10) xơ GAN

Phân loại tình trạng xơ gan: Giãn tĩnh mạch, tràn dịch màng bụng và chảy máu ở bệnh nhân xơ gan xác định bốn trạng thái lâm sàng.. Giai đoạn 2: Giãn tĩnh mạch, không có cổ chướng Giai đo

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN I) Phân loại tình trạng xơ gan:

Giãn tĩnh mạch, tràn dịch màng bụng và chảy máu ở bệnh nhân xơ gan xác định bốn trạng thái lâm sàng

Giai đoạn 1: Không có giãn tĩnh mạch, không có cổ chướng

Giai đoạn 2: Giãn tĩnh mạch, không có cổ chướng

Giai đoạn 3: Cổ chướng có hoặc không có giãn tĩnh mạch

Giai đoạn 4: Chảy máu có hoặc không có cổ chướng

II) Phân loại Child:

Báng bụng không dễ kiểm soát khó kiểm soát

III) Phân loại Child-Turcotte-Pugh

IV) ĐIỀU TRỊ

• Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống

• Không có trị liệu nào : chữa lành xơ gan hoặc phục hồi mô sẹo ở gan

• Điều trị nhằm : ngăn ngừa hoặc làm chậm tổn thương gan

• Điều trị nguyên nhân

• Tránh làm tổn thương gan

• Không uống rượu bia

• Chủng ngừa HAV, HBV, phế cầu, cúm

• Tránh các thuốc độc gan

• Điều trị nâng đỡ

• Điều trị biến chứng

• Ghép gan

 Nhu cầu dinh dưỡng:

Bệnhgan NLcơbản

XG có biến chứng

Suy dinh dưỡng

Ứmật

Bệnhnãogan

Độ1-2

Độ3-4

1-1,8 1-1,5 0,4-1,2 0,4

40-50 30-40 25-40 20-35

72%

73-80%

75%

75-86%

28%

20-27%

25%

14-25%

Chế độ ăn

• Xơ gan không biến chứng : chế độ ăn đủ năng lượng & đạm

• Có ứ dịch: hạn chế natri

• Giảm muối trong chế độ ăn

• lý tưởng : 2 g muối/ngày

• vừa phải : 4,6-5,2 g muối/ngày

• Hạn chế nước : hạ natri máu do pha loãng

• Cung cấp a-xít amin chuỗi ngắn

• Bổ sung vitamin

a) Điều trị báng bụng

• Báng bụng : dịch > 25 ml

• Lâm sàng : - lượng rất ít

- bụng chướng to

• Chọc dò

• chẩn đoán: báng bụng lần đầu

• nghi ngờ báng bụng ác tính

• nghi ngờ VPMNKNP

• chọc dò điều trị

• Albumin huyết thanh – Albumin dich màng bụng >1,1g/Dl (< 1 g% ) chứng tỏ tăng áp lực TM cửa

• Biến chứng: xuất huyết, thủng

Mục đích điều trị

• Giảm lượng dịch trong ổ bụng

• Giảm phù chân

• Phòng ngừa tái tích tụ sau điều trị

Thuốc lợi tiểu

• Bắt đầu cùng với hạn chế muối

• Thời gian sử dụng: kiểm soát báng bụng

• không sử dụng khi creatinine máu tang

Mục đích : giảm cân

• Giảm cân 300-500g/ngày: báng bụng không phù chân

• Giảm cân 800-1000g/ngày: báng bụng có phù chân

• Na niệu >30 mEq/L: Spironolactone

• Na niệu 10 - 30 mEq/L: phối hợp 2 lợi tiểu

• Na niệu < 10 mEq/L: 2 lợi tiểu, chọc tháo

Spironolactone (kháng aldosterone)

• Uống một lần mỗi ngày

• Tăng liều dần mỗi lần 100 mg

• kiểm soát giảm cân

• Liều tối đa 400 mg

• Tác dụng phụ xảy ra

• Tác dụng phụ : ↑ K+ máu , nữ hóa vú

Furosemide

• 20 - 40 mg/ngày, uống

• Tăng dần mỗi lần 40 mg

• Liều tối đa 160 mg/ngày

• Phối hợp: Spiro/Furo = 100 : 40

• Tăng bắt giữ Na ở ống lượn xa , góp

Lợi tiểu giữ kali: Amiloride

• 5-10 mg/ngày, uống

• nếu bị nữ hóa tuyến vú & đau

Lợi tiểu quai: Bumetanide

• 0,5 đến 2 mg/ngày, uống

• phối hợp Spironolactone

• Kháng viêm nonsteroid

• Giảm tác dụng lợi niệu

• Tăng nguy cơ suy thận

+ Biến chứng

• tổn thương thận

• bệnh não gan

• hạ natri máu

• co thắt cơ

• vú to & đau

Chọc tháo : hiệu quả, ít tốn kém

• chọc tháo dịch báng lượng lớn

• báng bụng lượng nhiều

• báng bụng ảnh hưởng đến hô hấp

• khó chữa với thuốc lợi tiểu

• không dung nạp được tác dụng phụ

+ biến chứng

• Rối loạn chức năng tuần hoàn

• Rối loạn chức năng thận

• Bệnh não gan

• Chảy máu, dò…

• Chọc tháo dịch báng lượng lớn Trên 5 lit

• Truyền Albumin 6-8 g/lít dịch báng

+ Trong vòng 6 giờ chọc tháo + Suy thận

+ Báng bụng không phù chân

• Truyền huyết tương tổng hợp

+ kém hiệu quả + không cải thiện sống còn

Peritoneovenousshunts

TIPS: TransjugularIntrahepatic Portosystemic Shunt

• Chỉ định

• báng bụng khó chữa

• chọc tháo dịch báng lượng lớn >2-3 lần/tháng

• Chống chỉ định

• bilirubin> 3 mg%

• điểm Child-Pugh > 11

• > 70 tuổi

• suy tim

+ Biến chứng

• Tắc nghẽn stent

• Chảy máu

• Nhiễm trùng

• Tổn thương tim phổi

• Bệnh não gan

b) VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT

• 10% - 30% bệnh nhân nằm viện

• 1,5 - 3,5% bệnh nhân điều trị ngoại trú

• vi khuẩn thường gặp

• Escherichia coli

• Klebsiella

• Streptococcus pneumonia

• Hiếm nhiễm trùng nhiều loại vi khuẩn

Lâm sàng:

• Xơ gan có báng bụng và có một trong các triệu chứng sau

• đau bụng

• sốt

• nôn

• xuất huyết tiêu hóa

• bệnh não gan

• choáng nhiễm trùng

• tiêu chảy

VPMNKNP: không có dấu hiệu nhiễm trùng Triệu chứng xấu hơn  chọc dò dịch báng Cận lâm sàng:

• Bạch cầu đa nhân trung tính : Trong dịch báng > 250 /mL

BCĐN dịch báng Cấy dịch báng

VPMNKNP cấy (+)

VPMNKNP cấy (–)

Du khuẩn báng

> 250/mL

> 250/mL

< 250/mL

(+) (–) (+)

 Điều trị VPMNKNP

• kháng sinh theo kinh nghiệm

• Thời gian : 5 - 7 ngày

• Chọc dò kiểm tra sau 48 giờ

• Số lượng BCĐN giảm ít nhất 50%

Cephalosporin thế hệ 3 tiêm mạch

• Ceftriaxone 1-2 g tiêm mạch/ngày

• Cefotaxime 1-2 g tiêm mạch/ 6-8 giờ

• Ceftazidine 1g tiêm mạch/ 12-24 giờ

Ofloxacin uống 400 mg hai lần/ngày/7 ngày

• bệnh nhân nội trú

• không tiền căn sử dụng quinolone

• không nôn

• không sốc

• không có bệnh não gan độ II-IV

• không có creatinine máu > 3 mg%

Phòng ngừa VPMNKNP

+ Chỉ định

• sau VPMNKNP

• xuất huyết tiêu hóa

• nguy cơ cao VPMNKNP

• Protein dịch báng < 1,5 g/dl

• Bilirubin huyết thanh > 3 mg%

• Creatinine máu > 1,2 mg%

• BUN ≥ 25 mg%

• Natri huyết thanh ≤ 130 mEq/l

• Protein dịch báng ≤ 1 g/dl

+ Thời gian phòng ngừa

• sau VPMNKNP

• không xác định

• hết báng bụng

• xuất huyết tiêu hóa : 7 ngày

• bệnh nhân nguy cơ cao : trong thời gian nằm viện

Kháng sinh

• Norfloxacin 400 mg/ngày

• Ciprofloxacin 500-1.000 mg/ngày

• Trimethoprim-Sulfamethoxazole 960mg/ngày

• Norfloxacin 400 mg 2 lần mỗi ngày X 7 ngày

• Ceftriaxone 1 g tiêm mạch/ngày X 7 ngày

c) Hội chứng gan thận

Tiêu chuẩn chẩn đoán chính

• Độ lọc cầu thận giảm, biểu hiện bởi

• Creatinine máu > 1,5 mg%

• Độ thanh thải Cre 24 giờ < 40 mL/ph

• Không: sốc, nhiễm trùng, mất dịch không sử dụng thuốc độc thận

• Không cải thiện với lợi tiểu & bù dịch

• Protein niệu < 500 mg/dl, cặn lắng bình thường

• SÂ không tắc nghẽn, bệnh nhu mô Hội chứng gan thận

Tiêu chuẩn chẩn đoán phụ

• Thể tích nước tiểu < 500 mL / ngày

• Lượng Natri nước tiểu < 10 mEq/L

• Áp lực thẩm thấu nước tiểu lớn hơn áp lực thẩm thấu máu

• Hồng cầu trong nước tiểu < 50 / quang trường phóng đại

• Nồng độ Natri huyết thanh < 130 mEq/L

Chẩn đoán

• đầy đủ các tiêu chuẩn chính

• tiêu chuẩn phụ bằng chứng hỗ trợ

+ Hội chứng gan thận type I

• suy thận thiểu niệu tiến triển nhanh (<2 tuần)

• không đáp ứng với truyền dịch

• Tăng gấp đôi Cre/máu ban đầu đến > 2,5 mg%

• Giảm ClCr 50% đến mức < 20 ml/phút

+ Hội chứng gan thận type 2

• tiến triển chậm hơn nhưng liên tục

• thường báng bụng kháng trị lợi niệu

 Điều trị Hội chứng gan thận

• Thuốc

• phối hợp bù dịch

• thuốc co mạch toàn thân: Terlipressin , đồng phân Vasopressin

• phối hợp Midodrine , đối vận µ-adrenergic

• Somatostatin, Octreotide hoặc

• Norepinephrine

Những phương thức điều trị khác

• Truyền Albumin

• TIPS

• Lọc Albumin

Phẫu thuật ghép gan

• Cải thiện sống còn

d) Bệnh não gan

• Hội chứng rối loạn ý thức & thay đổi hoạt động thần kinh cơ

• Thường xảy ra ở trong suy tế bào gan cấp hoặc mạn hoặc có thông nối cửa chủ

• Cơ chế bệnh sinh còn tranh cãi & có sự tham gia của nhiều chất trung gian

Phân độ

• Độ I: thay đổi chu kì ngủ, hơi lú lẫn , dễ bị kích thích, run vẫy

• Độ II: ngủ lịm, mất định hướng, thái độ bất thường, run vẫy

• Độ III: lơ mơ, lú lẫn nặng, hung hang , run vẫy

• Độ IV: hôn mê

Yếu tố thúc đẩy

• tăng urê huyết

• thuốc an thần, thuốc hướng tâm thần

• dẫn xuất á phiện

• xuất huyết tiêu hóa

• Giảm kali máu & kiềm máu (lợi tiểu, tiêu chảy)

• bón, nhiễm trùng

• chế độ ăn nhiều đạm

• rối loạn chức năng gan tiến triển

• thông nối cửa chủ (phẫu thuật, TIPS)

Chẩn đoán

• Biểu hiện đa dạng: những thay đổi tinh tế về tâm thần kinh – hôn mê

• Run vẫy: bệnh não gan độ I-III , không đặc hiệu

• EEG: sóng ba pha, chậm, biên độ cao

• Định lượng NH3 máu: không nhạy & không đặc hiệu

 Điều trị Bệnh não gan

• Nhận biết & điều trị nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy

• Giảm sản xuất & hấp thu NH3 & các độc chất khác từ ruột:

• giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn

• thay đổi vi khuẩn đường ruột

• thay đổi môi trường đường ruột

• làm trống đường ruột

• Thay đổi dẫn truyền thần kinh

Điều trị các yếu tố thúc đẩy

• Tránh sử dụng thuốc an thần

• Chống chỉ định Morphine, Paraldehyde

• Không sử dụng acid amin dạng uống

• Không dùng thuốc lợi tiểu

• Bổ sung kali

• Bổ sung kẽm

• XHTH: cầm máu, loại bỏ máu

Giảm sản xuất & hấp thu NH3

• Chế độ ăn

• Kháng sinh

• Lactulose

• Thụt tháo

Chế độ ăn

• Cơn cấp: đạm giảm còn 20 g/ngày

• Lượng calo >25 - 35 kcal/kg: miệng, tĩnh mạch

• Nếu hồi phục, tăng đạm thêm 10 g/ngày

• Nếu tái phát, trở lại mức điều trị trước

• Đạm thực vật

• nếu không dung nạp đạm động vật

• ít sinh NH3, methionine, acid amin thơm

• nhuận trường hơn & tăng lượng chất xơ

• tăng sự hợp nhất & thải trừ nitơ qua phân

• gây đầy hơi, tiêu chảy & nhiều phân

Kháng sinh

• Neomycin giảm sản xuất NH3 đường tiêu hóa

• Liều : 500-1000 mg mỗi 6 giờ

Thụt giữ 100-200 mL dung dịch 1%

• Thời gian: 5 -7 ngày

• Phối hợp Lactulose có tác động hiệp lực

• 1-3% hấp thu, nguy cơ suy thận & độc tai

• Metronidazole 250 mg uống mỗi 6-8 giờ

• hiệu quả như neomycin

• độc tính trên hệ thần kinh trung ương

• Rifaximin

• không được hấp thu

• hiệu quả đối với bệnh não gan độ 1-3

• liều 400 mg uống 3 lần mỗi ngày

• Vancomycin 250mg X 4 /ngày

• sử dụng khi kháng lactulose

• Điều trị Bệnh não gan

Lactulose

• ᵦ - 1,4-galactosido-fructose – dissacharide

• vi khuẩn ở ruột phân hủy thành a-xít lactic

• giảm pH của phân, phân có tính a-xít

• tăng khả năng thẩm thấu của đại tràng

• tạo thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn lên men lactose

• ức chế vi khuẩn tạo NH3

• giảm quá trình ion hóa & hấp thu NH3

• Liều đầu: 15 - 45 ml uống 2-4 lần/ngày

• Liều duy trì điều chỉnh để tiêu phân mền 3-5 lần /ngày

• Không sử dụng khi liệt ruột, tắc ruột

• Tác dụng phụ

• đầy hơi, tiêu chảy, đau bụng

• tiêu chảy nặng: ↑ Na , ↓ K & kiềm máu , thể tích máu ↓, suy thận

Thụt tháo

• Bệnh não gan do bón: giảm khi đi tiêu trở về bình thường

• Dịch thụt tháo: trung tính hoặc có tính acid để làm giảm sự hấp thu NH3

• Thụt tháo bằng lactulose tốt hơn nước 300 mL lactulose + 700 mL nước nhỏ giọt

• Thụt tháo bằng MgSO4: tăng magne máu

• Thụt tháo với Phosphate an toàn hơn Mg

 Mục tiêu điều trị

• Nhận biết & điều trị nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy

• Giảm sản xuất & hấp thu NH3 & các độc chất khác từ ruột:

• giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn

• thay đổi vi khuẩn đường ruột

• thay đổi môi trường đường ruột

• làm trống đường ruột

• Thay đổi dẫn truyền thần kinh

• Benzoate natri & L-ornithine-L-aspartate

• Benzoate natri làm tăng bài tiết NH3 niệu

• L-ornithine-L-aspartate thúc đẩy gan loại NH3

• kích thích hoạt động chu trình urea gan

• thúc đẩy tổng hợp glutamine Thuốc: uống, tiêm tĩnh mạch → ↓ nồng độ NH3 &

cải thiện bệnh não

• Levodopa & Bromocriptine : Bệnh não có thông nối cửa chủ

• Levodopa

• tiền thân của Dopamine

• gây tình trạng thức tỉnh

• Bromocriptine

• chất đối vận thụ thể Dopamine đặc hiệu

• cải thiện khả năng tâm thần & EEG

• Flumazenil

• đối kháng thụ thể Benzodiazepine

• cải thiện rõ tình trạng thần kinh & EEG

• thời gian hoạt động rất ngắn

• Các a-xít amin chuỗi ngắn

• Xơ gan

• Các AA chuỗi ngắn ¯, các AA thơm

• Tỉ lệ AA chuỗi ngắn / thơm ¯

• Truyền dịch AA chuỗi ngắn nồng độ cao → kết quả khác nhau, do khác biệt về:

• Thành phần của các dung dịch AA

• Cách sử dụng

• Đối tượng nghiên cứu

• Những biện pháp khác

• Các phương pháp hỗ trợ gan tạm thời

• phức tạp

• không thích hợp với bệnh não gan do xơ gan

• Ghép gan : trị liệu cuối cùng

g) Phòng ngừa XH do vỡ GTMTQ

• Nội soi

• Thắt TMTQ giãn

• Chích xơ TMTQ giãn

• Thuốc chẹn beta

• Thuốc chẹn beta không chọn lọc

• ức chế thụ thể beta trên các mạch máu tạng → cung lượng tim, ↓ dòng máu tĩnh mạch cửa ↓ áp tĩnh mạch cửa

• ↑ kháng trở bàng hệ quanh hệ cửa ↓ dòng máu bàng hệ

• ↓ xuất huyết khi nhịp tim ↓ 25% so nhịp cơ bản

• ↓ nguy cơ xuất huyết tiên phát khoảng 50%

• khoảng 1/3 bệnh nhân không dung nạp thuốc

• không ngăn ngừa hình thành giãn tĩnh mạch

Thuốc chẹn beta

+ Chỉ định

• chức năng gan tốt (Child A, B)

• tuân thủ điều trị

+ Chống chỉ định thuốc Propranolol

• hen, bệnh phổi tắc nghẹn mạn (COPD)

• nhịp tim chậm < 50 lần/phút

• hội chứng suy nút xoang

• blốc nhĩ thất độ 2 hoặc 3

• sốc, hạ huyết áp nặng

• suy tim sung huyết không kiểm soát được

+ Dược động học thuốc propranolol

• hấp thu nhanh & hoàn toàn

• đạt nồng độ đỉnh 1-3 giờ sau uống

• hoạt tính sinh học tăng khi bị suy gan

• thời gian bán hủy 3-4 giờ

• có ái lực với mô mỡ

• 4-hydroxypropranolol – chất chuyển hóa chính, cũng có hoạt tính dược lý, thời gian bán hủy 5,2-7,2 giờ

+ Tác dụng phụ

• Buồn nôn, tiêu chảy

• Co thắt phế quản, khó thở

• Lạnh đầu chi, hội chứng Raynaud nặng hơn

• Chậm nhịp tim, hạ huyết áp, suy tim

• Mệt mỏi, chóng mặt, thị lực bất thường

• ↓tập trung, ảo giác, mất ngủ, ác mộng

• Rối loạn chuyển hóa glucose & lipid

Propranolol

· Nadolol

· Timolol

· Isosorbide5-mononitrate

20 mg x 2

40 mg

10 mg

20 mg x 2

40-180 mg 40-160 mg 5-40 mg

20 mg x 3-4

• Isosorbide mononitrate (ISMN)

• trường hợp không dung nạp ức chế beta

• cơ chế giảm áp lực trong gan chưa rõ

• phối hợp thuốc ức chế beta & ISMN

• Ghép gan

• Hy vọng duy nhất đối với bệnh xơ gan

• Đa số bệnh nhân xơ gan do rượu không đủ tiêu chuẩn để ghép do

• suy kiệt

• có bệnh nội khoa khác kèm

• suy tim

• suy thận

• ung thư gan

• Tỉ lệ sống 3 - 5 năm sau ghép gan: 80-85%

V) TIÊN LƯỢNG

• Yếu tố tiên lượng

• Bất thường chức năng thận

• Rối loạn huyết động

• Mức độ đáp ứng điều trị

• Tiên lượng xơ gan có báng bụng

• < 50% sống 2 năm sau đợt báng đầu

• Sống > 10 năm: rất hiếm

• Thời gian sống trung vị

• 2-5 năm: xơ gan có báng bụng

• 6 tháng: báng bụng khó chữa

• 2 tuần: hội chứng gan thận type 1

Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh

Tỉ lệ tử vong

Khả năng phẫu

thuật

Dự trữ gan

0-10%

tốt thích hợp

4-31%

có thể trungbình

19-76%

kém tối thiểu

Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh

sống 1 năm

Khả năng sống 2 năm

Tiên lượng sống – Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh

CTPA 5-6 điểm CTP B 7-9 điểm CTP C 10-15 điểm

Tử vong chu phẫu

(%)

… HẾT….