21 infections pregnancy 2017

Các bệnh nhiễm trùng của mẹ có thể truyền và gây dị tật ở thai nhi hoặc gây tai biến sản khoaTORCH... Triệu chứng lâm sàng Con 70-90% trường hợp không có triệu chứng lúc mới sinh  Tam

NHIỄM TRÙNG TORCH

BS Đỗ Cao Vân Anh

Các siêu vi có thể gây ra dị tật ở thai:

Các siêu vi có thể gây bệnh với tỷ lệ tử vong cao ở thai phụ:

Human immunodeficiency virus (HIV)

Hepatitis E virus

Influenzae virus

Các siêu vi có thể gây ra bệnh cấp/mạn tính cho mẹ/thai/trẻ sau sinh, gồm:

Các bệnh nhiễm trùng của mẹ có thể truyền và gây dị tật ở thai nhi hoặc gây tai biến sản khoa

TORCH

Phần 1 TORCH

TORCH

Đường lây truyền các tác nhân TORCH

Effect of prenatal treatment on mother to child transmission of Toxoplasma gondii: retrospective cohort study of 554

mother-child pairs in Lyon, France

RE Gilbert a, L Gras a, M Wallon b, F Peyron b, AE Ades a and DT Dunn a, + Author Affiliations

aCentre for Paediatric Epidemiology and Biostatistics, Institute of Child Health, London, UK

bLaboratoire de Parasitologie et de Pathologie Exotique, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon, France

cMedical Research Council Clinical Trials Unit, London, UK

Tác nhân nhiễm khuẩn Đường lây truyền

Gợi ý nhiễm TORCH

Con Mẹ

- Các dấu hiệu gợi ý nhiễm TORCH *

- Các triệu chứng đặc hiệu

• Chậm phát triển trong tử cung (IUGR –

intrauterine growth retardation)

• Gan to – lách to (HSM - Hepatosplenomegaly)

• Giảm tiểu cầu

• Nổi rash

• Liên quan đến bệnh sử trong thai kỳ

• “Các dấu hiệu kinh điển” của nhiễm trùng

(*) Các dấu hiệu của thai nhi

gợi ý bị nhiễm TORCH

chuẩn bị mang thai Tầm soát trong thai kỳ

• Toxoplasma : thực hiện trong 3

tháng đầu của thai kỳ khi có tiền sử sảy thai liên tiếp.

• Giang mai: thực hiện thường quy trong 3 tháng đầu của thai kỳ.

• Rubella: thực hiện thường quy trong 3 tháng đầu của thai kỳ.

• Cytomegalovirus : thực hiện

trong 3 tháng đầu của thai kỳ khi có tiền sử sảy thai liên tiếp.

Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm TORCH

KHÔNG ĐƠN THUẦN CĂN CỨ VÀO HiỆU GIÁ KHÁNG THỂ !!!!!!

• Khả năng hư thai cao nếu mẹ bị nhiễm KST

vào 3 tháng đầu thai kỳ

 Các bà mẹ phơi nhiễm T gondii trong thời gian

hơn 6 tháng trước khi có thai hiếm khi truyền

bệnh cho thai nhi

Đường lây của

Toxoplasma

 Ăn thịt sống hoặc nấu

chưa chín

 Không rửa tay sau khi cầm

thịt sống hoặc sau khi làm

vườn, sau khi tiếp xúc với

phân mèo (tiếp xúc trực tiếp

hoặc tiếp xúc gián tiếp qua

đất, qua rau củ sống bị

nhiễm nang hoặc trứng)

(Di Mario et al 2009)

 Lây nhiễm do tiếp xúc trực

tiếp với mèo là hiếm gặp

(Gilbert 2002)

Tachyzoite: thể hoạt động, thể sinh sản

nhanh trong các mô bị nhiễm trùng trong giai đoạn cấp tính.

Bradyzoite:  thể phát triển chậm của các

dưỡng bào ký sinh trùng Toxoplasma, thể hình

 Phơi nhiễm T gondii xảy ra

hơn 6 tháng trước khi có thai  hiếm khi truyền bệnh cho thai nhi

 Mẹ bị nhiễm Toxoplasma nguyên phát: 30% có nguy cơ lây nhiễm cho thai nhi

• Nếu mẹ bị nhiễm KST vào 3 tháng cuối thai kỳ: khả năng lây nhiễm cho thai nhi cao.

• Nếu mẹ bị nhiễm KST vào 3 tháng đầu thai kỳ: khả năng sảy thai cao.

Nhiễm Toxoplasma

 Sau khi mẹ bị nhiễm Toxoplasma nguyên phát; thai nhi tiếp theo rất hiếm bị bệnh Toxoplasma bẩm sinh, trừ khi mẹ bị suy giảm miễn dịch (thường là AIDS).

Miễn dịch bình thường

Nhiễm ký sinh trùng giai

đoạn cấp thường là không

hôi ban đêm, đau nhức

cơ, đau họng, đau bụng

HIV/ AIDS

- Thường gặp nhất

là thương tổn ở não với liệt nhẹ nửa người, khởi đầu với triệu chứng rối loạn ngôn ngữ

- Viêm phổi khu trú

Triệu chứng lâm sàng (Con)

 70-90% trường hợp không có triệu chứng lúc mới

sinh

 Tam chứng điển hình:

• Viêm võng mạc (Chorioretinitis)

• Não úng thủy (Hydrocephalus )

• Vôi hóa trong sọ (Intracranial calcifications)

 Các triệu chứng khác bao gồm sốt, rash, gan to –

lách to, đầu nhỏ (microcephaly), co giật, vàng da, giảm tiểu cầu, hạch to (lymphadenopathy)

 Những trẻ sơ sinh bị nhiễm Toxoplasma dù không có triệu chứng vẫn tiềm ẩn nguy cơ cao bị dị tật, nhất

là bị viêm võng mạc.

Nhiễm Toxoplasma

Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, năm 1973, Giáo sư Đỗ Dương Thái điều tra huyết thanh học trên những người có biểu hiện lâm sàng của bệnh cho thấy tỷ lệ

dương tính đối với Toxoplasma chiếm khoảng từ 0,43 đến 1,2%

Chẩn đoán (Mẹ)

 Xét nghiệm tìm kháng thể IgG và IgM

Ö IgM (-): không bị nhiễm trùng cấp Có thể lặp lại test này nếu

có các yếu tố gợi ý nhiễm Toxoplasma

Ö IgM (-) và IgG (-): Không có phơi nhiễm T gondii

Ö IgG (+) cho biết đã từng bị nhiễm (nhưng nhiễm khi nào…?)

Ö IgM (+): có thể bị nhiễm trùng cấp; không xác định được

chẩn đoán Tuy nhiên, IgM có thể tồn tại đến > 1 năm sau

khi bị nhiễm cấp và làm cho kết quả dương tính giả.

Ö IgM (+) và IgG (+): xét nghiệm chỉ số ái tính với kháng thể IgG (Toxoplasma-specific IgG avidity index) xác định nhiễm cấp hay mạn.

Chẩn đoán (Con)

 Cấy phân lập KST từ mẫu bệnh phẩm

nhau, cuống rốn, huyết thanh (thai)

 PCR từ bệnh phẩm tế bào bạch cầu,

dịch não tủy, nhau

• Chưa được quy chuẩn

 Huyết thanh chẩn đoán IgM/IgA (máu

trẻ sơ sinh)

Nhiễm Toxoplasma

Phòng ngừa và điều trị (Mẹ)

 Điều trị cho thai phụ bị nhiễm Toxoplasma cấp

• Spiramycin mỗi ngày

Phòng ngừa và điều trị (Con)

 Trẻ có triệu chứng

• Pyrimethamine và sulfadiazine

• Thời gian điều trị: 12 tháng

 Trẻ không có triệu chứng

• Điều trị tương tự như trẻ có triệu chứng

• Có cải thiện dự hậu về thần kinh và phát triển

tâm thần (so sánh với bệnh nhi không được điều trị hoặc chỉ điều trị 1 tháng)

Nhiễm Toxoplasma

Giang mai

Giang mai

Giang mai bẩm sinh

triệu chứng gì lúc mới sinh

sớm hay trễ của bệnh (điểm cắt là 2 tuổi)

Triệu chứng lâm sàng (con)

Tử vong chu sinh là 25-30%

nếu không điều trị

Giang mai

 Bẩm sinh sớm (điển hình, xảy ra trong

• Viêm màng xương và loạn dưỡng xương dài

• Viêm rốn (viêm mạch máu cuống rốn)

Triệu chứng lâm sàng (con)

Giang mai

Viêm phổi trắng ở trẻ bị giang mai bẩm sinh

Răng Hutchinson

Chẩn đoán Giang mai (Mẹ)

Các xét nghiệm huyết thanh học

• RPR/VDRL: xét nghiệm nontreponema

 Nhạy NHƯNG KHÔNG đặc hiệu

 XN định lượng Có thể thực hiện tiếp theo để xác định hoạt tính của bệnh và đáp ứng điều trị

 RPR/VDRL được thực hiện cho tất cả thai phụ trong giai đoạn sớm của thai kỳ và khi sinh

• MHA-TP/FTA-ABS: xét nghiệm chuyên biệt tìm

Chẩn đoán giang mai bẩm sinh

 Xét nghiệm huyết thanh: Nếu chỉ sử dụng một

loại test huyết thanh sẽ không đủ để chẩn đoán.IgG (+) có thể cho biết mẹ có kháng thể, nhưng không xác định được thai bị nhiễm hay không

 Xét nghiệm này thường gây rối cho chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

 Chẩn đoán xác định nếu phân lập được T pallidum trên

sang thương da, nhau, dây rốn, hoặc tử thiết

 Chẩn đoán có thể nếu:

• Có triệu chứng lâm sàng

• Kết quả dịch não tủy (VDRL dương tính)

• Viêm xương dài trên phim X quang

• Viêm dây rốn (dây rốn “đèn hiệu tiệm uốn tóc” -

“barber shop pole” umbilical cord)

• RPR/VDRL > gấp 4 lần của mẹ

• Kháng thể IgM (+)

Giang mai

 Điều trị cho trẻ sơ sinh khi:

• Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo CDC

• Mẹ được điều trị <4 tuần trước sinh

• Mẹ được điều trị với kháng sinh không là PNC

• Hiệu giá kháng thể của mẹ cho thấy đáp ứng điều trị

kém (giảm < 4 lần)

Rubella

qua đường hô hấp

 Ngoài thai kỳ : bệnh thường nhẹ

 Trong thai kỳ : có thể gây sẩy thai hoặc các

dị dạng trầm trọng

lây nhiễm cao cho con

- 12 tuần đầu  80% gây nhiễm trùng sơ sinh

Các nốt “Blueberry muffin” cho thấy có sự tạo máu

ngoài tủy

Rubella

đục thủy tinh thể

Viêm võng mạc

Chẩn đoán

 IgG của mẹ gợi ý có miễn dịch hoặc đã từng nhiễm trước đó – Không có ích cho chẩn đoán!

 Có thể phân lập virus từ chất tiết ở mũi

• Dịch cổ họng, máu, nước tiểu, dịch não tủy có thể phân lập được nhưng ít hơn

 Huyết thanh chẩn đoán

• IgM = nhiễm không lâu sau sinh hoặc nhiễm trùng bẩm sinh

• Hiệu giá IgG tăng hàng tháng gợi ý nhiễm trùng bẩm sinh

 Sau 1 năm tuổi thì khó chẩn đoán

Rubella

 Phòng ngừa … chích ngừa , chích

Điều trị

 Thuốc chủng ngừa, thường là kết hợp measle,

mumps,rubella

 Chủng ngừa sau khi đã tiếp xúc với người bệnh có thể vẫn mắc bệnh (kháng thể được tạo sau tiêm 2 tuần)

 Tiêm ít nhất 1 tháng trước khi có thai

 [CDC(1998,2002) : không có bằng chứng thuốc

chủng có thể gây dị dạng thai ]

Rubella

Dự phòng

Nhiễm Cytomegalovirus

 Là nhiễm trùng bẩm sinh thường gặp nhất

 Bệnh ở mẹ nhẹ, tự giới hạn

 Virus hiện diện trong dịch tiết cơ thể và lây qua

tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết này Có thể truyền từ

mẹ sang con qua đường nhau thai

 Virus tồn tại lâu trong cơ thể  tái hoạt động

Cytomegalovirus (CMV)

 Lây nhiễm cho thai có thể xảy ra khi mẹ bị nhiễm trùng nguyên phát hoặc virus tái hoạt

• 40% nguy cơ lây nhiễm đ/v nhiễm trùng nguyên phát

 Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ lây nhiễm tăng vào cuối thai kỳ

• Tuy nhiên, di chứng nặng nề hơn thường xảy ra trong các trường hợp bị lây nhiễm vào đầu thai kỳ

Cytomegalovirus (CMV)

Thường không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt

15% có hội chứng “bạch cầu đơn nhân” :

Triệu chứng lâm sàng (con)

 90% là không có triệu chứng lúc mới sinh

• > 15% sẽ xuất hiện triệu chứng sau đó, đáng chú ý

nhất là điếc

 Triệu chứng nhiễm trùng

• Thai nhẹ ký, gan to - lách to, xuất huyết

điểm dưới da, vàng da, viêm võng mạc, vôi hóa quanh não thất, khiếm khuyết thần kinh

• >80% sẽ bị các biến chứng lâu dài

 Điếc, giảm thị lực, chậm phát triển tâm thần

Viêm võng mạc do CMV Võng mạc bình thường

CMV

Phì đại não thất và vôi hóa quanh não thất

Chẩn đoán

 Mẹ: IgG (huyết thanh chẩn đoán) chỉ có ý nghĩa là

đã từng bị nhiễm

• 1 nhiễm trùng phổ biến – không có ý nghĩa chẩn đoán

 Con: Phân lập virus từ nước bọt hoặc nước tiểu

trong 3 tuần sau sinh

• Nếu kết quả (+) sau thời gian này là nhiễm trùng sau

sinh

 Viral load và DNA copies (PCR)

• Không giúp ích cho chẩn đoán nhưng có giá trị cho việc theo dõi hoạt tính của virus

 Huyết thanh chẩn đoán không có giá trị nếu trong dân số có kháng thể cao

CMV

Điều trị

 Ganciclovir  6 tuần cho các trẻ nhiễm trùng có triệu chứng

• Các nghiên cứu chứng tỏ cải thiện hoặc không nặng

thêm tình trạng điếc vào lúc 6 tháng

• Giảm bạch cầu là lý do ngưng điều trị

 Không điều trị cho các trẻ nhiễm trùng không

triệu chứng vì các tác dụng phụ của thuốc

 Đang nghiên cứu vai trò điều trị của

valgancyclovir cho các bệnh nhân không triệu

chứng

Nhiễm Herpes simplex virus

 Mụn rộp tại cơ quan sinh

Triệu chứng lâm sàng (con)

 Hầu hết không có triệu chứng lúc mới sinh

 3 nhóm triệu chứng thường gặp từ lúc sinh đến 4 tuần đầu sau :

• Da, mắt, miệng (SEM)

• Thần kinh trung ướng

• Bệnh lan toả (nhiễm trùng vào đầu thai kỳ)

 Các biểu hiện đầu tiên thường không đặc hiệu, là các sang thương da không điển hình

HSV

Chẩn đoán

 Cấy các sang thương của mẹ (trong giai đoạn

chuyển dạ)

 Cấy các bệnh phẩm của con:

• Sang thương da, hầu họng, mắt, nước tiểu, máu, trực tràng/phân, dịch não tủy

 PCR dịch não tủy

 Huyết thanh chẩn đoán không có giá trị nhiều vì hiệu giá kháng thể trong cộng đồng cao

HSV

Điều trị (Mẹ)

kỳ

•  21 ngày đối với thể bệnh lan tỏa, thần kinh trung ương

• 14 ngày đối với thể bệnh ở da, mắt, miệng

thương herpes nguyên phát đang tiến triển

 mổ lấy thai

Herpes simplex virus

HSV

Herpes simplex virus

Phần 2

Phụ lục của phần 1

Xét nghiệm nhiễm trùng thai (TORCH) tại BV Hùng Vương TP HCM

a Mục đích: Chẩn đoán nhiễm trùng thai (TORCH) bằng Realtime-PCR

b. Chỉ định: Các trường hợp nghi ngờ thai nhiễm trùng TORCH

c. Mẫu xét nghiệm: Nước ối, máu

Chủng ngừa trước khi có thai

Phần 3

Các bệnh nhiễm virus khác

trong thai kỳ

Nhiễm Varicella-Zoster Virus

Varicella-zoster virus

(VZV)

 Thuộc họ herpes virus, gây bệnh varicella (thủy đậu) Virus tồn tại tại các hạch thần kinh cảm giác

 tái hoạt động gây bệnh dời (zona)

 90%-95% người trưởng thành có miễn nhiễm với VZV Bệnh thường nặng hơn ở người lớn

 Lây lan qua dịch đường hô hấp hoặc tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ sang thương bóng nước

Triệu chứng (Mẹ)

 Thời gian ủ bệnh # 2 tuần

 Sốt nhẹ, mỏi mệt…

 Giai đoạn phát ban : dát sẩn

màu đỏ hồng với bóng nước nhỏ

 vỡ ra để lại mài mỏng  bong

ra sau # 4 - 7 ngày

 Các sang thương xuất hiện 2-3

đợt kế tiếp nhau, thường ở mặt

và thân, ít khi ở bàn tay

Varicella-zoster virus (VZV)

Nhiễm Varicella-zoster

virus (VZV) và thai

 Nhiễm VZV lần đầu trong thai kỳ: 0,3 – 0,5%

 Nếu nhiễm trong ½ đầu thai kỳ (12 – 20 tuần)  3% thai nhi có khả năng bị varicella bẩm sinh

 Nếu mẹ xuất hiện triệu chứng trong vòng 5 ngày trước – 2 ngày sau sanh  50% thai bị varicella bẩm sinh, một số ở dạng toàn phát (25% tử vong)

- tổn thương hệ thần kinh trung ương : liệt, co

giật, chậm phát triển tâm thần- vận động, teo não…

- thai nhẹ ký

Varicella-zoster virus (VZV)

Dự phòng

 Nếu thai phụ chưa được miễn nhiễm với VZV (IgG

âm tính) bị phơi nhiễm với nguồn bệnh  VZIG

125U/10kg Thuốc có thể bảo vệ nếu sử dụng

trong vòng 96 giờ sau khi tiếp xúc với nguồn lây

 Một số tác giả sử dụng acyclovir để điều trị cho thai phụ bị nhiễm VZV (FDA chưa chấp nhận)

 Điều trị và dự phòng :

 Nếu mẹ bị nhiễm VZV gần sát ngày dự sanh  có

thể dùng thuốc ức chế cơn co để kéo dài thai kỳ để

có đủ thời gian điều trị cho mẹ

 Thuốc chủng ngừa: 2 liều cách nhau 4 – 8 tuần, có khả năng bảo vệ 97%

Thuốc được khuyến cáo không dùng khi mang thai (Tuy nhiên không có bằng chứng cho thấy thuốc có thể gây varicella bẩm sinh hoặc dị dạng thai nhi)

Dự phòng

Nhiễm Parvo-virus B19

tay- ♀ nhiễm bệnh nhiều nhất ở tuổi học đường và

trong số nhân viên các cơ sở nuôi dạy trẻ

Parvovirus B19 (fifth disease)

 Triệu chứng lâm sàng :

 25% không có triệu chứng

 Thời gian ủ bệnh 4 – 14 ngày

 Sốt, nhức đầu, mỏi mệt …

 Vài ngày sau nổi những mảng hồng

ban đối xứng trên mặt cho hình ảnh

giống như “má bị tát” Hồng ban sau

đó lan xuống than và chi

 Ở người lớn có thể có triệu chứng

viêm đa khớp

Parvovirus B19

It is called fifth disease because it was the fifth of a series of rashes, ordered in the sequence that they were reported, that all look very similar The others are measles (Rubeola), scarlet fever (Scarlatina), German measles (3-day measles, rubella) and Dukes' disease

Parvovirus B19

 Nhiễm Parvovirus trong thai kỳ có thể gây sẩy

thai, thai chết trong bụng hoặc phù thai

 Nếu nhiễm trước tuần 20  tử vong thai # 10% Nếu nhiễm sau 20 tuần, tử vong thai không đáng kễ

 Parvovirrus B19 không gây dị dạng thai

Parvovirus B19

• PCR B19 mẫu dịch ối hoặc máu cuống rốn

 Nếu mẹ nhiễm Parvovirrus B19  cần siêu âm

thường xuyên để phát hiện sớm phù thai