2 bg suytuy 2

TỔNG QUÁTSuy tủy là 1 hội chứng lâm sàng Giảm hồng cầu, bạch cầu hạt, bạch cầu đơn nhân và tiểu cầu trong máu - Tủy xương bị thay thế bởi mô mỡ - vắng mặt các tế bào tiền thân tạo máu -

SUY TỦY

GV: VÕ THỊ KIM HOA

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1. Biết được các nguyên nhân gây suy tủy và phòng tránh các

yếu tố nguy cơ

2. Khái quát được các cơ chế gây suy tủy

3. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và sinh học của

TỔNG QUÁT

Suy tủy là 1 hội chứng lâm sàng

Giảm hồng cầu, bạch cầu hạt, bạch cầu đơn nhân và tiểu cầu trong máu

- Tủy xương bị thay thế bởi mô mỡ

- vắng mặt các tế bào tiền thân tạo máu

- Không có xâm nhập ác tính

TỔNG QUÁT

- 1888: Paul Ehrlich mô tả 1 bệnh nhân nữ trẻ chết sau 1 thời

gian ngắn vì bệnh thiếu máu nặng, chảy máu nhiều nơi và

sốt cao Khám tử thi cho thấy tủy xương mỡ, và không có tạo máu

- 1904: Chauffard đặt tên bệnh là thiếu máu bất sản tuỷ

- Nửa cuối thế kỷ 20: phát triển sinh thiết tủy xương → chẩn

đoán phân biệt thiếu máu bất sản tủy với các bệnh lý khác

gây giảm 3 dòng tế bào máu ngoại biên

DỊCH TỄ HỌC

- Bệnh có ở khắp nơi trên thế giới, tần suất mới mắc thay đổi tùy vùng:

Ở Mỹ : 2-5 / 106 dân / năm

Ở Châu Âu : 2 / 106 dân / năm

Ở Trung Quốc : 7 / 106 dân / năm

Ở Malaysia : 5 / 106 dân / năm

Ở Thái Lan : 4 / 106 dân / năm

Ở Tp.HCM : 3,5 / 106 dân / năm

Ở phía bắc : 40-50 / 106 dân / năm

- Hàng năm trên thế giới có từ 2-5 / 106 ca mới/ năm

- Tần suất cao nhất là 15-25 tuổi, kế đến là 65-69 tuổi, tỉ lệ nam # nữ

NGUYÊN NHÂN

Di truyền

- Bệnh Fanconi: suy tủy tiến triển, lùn, đầu nhỏ, rối lọan

sắc tố da, bất thường xương quay và hệ niệu duc…

- Hội chứng Shwachman-Diamond: suy tuyến tụy ngoaị tiết

và suy tủy, thường là giảm bạch cầu hạt…

NGUYÊN NHÂN Di truyền

- Rối loạn tạo sừng bẩm sinh: loạn dưỡng móng, rối loạn sắc tố da, bạch sản niêm mạc miệng…

- Hội chứng Diamond-Blackfan: thiếu máu hồng cầu lưới giảm, bất thường xương quay, sọ mặt, dị tật tim và thận…

- Các hội chứng không tạo máu khác (Dubowitz, Seckel): lùn, đầu nhỏ, mặt dị dạng…

 Giảm đau: phenacetin, aspirin…

 Cao huyết áp: captopril, methyldopa…

Chống loạn nhịp: quinidine, tocainide…

NGUYÊN NHÂN Mắc phải

 Chống co giật: carbamazepine, hydantoins…

 Kháng viêm: butazones, ibuprofen, diclofenac…

 Kháng giáp: carbimazole, methylthiouracil…

 Kháng sinh: chloramphenicol, dapsone, chloroquin…

 Một số thuốc khác: interferon, pentoxifyline…

NGUYÊN NHÂN Mắc phải

- Các hóa chất: benzene, các hydrocarbon có gắn clo, các

phosphate hữu cơ

- Nhiễm siêu vi: Epstein-Barr, siêu vi viêm gan non-A, non- B, non-C, non-D, non-E và non-G, Parvovirus, HIV…

- Tiểu hemoglobin kịch phát về đêm

- Các rối loạn mô liên kết /tự miễn: bệnh tuyến giáp miễn dịch, viêm khớp dạng thấp, lupus, u tuyến ức…

- Thai kỳ

- Do thầy thuốc: tia xạ, trị liệu thuốc độc tế bào

SINH BỆNH HỌC

- Độc tính trực tiếp lên các tế bào gốc tạo máu

- Sự thiếu hụt vi môi trường chất nền của tủy xương

- Sự rối loạn hoạt động của các yếu tố tăng trưởng tạo máu

- Sự ức chế các tế bào tiền thân tủy xương qua cơ chế miễn dịch tế bào hay dịch thể

LÂM SÀNG

- Các triệu chứng khởi đầu của suy tủy có thể diễn tiến từ từ,

biểu hiện tùy theo độ nặng của bệnh

+ Thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi, khó thở

+ Giảm tiểu cầu: xuất huyết dưới da, chảy máu niêm mạc răng miệng, rong kinh…

+ Giảm bạch cầu hạt: sốt, ớn lạnh, viêm họng, nhiễm trùng tái diễn…

- Giai đoạn sau có thể biểu hiện đầy đủ tam chứng suy tủy

- Gan, lách và hạch không to; nếu to có thể liên quan nguyên

nhân bệnh

- Nếu nguyên nhân di truyền: kèm theo một số bất thường khác như lùn, bất thường sắc tố da, khuyết tật xương, bất thường da, móng và các cơ quan…

+ Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào Hồng cầu lưới thấp,

không đáp ứng tương xứng với tình trạng thiếu máu

- Nồng độ các yếu tố tăng trưởng tạo máu tăng, bao

gồm erythropoietin, thrombopoietin và yếu tố tăng

trưởng bạch cầu hạt

- Nồng độ sắt huyết thanh cao, độ thanh thải sắt kéo dài

SINH HỌC

 Xét nghiệm tủy

- Tủy đồ: mật độ tế bào tủy giảm theo nhiều mức độ khác

nhau Tủy hút điển hình chứa nhiều hạt tủy với khoang trống chứa mỡ và rất ít các tế bào máu Đôi khi hạt tủy có nhiều tế bào nhưng nguyên mẫu tiểu cầu thường giảm

- Sinh thiết tủy: là xét nghiệm bắt buộc để chẩn đoán xác

định Tủy từ nghèo tế bào đến hoang vu, nhiều mô mỡ và mô liên kết

- Phân tích di truyền học tế bào bình thường

Xét nghiệm

tủy

- Sinh thiết tủy: là xét nghiệm bắt buộc để chẩn đoán xác định Tủy nghèo tế bào, nhiều mô mỡ và mô liên kết.

- Phân tích di truyền học tế bào bình thường.

- MRI giúp phân biệt tủy mỡ và

các tế bào tạo máu.

CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đoán xác định

- Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và sinh học

- Chẩn đoán nguyên nhân rất khó vì hầu hết các trường hợp đều khó xác định nguyên nhân gây bệnh

CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đoán xác định bệnh suy tủy xương:

- Huyết đồ: giảm 3 dòng tế bào máu ngoại vi, không

kèm bất thường hình dạng cấu trúc tế bào, không kèm tế bào blast

- Sinh thiết tủy, tủy đồ: tủy giảm sinh, nồng độ tế bào < 30%, không kèm bất thường hình dạng cấu trúc tế bào, không có thâm nhiễm tế bào ác tính hoặc tăng reticulin

CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt suy tủy với các trường hợp giảm ba dòng tế bào máu ngoại biên khác

* Giảm ba dòng tế bào máu với tủy nghèo tế bào:

- Loạn sinh tủy: 20% có giảm tế bào

- Bạch cầu cấp

- Lymphoma tủy xương …

CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đoán mức độ

- Suy tủy nặng khi có đủ hai tiêu chuẩn:

(1) Sinh thiết tủy: nồng độ tế bào <25%, hoặc 25-50% với <30% tế bào tạo máu

(2) Huyết đồ: có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:

BCĐNTT <0.5 x 109/L

TC <20 x 109/L

HC lưới <20 x 109/L

- Suy tủy rất nặng: suy tủy nặng kèm BCĐNTT <0.2 x 109/L

- Suy tủy trung bình: không đủ tiêu chuẩn nặng

ĐIỀU TRỊ

 Điều trị nguyên nhân

- Cách ly bệnh nhân ra khỏi môi trường độc hại nghi ngờ là nguyên nhân chính gây ra bệnh (hóa chất, tia xạ …)

- Ngưng những thuốc bệnh nhân đang dùng nghi ngờ có thể gây suy tủy và thay bằng loại khác nếu thật sự cần thiết

ĐIỀU TRỊ

 Điều trị nâng đỡ

Cần điều trị nâng đỡ song song với điều trị đặc hiệu

ĐIỀU TRỊ

 Truyền hồng cầu

- Truyền hồng cầu lắng duy trì Hb # 80g/L, nâng lên cao hơn ở người có bệnh lý tim mạch, hô hấp

- Nên truyền qua bộ lọc bạch cầu để làm giảm các phản ứng

do truyền máu Ở bệnh nhân ghép nên tia xạ hồng cầu lắng để làm giảm nguy cơ phản ứng ghép chống ký chủ

- Bệnh nhân truyền máu nhiều lần cần được thải sắt vì mỗi

đơn vị hồng cầu lắng chứa # 200 -250mg sắt

- Đối với những bệnh nhân có thể ghép tủy, không truyền hồng cầu lắng hay tiểu cầu thân nhân để tránh nguy cơ thải ghép

sau này do nhạy cảm các kháng nguyên hòa hợp tổ chức phụ

ĐIỀU TRỊ

 Truyền tiểu cầu

- Duy trì số lượng tiểu cầu # 10 x 109/L Chỉ truyền tiểu cầu khi

có chảy máu hay khi có nhiễm trùng hệ thống

- Khi có vết thương hay phẫu thuật, cần nâng tiểu cầu lên lần lượt là 50 x 109/L và 100 x 109/L

- Đối với những bệnh nhân không ghép tủy, tốt nhất là truyền tiểu cầu của thân nhân

ĐIỀU TRỊ

 Truyền tiểu cầu

- Vấn đề kháng tiểu cầu do truyền lâu dài:

+ Có thể xảy ra tạm thời do sốt hay nhiễm trùng hoặc mạn tính thứ phát do nhạy cảm HLA

+ Trước kia gặp ở 50% bệnh nhân sau thời gian 8-10 tuần truyền tiểu cầu Ngày nay, nhờ truyền máu qua bộ lọc và tiểu cầu đậm đặc đã làm giảm còn 15% bệnh nhân truyền máu mạn tính

+ Dùng ε-aminocaproic acid 100 mg/kg/lần mỗi 4 giờ (liều tối đa 5g) bằng đường uống hay tiêm mạch có thể làm giảm

nguy cơ chảy máu

- Không ăn trái cây và rau quả sống.

- Bệnh nhân sốt: cần cấy máu, phân, nước tiểu, phết

họng, các sang thương nghi ngờ … và dùng ngay kháng sinh phổ rộng mà không cần chờ kết quả cấy Sau đó

điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ

- Nếu sốt kéo dài và cấy máu âm tính: dùng thêm

kháng nấm

ĐIỀU TRỊ

 Điều trị đặc hiệu

- Có nhiều phương pháp điều trị đặc hiệu bệnh nhân suy tủy

- Việc lựa chọn điều trị ghép tủy hay dùng thuốc ức chế miễn dịch tùy thuộc vào tuổi, tình trạng bệnh và có người cho tế bào gốc phù hợp hay không

+ Bệnh nhân ≤ 40 tuổi: ghép tủy là lựa chọn đầu tiên

+ Bệnh nhân > 40 tuổi: phác đồ ATG và CSA được lựa chọn



ĐIỀU TRỊ

 Ghép tủy

- Dị ghép tế bào gốc tạo máu từ anh chị em ruột phù hợp

HLA có thể chữa khỏi suy tủy

- Nếu không có anh chị em ruột phù hợp HLA, có thể ghép từ người cho không cùng huyết thống phù hợp HLA

- Máu cuống rốn là nguồn tế bào gốc thường dùng ghép cho trẻ em

- Tỉ lệ sống toàn bộ lâu dài # 70%

ĐIỀU TRỊ

 Thuốc ức chế miễn dịch

+ Antithymocyte globulin/ Antilymphocyte globulin:

- Tác dụng: giảm các tế bào T gây độc tế bào

- Liều 15-40mg/kg/ngày trong 4-10 ngày

- Kèm corticoid 1mg/kg /ngày để giảm phản ứng huyết thanh

- Hiệu quả # 1/3 trường hợp nếu dùng đơn độc

ĐIỀU TRỊ

+ Cyclosporine:

- Tác dụng ức chế các tế bào lympho T sản xuất IL-2 và ngăn chặn sự lan rộng của các tế bào T gây độc tế bào trong đáp ứng với IL-2

- Liều 6-12mg/kg/ngày trong ít nhất 4-6 tháng

- Đáp ứng # 25% nếu dùng đơn độc

- Tác dụng phụ: cao huyết áp, suy thận, viêm gan, phì đại nướu…

ĐIỀU TRỊ

+ Kết hợp ATG và Cyclosporine:

- Là phác đồ điều trị chuẩn

- ATG 40mg/kg/ngày x 4 ngày

- CsA 6-12 mg/kg/ngày x tối thiểu 6 tháng

- Methylprednisolone 1mg/kg/ngày x 14 ngày

- Tỉ lệ sống 5 năm tương đương ghép tủy xương

ĐIỀU TRỊ

+ Các biện pháp khác: (tham khảo)

- Methylprednisolone liều cao: 500-1000mg/ ngày trong 3-14 ngày cũng có hiệu quả nhưng nhiều biến chứng nguy hiểm

- Cyclophosphamide liều cao: 45mg/kg/ ngày x 4 ngày: hiệu quả tăng BCĐNTT và tiểu cầu từ từ sau 3 tháng

- Androgens: Kích thích sản xuất erythropoietin, liều cao hiệu quả ở một số bệnh nhân suy tủy trung bình

- Cytokins: G-CSF, interleukin -1, interleukin -3 Ít hiệu quả.

- Gammaglobulin liều cao: ít sử dụng, thành công ở một số trường hợp suy tủy dòng hồng cầu đơn thuần

- Cắt lách: không làm tăng sư tạo máu, nhưng làm tăng

BCĐNTT và tiểu cầu, đồng thời cải thiện đời sống hồng cầu và tiểu cầu truyền vào

TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

 Tiên lượng phụ thuộc vào số lượng tuyệt đối của BCĐNTT

và tiểu cầu Số lượng BCĐNTT là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất

- Điều trị thuốc ức chế miễn dịch cho kết quả tương tự ghép tủy trong suy tủy vô căn hay do thuốc

- Trẻ em đáp ứng tốt hơn người lớn

- Suy tủy thể tạng đáp ứng tạm thời với androgen và glucocorticoids nhưng thường tử vong nếu không

ghép tủy

TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

- Trước khi có ghép tủy và thuốc ức chế miễn dịch:

* >25% bệnh nhân suy tủy nặng tử vong trong 4 tháng

* 50% tử vong trong vòng 1 năm

- Ghép tủy chữa khỏi: 80 -90% bệnh nhân <20 tuổi

TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

- Điều trị phối hợp ATG và CSA cải thiện # 70% bệnh nhân

- Ở 40% bệnh nhân có đáp ứng ban đầu với thuốc ức chế

miễn dịch, sau điều trị mười năm có thể tiến triển thành tiểu Hb kịch phát về đêm, loạn sinh tủy hoặc bạch cầu cấp dòng tủy

- Cyclophosphamide liều cao cho kết quả sớm tương tự điều trị ATG và CSA, nhưng có độc tính sớm nhiều hơn và hồi phục huyết học chậm hơn

LIÊN HỆ THỰC TIỄN

- Bn suy tủy chỉ được tiêm mạch, không tiêm băp → tránh

gây máu tụ, có thể áp-xe hóa sau này

- Cần lưu ý khi sử dụng thuốc, tránh các thuốc có thể gây suy tủy