NGUYỄN THU MAI PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC điều TRỊ đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ tại KHOA KHÁM BỆNH – TRUNG tâm y tế HUYỆN văn QUAN năm 2019 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

Đánh giá hiệu quả sau 6 tháng điều trị ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Khoa khám bệnh –Trung tâm y tế huyện Văn Quan Kết quả nghiên cứu sẽ giúp chúng tôi đưa ra các đề xuất để gó

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THU MAI

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH – TRUNG TÂM

Y TẾ HUYỆN VĂN QUAN NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý - Dược lâm sàng

MÃ SỐ: CK60720405

Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS Đào Thị Vui

Nơi thực hiện : Trường Đại Học Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện : Từ 28/07/2020 - 28/11/2020

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN

Với tấm lòng thành kính, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng sau Đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, Trung tâm y tế huyện Văn Quan đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS TS Đào Thị Vui là người thầy đã

tận tình hướng dẫn và động viên tôi hoàn thành luận văn này Tôi xin bày tỏ lòng biết

ơn đến các thầy, cô Bộ môn Dược Lực và Dược lâm sàng đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các đồng nghiệp tại Trung tâm y tế huyện Văn Quan đã tạo mọi điều kiện thuân lợi cho tôi trong quá trình học tập

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, những người luôn động viên, chia sẻ, giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020

Học viên

Nguyễn Thu Mai

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh Đái Tháo Đường týp 2 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 3

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ĐTĐ týp 2 4

1.1.5 Các biến chứng của ĐTĐ týp 2 5

1.2 Điều trị ĐTĐ typ 2 5

1.2.1 Mục tiêu điều trị 5

1.2.2 Phòng ngừa và kiểm soát biến chứng mạn tính 7

1.2.3 Điều trị đái tháo đường bằng thay đổi lối sống 10

1.2.4 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2 11

1.2.5 Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin 13

1.2.6 Insulin 18

1.3 Một số nghiên cứu về sử dụng thuốc trên BN ĐTĐ typ 2 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng, thời gian địa điểm nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu 23

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 24

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 24

2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá 25

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu 30

CHƯƠNG 3 KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 31

3.1.2 Thể trạng bệnh nhân 32

3.1.3 Đặc điểm chức năng gan, thận của bệnh nhân 33

3.1.4 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu 33

3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng của BN tại thời điểm T0 34

3.1.6 Bệnh mắc kèm 36

3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 36

3.2.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 36

3.2.2 Tỷ lệ các thuốc điều trị ĐTĐ được dùng tại các thời điểm 37

3.2.3 Các phác đồ điều trị và phân tích việc lựa chọn phác đồ điều trị 37

3.2.4 Sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ 38

3.2.5 Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận 40

3.2.6 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm 41

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ 44

3.3.1 Hiệu quả kiểm soát glucose huyết 44

3.3.2 Hiệu quả kiểm soát huyết áp 45

3.3.3 Hiệu quả kiểm soát lipid máu 46

3.3.4 Mức độ kiểm soát BMI của bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu 47

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 48

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 48

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo thể trạng bệnh nhân 49

4.1.3 Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ týp 2 49

4.1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tại T0 50

4.1.5 Phân bố bệnh nhân theo bệnh mắc kèm 51

4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 52

4.2.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 52

4.2.2 Tỷ lệ các thuốc điều trị ĐTĐ được dùng tại các thời điểm 52

4.2.3 Các phác đồ điều trị và phân tích việc lựa chọn phác đồ điều trị 53

4.2.4 Sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ 54

4.2.5 Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận 54

4.2.6 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm 56

4.3 Đánh giá hiệu quả điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ 58

4.3.1 Hiệu quả kiểm soát glucose huyết 58

4.3.2 Hiệu quả kiểm soát huyết áp 59

4.3.3 Hiệu quả kiểm soát lipid máu 59

4.3.4 Hiệu quả kiểm soát BMI 60

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Cholesterol)

TBMMN Tai biến mạch máu não

THA Tăng huyết áp

FPG Glucose huyết tương lúc đói

UCMC Ức chế men chuyển

UKPDS Nghiên cứu tại Anh

WHO Tổ chức Y Tế Thế Giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không

có thai 6

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già 7

Bảng 1.3 Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose huyết uống 16

Bảng 1.4 Sinh khả dụng của các loại insulin 19

Bảng 1.5 Các loại Insulin hiện có tại Việt Nam 20

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của BYT 2017 25

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả kiểm soát lipid máu 26

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI áp dụng cho người trưởng thành Châu Á - IDF (2005) 26

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá chức năng gan thận 26

Bảng 2.5 Liều khuyến cáo của metformin theo GFR 28

Bảng 2.6 Phân loại thay đổi phác đồ điều trị 30

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 31

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát hiện ĐTĐ typ 2 32

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo thể trạng 32

Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng gan, thận của bệnh nhân 33

Bảng 3.5 Phân loại bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 34

Bảng 3.6 Phân loại mức độ kiểm soát glucose máu, HA, lipid tại T0 35

Bảng 3.7 Bệnh mắc kèm gặp phải trong mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.8 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ 36

Bảng 3.9 Các thuốc điều tri ĐTĐ được lựa chọn 37

Bảng 3.10 Các phác đồ điều trị ĐTĐ được sử dụng 38

Bảng 3.11 Thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ 38

Bảng 3.12 Sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ chi tiết và nguyên nhân 39

Bảng 3.13 Sử dụng metformin theo chức năng thận của bệnh nhân tại T0 40

Bảng 3.14 Danh mục thuốc điều trị tăng huyết áp 41

Bảng 3.15 Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp 42

Bảng 3.16 Danh mục thuốc hạ lipid máu 43

Bảng 3.17 Liều thuốc hạ lipid máu sử dụng trong mẫu nghiên cứu 44

Bảng 3.18 Mức độ kiểm soát đường huyết 45

Bảng 3.19 Mức độ kiểm soát huyết áp của bệnh nhân 45

Bảng 3.20 Mức độ kiểm soát lipid máu của bệnh nhân 46

Bảng 3.21 Mức độ kiểm soát BMI trong thời gian nghiên cứu 47

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường týp2 11Hình 2.1 Sơ đồ lưa chọn thuốc THA 29Hình 2.2 Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp với đái tháo đường 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính có liên quan đến sự tăng glucose máu Hiện nay ĐTĐ đang là vấn đề xã hội mang tính toàn cầu,

là bệnh không lây nhiễm có tốc độ phát triển nhanh nhất thế giới, là nguyên nhân gây

tử vong đứng hàng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nước phát triển [4] Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2019, tỷ lệ người bị ĐTĐ trên toàn cầu là

463 triệu người, dự tính tới năm 2030 số người bị mắc ĐTĐ sẽ là 578 triệu người và đến năm 2045 con số này có thể lên đến 700 triệu người Trong đó, 90% là người bệnh mắc đái tháo đường týp 2 [29] Theo cảnh báo của Quỹ đái tháo đường thế giới (WDF), sự gia tăng bệnh đái tháo đường ở các nước phát triển là 42% nhưng ở các nước đang phát triển lại lên tới 170% [11]

Việt Nam là nước đang phát triển cũng không nằm ngoài quy luật trên Theo nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, năm 2002 cả nước chỉ có khoảng 2,7% dân số mắc bệnh đái tháo đường nhưng đến năm 2012 điều tra tại 6 vùng trên

cả nước tỷ lệ này đã tăng lên gần 5,7%; đối với tỷ lệ tiền đái tháo đường cũng có sự gia tăng từ 7,7% (năm 2002) lên tới 12,8% (năm 2012) Thống kê cũng cho thấy nhóm tuổi từ 45 - 64 tuổi đuợc xem là nhóm đối tượng có tỷ lệ mắc đái tháo đường cao nhất; nhóm tuổi mắc đái tháo đường đang có xu hướng trẻ hoá theo thời gian, hiện bệnh tăng nhanh không chỉ ở thành phố và các khu công nghiệp mà còn cả ở khu vực trung du, miền núi [1], [11]

ĐTĐ là bệnh mãn tính, phải điều trị liên tục suốt đời Nếu không kiểm soát tốt, bệnh sẽ gây ra những biến chứng nghiêm trọng trên mắt, thận, thần kinh, mạch máu, não, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống Đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2,

đa phần bệnh nhân sau khi được chẩn đoán sẽ được điều trị ngoại trú với việc dùng thuốc, kết hợp chế độ ăn và luyện tập

Trung tâm y tế huyện Văn Quan là một bệnh viện tuyến huyện hạng III trực thuộc Sở Y tế tỉnh Lạng Sơn, đảm nhiệm công tác khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân trong toàn huyện Hiện nay bệnh viện đang quản lý theo dõi và điều trị ngoại trú cho khoảng 100 bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là ĐTĐ týp 2 Tuy nhiên, việc phân tích, đánh giá một cách có hệ thống tình hình sử dụng thuốc điều trị

ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện Xuất phát

từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Khoa khám bệnh

- Trung tâm y tế huyện Văn Quan” với 3 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được kê đơn và điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh Trung tâm y tế huyện Văn Quan

2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa Khám bệnh Trung tâm y tế huyện Văn Quan

3 Đánh giá hiệu quả sau 6 tháng điều trị ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Khoa khám bệnh –Trung tâm y tế huyện Văn Quan

Kết quả nghiên cứu sẽ giúp chúng tôi đưa ra các đề xuất để góp phần sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị ĐTĐ týp 2 ngoại trú tại Trung tâm y

tế huyện Văn Quan

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh Đái Tháo Đường týp 2

1.1.1 Định nghĩa

Theo hướng dẫn mới nhất của Bộ Y tế năm 2017 về chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2: “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh”[7]

1.1.2 Phân loại

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017, ĐTĐ chia thành 4 loại cụ thể như sau [7]:

 Đái tháo đường typ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)

 Đái tháo đường typ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin)

 Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó)

 Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β.Thêm vào đó, nếu tăng glucose huyết sẽ gây ra thêm sự bất thường về tác động bài tiết insulin [18]

- Rối loạn tiết insulin: Tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo chuyển hóa glucose bình thường, những rối loạn đó có thể là:

+ Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin

+ Bất thường về số lượng tiết insulin

- Tình trạng kháng insulin: Có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2 và

tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm, giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp

glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan) [5]

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ĐTĐ týp 2

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chẩn sau đây [7]:

- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300

ml nước, uống trong 5 phút, trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán

a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥

126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ [19]

+ Biến chứng vi mạch: Biến chứng võng mạc, biến chứng thận

+ Biến chứng mạch máu lớn: Xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch vành

+ Biến chứng thần kinh: Bệnh lý thần kinh tự động, bệnh lý đơn dây và đa dây thần kinh

+ Biến chứng xương khớp, biến chứng bàn chân

+ Biến chứng nhiễm khuẩn [2][9]

1.2 Điều trị ĐTĐ typ 2

1.2.1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ Mục tiêu điều trị nên được cá thể hóa trên từng bệnh nhân, duy trì glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ Theo Quyết định số 3319/QĐ/BYT của Bộ Y tế năm 2017 về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp

2, mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 được đặt ra như sau [7]

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng

thành, không có thai [7]

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương mao

mạch sau ăn 1-2 giờ < 180 mg/ dL ( 10.0 mmol/L)*

Huyết áp

Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp < 130/80-85mmHg

và > 50 mg/dL ( 1,3 mmol/L) ở nữ

 Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu

có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng

có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý

đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già [2]

Tình trạng sức

khỏe

Cơ sở để chọn lựa

HbA1c (%)

Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose lúc

đi ngủ (mg/dL)

Huyết áp mmHg

Mạnh khỏe Còn sống lâu <7.5% 90-130 90-150 <140/90 Phức tạp/ sức khỏe

trung bình

Kỳ vọng sống trung bình <8.0% 90-150 100-180 <140/90 Rất phức tạp/sức

khỏe kém

Không còn sống lâu <8.5% 100-180 110-200 <150/90

 Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh

để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

1.2.2 Phòng ngừa và kiểm soát biến chứng mạn tính

1.2.2.1 Tăng huyết áp

- Theo dõi huyết áp: Phải đo huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám Nếu huyết

áp tâm thu ≥ 130mmHg hay huyết áp tâm trương ≥80 mmHg cần phải kiểm tra lại huyết áp vào ngày khác Chẩn đoán tăng huyết áp khi kiểm tra lại có huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hay huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

- Mục tiêu điều trị về huyết áp: Mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg phù hợp với đa số bệnh nhân đái tháo đường Mục tiêu huyết áp tâm trương < 90 mmHg

Có thể đặt mục tiêu huyết áp tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của bệnh nhân và đáp ứng với điều trị Bệnh nhân còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến

<130/90-80 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp được Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể <130/80-85 mmHg

- Thuốc điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường phải bao gồm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể Nếu bệnh nhân không dung nạp

được nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế Không phối hợp ức chế men chuyển với ức chế thụ thể

- Bệnh nhân bị đái tháo đường thường có tăng huyết áp, với tần suất vào khoảng 50-70%, thay đổi tùy thuộc loại đái tháo đường, tuổi, béo phì Tăng huyết

áp là yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành, đột quị và biến chứng mạch máu nhỏ Ở bệnh nhân bị đái tháo đường típ 1 tăng huyết áp là hậu quả của biến chứng thận, ngược lại ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tăng huyết áp thường có sẵn cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa khác [7]

1.2.2.2 Rối loạn lipid máu

- Đo chỉ số lipid máu: Cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm

- Điều trị bằng thuốc: Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân đái tháo đường sau (bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu): Có bệnh tim mạch; Không có bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu

tố nguy cơ tim mạch khác

- Ở bệnh nhân không có các nguy cơ ở trên, nên xem xét điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống nếu nồng độ LDL cholesterol vẫn còn >100 mg/dL hay có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch

- Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch, mục tiêu chính là LDL cholesterol

<100 mg/dL (2,6 mmol/L) Ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL cholesterol là <70 mg/dL (1,8 mmol/L), có thể xem xét dùng statin liều cao

- Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu lipid máu với với statin ở liều tối

đa có thể dung nạp được, có thể đặt mục tiêu điều trị là giảm LDL ~30-40% so với ban đầu

- Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trước

- Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được, có thể phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này chưa được đánh giá trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an toàn

Theo nghiên cứu ACCORD lipid, nếu triglycerides ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/L) và HDL ≤ 34 mg/dL (0,9 mmol/L) ở nam giới có thể phối hợp Statin với Fenofibrat [7]

1.2.2.3 Các biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân [7]

Phát hiện sớm các biến chứng

- Bệnh thận do đái tháo đường: Ít nhất mỗi năm một lần, đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và ở tất cả các bệnh nhân

có tăng huyết áp phối hợp

- Bệnh võng mạc do đái tháo đường: Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm được chẩn đoán bệnh ĐTĐ Nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt, có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần Nếu có bệnh võng mạc

do ĐTĐ, khám võng mạc ít nhất hàng năm Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc

đe dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn

- Bệnh thần kinh do ĐTĐ: Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh tiểu đường típ 1, sau đó ít nhất mỗi năm một lần

- Khám bàn chân: Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh

1.2.2.4 Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu [7]

- Phòng ngừa nguyên phát: ĐTĐ có tăng nguy cơ tim mạch Nam > 50 tuổi,

nữ > 60 tuổi có kèm ít nhất 1 nguy cơ tim mạch:

+ Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch

+ Dị ứng aspirin, không dung nạp aspirin: dùng clopidogrel 75 mg/ngày

1.2.3 Điều trị đái tháo đường bằng thay đổi lối sống [7]

ĐTĐ là một bệnh mạn tính phải điều trị suốt đời cho nên việc trang bị cho bệnh nhân có kiến thức về sử dụng thuốc - chế độ ăn uống - chế độ luyện tập phù hợp

là vô cùng quan trọng, đảm bảo sự thành công của điều trị.Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống

1.2.3.1 Luyện tập thể lực

- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270mg/dL và ceton dương tính

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)

- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần

1.2.3.2 Dinh dưỡng

Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng

Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm

Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân:

- Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền

- Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát

kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ…

- Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)

- Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ

- Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày

- Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày

- Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ xung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở bệnh nhân ăn chay trường Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh

lý thần kinh ngoại vi

- Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 200ml/ngày

150 Ngưng hút thuốc

- Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái ngược Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu

1.2.4 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2

Theo hướng dẫn của BYT năm 2017 thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ

2 được lựa chọn theo sơ đồ sau [7]

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường týp2

Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea, Glinides, Pioglitazon, Ức chế enzym alpha glucosidase, Ức chế enzym DPP- 4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin

 Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa điều trị:

- Hiệu quả giảm glucose huyết

- Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin

- Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea

- Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i),

ức chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít)

- Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin

- Tác dụng phụ chính

- Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị

 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị

- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc

- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn

và mức đường huyết gần bình thường

- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau

- Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu

- Chú ý cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi

- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân Kiểm tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ

1.2.5 Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin[7]

1.2.5.1 Sulfonylurea

 Cơ chế tác dụng

Nhóm sulfonylurea có chứa nhân sulfonic acid urea, khi thay đổi cấu trúc hóa học sẽ cho ra các loại chế phẩm khác nhau về hoạt tính Thuốc kích thích tế bào beta tụy tiết insulin Thuốc gắn vào kênh kali phụ thuộc ATP (KATP) nằm trên màng tế bào beta tụy làm đóng kênh này, do đó làm phân cực màng tế bào Khi màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ mở ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 - 1,5%

- Thuốc sulfonylurea thuộc thế hệ thứ nhất như tolbutamid, chlorpropamid, tolazamid Các thuốc thế hệ 1 hiện nay không được dùng

- Các thuốc thế hệ 2 (như glyburid/glibenclamid, gliclazid, glimepirid, glipizid) được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1

 Ưu điểm: được sử dụng lâu năm, giảm nguy cơ mạch máu nhỏ, giảm nguy cơ tim mạch và tử vong

 Nhược điểm: Hạ glucose huyết, tăng cân

1.2.5.2 Glinides

Hiện có tại Việt Nam: Repaglinide hàm lượng 0,5-1-2mg

 Cơ chế tác dụng tương tự như sulfonylurea Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 - 1,5%

 Ưu điểm: Giảm glucose huyết sau ăn

 Nhược điểm: Hạ glucose huyết, tăng cân, dùng nhiều lần

 Ưu điểm: Được sử dụng lâu năm, dùng đơn độc không gây hạ glucose, không thay đổi cân nặng có thể giảm cân, giảm LDL-cholesterol, giảm triglycerides, giảm nguy cơ tim mạch và tử vong

 Nhược điểm: Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận, (chống chỉ định tuyệt đối khi eGFR <30 ml/phút) Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy

1.2.5.4 Thiazolidinedion (TZD hay glitazon)

 Cơ chế tác dụng

Hoạt hóa thụ thể PPARg, tăng biểu lộ chất chuyên chở glucose loại 1-4 (GLUT1 và GLUT4) giảm nồng độ acid béo trong máu, giảm sản suất glucose tại gan, tăng adiponectin và giảm sự phóng thích resistin từ tế bào mỡ, tăng chuyển hóa

tế bào mỡ kém biệt hóa (preadipocytes) thành tế bào mỡ trưởng thành Tóm lại thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin ở tế bào cơ, mỡ và gan Giảm HbA1c từ 0.5 - 1,4%

Hiện nay tại Việt Nam chỉ có pioglitazone còn được sử dụng Ngoài tác dụng giảm glucose huyết, pioglitazone làm giảm triglycerides 9% và tăng HDL 15% Khi dùng chung với insulin, liều insulin có thể giảm được khoảng 30-50%

 Ưu điểm : Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, giảm triglycerides, tăng HDL- cholesterol

 Nhược điểm: Tăng cân, thuốc làm phù, tăng nguy cơ gãy xương

1.2.5.5 Ức chế enzym α-glucosidase

 Cơ chế tác dụng

Thuốc cạnh tranh và ức chế tác dụng của enzyme thủy phân đường phức thành

đường đơn, do đó làm chậm hấp thu carbohydrat từ ruột Giảm HbA1c từ 0,5 - 0,8%

Thuốc hiện có tại Việt Nam: Acarbose (Glucobay), hàm lượng 50 mg Liều

đầu có thể từ 25mg uống ngay đầu bữa ăn, 3 lần/ngày

 Ưu điểm: Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, tác dụng tại chỗ Glucose

huyết sau ăn

 Nhược điểm: Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, đi ngoài phân lỏng

1.2.5.6 Thuốc có tác dụng incretin

Thuốc có tác dụng incretin làm tăng tiết insulin tùy thuộc mức glucose và ít nguy cơ gây hạ glucose huyết Ruột tiết ra nhiều loại incretin, hormon ở ruột có tác

dụng tăng tiết insulin sau ăn bao gồm glucagon like peptide-1 (GLP-1) và glucose

dependent insulinotropic polypeptide (GIP) Nhóm này gồm 2 loại:

- Ức chế enzyme DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)

Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme DDP- 4, một enzyme thoái giáng GLP-1, do

đó làm tăng nồng độ GLP-1 (glucagon-like peptide) có hoạt tính Thuốc ức chế enzyme DPP-4 làm giảm HbA1c từ 0,5 - 1,4%

Hiện tại ở Việt Nam có các loại: sitagliptin, saxagliptin, vildagliptin, linagliptin

Ưu điểm: Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, dung nạp tốt

Nhược điểm: có thể gây dị ứng, ngứa, nổi mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp, chưa biết tính an toàn lâu dài

- Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA: GLP-1 Receptor Analog)

Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành liraglutide

Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,6-1,5% Trong nghiên cứu LEADER ở người ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim mạch cao, liraglutide giảm tử vong do tim mạch, nhồi máu

cơ tim không tử vong, đột quị không tử vong và giảm cân từ 1kg - 2,8kg so với nhóm giả dược

Ưu điểm: dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết, giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim mạch cao

Nhược điểm: buồn nôn, nôn, viêm tụy cấp Không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2

1.2.5.7 Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose Transporter 2)

Glucose được lọc qua cầu thận sau đó được tái hấp thu chủ yếu ở ống thận gần dưới tác dụng của kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium Glucose coTransporters (SGLT) SGLT2 giúp tái hấp thu khoảng 90% glucose lọc qua cầu thận, do đó ức chế tác dụng kênh này ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 sẽ làm tăng thải glucose qua đường tiểu và giúp giảm glucose huyết

Hiện nay tại Việt Nam lưu hành thuốc: canagliflozin, dapagliflozin và empagliflozin

Ưu điểm: kiểm soát đường huyết hiệu quả và lâu dài ở mọi giai đoạn của bệnh ĐTĐ típ 2, phối hợp lý tưởng với các thuốc điều trị ĐTĐ có cơ chế phụ thuộc insulin,

để giúp kiểm soát đường huyết cho BN tốt hơn, khi phối hợp cùng với Insulin có tác dụng làm giảm liều insulin, ổn định đường huyết trước ăn và sau ăn sớm, chỉ sau một tuần điều trị, không gây hạ đường huyết, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch

Nhược điểm: nhiễm khuẩn hoặc nhiễm nấm sinh dục, nhiễm toan ceton (hiếm gặp ở ĐTĐ típ 2), nguy cơ giảm thể tích tuần hoàn …

1.2.5.8 Các loại thuốc viên phối hợp

Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ 2, việc phối hợp thuốc trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm tác dụng phụ khi tăng liều một loại thuốc đến tối đa Nguyên tắc phối hợp là không phối hợp 2 loại thuốc trong cùng 1 nhóm, thí dụ không phối hợp gliclazide với glimepiride

Ngoài ra viên thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho số viên thuốc cần sử dụng ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân Bất lợi của viên thuốc phối hợp là không thể chỉnh liều 1 loại thuốc

Việt Nam hiện có các thuốc viên phối hợp glyburide/ metformin, glimepiride/ metformin, linagliptin/metformin, sitagliptin/ metformin, vildagliptin/ metformin, saxagliptin/metformin dạng phóng thích chậm Pioglitazone/metformin, empagliflozin/metformin và dapagliflozin/ metformin dạng phóng thích chậm (XR)

Metformin dạng phóng thích chậm (XR) giúp chỉ phải uống thuốc một lần/ ngày và giúp giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

Bảng 1.3 Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose huyết uống

Thuốc Hàm lượng Liều mỗi ngày Thời gian tác dụng

Sulfonylurea

Glimepirid 1-2 và 4 mg

1-4mg/ngày liều thông thường Liều tối đa 8mg/ngày

24 giờ

Gliclazid

80 mg 30-60mg dạng phóng thích chậm

40mg-320 mg viên thường, chia uống 2-3 lần

30-120mg dạng phóng thích chậm, uống 1 lần/ngày

12 giờ, 24 giờ, dạng phóng thích chậm

Glipizid

5-10 mg 2,5-5-10 mg dạng phóng thích chậm

Viên thường 2,5-40mg uống

30 phút trước khi ăn 1 hoặc

2 lần/ngày Dạng phóng thích chậm 2,5 -10 mg/ngày uống 1 lần Liều tối đa 20mg/ngày uống 1 lần

6-12 giờ Dạng phóng thích chậm 24 giờ Glinid

Repaglinid 0,5-1-2 mg 0,5-4 mg/ngày chia uống

Thuốc tăng nhạy cảm với insulin

Metformin

1000mg Dạng phóng thích chậm: 500-750

500-850-mg

1-2,5 gam, uống 1 viên sau

ăn, ngày 2 - 3 lần.Dạng phóng thích chậm: 500-2000 mg/ngày uống 1 lần

7-12 giờ, Dạng phóng thích chậm: kéo dài

24 giờ Pioglitazon 15-30-

Thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase

25-100mg uống 3 lần/ngày ngay trước bữa ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên

4 giờ

Nhóm ức chế enzyme DPP-4

Sitagliptin 50-100mg

Liều thường dùng 100mg/ngày Khi độ lọc cầu thận còn 30-

50 ml/1 phút: 50 mg/ngày Khi độ lọc cầu thận còn 30ml/l phút: 25 mg/ngày

24 giờ

Saxagliptin 2,5-5mg

2,5- 5mg/ngày, uống 1 lần Giảm liều đến 2,5 mg/ngày khi độ lọc cầu

thận ≤ 50ml/1phút hoặc dùng cùng thuốc ức chế CYP3A4/5 mạnh thí dụ ketoconazol

24 giờ

Vildagliptin 50 mg

50 mg uống 1-2 lần/ngày

Chống chỉ định khi AST/ALT tăng gấp 2,5 giới hạn trên của bình thường

24 giờ

Thuốc ức chế kênh SGLT2

Dapagliflozin 5-10 mg

10 mg/ngày, uống 1 lần

5mg khi có suy gan nặng, nếu dung nạp có thể tăng liều lên đến 10mg

24 giờ

Empagliflozin 10-25 mg

Liều khởi đầu 10 mg/ngày,

có thể tăng lên 25mg/ngày, uống 1 lần

Suy gan nặng: không khuyến cáo

24 giờ

1.2.6 Insulin

1.2.6.1 Các loại insulin

Insulin được sử dụng ở bệnh ĐTĐ típ 2 khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc

không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại

thuốc viên theo đúng chỉ dẫn Ngoài ra ĐTĐ típ 2 khi mới chẩn đoán nếu glucose

huyết tăng rất cao cũng có thể dùng insulin để ổn định glucose huyết, sau đó sẽ dùng

các loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác

 Theo cấu trúc phân tử

Insulin người1/human insulin/insulin thường/regular insulin: được tổng hợp

bằng phương pháp tái tổ hợp DNA Human insulin hiện có tại Việt Nam gồm insulin

thường (regular insulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn) Insulin analog được

tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay

thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dược tính

 Theo cơ chế tác dụng:

- Insulin tác dụng nhanh, ngắn:

Insulin người (regular insulin) là loại tinh thể insulin zinc hòa tan Thuốc có

thể truyền tĩnh mạch khi điều trị cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực

thẩm thấu máu, khi phẫu thuật

Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn Hiện tại có 3 loại insulin analog tác dụng

nhanh, ngắn là: Aspart, Lispro và Glulisine

- Insulin tác dụng trung bình, trung gian:

NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin): thuốc có tác dụng

kéo dài nhờ phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan với 1 phần protamine zinc insulin

- Insulin tác dụng chậm, kéo dài:

Insulin glargine: Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ, không có đỉnh cao rõ rệt trong máu, khi tiêm 1 lần trong ngày sẽ tạo một nồng độ insulin nền Thuốc không được trộn lẫn với human insulin

Insulin analog detemir: Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ và có thể tiêm dưới da 1-2 lần/ngày để tạo nồng độ insulin nền Thuốc sử dụng được cho phụ nữ có thai

Insulin degludec: Thời gian bán hủy của thuốc là 25 giờ Thuốc bắt đầu tác dụng 30-90 phút sau khi tiêm dưới da và kéo dài tác dụng hơn 42 giờ

- Insulin trộn, hỗn hợp:

Insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài trong một lọ hoặc một bút tiêm Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, insulin tác dụng nhanh để chuyển hóa carbohydrat trong bữa ăn và insulin tác dụng dài để tạo nồng độ insulin nền giữa các bữa ăn Hiện có các loại: Insulin Mixtard30: 70% insulin isophane/30% insulin hòa tan; Novomix 30: gồm 70% insulin aspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan; Ryzodeg: gồm 70% insulin degludec/30% insulin aspart; Humalog Mix70/30: gồm 70% NPL(neutral protamine lispro)/30% Insulin Lispro; Humalog Mix 75/25: gồm 75% NPL(neutral protamine lispro)/25% Insulin Lispro Humalog 50/50: gồm 50% NPL(neutral protamine lispro)/50% Insulin Lispro

1.2.6.2 Sinh khả dụng của các loại insulin

Bảng 1.4 Sinh khả dụng của các loại insulin

Loại insulin Khởi đầu tác dụng Đỉnh tác dụng Thời gian kéo dài tác

dụng

Insulin aspart, lispro,

Insulin glargine 30-60 phút Không đỉnh 24 giờ

Insulin detemir 30-60 phút Không đỉnh 24 giờ

Insulin degludec 30-90 phút Không đỉnh 42 giờ

Chú thích: Thời gian tác dụng của insulin có thể thay đổi tùy cơ địa bệnh nhân,

vị trí tiêm chích Thời gian trên dựa vào kết quả của các thử nghiệm lâm sàng

- Dị ứng insulin ngày nay rất hiếm gặp với loại insulin người tái tổ hợp DNA

- Loạn dưỡng mô mỡ: teo mô mỡ hoặc phì đại mô mỡ Phòng ngừa: luân chuyển vị trí tiêm

- Tăng cân

1.2.6.4 Các loại Insulin hiện có tại Việt Nam

Bảng 1.5 Các loại Insulin hiện có tại Việt Nam

Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn

- Aspart

- Lispro

- Glulisine

Insulin người tác dụng nhanh, ngắn

Regular Insulin- Insulin thường

Insulin người tác dụng trung bình, trung gian

- 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan

- 50% Insulin Aspart Protamine/50% Insulin Aspart hòa tan

- 70% insulin Degludec/30% insulin Aspart

1.3 Một số nghiên cứu về sử dụng thuốc trên BN ĐTĐ typ 2

Bệnh ĐTĐ đã được mô tả từ thời cổ đại Thuật ngữ diabetes được Aretaeus (81-138) dùng để mô tả những người mắc bệnh đái nhiều Vài thế kỷ trở lại đây, bệnh ĐTĐ đã được nghiên cứu đầy đủ hơn để làm sáng rõ nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, phương pháp điều trị Đái tháo đường là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu Năm 2019, trên toàn thế giới có 463 triệu người lớn (độ tuổi 20-79) tương đương 1 trong 11 người trưởng thành đang sống với bệnh đái tháo đường

Dự đoán vào năm 2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 700 triệu người, hay nói cách khác 1 người trong 10 người lớn sẽ có bệnh đái tháo đường Tuy nhiên, gần một nửa

số người đang sống với bệnh đái tháo đường (độ tuổi 20-79) không được chẩn đoán (46,5%), tỷ lệ này ở khu vực Tây Thái Bình Dương là 52.1% Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến đái tháo đường trong năm 2019 Bệnh đái tháo đường gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm,

là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi Sự phát triển nhanh chóng của bệnh trên khắp toàn cầu cùng với những biến chứng nguy hiểm của nó là nguyên nhân khiến ĐTĐ trở thành mối quan tâm của ngành y tế tất cả các quốc gia

Trên thế giới, nhiều tổ chức ra đời liên tục nghiên cứu và cập nhật hướng dẫn điều trị ĐTĐ như Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) Tại Việt Nam, ĐTĐ cũng là mối quan tâm hàng đầu của Hội nội tiết và ĐTĐ Việt Nam

Có nhiều nghiên cứu của các bệnh viện tuyến trung ương và các tỉnh thành về thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ cho bệnh nhân ngoại trú Nghiên cứu của GS Hoàng Thị Kim Huyền và cộng sự về khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2008 tiến hành với 200 bệnh nhân trong thời gian từ tháng 1/2007-3/2007 Kết quả, những bệnh nhân ở diện bảo hiểm tuân thủ khám lại nhiều hơn hẳn bệnh nhân tự nguyện (tỷ lệ khám đủ 3 lần là 70% ở diện bảo hiểm so với 30% diện tự nguyện, p<0,01) Ba nhóm thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng nhiều nhất là Sulfonylurea, Biguanid và Thiazolidindion với tỷ lệ tương ứng là 73,5%, 55,0% và 40,5% Nhóm ức chế alpha glucosidase và ben-fluorex được kê đơn ít Nổi trội nhất trong danh mục là metformin

(55% bệnh nhân sử dụng), tiếp theo là pioglitazon (31,0%) 8 trong số 14 biệt dược

sử dụng (57,1%) là biệt dược gốc (của hãng phát minh) Chỉ có 2 thuốc có sử dụng thuốc nội là gliclazid và metformin với tỷ lệ bệnh nhân được dùng tương ứng là 2,0%

và 11,5% 36,5% bệnh nhân dùng metformin được kê đơn thuốc nội Nhóm tác giả

đề xuất, danh mục thuốc uống điều trị ĐTĐ ở Bệnh viện Nội tiết Trung ương nên được bổ sung thêm các thuốc nhóm meglitinid Các thuốc sản xuất trong nước cũng nên được tăng cường sử dụng hơn để giảm bớt chi phí điều trị [15] Nghiên cứu của

Vũ Văn Linh tại Hà Nam năm 2015 cho thấy các thuốc được sử dụng đa dạng, nhiều nhất là metformin với hơn 50%, sau đó là sulfonylurê với trên 40%, 14 BN bị suy thận chưa được chỉnh liều metformin cho phù hợp, tỷ lệ thay đổi phác đồ qua các tháng là tương đối lớn [15] Nghiên cứu của Ngô Tiến Tài tại Bệnh viện đa khoa Sóc Sơn năm 2016 cho thấy, danh mục thuốc tương đối đa dạng có 4 nhóm thuốc được dùng điều trị đái tháo đường, đó là: biguanid (metformin), sulfonylure (gliclazid, glimepirid, glibenclamid), ức chế α-glucosidase (acarbose) và insulin Trong đó bệnh nhân chủ yếu được chỉ định sử dụng 2 nhóm thuốc uống là biguanid (37,2%) và sulfonylure (77,7%), chỉ định sử dụng acarbose là thấp nhất (0,1%), chỉ định sử dụng insulin là 16,1%, nhiều BN thay đổi phác đồ điều trị do kiểm soát kém trong đó kiểu thay đổi phác đồ phổ biến là thêm hoặc giảm thuốc [21] Nghiên cứu của Thân Thị Hiền năm 2011 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang cho kết quả: danh mục thuốc điều trị đái tháo đường tại bệnh viện còn nghèo nàn với 03 nhóm thuốc sulfonylurê, biguanid và insulin , trong đó metformin dùng nhiều nhất với 68,09%, sulfonylurê dùng nhiều thứ hai với 60,28%, insulin chiếm 38,3% [12] Nghiên cứu của Phạm Văn Thành năm 2018 tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Thành cho thấy có 4 nhóm thuốc được đưa vào sử dụng bao gồm metformin với 93,3%, sulfonylurea với 89,2%, ức chế a-lgucosidase (acarbose) với 4,6% và insulin với 2,6% Trong nghiên cứu các phác đồ 2 thuốc được sử dụng nhiều với tỷ lệ cao (> 80%), chỉ có 1 tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp 3 thuốc (< 4,6%) Trong các phác đồ 2 thuốc thì phác

đồ 2 thuốc đường uống metformin + sulfonylurea được sử dụng với tỷ lệ cao nhất ở các thời điểm [22]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được kê đơn điều trị ngoại trú ĐTĐ týp 2 và có bệnh án, sổ theo dõi được quản lý tại Khoa khám bệnh Trung tâm y tế huyện Văn Quan trong thời gian từ 01/01/2019 – 31/12/2019 Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu nếu thoả mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân trên 18 tuổi, được chẩn đoán xác định ĐTĐ týp 2 ghi trong bệnh

án, sổ theo dõi và được chỉ định điều trị ngoại trú bằng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2

- Bệnh nhân được làm một số xét nghiệm thường qui tại thời điểm lấy vào nghiên cứu như: đường huyết lúc đói, cholesterol toàn phần, triglycerid, AST, ALT, creatinin, ure

- Bệnh nhân điều trị ngoại trú liên tục đủ 6 tháng trong thời gian theo dõi

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân điều trị nội trú

- Bệnh nhân tử vong

- Bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ 28/07/2020 đến 28/11/2020

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa khám bệnh –Trung tâm y tế huyện Văn Quan

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu dọc thời gian, sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu không can thiệp

- Theo dõi bệnh nhân liên tục trong 6 tháng, bệnh nhân được đánh giá lúc bắt đầu nghiên cứu và đánh giá lại sau 3 tháng và sau 6 tháng điều trị

2.2.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu:

- Lấy mẫu theo tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ

- Sau đó tiến hành thu thập thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm theo mẫu phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 01) tại các thời điểm khác nhau như sau:

+ Tại thời điểm T0: thời điểm bắt đầu nghiên cứu

+ Thời điểm T3, T6: Sau 3 tháng và 6 tháng điều trị

+ Tại mỗi thời điểm, các bệnh nhân được thu thập thông tin về:

Đặc điểm bệnh nhân: Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, cân nặng, chiều cao, thời gian bắt đầu vào điều trị, bệnh mắc kèm, biến chứng, chỉ số huyết áp

Các xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói, triglycerid, cholesterol, AST, ALT, ure, creatinin

Đơn thuốc: Tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, cách dùng, thay đổi thuốc, tác dụng không mong muốn

2.2.3 Mẫu nghiên cứu :

Cỡ mẫu: Toàn bộ hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đến khám trong khoảng thời

gian từ 01/01/2019 đến 01/06/2019 thỏa mãn tiêu chuẩn chọn lựa sẽ được đưa vào nghiên cứu và thu thập các thông tin cơ bản Tổng số mẫu thu được là 98 bệnh án

2.2.4 Nội dung nghiên cứu :

2.2.4.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm về tuổi, giới

- Đặc điểm về thể trạng

- Đặc điểm chức năng gan, thận của bệnh nhân

- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ týp 2

- Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm T0 : huyết áp, các chỉ

số xét nghiệm máu ( glucose máu lúc đói , lipid)

- Bệnh lý mắc kèm

2.2.4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú

- Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ các thuốc điều trị ĐTĐ được dùng tại các thời điểm

- Các phác đồ điều trị và phân tích việc lựa chọn các phác đồ điều trị ĐTĐ typ

2 tại thời điểm T0

- Sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ

- Phân tích việc sử dụng thuốc ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận

- Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm

2.2.4.3 Đánh giá hiệu quả sau 3 tháng, 6 tháng điều trị ĐTĐ týp 2

- Hiệu quả kiểm soát glucose huyết

- Hiệu quả kiểm soát huyết áp

- Hiệu quả kiểm soát lipid máu

- Hiệu quả kiểm soát BMI

2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá :

2.2.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu, huyết áp

Trong nghiên cứu chúng tôi dựa vào mục tiêu điều trị trong hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2017 để đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ

của BYT 2017

Mục tiêu Chỉ số

Glucose huyết tương mao mạch

lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)

Đỉnh glucose huyết tương mao

mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10.0 mmol/L)

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: <130/85-80 mmHg

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

Trong nghiên cứu này vì tại đơn vị tiến hành nghiên cứu chưa có xét nghiệm LDL cholesterol và HDL cholesterol nên chúng tôi đánh giá hiệu quả kiểm soát lipid

máu căn cứ vào hai chỉ số Cholesterol toàn phần và Triglycerid tiêu chí được xây dựng dựa trên hướng dẫn điều trị của ADA 2016 [23]

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả kiểm soát lipid máu

2.2.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá thể trạng bệnh nhân

Thể trạng của bệnh nhân dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI) Chỉ số BMI được tính theo công thức : BMI = Cân nặng (kg) / [Chiều cao (m)]2

Phân loại thể trạng dựa trên chỉ số BMI theo Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2005 áp dụng cho người trưởng thành châu Á cụ thể như bảng sau :

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI áp dụng cho

người trưởng thành Châu Á - IDF (2005) [6]

2.2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá chức năng gan thận

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá chức năng gan thận

Mức độ

Creatinin (mol/L) ALAT

(UI/l)

ASAT (UI/l)

2.2.5.4 Cơ sở phân tích tính phù hợp của việc lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường

- Đối với những bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc ĐTĐ typ 2 và có chức năng thận bình thường tính phù hợp của việc lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ được phân tích dựa trên Hướng dẫn của Bộ Y tế đưa ra năm 2017 như sau :

+ Metformin là lựa chọn đầu tiên để điều trị BN ĐTĐ typ 2 cùng với thay đổi lối sống (bao gồm kiểm soát cân nặng giảm cân nếu thừa cân, chế độ ăn và tập luyện thể lực theo khuyến cáo) Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những BN mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường

+ Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1C : sử dụng metformin nếu trước đó chưa dùng, hoặc metformin+ thuốc nhóm khác (có thể là thuốc viên hoặc insulin, đồng vận thụ thể GLP-1)

+ Sau 3 tháng tiếp vẫn không đạt mục tiêu HbA1C: chuyển dùng metformin+

Bảng 2.5 Liều khuyến cáo của metformin theo GFR

GFR

(ml/ph)

Tổng liều tối

đa hàng ngày Các cân nhắc bổ sung

60 - 89 3000 mg Giảm liều có thể được xem xét tùy thuộc vào sự suy

giảm chức năng thận

45 - 59 2000 mg - Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm toan acid lactic

cần được xem xét trước khi bắt đầu dùng Metformin

- Liều khởi đầu không được vượt quá một nửa so với liều tối đa

30 - 44 1000 mg

+ Chưa có khuyến cáo lâm sàng rõ ràng về sử dụng các thuốc thuộc nhóm sulfonylurê (gliclazid, glibenclamide) trên bệnh nhân suy thận Theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc gốc nêu chung chung như sau :

Ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình, chế độ dùng thuốc tương tự

có thể được sử dụng như ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường với sự theo dõi cẩn thận của bệnh nhân

Ở những bệnh nhân suy thận nặng : Các thuốc này có chống chỉ định

2.2.5.5 Cơ sở phân tích tính phù hợp của việc lựa chọn thuốc điều trị THA

Căn cứ vào khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp năm 2018 của Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam [14], theo đó bệnh nhân ĐTĐ có chỉ định tuyệt đối là

dùng UCMC/CTTA Nếu sau 01 tháng không đạt mục tiêu điều trị thì phối hợp thuốc

Sơ đồ lựa chọn thuốc và những khuyến cáo trong điều trị tăng HA được trình bày dưới đây

Hình 2.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc THA

Hình 2.2 Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp với đái tháo đường

2.2.5.6 Cơ sở phân tích tính phù hợp của việc lựa chọn thuốc điều trị RLLPM

Căn cứ vào hướng dẫn của BYT năm 2017 [7], theo đó :

- Bệnh nhân có bệnh tim mạch hoặc không có bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác : bắt đầu điều trị bằng statin

- Ở bệnh nhân không có các nguy cơ ở trên nhưng nếu nồng độ LDL >100 mg/dL hay có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch : điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống

- Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được, có thể phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu

Thu thập và xử lý các số liệu theo phương pháp thống kê y học Mã hóa, nhập

liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2016

Test T-Student được sử dụng để so sánh các giá trị trung bình Test χ2 được

sử dụng để so sánh các tỷ lệ Test Wilcoxon được sử dụng để so sánh các mẫu không tuân theo phân bố chuẩn

Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu P<0,05

2.2.7 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ

Sự thay đổi phác đồ điều trị là thay đổi, bao gồm cả thêm hoặc bớt hoạt chất điều trị, tăng hoặc giảm liều của hoạt chất hoặc cả hai Nhóm nghiên cứu quy ước như sau :

Bảng 2.6 Phân loại thay đổi phác đồ điều trị

Phác đồ không đổi Giữ nguyên thuốc và liều dùng đã chỉ định khi tái khám

Phác đồ thêm thuốc Thêm một hay nhiều hoạt chất mới vào phác đồ dùng ngay trước

đấy Phác đồ giảm thuốc Bớt một hay nhiều hoạt chất ở phác đồ dùng ngay trước đấy Phác đồ tăng liều Giữ nguyên hoạt chất điều trị nhưng tăng liều một hay nhiều thuốc Phác đồ giảm liều Giữ nguyên hoạt chất điều trị nhưng giảm liều một hay nhiều thuốc Phác đồ đổi thuốc Bỏ đi một hoạt chất trong phác đồ trước và thêm một hoạt chất

mới

CHƯƠNG 3 KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện lọc tất cả các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh trong khoảng thời gian từ 01/01/2019-01/06/2019 thu được 130 mã bệnh án trong đó có 98

mã bệnh án đạt tiêu chuẩn thu nhận và loại 32 mã bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ theo sơ đồ sau:

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới được trình bày theo bảng sau:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

+ BN không đến khám đều đặn trong 06 tháng: 08

Nghiên cứu 98 HSBA

Nhận xét:

Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 60,25 ± 10,56 tuổi, đa số bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 40 đến 64 tuổi (chiếm 64,29%) Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ, giới nam chiếm 54,08%, nữ chiếm 45,92%

Qua nghiên cứu, chúng tôi thu được kết quả sự phân bố bệnh nhân theo tuổi phát hiện bệnh ĐTĐ của mẫu nghiên cứu như sau:

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát hiện ĐTĐ typ 2

Chủ yếu BN trong mẫu nghiên cứu được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 khi nằm trong

độ tuổi từ 40-64 tuổi (với 74,49%) Số lượng bệnh nhân được phát hiện ĐTĐ typ 2 ở

độ tuổi dưới 40 đã xuất hiện, với tỷ lệ nhỏ (5,1%)

3.1.2 Thể trạng bệnh nhân

Chúng tôi đánh giá thể trạng bệnh nhân với 98 bệnh án đều có đầy đủ chỉ số BMI tại T0

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo thể trạng

Phân loại BMI (kg/m2) Số BN (N=98) Tỷ lệ (%)