.2.1.Các đường vỡ xương thái dương:

Vỡ xương thái dương thường theo 3 đường chính:

 Đường vỡ dọc:

Rất hay gặp, đi song song với trục xương đá do sang chấn đập vào vùng tháidương-đỉnh Đường vỡ chạy từ trai thái dương tới trần hòm nhĩ theo bờ trướcxương đá tới lỗ rách trước Tai giữa luôn luôn bị tổn thương Tai trong nguyên vẹn,dây thần kinh VII ít bị thương tổn, chỉ khoảng 20%, ít khi chảy nước não tuỷ

 Đường vỡ ngang:

Do chấn thương vùng thái dương - chẩm Đường vỡ thẳng góc từ lỗ ráchsau ra bờ trước xương đá Nếu đường vỡ phía trong sẽ cắt qua ống tai hoặc ốc tai.Nếu ở phía ngoài sẽ làm vỡ tiền đình, cống Fallope Như vậy tai trong tổn thươngcùng dây VII và dây VIII, tai giữa không bị ảnh hưởng(liệt dây VII khoảng 50%)

 Đường vỡ chéo:

Chấn thương vùng chẩm từ xương chũm qua hòm nhĩ vào mê nhĩ, tổnthương cả tai ngoài, tai giữa và tai trong cũng như cả dây thần kinh VII

Nét vỡ ngang và chéo Xương đá

Nét vỡ dọc Xương đá

Hình 1 Các đường vỡ xương thái dương

2.2.2 Triệu chứng chung

Thường kèm chấn thương sọ não Tuỳ đường vỡ, triệu chứng chính là:

- Chảy máu tai, thường kéo dài từ vài giờ tới vài ngày

- Nước não tuỷ chảy khi có rách màng não, khi máu đã chảy ít đi (ngày thứ 2) cóthể chảy nhiều hay nhỏ giọt trong 5-7 ngày

- Các triệu chứng tai trong, nghe kém kiểu tiếp âm, ù tai, chóng mặt, rung giậtnhãn cầu tự phát, mất thăng bằng, liệt mặt ngoại biên

- Khám tai: Vành tai, ống tai có thể tổn thương, có thể thấy màng nhĩ màu tímxanh, hơi phồng do chảy máu Vùng sau tai có vết bầm tím gọi là dấu Battle (+)

- Chọc dò tuỷ sống: Nước não tuỷ màu hồng, xét nghiệm có hồng cầu Nếu áp lựctăng có thể có sự tắc nghẽn lưu thông nước não tuỷ

- Chẩn đoán hình ảnh: Film Stenvers, CT Scan sọ não có thể thấy được đường vỡxương thái dương.

2.2.3 Chẩn đoán xác định:dựa vào

- Tiền sử lâm sàng bị chấn thương vùng chẩm, thái dương

- Khám tai tìm tổn thương thực thể như chảy máu tai, chảy nước não tuỷ, liệt mặt,dấu Battle, chóng mặt, và đánh giá chức năng nghe

- X quang: chụp film Stenver, CT Scan sọ não, CT Scan xương thái dương

2.2.4 Hướng xử trí:

 Trước hết xử trí chấn thương sọ não nếu có

 Lau tai, nhét mèche kháng sinh, tuyệt đối không được làm thuốc tai ướt

 Dùng kháng sinh liều cao phổ rộng để phòng biến chứng nội sọ do vỡxương đá Dùng kháng viêm chống phù nề nếu có liệt mặt do vỡ xương đá

 Có thể kết hợp đông y châm cứu điều trị liệt mặt

 Trường hợp liệt mặt do vỡ xương thái dương không cải thiện, có thể đặt vấn

đề phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh VII

 Điều trị các biến chứng (như viêm màng não) nếu có viêm tai giữa phải chủđộng phẫu thuật tai tiệt căn

II CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

1 Chấn thương gãy xương chính mũi

Nhìn chung mũi có hình tháp nằm nhô cao trơ trọi ở giữa mặt, không có một

bộ phận nào che chắn, bảo vệ Mũi được cấu tạo bởi các mảnh xương mỏng dễgãy, các tấm sụn chắp vá rất giòn dễ vỡ, các lớp niêm mạc mỏng mai dễ rách vàmột hệ thống mạch máu phong phú dễ tổn thương gây chảy máu dữ dội Mũi liên

quan với sọ não, với mắt, các xương vùng hàm mặt trong đó có các xoang cạnhmũi Mũi còn liên quan với các mạch máu lớn, thần kinh quan trọng Vì vậy khimũi bị chấn thương ít khi đơn thuần mà có thể có những tổn thương phối hợp.

1.1 Các hình thái chấn thương xương chính mũi

- Sang chấn đập vào chính diện tháp mũi gây vỡ xương chính mũi cả hai bên, vỡsụn vách ngăn gây sập tháp mũi, sống mũi võng xuống

- Sang chấn đập vào một bên, chỉ gãy xương chính mũi một bên, tháp mũi sẽ lệchsang bên đối diện, nhìn sống mũi vẹo

- Sang chấn phần mềm, sụn tứ giác vỡ, gây hẹp hốc mũi, sưng nề, tụ máu

- Chấn thương hở: trên da tháp mũi có một vết thương chột hoặc xuyên thủng,vùng xương chính mũi bị tổn thương tương ứng, sụn và xương có thể bị bóc trần,xương vỡ có thể bị lòi ra ngoài

Ngoài ra, còn tổn thương hệ thống mạch máu nuôi dưỡng hốc mũi như độngmạch sàng trước, động mạch sàng sau (thuộc hệ thống động mạch cảnh trong),động mạch bướm khẩu cái,…(thuộc hệ thống động mạch cảnh ngoài) gây chảymáu

Đặc điểm cần chú ý là các xương mũi liền lại rất nhanh, vì vậy phải chẩnđoán đúng và điều trị sớm, tránh xương bị can liền trong tư thế xấu, sai lệch, gâykhó khăn, phiền phức cho việc điều trị chỉnh hình sống mũi sau này Tuy vậy cáctổn thương mũi thường kèm tổn thương sọ não và các cơ quan khác phối hợp Vìvậy phải xác định tổn thương nào trầm trọng hơn có nguy cơ tới sự sống còn củanạn nhân thì phải ưu tiên cấp cứu xử trí trước

1.2 Triệu chứng

Sau khi bị tai nạn, tuỳ mức độ tổn thương mà xuất hiện các triệu chứngnặng nhẹ khác nhau, tuy vậy không phải lúc nào cũng có đầy đủ các triệu chứngsau:

- Chảy máu mũi: Có thể chảy ra cửa mũi trước hoặc chảy ra cửa mũi sau Có thểchỉ chảy vài giọt nhưng có khi lại rất ồ ạt, nếu cầm máu muộn có thể mất máu với

số lượng đáng kể có thể nguy hiểm tính mạng Đôi khi không thấy chảy máu mũi

ra ngoài, nhưng lại chảy dưới niêm mạc, làm tụ máu vách ngăn

- Đau nhức: Tại chỗ vùng sống mũi lan lên đầu, lan rộng ra vùng mặt

- Ngạt mũi: Với các mức độ khác nhau tuỳ tổn thương và phản ứng sưng nề Khi

đã ngạt mũi thì bao giờ cũng kèm giảm hoặc mất khứu giác

- Biến dạng tháp mũi: Có nhiều kiểu, có thể sống mũi bị sập hẳn xuống như hìnhyên ngựa, sống mũi bị vẹo lệch sang một bên Sau chấn thương, sống mũi nhanhchóng bị sưng nề, bầm tímlàm che đậy dấu hiệu biến dạng tháp mũi gây khó khănchẩn đoán (đặc biệt ở trẻ em)

- Đôi khi có biểu hiện tràn khí dưới da vùng mũi và quanh mũi

- Khám ấn dọc sống mũi, vào đúng chỗ gãy sẽ có điểm đau nhói

- Sau khi đã lấy hết máu đông, soi mũi trước thấy hốc mũi hẹp do vách ngănphồng tụ máu hoặc các mảnh xương, sụn bị vỡ đẩy dồn sang một bên, có khi niêmmạc bị rách để lộ một phần sụn vách ngăn

- Chẩn đoán hình ảnh: chụp film mũi nghiêng tia mềmthấy rõ tổn thương củaxương chính mũi Tư thế chính diện (thường chụp Blondeau) có thể thấy được cácđường vỡ, thấy vẹo vách ngăn hoặc các tổn thương phối hợp như vỡ vào xoang,hốc mắt, gãy xương hàm trên, xương gò má

Tuỳ theo từng tổn thương, tuỳ trang thiết bị của bệnh viện và điều kiện củanạn nhân mà chụp thêm CT Scan sọ não các tư thế để thấy được chi tiết các tổnthương phối hợp đặc biệt là loại trừ chấn thương sọ não.

1.3 Chẩn đoán

Để chẩn đoán xác định cần dựa vào các yếu tố sau:

- Tiền sử bị chấn thương vùng sống mũi

- Triệu chứng lâm sàng: Có tổn thương, biến dạng sống mũi, có điểm đau chói khi

ấn nhẹ lên sống mũi, hốc mũi hẹp do sập vách ngăn, niêm mạc rách, tụ máu váchngăn, chảy máu, tràn khí dưới da

- Xquang mũi nghiêng tia mềm, CT Scan sọ não, CT Scan mũi xoang có thể thấy

Xoang là các hốc rỗng trong các xương vùng mặt, nằm cạnh hốc mũi còn gọi

là các xoang cạnh mũi.Xoang liên quan mật thiết với sọ não, răng hàm mặt, mắt,các mạch máu và thần kinh quan trọng Vì vậy khi xoang bị chấn thương thường

có những tổn thương phối hợp làm cho bệnh nặng hơn, tổn thương các chức năngnhiều hơn, đặc biệt gây rối loạn các chức năng sinh lý quan trọng như: thở, nói,

nuốt, nghe, thăng bằng, ngửi Ngoài ra có thể phối hợp với chấn thương sọ não,đểlại sẹo xấu vùng đầu mặt cổ gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ của bệnh nhân

2.1 Chấn thương xoang hàm

Thực tế lâm sàng có 2 loại vỡ xoang hàm:

- Vỡ đơn thuần: chỉ đơn thuần xoang hàm bị chấn thương

- Vỡ phối hợp: là những đường vỡ phức tạp có liên quan đến các cơ quan lân cậnkhác như mắt, răng hàm mặt và ngoại thần kinh

2.1.1 Triệu chứng lâm sàng

a/ Vỡ xoang hàm đơn thuần:

- Do các vật nhọn sắc đâm thủng thành xoang: khám thấy có vết thương thấuxoang, mặt xương bị thủng hoặc vỡ sập tại chỗ không bị rời ra và di chuyển, niêmmạc bị rách nhưng không bị mất chất, xé nát, bầm dập Bệnh nhân đau nữa bên mặt

bị tổn thương, xì mũi có máu chảy ra từ xoang, sưng nề nữa mặt bên chấn thương

- Do các vật tù, do ngả đụng dập mạnh: nữa bên mặt bên chấn thương bị sưng, dabầm tím hoặc bị rách, có thể có tràn khí dưới da, xuất huyết màng tiếp hợp, nề tím

mi mắt dưới, chảy máu từ vết thương hoặc chảy qua mũi Sờ bờ dưới ổ mắt thấydấu hiệu mất liên tục

- Chụp CT Scan mũi xoang các tư thế giúp chẩn đoán chính xác vỡ xoang hàm,hình thái của đường gãy, mức độ di lệch, có dị vật hay không

b/ Vỡ xoang hàm phối hợp

Những chấn thương mạnh do tai nạn giao thông, lao động, tai nạn trong sinhhoạt tạo những đường gãy ngang của xương hàm trên đi qua xoang hàm, có thểtổn thương hốc mắt, xoang trán, hốc mũi và cả nền sọ

Theo Le Fort có 3 đường gãy ngang (Le Fort I,II,III):

Hình 2 Ba đường gãy ngang xương hàm trên được đặt tên Le Fort I,II,III

 Gãy Le Fort I (đường gãy Guérin): Đường gãy thấp nằm ngang xương

hàm dưới bắt đầu từ dưới hốc mũi, từ bờ dưới của hố Lê, chạy về phía sau đến lồi

củ xương hàm trên, đến hố chân bướm hàm, gãy 1/3 dưới chân bướm, ở giữa vỡvách ngăn mũi phần 1/3 dưới xương lá mía Đường gãy song song với gờ lợi vàcách gờ lợi khoảng 1,5cm, cả 2 bên đều có thể vỡ giống nhau, người ta còn gọiđây là đường vỡ Gerin (Guérin)

 Gãy Le Fort II:Đường gãy bắt đầu từ xương chính mũi, qua mấu lên xương

hàm trên, đến thành trong hốc mắt, tổn thương xương lệ, vào sàn ổ mắt, đi theo bờdưới ổ mắt, sau đó chạy gần hoặc ngang qua lỗ dưới ổ mắt, rồi tiếp tục đi dướixương gò má ra lồi củ xương hàm trên, đoạn này song song với le Fort I Phía saugãy 1/3 giữa chân bướm Ở giữa gãy 1/3 giữa xương lá mía Luôn luôn kèm tổnthương xoang hàm, hay tổn thương ống lệ tỵ nhìn thấy khoảng cách 2 mắt cách xanhau

 Gãy Le Fort III:Đường vỡ bắt đầu trên xương chính mũi, tiếp tục chạy

ngang hay trên chỗ nối với xương trán, tách rời khớp mũi trán, đến mấu lên xươnghàm trên, đi vào thành trong ổ mắt, gây tổn thương xương lệ, xương giấy, chạy rasau đến khe bướm, gãy 1/3 trên chân bướm, ở giữa gãy 1/3 trên xương lá mía, táchrời khớp trán gò má và cung tiếp gò má Đường gãy này còn gọi là đường gãyphân ly sọ mặt

Hình 3 Gãy Blow-out

 Chấn thương vỡ trần xoang hàm (vỡ sàn hốc mắt, gãy Blow-Out)

Những chấn thương mạnh do các vật tù hướng chếch từ trên xuống qua mắt đến trần xoang hàm như nắm đấm, quả bóng tennis,…Sàn hốc mắt bị vỡ các mảnh

vỡ nhỏ rơi xuống xoang hàm, các thành phần của mắt không còn chỗ dựa bị tụt xuống xoang hàm gây tụt kẹt chèn ép các cơ vận động nhãn cầu vào chỗ hổng, mắtkhó vận động, trục nhìn bị lệch (gây nhìn đôi)

2.2 Chấn thương xoang trán

Đây là những chấn thương rất mạnh đập trực tiếp vào phần trên của mặt màtâm điểm là vùng mũi - trán Về giải phẫu đây là một vùng có nhiều mảnh xươngnối kết với nhau: trên có xương trán, dưới có xương chính mũi, bên ngoài cóxương lệ, mõm trán của xương hàm trên, xương gò má, bình diện sâu hơn cóxương sàng, xương bướm Khi có một lực mạnh tác động vào vùng trán, tháp mũithì các xương rất dễ bị vỡ, gãy, sập mà thương tích đầu tiên là các xoang tầng caonhư xoang trán, xoang sàng, xoang bướm

Hình 4 Bệnh nhân bị chấn thương xoang trán

2.2.1 Triệu chứng lâm sàng

- Nhìn bên ngoài thấy xương trán bị móp ra sau Trường hợp nặng có thể nhìn thấysụp nguyên cả khối mũi – trán

- Chảy dịch não tuỷ: nếu có vỡ thành sau xoang trán, rách màng não

- Mất khứu giác: nếu có kèm vỡ sàn sọ trước

- Có vết thương trên vùng mũi – trán

- Tụ máu vùng mặt có thể kèm tràn khí dưới da

- Nhãn cầu lồi ra hoặc mất thị giác

- Sa tổ chức não vào hốc mũi: nếu có vỡ thành sau hay vỡ nền sọ

2.2.2 Chẩn đoán

- Khai thác bệnh sử về tình huống bị chấn thương

- Dựa vào triệu chứng lâm sàng

- CT Scan các tư thế coronal, axial giúp xác định chẩn đoán, hình thái vỡ, có vỡthành sau xoang trán hay không

2.2.3 Hướng điều trị

- Trước một bệnh nhân bị vỡ xoang trán, cần phải khám toàn diện để phát hiệnnhững tổn thương phối hợp Nếu có vỡ thành sau xoang trán gây rách màng não,chảy dịch não tủy, phải mời bác sĩ ngoại thần kinh Nếu có kèm chấn thương nhãncầu, phải mời bác sĩ chuyên khoa mắt Nếu có kèm những chấn thương hàm mặtphức tạp, phải mời bác sĩ chuyên khoa răng hàm mặt