NGUYỄN THỊ điệp PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC và TUÂN THỦ điều TRỊ đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN QUÂN y 175 năm 2021 LUẬN văn dược SĨ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ ĐIỆP PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 NĂM 20

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ ĐIỆP

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

QUÂN Y 175 NĂM 2021

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 60720412 Người hướng dẫn khoa học: TS Kiều Thị Tuyết Mai

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Bệnh viện Quân y 175/BQP

HÀ NỘI, NĂM 2022

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám hiệu

nhà trường, cùng các thầy cô giáo trong bộ môn Quản lý và Kinh tế dược đã

giúp đỡ và cho tôi những lời khuyên bổ ích trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới TS Kiều Thị Tuyết Mai

- giảng viên bộ môn Quản lý và Kinh tế dược - trường Đại học Dược Hà Nội,

người đã hết lòng chỉ bảo, hướng dẫn tận tình cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn đến Đảng ủy Ban Giám Đốc, Khoa Dược cùng các anh chị làm việc tại khoa khám bệnh - Bệnh viện Quân y 175 - BQP

đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi để tôi đạt được kết quả hôm nay

Tp.HCM, ngày 15 tháng 3 năm 2022

Học viên

Nguyễn Thị Điệp

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ & ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1.TỔNGQUANVỀBỆNHĐÁITHÁOĐƯỜNG 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 4

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2 4

1.1.5 Biến chứng 5

1.2.TỔNGQUANVỀĐIỀUTRỊĐÁITHÁOĐƯỜNGTÝP2 6

1.2.1 Mục tiêu điều trị 6

1.2.2 Phương pháp điều trị 7

1.2.3 Phòng ngừa và kiểm soát biến chứng mạn tính 9

1.2.4 Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 10

1.2.5 Insulin 16

1.3.TUÂNTHỦĐIỀUTRỊỞBỆNHNHÂNĐTĐTÝP2 17

1.3.1 Tuân thủ điều trị 18

1.3.2 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 20

1.4.THỰCTRẠNGTUÂNTHỦSỬDỤNGTHUỐCTRONGĐIỀUTRỊ ĐTĐTÝP2 22

1.4.1 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc trên thế giới 22

1.4.2 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc tại Việt Nam 23

1.5.VÀINÉTVỀBỆNHVIỆNVÀKHOADƯỢCBỆNHVIỆNQUÂNY 175BỘQUỐCPHÒNG 25

1.5.1 Chức năng, nhiệm vụ Bệnh viện Quân y 175 25

1.5.2 Chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức khoa Dược Bệnh viện Quân y 175 26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1.ĐỐITƯỢNG,THỜIGIANVÀĐỊAĐIỂMNGHIÊNCỨU 29

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.2.PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Biến số nghiên cứu 29

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 32

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 34

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1.PHÂNTÍCHTHỰCTRẠNGLỰACHỌNVÀPHỐIHỢPTHUỐC ĐTĐTÝP2TRÊNBỆNHNHÂNNGOẠITRÚTẠIBỆNHVIỆNQUÂN Y175 39

3.1.1 Danh mục thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 gặp trong mẫu nghiên cứu 39

3.1.2 Phân bố phác đồ điều trị đái tháo đường tại các thời điểm 41

3.1.3 Phân tích sự thay đổi thuốc điều trị đái tháo đường thời điểm T0 46 3.1.4 Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống theo mức lọc cầu thận tại thời điểm T0 47

3.1.5 Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân 48

3.1.6 Hiệu quả kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 49

3.1.7 Hiệu quả kiểm soát HbA1C của bệnh nhân 50

3.2.PHÂNTÍCHMỨCĐỘTUÂNTHỦĐIỀUTRỊTRÊNBỆNHNHÂN TRONGMẪUNGHIÊNCỨU 51

3.2.1 Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị 51

3.2.2 Tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 54

3.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị 55

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 57

4.1.VỀTHỰCTRẠNGLỰACHỌNVÀPHỐIHỢPTHUỐCĐTĐTÝP2 TRÊNBỆNHNHÂNNGOẠITRÚTẠIBỆNHVIỆNQUÂNY175 57

4.1.1 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trong nghiên cứu 57

4.1.2 Các phác đồ điều trị được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 59

4.1.3 Tỷ lệ đổi phác đồ 60

4.1.4 Sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống theo mức lọc cầu thận 60

4.1.5 Sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân 62

4.1.6 Hiệu quả kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 63

4.1.7 Hiệu quả kiểm soát HbA1C của bệnh nhân 63

4.2.VỀMỨCĐỘTUÂNTHỦVÀCÁCYẾUTỐẢNHHƯỞNGĐẾN TUÂNTHỦĐIỀUTRỊTRÊNBỆNHNHÂNTRONGMẪUNGHIÊN CỨU 64

4.2.1 Tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu 64

4.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 65

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ……….… ………… ………66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc)

BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

BMQ Beliefs about medicines questionnaire (Bộ câu hỏi đánh giá niềm

tin về thuốc)

CCĐ Chống chỉ định

DPP – 4 Dipeptidyl peptidase IV

ĐTĐ Đái tháo đường

EMC Electronic Medicines Compendium

FDA U.S Food and Drug Administration

(Cục quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ) FPG Fast plasma glucose (Glucose huyết tương lúc đói)

GIP Glucose - dependent insulinotropic polypeptide

GLP – 1 Glucagon - like peptid

GLUT Glucose transporter

HbA1C Glycosylated Haemoglobin (Hemoglobin gắn glucose)

HDL – C High density lipoprotein cholesterol

IDF International Diabete Federation (Hiệp hội đái tháo đường quốc tế) LDL – C Low density lipoprotein cholesterol

SEAMS Self – Efficacy for Appropriate Medication Use Scale

SGLT2 Sodium - glucose co-transporter 2

TDKMM Tác dụng không mong muốn

THA Tăng huyết áp

TZD Thiazolidindion

SU Sulfonylure

RLLP Rối loạn lipid

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ 5

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai 6

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi 7

Bảng 1.4 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose máu đường uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin 11

Bảng 1.5 Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh 22

Bảng 1.6 Một số nghiên cứu về tuân thủ sử dụng thuốc ĐTĐ týp 2 24

Bảng 1.7 Trình độ chuyên môn của cán bộ khoa Dược 26

Bảng 2.8 Biến số trong các nghiên cứu 29

Bảng 2.9 Các bước tiến hành thu thập số liệu 32

Bảng 2.10 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1C, huyết áp, lipid máu 35

Bảng 2.11 Phân loại thừa cân và béo phì khuyến nghị cho các nước châu Á 36

Bảng 2.12 Các giai đoạn của bệnh thận mạn 36

Bảng 2.13 Liều khuyến cáo sử dụng Metformin 37

Bảng 2.14 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 38

Bảng 2.15 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 38

Bảng 3.16 Danh mục các thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 sử dụng 39

Bảng 3.17 Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 sử dụng trong mẫu nghiên cứu 42 Bảng 3.18 Thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm T0 46

Bảng 3.19 Phân tích sử dụng Metformin theo độ lọc cầu thận 48

Bảng 3.20 Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân 49

Bảng 3.21 Nồng độ glucose máu lúc đói tại các thời điểm khảo sát 49

Bảng 3.22 Sự thay đổi HbA1C tại các thời điểm khảo sát 50

Bảng 3.23 Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị 52

Bảng 3.24 Mức độ tuân thủ sử dụng thuốc 54Bảng 3.25 Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 56

DANH MỤC HÌNH VẼ & ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Quân y 175 26Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức khoa Dược Bệnh viện Quân y 175 27Hình 3.3 Tỷ lệ kiểm soát FPG của bệnh nhân sau 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng điều trị 50Hình 3.4 Tỷ lệ kiểm soát HbA1C của bệnh nhân sau 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng điều trị 51Hình 3.5 Một số thói quen dùng thuốc của bệnh nhân 53Hình 3.6 Tần suất gặp khó khăn khi phải nhớ dùng thuốc nhiều lần 53

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai [4] Hiện nay ĐTĐ đang là một trong những bệnh không lây nhiễm gia tăng nhanh tại Việt Nam và là vấn đề y tế toàn cầu cấp bách Bệnh có ảnh hưởng lớn đến kinh tế, xã hội và đang là vấn đề được tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm Trong các loại ĐTĐ thì ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90 – 95% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 cũng có tốc độ phát triển rất nhanh, tỷ

lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cứ trong vòng 15 năm lại tăng lên gấp đôi [16]

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2019 toàn thế giới có

463 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), dự kiến

sẽ đạt 578 triệu người vào năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045 Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2019 Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, bệnh ĐTĐ týp 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ

em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi Đáng lưu ý, có tới 70% trường hợp ĐTĐ týp 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể dục [4], [26]

Việt Nam, năm 2019 có tỷ lệ 6% dân số người trưởng thành mắc ĐTĐ [26] Cùng với sự phát triển nhanh chóng của xã hội, đời sống vật chất ngày càng được nâng cao, ĐTĐ có xu hướng ngày càng tăng mạnh trong những năm gần đây ĐTĐ là bệnh mạn tính, bệnh nhân phải dùng thuốc suốt đời và đa số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường được điều trị ngoại trú bằng dùng thuốc kết hợp với chế độ luyện tập và ăn uống Do đó hiệu quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh Cùng với sự phát triển mạnh mẽ

2

của khoa học kĩ thuật và của Y học, thuốc điều trị ĐTĐ ngày càng phong phú,

đa dạng về hoạt chất, dạng bào chế, bao bì và giá cả Vì vậy, quá trình điều trị ĐTĐ có nhiều thuận lợi nhưng cũng có không ít khó khăn, thách thức trong việc lựa chọn, tuân thủ điều trị và sử dụng thuốc một cách đảm bảo an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế

Bệnh viện Quân y 175 – BQP là Bệnh viện đa khoa tuyến cuối thuộc hệ thống BV Quân y của BQP, trực thuộc quản lý của Bộ Quốc Phòng, với quy

mô thiết kế 1500 giường bệnh gồm 66 khoa, phòng, ban chức năng Đối tượng phục vụ của BV là khám chữa bệnh cho các Quân nhân tại ngũ, và gia đình quân nhân, cán bộ hưu trí trong và ngoài Quân đội, nhân dân thuộc các tỉnh phía nam Mỗi ngày, bệnh viện điều trị từ 2.000 – 2.400 bệnh nhân ngoại trú trong đó số lượng bệnh nhân ĐTĐ rất đông Hiện nay, khoa khám bệnh của bệnh viện đang quản lý trên hệ thống phần mềm và theo dõi việc điều trị ngoại trú của một lượng lớn bệnh nhân ĐTĐ theo chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia, trong đó chủ yếu là ĐTĐ týp 2 Tuy nhiên, những phân tích về việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện vẫn chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện

Vì vậy, tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Quân y 175 năm 2021” với hai mục tiêu như sau:

1 Phân tích thực trạng lựa chọn và phối hợp thuốc ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Quân y 175

2 Phân tích mức độ tuân thủ và yếu tố ảnh hưởng đến điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Kết quả của đề tài sẽ giúp đưa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại khoa khám bệnh – Bệnh viện Quân

y 175

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường týp 2 của Bộ Y tế năm 2020: Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4]

Phân loại đái tháo đường [2], [12], [4]:

Đái tháo đường týp 1: Do phá hủy tế bào β tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối Đái tháo đường týp 2: Do giảm chức năng của tế bào β tụy tiến triển trên nền

tảng đề kháng insulin

Các týp đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác như khiếm khuyết về

gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin, bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy), do các bệnh nội tiết khác

Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng

cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ týp 1, týp 2 trước đó

1.1.2 Dịch tễ học

Theo ước tính của WHO trong năm 2016 có khoảng 422 triệu người trưởng thành trên thế giới mắc ĐTĐ, nghĩa là cứ khoảng 11 người thì có 1 người được chẩn đoán mắc ĐTĐ [33] Đến năm 2045 con số này sẽ tăng tới khoảng 700 triệu người, hay nói cách khác 1 người trong 10 người lớn sẽ có bệnh ĐTĐ [4] Khu vực có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhất thế giới là Bắc Mỹ và Cariber (khoảng 11,5%), khu vực có tỷ lệ mắc ĐTĐ thấp nhất là Châu Phi (khoảng 5,1%) Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Châu Âu khoảng 7,9% Trung Đông và Bắc Phi là 9,72 %, Nam và trung Mỹ là 8,1%, Nam và Đông Á là 8,3%, Tây Thái Bình Dương là 8,45%

4

Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở cả 2 giới là như nhau [26]

Việt Nam là nước có số lượng người mắc ĐTĐ cao trong khu vực Châu Á

- Thái Bình Dương [12] Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy

cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ

18 - 69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [4]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2

Hai yếu tố đặc trưng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau [2], [1], [4]

Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất

insulin cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường

Tình trạng kháng insulin: Là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của

cơ quan đích với insulin, xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2

Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về phân loại ĐTĐ bao gồm liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) đã đề nghị đưa thêm HbA1C vào là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [20] HbA1C chiếm phần lớn ở người trưởng thành, nó đại diện cho tình trạng gắn kết glucose trên Hb của hồng cầu Sự hình thành HbA1C xảy ra chậm 0.05% trong ngày và tồn tại suốt đời sống hồng cầu 120 ngày Do vậy xét nghiệm HbA1C cho biết tình trạng kiểm soát glucose máu trong 12 tuần gần nhất [16]

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 – BYT (2020),

tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau [4]:

5

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [4]

Tiêu chuẩn

Glucose huyết tương lúc đói

(Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ) ≥ 7 mmol/L (126 mg/dL) Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm

pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

- Nhiễm toan acid lactic: Là một rối loạn chuyển hoá nặng Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

- Hạ đường huyết: Đây là một biến chứng cấp tính thường gặp nhất ở bệnh nhân ĐTĐ Phần lớn nguyên nhân là do điều trị bằng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết dạng uống

- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính: Khi glucose tăng cao sẽ làm chậm khả năng

di chuyển của các bạch cầu hạt dẫn đến sức đề kháng kém nên dễ bị nhiễm trùng

Biến chứng mạn tính:

- Biến chứng trên mạch máu lớn: Bệnh mạch vành (rối loạn chuyển hóa lipid

và các mảng xơ vữa động mạch), bệnh lý mạch máu não (bệnh lý mạch máu não, đột qụy), bệnh lý mạch máu ngoại biên (biểu hiện có tiếng thổi động mạch

Các biến chứng khác: Biến chứng xương khớp: Như hạn chế vận động bàn tay,

mất khoáng ở xương [9] Phối hợp bệnh lý thần kinh và các vi mạch ở chi dưới: Loét bàn chân do ĐTĐ [9],[4]

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

1.2.1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ Theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT của Bộ Y tế năm 2020 về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2, mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 được đặt ra như sau [4]:

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng

thành, không có thai [4]

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80 – 130mg/dl (4,4 – 7,2 mmol/L)

*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180mg/dl (10,0 mmol/L)

*

Huyết áp

Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg

-LDL cholesterol < 70mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã

có bệnh tim mạch xơ vữa, hoặc có thể thấp hơn

<50mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao -Triglycerid < 150mg/dL (1,7mmol/L) HDL cholesterol >40mg/dL (1mmol/L) ở nam và

HbA1C (%)

Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

Huyết

áp mmHg

Mạnh khỏe Còn sống lâu <7,5% 90-130 90-150 <140/90 Nhiều bệnh, sức

khỏe trung bình

Kỳ vọng sống trung bình

8

ADA 2021 thì sự lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ týp 2 gồm:

1.2.2.1 Điều trị không dùng thuốc

Điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống

Hoạt động thể lực

- Cần kiểm tra các biến chứng có thể ảnh hưởng bởi vận động thể lực cường

độ cao: bệnh mạch vành, bệnh võng mạc, bệnh thần kinh ngoại biên và biến chứng bàn chân đái tháo đường Không tập thể dục nếu glucose huyết >14,0 hoặc <5,5 mmol/L, hoặc cảm thấy đói, mệt [4]

- Bệnh nhân nên đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)[4]

Dinh dưỡng

Không có chế độ ăn uống nào phù hợp tất cả mọi người và có nhiều chế độ

ăn uống khác nhau có thể kiểm soát bệnh ĐTĐ

Tùy từng bệnh nhân, tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm mà có chế độ dinh dưỡng hợp lý

- Bệnh nhân thừa cân, béo phì cần giảm cân, ít nhất 5-10% trọng lượng cơ thể trong vòng 3 – 6 tháng Do vậy mức năng lượng khẩu phần ăn cũng giảm dần, 250-500 kcal/ngày (giảm từng giai đoạn, không giảm đột ngột) [4]

1.2.2.2 Điều trị bằng thuốc

Hiện nay Metformin là lựa chọn đầu tay với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi được chẩn đoán trừ trường hợp chống chỉ định Với bệnh nhân mới được chẩn đoán có HbA1C (≥ 9%) có thể được chỉ định phối hợp metformin và một thuốc

hạ đường huyết khác, trong trường hợp HbA1C cao (≥ 10%), đường huyết lúc đói (≥ 300 mg/dL) hoặc bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng thì có thể chỉ định phối hợp đường tiêm Nếu đơn trị liệu đường uống với liều tối đa mà sau mỗi 3

Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho người bệnh đái tháo đường týp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ y tế năm 2020 [4]

Mỗi bệnh nhân sẽ được lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý Những bệnh nhân mới được chẩn đoán, glucose huyết thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn uống, luyện tập, theo dõi trong 3 tháng, nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc [4]

1.2.3 Phòng ngừa và kiểm soát biến chứng mạn tính

1.2.3.1 Tăng huyết áp

- Theo dõi huyết áp:

Phải đo huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám Nếu huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg hay huyết áp tâm trương ≥80 mmHg cần phải kiểm tra lại huyết áp vào ngày khác Chẩn đoán tăng huyết áp khi kiểm tra lại có huyết áp tâm thu

≥140 mmHg và/hay huyết áp tâm trương ≥90 mmHg [4]

- Mục tiêu điều trị về huyết áp:

Mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg phù hợp với đa số BN đái tháo đường Mục tiêu huyết áp tâm trương < 90 mmHg BN còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến <130/90-80 mmHg nếu BN dung nạp được Mục tiêu huyết áp ở BN ĐTĐ

và bệnh thận mạn có thể <130/80-85 mmHg [4]

1.2.3.2 Rối loạn lipid máu [4]

- BN đái tháo đường nguy cơ rất cao (có bệnh tim mạch xơ vữa, có tổn thương cơ quan đích, có ≥3 yếu tố nguy cơ chính) cần hạ LDL-C ≥50% hoặc dưới 1.4 mmol/L (55 mg/dL)

10

- Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

- Liệu pháp Statin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay cho BN có triglycerid > 2.3mmol/L (>200mg/dL) (nguy cơ cao) để giảm nguy cơ biến cố tim mạch

1.2.3.3 Biến chứng trên mạch máu nhỏ [12]

Nồng độ glucose trong máu tăng cao dẫn đến tăng áp lực thủy tĩnh và sự dao động lượng glucose trong máu là yếu tố chính gây tổn thương các mạch máu nhỏ

Các biến chứng chính trên mạch máu nhỏ của ĐTĐ bao gồm:

- Bệnh lý thần kinh ĐTĐ: Do tổn thương các mạch máu nhỏ nuôi dây thần kinh

- Bệnh lý võng mạc ĐTĐ: Do tổn thương các mạch máu võng mạc

- Bệnh lý thận ĐTĐ: Do tổn thương các mạch máu nhỏ ở cầu thận

- Bệnh lý bàn chân ĐTĐ: Do đặc điểm về giải phẫu và sinh lý nên chi dưới dễ

bị tổn thương hơn

1.2.4 Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2

1.2.4.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 đường uống và thuốc dạng tiêm

không thuộc nhóm insulin

Đặc tính của các nhóm thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ týp 2 theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2020 và ADA 2021 được tóm tắt trong bảng sau [4]

Kích thích tiết insulin - Được sử dụng lâu năm

- ↓ nguy cơ mạch máu nhỏ,

- ↓ nguy cơ tim mạch và tử vong

- Được sử dụng lâu năm

- Dùng đơn độc không gây hạ glucose máu

- Không thay đổi cân nặng, có thể giảm cân

- ↓LDL-cholesterol,↓triglycerid,

- ↓nguy cơ tim mạch và tử vong

- Chống chỉ định ở BN suy thận (chống chỉ định tuyệt đối khi eGFR < 30 mL/phút)

- Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy

- Nhiễm acid lactic

Pioglitazon (TZD)

(Pioglitazon)

Hoạt hóa thụ thể PPARγ

Tăng nhạy cảm với insulin

- Dùng đơn độc không gây hạ glucose máu

- ↓triglycerid, ↑HDL- cholesterol

- Tăng cân

- Phù/Suy tim

- Gãy xương

- Dùng đơn độc không gây hạ glucose máu

- Tác dụng tại chỗ

- ↓ Glucose huyết sau ăn

- Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, tiêu phân lỏng

- Dùng đơn độc không gây hạ glucose máu

- Dung nạp tốt

- Giảm HbA1C 0,5 – 1%

- Có thể gây dị ứng, ngứa, nổi

mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp

- Chưa biết tính an toàn lâu dài

- Dùng đơn độc ít gây hạ glucose máu

- Giảm cân, giảm huyết áp

- Giảm biến cố tim mạch chính ở

BN ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim mạch cao, rất cao và tiền sử bệnh

lý tim mạch do xơ vữa

- Giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim

và tử vong tim mạch đồng thời dự phòng xuất hiện suy tim bảo vệ thận (thoái triển giảm albumin niệu và giảm tiến triển bệnh thận mạn và bệnh thận giai đoạn cuối)

- Giảm HbA1C 0,5-1%

- Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid (hiếm gặp), mất xương (canagliflozin)

- Làm chậm tháo rỗng dạ dày, làm giảm cân nặng và khối lượng chất béo trong

cơ thể qua cơ chế bao gồm làm giảm cảm giác đói và giảm năng lượng nạp vào

- Ngăn ngừa tiến triển, giảm viêm mảng xơ vữa động mạch chủ

- Đơn trị hoặc phối hợp với các thuốc hạ đường huyết uống hoặc phối hợp insulin

- Giảm HbA1c, đường huyết đói, đường huyết sau ăn,

- Tăng tỉ lệ BN đạt được HbA1c mục tiêu < 7% và < 6,5%

- Cải thiện chức năng tế bào beta

- Giảm cân, giảm huyết áp Dùng đơn độc ít gây hạ glucose máu

- Giảm nhu cầu sử dụng insulin

- Giảm biến cố tim mạch chính, biến cố tim mạch mở rộng, tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viên do suy tim và các kết cục trên

Giảm HbA1C 0,6- 1,5%

Buồn nôn, nôn, viêm tụy cấp Không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2

15

thận ở BN ĐTĐ týp 2 có bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc nguy cơ tim mạch cao/ rất cao

- Dễ sử dụng, không cần chỉnh liều trên BN > 65 tuổi, hoặc suy thận nhẹ, trung bình, nặng hoặc suy gan nhẹ, trung bình

1.2.5.2 Chỉ định Insulin [4]

- Chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu HbA1C > 9,0% và glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l (270 mg/dL)

- Người bệnh đái tháo đường týp 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví

dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ

- Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên

hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan

- Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ

- Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu

1.2.5.3 Chống chỉ định và tác dụng không mong muốn

 Tác dụng không mong muốn [3],[4],[8]

- Hạ glucose huyết: Là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin

1.2.5.4 Phân loại insulin

Bảng 1.5 Các loại Insulin hiện có tại Việt Nam [4]

Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn

- Aspart (Novo rapid)

- Lispro (Humalog rapid)

- Glulisine (Apidra)

Insulin người tác dụng nhanh, ngắn

Regular Insulin- Insulin thường

Insulin người tác dụng trung bình, trung gian

NPH Insulin

Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài

- Insulin Glargine (Lantus U 100)

- Insulin Detemir (Levemir)

- Insulin Degludec (Tresiba)

- 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan

- 50% Insulin Aspart Protamine/50% Insulin Aspart hòa tan

- 70% insulin Degludec/30% insulin Aspart

1.3 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP 2

18

1.3.1 Tuân thủ điều trị

1.3.1.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa của WHO, “Tuân thủ điều trị là từ để chỉ hành vi của

bệnh nhân trong việc thực hiện hướng dẫn điều trị của thầy thuốc như sử dụng thuốc, ăn kiêng, hay thay đổi lối sống” [34]

Theo Trung tâm ADR: Tuân thủ điều trị là sự hợp tác tự nguyện của bệnh nhân sử dụng thuốc theo đơn đã được kê bao gồm thời gian sử dụng, liều dùng

và số lần dùng trong ngày

1.3.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị

ĐTĐ là một bệnh lý mạn tính nên luôn là gánh nặng tâm lý đối với bệnh nhân và gia đình Điều trị ĐTĐ đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ chặt chẽ sử dụng thuốc cùng với chế độ dinh dưỡng và luyện tập hợp lý mới đạt hiệu quả cao Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nếu bệnh nhân không tuân thủ thường dẫn đến thất bại trong điều trị Một số yếu tố dẫn đến việc không tuân thủ của bệnh nhân là:

Các yếu tố về phía bệnh nhân: Tuổi, giới tính, trình độ, khả năng nhận thức và kiến thức về bệnh cũng như về thuốc điều trị… Ngoài ra, tâm lý của bệnh nhân như sợ tác dụng phụ của thuốc, buồn phiền, niềm tin của bệnh nhân vào phác đồ điều trị cũng khiến cho bệnh nhân không tuân thủ điều trị [10] Các yếu tố liên quan đến điều trị: Như phác đồ điều trị (số lần dùng thuốc trong ngày, số thuốc dùng trong một lần), thời gian điều trị, tác dụng phụ của thuốc, kỹ thuật dùng thuốc…

Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe: Thái độ của nhân viên y tế, kỹ năng truyền thông của nhân viên y tế cho bệnh nhân Ngoài ra cũng có thể do bệnh nhân không có bảo hiểm hoặc mức bảo hiểm thấp nên không thể tiếp cận được với các dịch vụ điều trị hoặc không thể tiếp tục tuân thủ thuốc

19

Ngoài ra, các yếu tố kinh tế - xã hội như giá bảo hiểm y tế, giá thuốc, mạng lưới hỗ trợ xã hội, trình độ ngôn ngữ cũng gây ảnh hưởng lớn đến mức độ tuân thủ của bệnh nhân [10]

1.3.1.3 Các biện pháp để tăng cường mức độ tuân thủ điều trị

Biện pháp đầu tiên là đơn giản hóa phác đồ điều trị đến mức có thể Nhân viên y tế mà cụ thể là bác sĩ điều trị có thể xem xét đơn giản hóa phác đồ dùng thuốc khi kê đơn bằng cách giảm số lần dùng thuốc trong ngày, giảm thời gian dùng thuốc, giảm số lượng thuốc uống trong một lần; điều chỉnh chế độ dùng thuốc phù hợp với chế độ sinh hoạt của bệnh nhân; nếu các thuốc không có tương tác cần tránh thì nên cho bệnh nhân dùng cùng một thời điểm; hạn chế thuốc có yêu cầu đặc biệt về thời gian dùng thuốc …

Biện pháp thứ hai là truyền đạt kiến thức cho bệnh nhân về bệnh, về phương pháp điều trị, về thuốc mà bệnh nhân được chỉ định cũng như lợi ích của việc tuân thủ điều trị Thông tin được truyền đạt tới bệnh nhân phải đơn giản, cụ thể, dễ hiểu và thông tin tập trung vào bệnh, thuốc, phác đồ điều trị Phương thức truyền đạt thông tin có thể qua lời nói, bằng văn bản hoặc các phương tiện thông tin đại chúng khác

Biện pháp thứ ba là tăng cường hoạt động, lập kế hoạch chăm sóc dược Dược sĩ lâm sàng xác định mục tiêu điều trị, lập kế hoạch điều trị và theo dõi điều trị, lập kế hoạch tư vấn cho bệnh nhân, bao gồm:

- Mục tiêu điều trị: Cải thiện triệu chứng lâm sàng, cải thiện chất lượng cuộc sống, ngăn ngừa nhập viện và kéo dài đời sống, kiểm soát các yếu tố nguy

cơ và bệnh lý đồng mắc Cần đặt các mục tiêu cụ thể về glucose huyết, HbA1c, lipid huyết theo từng bệnh nhân

- Lập kế hoạch điều trị: Lập kế hoạch về thuốc điều trị, chế độ không dùng thuốc

- Lập kế hoạch theo dõi điều trị: Theo dõi tác dụng không mong muốn

1.3.2 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Có rất nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá mức độ tuân thủ, được chia làm hai nhóm chính: Các phương pháp đánh giá trực tiếp và các phương pháp đánh giá gián tiếp [30]

Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm các biện pháp như trực tiếp theo dõi quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học Hiện nay, để phát hiện thuốc trong dịch sinh học có thể định lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóa trong máu; định lượng các chất đánh dấu trong máu Ưu điểm của phương pháp đánh giá trực tiếp là chính xác, đáng tin cậy Tuy nhiên các phương pháp này rất tốn kém, tốn thời gian, công sức và không thể sử dụng được trong một số trường hợp thực hành lâm sàng [30]

Các phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điều trị; tự báo cáo của bệnh nhân; sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh nhân cung cấp Các phương pháp gián tiếp thường xuyên được sử dụng hơn so với các phương pháp trực tiếp [30]

- Phương pháp đánh giá bằng hệ thống giám sát dùng thuốc (MEMS) là phương pháp đánh giá chính xác nhờ ghi lại ngày và thời gian mở hộp thuốc nhờ công nghệ vi xử lý gắn ở nắp hộp MEMS có thể không chính xác trong trường hợp bệnh nhân lấy nhiều hơn 1 liều trong một lần mở hộp hoặc mở hộp

để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị người ta thường sử dụng các bộ câu hỏi, các thang đánh giá mức độ tuân thủ

Các thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc:

Hiện nay có 5 loại thang đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ), bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ), thang đánh giá tuân thủ điều trị (MARS), thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS), thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone [21]

Trong các thang đánh giá tuân thủ điều trị, tôi thấy rằng thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS – 8) phù hợp để đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Thang MMAS – 8 cũng đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân dựa trên sự quên thuốc của bệnh nhân và ảnh hưởng của tác dụng phụ giống như MMAS – 4 nhưng đã được bổ sung thêm các câu hỏi đánh giá

về thái độ, hành vi của tuân thủ điều trị Ngoài ra thang MMAS – 8 có ưu điểm

là câu hỏi dễ hiểu và được thiết kế để hạn chế sai số do thói quen trả lời “có của bệnh nhân, dễ chấm điểm, độ tin cậy (0,83) cao hơn so với MMAS 4 (0,61) [32] Do đó, tôi lựa chọn thang MMAS – 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân trong nghiên cứu này

22

Bảng 1.5 Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh

Các bệnh mãn tính Thang đánh giá tuân thủ điều trị

Bệnh chuyển hóa: tăng huyết áp,

rối loạn lipid máu, đái tháo đường

MAQ: Morisky 4, Morisky 8 (câu hỏi đơn giản, dễ chấm điểm)

SEAMS (câu hỏi đơn giản, khó chấm điểm) BMQ (chỉ áp dụng với đái tháo đường, câu hỏi phức tạp, không đánh giá được mức độ tuân thủ của bệnh nhân)

Hill-Bone Compliance Scale (chỉ áp dụng cho bệnh tăng huyết áp)

Sức khỏe tâm thần: Tâm thần

phân liệt, rối loạn tâm thần, trầm

cảm

MARS (Tâm thần phân liệt, rối loạn tâm thần)

BMQ (trầm cảm, tâm thần phân liệt)

1.4 THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÝP 2

1.4.1 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc trên thế giới

Chi phí điều trị ĐTĐ týp 2 đã gấp 1.5 lần so với chỉ tiêu chăm sóc sức khỏe trung bình Các chi phí trực tiếp do tuân thủ kém gây ra gấp 3-4 lần so với chi phí bỏ ra để kiểm soát tình trạng bệnh [34] Đẩy mạnh việc tuân thủ điều trị trên người bệnh ĐTĐ có thể đạt được lợi ích trên nhiều mặt, bao gồm cả kinh

tế, y tế và xã hội

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân mắc bệnh mãn tính trung bình khoảng 50% ở các nước phát triển và ước tính ít hơn ở các nước đang phát triển [30]

Nadia shams và các cộng sự năm 2016 đã tiến hành nghiên cứu nghiên cứu cắt ngang để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ không tuân thủ thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại khoa y - Viện khoa học y tế Rawal Islamabad

23

Pakistan Nghiên cứu này sử dụng thang Morisky-8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân Kết quả thu đuợc cho thấy trong 183 bệnh nhân được khảo sát có 62.3% tuân thủ điều trị thấp, 35% tuân thủ điều trị trung bình và 2.7% tuân thủ điều trị cao Dựa trên kết quả phân tích cho thấy các bệnh nhân có kiến thức tốt và có niềm tin vào thuốc điều trị sẽ tuân thủ điều trị (p<0,05) [23]

Boon- How Chew và các cộng sự tiến hành nghiên cứu cắt ngang, sử dụng thang MMAS-8 để đánh giá để xác định yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở trung tâm y tế cộng đồng Malaysia năm 2015 Kết quả cho thấy tại Malaysia số bệnh nhân không tuân thủ điều trị chiếm tỷ lệ tương đối cao (53%) và các yếu tố ảnh hưởng đến mức

độ tuân thủ của bệnh nhân là tâm lý, tác dụng phụ, chi phí điều trị [27]

Một nghiên cứu cắt ngang dựa trên bệnh viện ở những bệnh nhân trưởng thành được chăm sóc tại các phòng khám bệnh tiểu đường của Bệnh viện khu vực Limbe và Bamenda ở Cameroon đã được tiến hành Mức độ tuân thủ điều trị bằng thuốc được đánh giá bằng bảng câu hỏi tuân thủ thuốc (MCQ) Các yếu

tố liên quan đến việc không tuân thủ thuốc được xác định bằng mô hình hồi quy logistic đa biến cơ bản và được điều chỉnh Các kết quả cho thấy tổng cộng

có 195 bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường týp 2 đã được nghiên cứu, tỷ lệ không tuân thủ điều trị bằng thuốc là 54,4% Trong phân tích đa biến, tuổi> 60 tuổi (aO.R = 0.48, 95% CI: 0.25–0.94), uống rượu (aO.R = 2.13, 95% CI: 1.10–4.14) và liệu pháp insulin đơn độc (aO.R = 2.85, 95% CI: 1.01–8.08) có liên quan đến việc không tuân thủ điều trị Bệnh nhân quy kết không tuân thủ do chứng hay quên (55,6%), thiếu tài chính (38,2%) và biến mất các triệu chứng (14,2%) [29]

1.4.2 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc tại Việt Nam

Mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh điều trị ngoại trú ở Việt Nam có sự khác biệt giữa các nhóm đối tượng người bệnh và giữa các địa

24

phương, nhưng nhìn chung, mức độ tuân thủ không cao (bảng 1.6)

Bảng 1.6 Một số nghiên cứu về tuân thủ sử dụng thuốc ĐTĐ týp 2

Bệnh viện (năm)

Đối tượng người bệnh

Hình thức đánh giá

Số lượng

BN khảo sát

Tỷ lệ tuân thủ tốt (%)

Tỷ lệ tuân thủ kém (%)

Yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

BV Quân y 354

(2018) [14]

ĐTĐ týp 2

Khảo sát

88 70,5 29,5 Số thuốc điều trị và

kiến thức về thuốc điều trị ĐTĐ BVĐK Phú Thọ

(2018) [5]

ĐTĐ týp 2

Khảo sát

120 80,0 20,0 Số lần dùng

thuốc/ngày và BN sử dụng insulin

BVYHCT – Bộ

công an (2018)

[7]

ĐTĐ týp 2

Khảo sát

Khảo sát

90 52,2 47,8 Số thuốc dùng trong

đơn > 2 thuốc BVĐK Yên Dũng

(2017) [17]

ĐTĐ týp 2

Khảo sát

100 54,0 46,0 Quên thuốc và cảm

thấy phiền phức

Đa số các nghiên cứu tại Việt Nam sử dụng bộ công cụ Morisky 8 đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc (bộ công cụ sử dụng phổ biến nhất trên thế giới) thì

tỉ lệ tuân thủ tốt dao động từ 52-80% Yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

đa số là số thuốc dùng trong đơn Các đề tài chủ yếu tập trung nghiên cứu về các nội dung đánh giá sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trong bệnh viện đã được quản lý và chấn chỉnh ngày một tốt hơn Tuy nhiên việc đánh giá sử dụng thuốc trong bệnh viện nói chung và việc tuân thủ điều trị nói riêng vẫn còn là một vấn đề nan giải

25

Trước những bất cập nói trên của các bệnh viện, tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài này với mong muốn có những đánh giá chính xác nhất về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 và tuân thủ điều trị trong bệnh viện hiện nay

1.5 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN VÀ KHOA DƯỢC BỆNH VIỆN QUÂN

Y 175 BỘ QUỐC PHÒNG

Bệnh viện Quân y 175 là cơ sở khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho cán bộ từ cấp Trung ương tới các chiến sĩ cũng như nhân dân trong khu vực, địa bàn được đảm nhiệm và là tuyến cuối phía Nam của Quân đội, trực thuộc

Bộ Quốc Phòng Việt Nam Năm 2019 Bệnh viện được chuyển sang hoạt động theo cơ chế mới với cơ sở mới với hạ tầng và trang thiết bị hiện đại mới được đầu tư nâng cấp thêm nhằm không ngừng nâng cao chất lượng trong hoàn thành nhiệm vụ Bệnh viện với mô hình tự chủ về tài chính gần như hoàn toàn Với

1500 giường bệnh, 66 khoa phòng, có trên 2000 cán bộ nhân viên, đơn vị đã đáp ứng tốt nhiệm vụ bệnh viện tuyến cuối với số lượng khám và điều trị ngày một tăng cao trở thành địa chỉ tin cậy cho người dân các khu vực lân cận

1.5.1 Chức năng, nhiệm vụ Bệnh viện Quân y 175

 Khám, thu dung và điều trị cho cán bộ chiến sỹ từ Đà Nẵng đổ vào phía Nam và nhân dân các vùng lân cận

 Cơ sở đào tạo, nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng

 Bảo đảm quân y cho công tác Biển đảo

 Tham gia lực lượng gìn giữ hòa bình

 Tham gia bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ cao cấp của Đảng, Nhà nước và làm nhiệm vụ Quốc tế

Để thực hiện tốt các chức năng nhiệm vụ của mình Bệnh viện xây dựng cơ cấu tổ chức quản lý theo mô hình cấu trúc trực tuyến - chức năng theo sơ đồ:

26

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Quân y 175

Bệnh viện có một đội ngũ cán bộ nhân viên chuyên môn có tay nghề cao, được đào tạo cơ bản trong và ngoài nước, có nhiều năm kinh nghiệm trong thăm khám, chẩn đoán, tư vấn, chăm sóc và điều trị gồm: các tiến sĩ; thạc sĩ; chuyên khoa cấp I, II; cán bộ điều dưỡng, kỹ thuật viên chuyên cơ bản trên đều có trình

độ từ cao đẳng đến đại học Các cán bộ quản lý các viện, khoa, phòng ban, trung tâm đều có trình độ từ sau đại học trở lên

1.5.2 Chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức khoa Dược Bệnh viện Quân y

175

Cơ cấu tổ chức, nhân lực của khoa dược:

Khoa dược gồm 1 chủ nhiệm khoa, 1 phó CNK Tổng số có 63 cán bộ, nhân viên Bao gồm: Ban kế hoạch dược chính, Ban dược lâm sàng, Ban kho, Ban pha chế - SX

Bảng 1.7 Trình độ chuyên môn của cán bộ khoa Dược

STT Trình độ chuyên môn Số lượng Tỷ lệ %

KHỐI NỘI KHOA

HỘI ĐỒNG THUỐC

VÀ ĐIỀU TRỊ

KHỐI NGOẠI KHOA

KHỐI CẬN LÂM SÀNG

Mô hình tổ chức khoa dược

Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức khoa Dược Bệnh viện Quân y 175

Chức năng:

- Quản lý và tham mưu cho Giám đốc về công tác dược trong bệnh viện

- Đảm bào cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc, Vật tư tiêu hao và hóa chất có chất lượng

- Tư vấn, giám sát việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả

BAN PHA CHẾ

SX THUỐC

BAN KHO BẢO ĐẢM CẤP PHÁT

Pha chế một

số thuốc dùng ngoài

Bảo đảm thuốc cấp phát cho các đối tượng

PHÓ CHỦ NHIỆM

KHOA

28

Nhiệm vụ:

- Lập kế hoạch, cung ứng thuốc đảm bảo đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu

cấp cứu, thu dung, điều trị và các nhu cầu đột xuất khác như phòng chống dịch

bệnh, thiên tai, thảm họa cũng như sẵn sàng chiến đấu…

- Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và nhu

cầu đột xuất khác khi có yêu cầu

- Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị

- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc GSP

- Thực hiện công tác dược lâm sàng: Thông tin thuốc, tư vấn về sử dụng thuốc

Tham gia công tác hội chẩn bệnh viện, cảnh giác Dược, theo dõi và báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc

- Quản lý, theo dõi việc thực hiện quy chế chuyên môn về Dược tại các khoa

trong bệnh viện

- Nghiên cứu khoa học và đào tạo, là cơ sở thực hành của các trường Đại học,

cao đẳng về dược

- Theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc

biệt là sử dụng kháng sinh và tình hình đề kháng kháng sinh

- Tham gia chỉ đạo tuyến, tham gia hội chẩn khi được yêu cầu, tham gia theo

dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc

- Quản lý hoạt động của Nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định

- Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo

về vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc), khí y tế

29

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có BHYT đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quân y 175 năm 2021

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/01/2021 đến ngày 31/12/2021

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Quân y 175, số 786 - Nguyễn Kiệm, Phường 3, Quận Gò Vấp, Tp.HCM

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thuần tập có phân tích, kết hợp khảo sát

2.2.2 Biến số nghiên cứu

Chi tiết các biến số trong đề tài được trình bày trong bảng dưới đây

Bảng 2.8 Biến số trong các nghiên cứu

STT Tên biến Định nghĩa/giải thích Phân loại

biến

Kỹ thuật TTSL

Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng lựa chọn và phối hợp thuốc ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Quân y 175

1 Thuốc được sử

dụng điều trị

Thuốc được chỉ định điều trị cho BN tại các thời điểm khảo sát

Biến dạng

số (số thuốc sử dụng/BN)

Từ nguồn thông tin sẵn có

Biến phân loại (số BN/tổng mẫu NC)

Từ nguồn thông tin sẵn có

30

3 Thay đổi phác

đồ điều trị

Tình trạng thay đổi phác đồ điều trị so với tại thời điểm khảo sát

Biến phân loại (thay đổi/không thay đổi)

Từ nguồn thông tin sẵn

Biến phân loại (phù hợp/không phù hợp)

Từ nguồn thông tin sẵn

có

5 Sử dụng thuốc

theo BMI

Thuốc được sử dụng phù hợp với BMI của

BN

Biến phân loại (phù hợp/không phù hợp)

Từ nguồn thông tin sẵn

Biến phân loại

(đạt/không đạt)

Từ nguồn thông tin sẵn

Biến phân loại

(đạt/không đạt)

Từ nguồn thông tin sẵn

Biến đặc tính

(tốt/kém)

Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị (phụ lục 2)

Biến đặc tính

(tốt/kém)

Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị (phụ lục 2)

số lần sử dụng insulin/ngày, tuổi, giới tính, thay đổi phác đồ điều trị

Biến dạng

số (số lần xảy ra biến cố/số lần biến cố không xảy ra)

Phương pháp Enter

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Nguồn thu thập số liệu:

 Hồi cứu báo cáo thống kê toa thuốc đã xuất tại kho BHYT ngoại trú được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 trong khoảng thời gian từ 01/01/2021 đến 31/12/2021

 Khi BN đồng ý tham gia phỏng vấn, thu thập các thông tin như bộ công cụ thu thập đã thiết kế (phụ lục 1, phụ lục 2)

 Thu thập số liệu cần thiết từ bệnh sử của bệnh nhân được quản lý, lưu trữ trên hệ thống phần mềm eHospital 4.0 cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện

Phương pháp thu thập số liệu:

Quy ước thời gian thu thập số liệu được ký hiệu là:

- T0: Thời điểm bệnh nhân đến khám

- T-3, T-6, T-12: Hồi cứu lại bệnh án của bệnh nhân 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng trước thời điểm BN tái khám