BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGÔ THỊ HỒNG HẠNH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN NHI 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN Đ
TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2 phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi
Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện
1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em
Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công bố năm 2015, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong thứ hai ở trẻ từ 1 đến 59 tháng tuổi, chiếm 12,8% tổng số ca tử vong và chỉ sau biến chứng của đẻ non.
Theo UNICEF công bố vào tháng 11/2016, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi; trên toàn cầu cứ 6 trẻ dưới 5 tuổi tử vong thì có 1 trường hợp do viêm phổi; mỗi ngày có khoảng 2.500 trẻ em tử vong vì viêm phổi, tương đương khoảng 100 trẻ mỗi giờ.
Mỗi 30 giây lại có một trẻ tử vong vì viêm phổi, cho thấy đây là vấn đề nghiêm trọng đối với sức khỏe trẻ nhỏ Tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi còn cao hơn tổng số ca tử vong do HIV/AIDS, sốt rét và sởi cộng lại Khoảng 90% trường hợp tử vong vì viêm phổi xảy ra ở các nước có thu nhập trung bình và thấp.
Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số các nguyên nhân tử vong ở trẻ em Theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi, trung bình mỗi năm có 01 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp, cho thấy tầm quan trọng của công tác phòng ngừa và chăm sóc sức khỏe trẻ em để giảm gánh nặng bệnh lý này.
3 – 5 lần, trong đó khoảng 1 – 2 lần viêm phổi [8] Việt Nam nằm trong danh sách
15 nước có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/năm [22] Năm
Năm 2012, theo UNICEF, tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại nước ta đã giảm đáng kể Cụ thể, từ 51 trên 1.000 ca đẻ sống năm 1990, con số này chỉ còn 23 trên 1.000 ca đẻ sống vào năm 2012.
1000 năm 2010 nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dưới 5 tuổi[15] [
1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em
Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em rất đa dạng, gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất Đường xâm nhập của các tác nhân gây viêm phổi phần lớn qua đường hô hấp như viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan hoặc qua đường máu từ các ổ nhiễm như mụn nhọt và chốc lở Các nhóm căn nguyên chính thay đổi theo tuổi.
Theo thống kê của WHO, vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu), chiếm khoảng 30–35% các trường hợp Tiếp đến là Haemophilus influenzae (khoảng 10–30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác như Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus và Streptococcus pyogenes Ở trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi, VPCĐ còn có thể do các vi khuẩn khác gây bệnh.
Ở trẻ trên 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình có thể bắt nguồn từ đường ruột, bao gồm các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli (E coli) và Proteus Đồng thời, một số tác nhân không điển hình có thể được xem xét là Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae Việc nhận diện đúng các tác nhân này rất quan trọng để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn và lên kế hoạch điều trị phù hợp.
Ở Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em với viêm phổi cộng đồng Các kết quả này thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em, được phân theo độ tuổi và cho thấy các tác nhân chính gồm S pneumoniae, H influenzae, E coli, cùng với các tác nhân virus ở trẻ nhỏ và các tác nhân không điển hình như M pneumoniae.
Viêm phổi ở trẻ em ở độ tuổi lớn hơn có những đặc điểm khác so với trẻ nhỏ Tỷ lệ của từng chủng loại viêm phổi dao động giữa các nghiên cứu, chủ yếu do sự khác biệt về nhóm đối tượng và địa bàn nghiên cứu.
+ Là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước phát triển chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện
The viruses most commonly responsible for pneumonia in children under three years old are the influenza virus and respiratory syncytial virus (RSV) Depending on age, other viruses involved in pediatric pneumonia include parainfluenza virus, adenovirus, rhinovirus, and metapneumovirus.
1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em năm
2015 của Bộ Y tế Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau:
Sốt ở trẻ em là dấu hiệu phổ biến nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể xuất hiện do nhiều nguyên nhân khác nhau Sốt có thể gặp trong nhiều bệnh và cho thấy trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn, trong đó viêm phổi là một nguyên nhân quan trọng cần được xem xét.
- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi
Thở nhanh là dấu hiệu phổ biến và là dấu hiệu sớm của viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng, vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong nhận diện bệnh Ngưỡng thở nhanh ở trẻ em được xác định theo nhóm tuổi và tính bằng số lần thở mỗi phút, giúp sàng lọc và chẩn đoán viêm phổi một cách nhanh chóng và chính xác Nhận biết sớm dấu hiệu thở nhanh có vai trò quan trọng trong điều trị kịp thời, giảm biến chứng và cải thiện tiên lượng cho trẻ nhỏ Các ngưỡng thở nhanh được thiết lập dựa trên tuổi và tình trạng sức khỏe, đảm bảo độ chính xác trong đánh giá trạng thái hô hấp và quyết định can thiệp y tế phù hợp.
+ Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh
+ Đối với trẻ 2 – 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh
+ Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh
Cần lưu ý khi đếm nhịp thở cho trẻ: đếm khi trẻ nằm yên hoặc đang ngủ và đếm trọn 1 phút Với trẻ dưới 2 tháng tuổi, nên đếm 2 lần vì trẻ thở không đều; chỉ khi cả hai lần đếm đều có nhịp thở ≥ 60 lần/phút thì kết quả mới có giá trị.
Rút lõm lồng ngực là dấu hiệu cảnh báo viêm phổi nặng ở trẻ em Để nhận biết dấu hiệu này, cần quan sát phần dưới lồng ngực: lồng ngực lõm vào khi trẻ thở vào Nếu chỉ thấy rút lõm ở giữa các xương sườn hoặc ở vùng trên xương đòn thì chưa được xem là rút lõm lồng ngực.
TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM
1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu thông qua sử dụng kháng sinh hợp lý kết hợp với các điều trị hỗ trợ khác:
+ Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở
+ Dùng thuốc hạ sốt, làm mát
+ Cân bằng nước, điện giải
+ Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý
+ Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có[6]
Về nguyên tắc, viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải điều trị bằng kháng sinh, trong khi viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc sự kết hợp giữa hai yếu tố này dựa trên lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác; ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó loại trừ viêm phổi do vi khuẩn Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm; sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy, nên dùng kháng sinh nhắm tác dụng trực tiếp lên vi khuẩn gây bệnh Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2–3 ngày, trong khi sự cải thiện trên phim X-quang luôn chậm hơn tiến triển lâm sàng Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do tiến triển nặng nhanh của viêm phổi biểu hiện suy hô hấp cấp hoặc sốc nhiễm khuẩn, cũng có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hoặc có vấn đề hấp thu, hoặc chẩn đoán sai; những người này cần được khám lại cẩn thận, làm lại các xét nghiệm nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán.
1.2.2 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng
Việc lựa chọn kháng sinh cho điều trị viêm phổi tối ưu nên dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh phù hợp Tuy nhiên trong thực tế, việc thực hiện điều này gặp nhiều khó khăn vì các yếu tố như thời gian chờ kết quả, chi phí và giới hạn lấy mẫu, khiến quyết định điều trị không phải lúc nào cũng tối ưu.
+ Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng
+ Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu
Việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em phụ thuộc vào các yếu tố lâm sàng như triệu chứng và mức độ nặng nhẹ của bệnh, đồng thời dựa trên lứa tuổi và tình trạng miễn dịch của trẻ để đánh giá nguy cơ biến chứng Thêm vào đó, thông tin về kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp được xem xét nhằm quyết định kháng sinh phù hợp, mang lại hiệu quả điều trị cao và giảm thiểu tác dụng phụ Quá trình này giúp tối ưu kết quả điều trị, hạn chế tình trạng kháng thuốc và đảm bảo an toàn cho trẻ khi điều trị viêm phổi.
1.2.3 Các phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em
1.2.3.1 Phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em của Tổ chức y tế thế giới (2014) [27]
Viêm phổi ở trẻ em được điều trị bằng amoxicillin đường uống: trẻ thở nhanh nhưng không rút lõm lồng ngực hoặc có các dấu hiệu nguy hiểm khác nên dùng amoxicillin đường uống; trẻ từ 2 đến 59 tháng tuổi có rút lõm lồng ngực cũng được dùng amoxicillin đường uống.
- Viêm phổi nặng: Trẻ từ 02 – 59 tháng dùng ampicilin đường tiêm hoặc penicilin đường tiêm kết hợp với gentamicin đường tiêm Thay thế bằng ceftriaxon
- Kháng sinh đường uống được ưu tiên sử dụng do sự an toàn và hiệu quả cho trẻ em kể cả VPCĐ nặng
Kháng sinh tiêm tĩnh mạch là lựa chọn điều trị quan trọng khi trẻ không thể dung nạp được đường uống, chẳng hạn do nôn hoặc mất khả năng nuốt thuốc Trong các trường hợp này, hoặc khi trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu và/hoặc có biến chứng viêm phổi, kháng sinh tiêm tĩnh mạch nên được chỉ định để đảm bảo hấp thu thuốc đầy đủ và tối ưu hiệu quả điều trị cho trẻ em.
Đối với viêm phổi nặng, nên sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch bao gồm amoxicilin, amoxicilin kết hợp acid clavulanic, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon Đối với bệnh nhân phải dùng thuốc đường tĩnh mạch, nên cân nhắc chuyển sang dùng đường uống khi các dấu hiệu lâm sàng được cải thiện rõ rệt.
- Amoxicilin uống hay acid clavulanic + amoxicilin luôn là lựa chọn đầu tiên
- Macrolid có thể thêm vào ở bất cứ độ tuổi nào nếu không đáp ứng với lựa chọn đầu tiên
- Macrolid được sử dụng nếu nghi ngờ viêm phổi không điển hình hoặc bệnh nặng
- Amoxicilin và penicilin G được dùng cho trẻ tiêm phòng đầy đủ hoặc trẻ ở khu vực kháng với S pneumonia không cao
- Cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefotaxim) đường tiêm sử dụng khi trẻ không được tiêm phòng đầy đủ, ở khu vực kháng với penicilin cao
- Kết hợp marcrolid (uống hoặc tiêm) và kháng sinh beta – lactam khi nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình
1.2.3.4 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của
* Viêm phổi: Điều trị kháng sinh:
- Trẻ dưới 5 tuổi, uống một trong các kháng sinh sau:
+ Amoxicilin 80 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc amoxicilin/acid clavulanic 80 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần Thời gian điều trị 5 ngày
+ Nếu trẻ dị ứng với beta - lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin)
Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm penicilin A kết hợp một kháng sinh nhóm aminosid Lựa chọn:
Để điều trị, có thể dùng một trong các phác đồ sau: Ampicillin 200 mg/kg/24 giờ, chia làm 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 6 giờ; hoặc amoxicillin–clavulanic acid 90 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ, kết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần; có thể thay thế bằng amikacin 15 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp Dùng ceftriaxon 80 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc cefotaxime 100–200 mg/kg/24 giờ, chia 2–3 lần tiêm tĩnh mạch chậm; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày.
Trong trường hợp có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicillin (MSSA), nên dùng oxacilin hoặc cloxacilin 200 mg/kg/24 giờ, chia làm 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm, kết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm; chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi Thời gian điều trị tối thiểu 3 tuần.
Trong trường hợp có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, điều trị phù hợp phụ thuộc vào tình trạng hô hấp của trẻ: nếu trẻ không suy hô hấp, cho uống macrolid; nếu trẻ suy hô hấp, chỉ định tiêm levofloxacin tĩnh mạch với liều 15–20 mg/kg mỗi 12 giờ, chia làm hai lần mỗi ngày Thời gian điều trị từ 1–2 tuần [4].
1.2.3.5 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015) )[6]
Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi
Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, mọi trường hợp viêm phổi được xem là nặng và cần nhập viện để theo dõi và điều trị tại bệnh viện Việc nhập viện cho trẻ có viêm phổi giúp bác sĩ đánh giá nhanh tình trạng hô hấp, theo dõi sát sao mức độ nhiễm trùng và triển khai các biện pháp điều trị phù hợp ngay từ đầu để giảm nguy cơ biến chứng Điều này đặc biệt quan trọng nhằm giảm nguy cơ tử vong ở nhóm trẻ rất non nớt Cha mẹ nên đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay khi có dấu hiệu như khó thở, bỏ bú hoặc sốt cao để được chẩn đoán và can thiệp kịp thời.
+ Benzyl penicilin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 – 6 lần hoặc ampicilin 100 – 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 – 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng
1 lần trong ngày Một đợt điều trị từ 5 – 10 ngày
– Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng:
+ Cefotaxim 100 – 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3 – 4 lần trong ngày
Viêm phổi ở trẻ 02 tháng – 5 tuổi
Kháng sinh uống vẫn an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, kể cả một số trường hợp nặng Lúc đầu có thể dùng co-trimoxazol 50 mg/kg/ngày chia làm 2 lần uống (khi vi khuẩn S pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này) hoặc amoxicillin 45 mg/kg/ngày chia làm 3 lần Theo dõi sau 2–3 ngày; nếu tình trạng bệnh đỡ, tiếp tục điều trị đủ 5–7 ngày Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc tình trạng nặng lên, điều trị như viêm phổi nặng Ở những nơi có tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn S pneumoniae cao, có thể tăng liều amoxicillin lên 75 mg/kg/ngày hoặc 90 mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày.
+ Trường hợp nghi ngờ do H.influenza và M.catarrhalis sinh beta – lactamase có thể thay thế bằng amoxicilin – acid clavulanic
+ Benzyl penicilin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 – 6 lần, hoặc ampicilin
Liều dùng 100–150 mg/kg/ngày cho thuốc kháng sinh Theo dõi sau 2–3 ngày; nếu tình trạng trẻ đỡ, tiếp tục điều trị đủ 5–10 ngày Ngược lại, nếu không đỡ hoặc diễn tiến nặng hơn, nên điều trị như viêm phổi rất nặng Đối với trẻ đang điều trị bằng kháng sinh đường tiêm cho viêm phổi cộng đồng, khi có bằng chứng bệnh cải thiện rõ và tình trạng chung ổn định, có thể chuyển sang đường uống và tiếp tục điều trị bằng thuốc ở đường uống.
+ Benzyl penicilin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 – 6 lần phối hợp với gentamicin 5 – 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày, hoặc
12 chloramphenicol 100 mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày) Một đợt dùng từ 5 –
Điều trị kéo dài 10 ngày Theo dõi sau 2-3 ngày; nếu tình trạng đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7-10 ngày Cũng có thể dùng ampicillin 100-150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM), dùng 1 lần trong ngày Nếu không đỡ, đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75-150 mg/kg/ngày (TM) chia 3 lần.
– Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu dùng:
Trong điều trị nhiễm khuẩn do tụ cầu, oxacillin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3–4 lần kết hợp với gentamicin 5–7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày Nếu không có oxacillin có thể thay bằng cephalothin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3–4 lần và phối hợp với gentamicin ở liều như trên Nếu nghi ngờ do tụ cầu kháng methicillin có thể sử dụng vancomycin 10 mg/kg/lần, ngày 4 lần.
1.2.3.6 Phác đồ điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em của bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2018)[2]
* Viêm phổi: Điều trị ngoại trú
– Trẻ ≤ 6 tháng: nếu nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn cần điều trị nội trú, chú ý căn nguyên Chlamydia trachomatis
– Trẻ 6 tháng đến 5 tuổi: uống một trong số các kháng sinh sau:
+ Amoxicilin 90–100 mg/kg/24 giờ, chia làm 2–3 lần (tối đa 4g/ngày)
+Amoxicilin – acid clavulanic 90 mg/kg/24giờ (tính theo liều amoxicilin tối đa 4g/ngày), chia 2–3 lần/ngày
+ Cefdinir 14 mg/kg/ngày chia 2 lần (tối đa 600 mg/ngày)
+ Nếu trẻ dị ứng với với nhóm beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid:
* Azithromycin 10 mg/kg/ngày (tối đa 500mg/ngày) trong ngày đầu, sau đó 5 mg/kg/ngày trong 4 ngày sau (tối đa 250 mg/ngày) Hoặc:
* Erythromycin 40 – 50 mg/kg/ngày chia 4 lần (tối đa 2g/ngày) x 10 ngày
Trẻ viêm phổi nặng được điều trị tại bệnh viện Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm penicilin A kết hợp với một thuốc nhóm aminosid Lựa chọn:
TỔNG QUAN VỀ THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM …
– Ampicilin 150 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm, cách mỗi 6 giờ (tối đa 12g/ngày) Hoặc:
Liều điều trị Amoxicilin – clavulanic 90 mg/kg/ngày, chia làm 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ Có thể kết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg hoặc amikacin 15 mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp 1 lần.
Khi thất bại với các thuốc trên hoặc có thể dùng ngay từ đầu hoặc trẻ ≤ 6 tháng:
Ceftriaxon 100 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chậm 1–2 lần/ngày (tối đa 4 g/ngày) Hoặc: cefotaxim 100–200 mg/kg/24 giờ chia 2–3 lần tiêm tĩnh mạch chậm (tối đa 8 g/ngày); thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày.
Trong trường hợp có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy cảm với methicillin (cộng đồng), nên dùng oxacilin hoặc cloxacilin 200 mg/kg/24 giờ, chia làm 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm, kết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chậm.
Có bằng chứng của phế cầu, tụ cầu kháng methicilin hoặc trong cộng đồng có tỷ lệ kháng cao chọn một trong số các kháng sinh sau:
– Clindamycin 30 – 40 mg/kg/ngày chia 3 – 4 lần (tối đa 1,8g/ngày)
Hoặc: vancomycin 40 – 60 mg/kg/ngày chia 3 – 4 lần x 10 ngày (tối đa 4g/ngày)
– Trường hợp trẻ dị ứng với vancomycin có thể thay thế bằng linezolid 30 mg/kg/ngày chia 3 lần cho trẻ < 12 tuổi; 20 mg/kg/ngày cho trẻ ≥ 12 tuổi
– Nếu có bằng chứng do vi khuẩn không điển hình:
Uống macrolid khi trẻ không suy hô hấp Nếu trẻ bị suy hô hấp, hoặc sau 48 giờ dùng macrolid trẻ còn sốt, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm với liều 16–20 mg/kg/24 giờ cho trẻ dưới 5 tuổi.
1.3 TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM
1.3.1 Nhóm β-lactam β-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPCĐ trẻ em, có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các kháng sinh khác β-lactam được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm: penicilin, β-lactam/ức chế β-
Trong nhóm kháng sinh beta-lactam, có các tác nhân ức chế beta-lactamase như amoxicillin/clavulanic acid và ampicillin/sulbactam, cùng với một số cephalosporin thế hệ 1–3 (ví dụ cephalotin, cefotaxime, cefuroxim, ceftriaxone) Cơ chế tác dụng của beta-lactam là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, khiến vi khuẩn không có vách tế bào sẽ bị tiêu diệt Việc kết hợp các chất ức chế beta-lactamase với beta-lactam giúp tăng hiệu quả điều trị và mở rộng phổ tác dụng của thuốc.
Penicilin tự nhiên bao gồm: penicilin G, penicilin V và các dẫn xuất Đại diện: penicilin G (benzyl penicilin)
Penicilin kháng penicilinas: methicilin, oxacilin, cloxacilin,dicloxacilin Penicilin nhóm A: ampicilin, amoxicilin
Penicilin A là kháng sinh hàng đầu được lựa chọn trong điều trị VPCĐ ở trẻ em nhẹ Khi đáp ứng điều trị ban đầu bằng Penicilin A không đạt được kết quả như mong đợi, amoxicilin/clavulanic hoặc ampicilin/sulbactam thường được lựa chọn làm thuốc thay thế.
Phổ kháng khuẩn của các penicilin được thể hiện qua bảng 1.1
Bảng 1.1 Phân nhóm kháng sinh penicilin và phổ kháng khuẩn
Phân nhóm Phổ kháng khuẩn
Phổ hẹp, tác dụng trên cầu khuẩn Gram (+) (trừ cầu khuẩn tiết penicilinas, do đó không có tác dụng trên phần lớn các chủng S.aureus
Hoạt tính kháng khuẩn của chất này trên các vi khuẩn nhạy cảm với penicillin G thấp hơn; tuy nhiên, do khả năng kháng penicillin nên nó có tác dụng với các chủng tiết penicillinase như Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis chưa kháng methicillin.
Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicilin G trên các vi khuẩn Gram (-) như H influenza, E.coli, và Proteus mirabilis Các thuốc này không bền vững với enzym betalactamas nên thường được phối hợp với các chất ức chế beta-lactamas như acid clavulanic hay sulbactam
Cephalosporin thế hệ 1: cephalexin, cefradin, cefazolin, cefadroxil…
Cephalosporin thế hệ 2: cefoxitin, cefaclor, cefprozil, cefuroxim …
Cephalosporin thế hệ 3: cefotaxim, cefpodoxim, ceftazidim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftizoxim, …
Cephalosporin thế hệ 4: cefepim, cefpirom…
Phổ kháng khuẩn của các cephalosporin được thể hiện qua bảng 1.2
Bảng 1.2 Các thế hệ cephalosporin và phổ kháng khuẩn
Thế hệ Phổ kháng khuẩn
Hoạt tính kháng khuẩn mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram dương nhưng tương đối yếu trên các chủng vi khuẩn Gram âm Phần lớn cầu khuẩn Gram dương nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 1, trừ Enterococci, S epidermidis và S aureus kháng methicillin Hoạt tính tốt còn được ghi nhận trên các chủng Moraxella catarrhalis.
Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram (-) so với thế hệ 1 (nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ 3)
Các cephalosporin thế hệ 3 thường có hoạt tính kém hơn các cephalosporin thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram dương, nhưng lại có hoạt tính mạnh với vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae Đáng chú ý, ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính đối với Pseudomonas aeruginosa, song lại kém các thuốc khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram dương.
Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng hơn thế hệ 3 và bền vững hơn trước beta-lactamases, giúp điều trị hiệu quả các nhiễm khuẩn đa khối và phức tạp Thuốc có hoạt tính trên cả các chủng Gram dương và Gram âm, mang lại sự linh hoạt trong lựa chọn liệu pháp và cải thiện kết quả điều trị cho các trường hợp nhiễm khuẩn đa dạng.
1.3.1.3 Các chất ức chế β-lactamas
Chất ức chế β-lactamase là những hợp chất có cấu trúc tương tự kháng sinh β-lactam nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu, nên không được dùng đơn độc trong lâm sàng Khi gắn vào β-lactamase, chúng làm mất hoạt tính enzyme và bảo vệ các kháng sinh có cấu trúc β-lactam khỏi bị phân hủy Vì vậy, các chất ức chế β-lactamase thường được dùng phối hợp với kháng sinh nhóm β-lactam để tăng hiệu quả điều trị, mở rộng phạm vi tác dụng và ngăn ngừa sự phát triển của kháng thuốc.
16 chế β-lactamas chỉ dùng phối hợp với nhóm penicilin để nới rộng phổ tác dụng của Penicilin với các vi khuẩn tiết ra β-lactamas
Các chất trong nhóm gồm acid clavulanic, sulbactam và tazobactam…[6]
Gồm: erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, clarithromycin, dirithromycin, azithromycin, spiramycin, …
+ Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi khuẩn Gram (+) và một số vi khuẩn không điển hình
Macrolid có hoạt tính mạnh đối với các cầu khuẩn Gram (+) như liên cầu và tụ cầu, cũng như trên trực khuẩn Gram (+) Tuy nhiên, macrolid không có tác dụng đối với phần lớn trực khuẩn Gram (-) đường ruột và chỉ có tác dụng yếu trên một số chủng vi khuẩn Gram (-) khác.
H.influenza và N.meningitidis, tuy nhiên lại có tác dụng khá tốt trên các chủng N.gonorrhoea Kháng sinh nhóm macrolid tác dụng tốt trên các vi khuẩn nội bào như: Campylobacter jejuni, M.pneumonia, L.pneumophila, C trachomatis,…
Bao gồm: kanamycin, gentamicin, netilmicin, tobramycin, amikacin
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là 141 hồ sơ bệnh án viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi, được điều trị tại Khoa Nhi – Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ, có thời gian nhập viện từ 01/01/2021 đến 30/06/2021, và được đưa vào phân tích dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được mô tả chi tiết trong nghiên cứu.
Các trường hợp bệnh án ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng (mã ICD từ J15 đến J18) và có chỉ định sử dụng kháng sinh Mục tiêu phân tích tập trung vào nhận diện đặc điểm lâm sàng và điều trị bằng kháng sinh cho nhóm trẻ này, nhằm tối ưu phác đồ và cải thiện kết quả chăm sóc sức khỏe trẻ em, đồng thời đảm bảo tuân thủ chuẩn chẩn đoán ICD và khuyến cáo y tế về sử dụng kháng sinh.
– Bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên
– Các bệnh án mắc viêm phổi bệnh viện hoặc chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện
– Bệnh án không tiếp cận được
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ 03/01/2022 đến 03/05/2022 Đại điểm nghiên cứu: Trường đại học Dược Hà Nội.
Phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang, dựa trên số liệu và thông tin thu thập từ hồ sơ bệnh án Đối với mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi lập phiếu thông tin theo mẫu đính kèm (Phụ lục) nhằm đảm bảo tính chuẩn hóa và đầy đủ của dữ liệu thu thập được.
2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin
Để thực hiện nghiên cứu, chúng tôi lọc danh sách bệnh án từ ngày nhập viện 01/01/2021 đến 30/06/2021, gồm những bệnh nhân có tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi, được chẩn đoán xác định là viêm phổi và có chỉ định kháng sinh cùng điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên, được trích xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện Các bệnh án viêm phổi nhập viện sau 48 giờ từ ngày nhập viện sẽ bị loại bỏ khỏi nghiên cứu Sau đó tiến hành trích xuất dữ liệu từng bệnh án điện tử trên phần mềm và trình bày sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu như sau:
Hình 1 Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi 2 tháng đến 5 tuổi viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ
– Tỷ lệ mắc viêm phổi ở nam, nữ;
– Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất, thấp nhất;
– Tỷ lệ trẻ viêm phổi và viêm phổi nặng;
– Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi có bệnh mắc kèm
2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trong mẫu nghiên cứu
– Tỷ lệ bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện;
– Các loại kháng sinh được sử dụng để điều trị viêm phổi tại bệnh viện Tỷ lệ kháng sinh được sử dụng nhiều nhất;
– Các phác đồ kháng sinh ban đầu được lựa chọn sử dụng;
Phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án của Bệnh viện
Bệnh án bệnh nhân ra viện từ ngày 01/01/2021 đến ngày 30/06/2021 có chẩn đoán viêm phổi mã ICD từ J15- J18 (174 bệnh án)
- Bệnh nhân có tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi: 144 bệnh án;
- Bệnh nhân có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên:
TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ: 03 bệnh án
Mẫu nghiên cứu: 141 bệnh án
– Tỷ lệ thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị;
– Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân viêm phổi
– Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế
– Tỷ lệ kháng sinh được kê không phù hợp về liều, nhịp hoặc cả hai.
Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả
2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em:
Mức độ nặng của bệnh được phân loại theo phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015[1]
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em Đặc điểm Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng
Uống Uống được Uống được Không uống được
Thở Nhanh hoặc khó thở nhẹ
Thở rít khi nằm yên
Tiếng ran Ran ẩm hoặc không
Ran ẩm nhỏ hạt, rì rào phế nang Phập phồng cánh mũi
Rút lõm lồng ngực Không Có Có
Tím tái Không Có thể tím tái nhẹ
Co giật hoặc hôn mê Không Không Có
Ngủ li bì, khó đánh thức
2.4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị dựa trên kết luận của bác sỹ khi tổng kết bệnh án
2.4.3 Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh
Chúng tôi tóm tắt thông tin về lựa chọn, liều dùng, đường dùng, và tần số đưa thuốc theo khuyến cáo của BYT trong bảng 2.2
Bảng 2.2 Tóm tắt chế độ liều của các kháng sinh sử dụng trong điều trị VPCĐ trẻ em từ 2 tháng – 5 tuổi theo khuyến cáo của BYT
Mức độ nặng Điều trị Liều (mg/kg/ngày) Đường dùng
Chloramphenicol 100 (tối đa không quá 2g/ngày)
+ nếu nghi ngờ do tụ cầu vàng
+ nếu tụ cầu kháng methicillin cao
* Không có thông tin theo khuyến cáo của Bộ Y Tế, thông tin tra cứu trong BNFC với ampicillin, cloramphenicol
Để phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em, chúng tôi tham chiếu phác đồ điều trị VPCĐ theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 Trong nghiên cứu này, phác đồ kháng sinh được phân tích là phác đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm Phác đồ được xem là phù hợp khuyến cáo khi tất cả các kháng sinh trong phác đồ đều nằm trong phác đồ được khuyến cáo trong Hướng dẫn điều trị Phác đồ được coi là không phù hợp khi có ít nhất một thuốc không nằm trong danh mục thuốc được khuyến cáo sử dụng.
2.4.4 Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh
– Liều dùng và nhịp đưa thuốc theo đường dùng tại khoa được đánh giá trên
2 đối tượng: bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Liều dùng và nhịp đưa thuốc thực tế được so sánh với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015 Nếu bệnh nhân sử dụng phác đồ khác không phù hợp với phác đồ tham chiếu, việc đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc sẽ căn cứ vào các tài liệu chính là DTQGVN 2018 và tờ hướng dẫn sử dụng biệt dược gốc Đối với các thuốc có liều dùng khác nhau theo các tài liệu trên, chúng tôi lấy khoảng liều chuẩn từ liều nhỏ nhất đến liều lớn nhất được công bố Trên thực tế, liều trên đơn thuốc được kê theo liều dùng và số lần dùng trong ngày Do đó, chúng tôi đổi liều theo đơn vị tiêu chuẩn (mg/kg/24h) theo công thức: (Liều dùng một lần x số lần dùng trong ngày) / cân nặng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu
3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện
Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện được trình bày trong bảng 3.4 như sau:
Bảng 3.4 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến viện Đối tượng bệnh nhân Viêm phổi Viêm phổi nặng
Tổng cộng n % n % n % Đã sử dụng kháng sinh 116 85,29 4 80,00 120 85,12 Chưa sử dụng kháng sinh 20 14,71 1 20,00 21 14,88
Tỷ lệ trẻ đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện cao hơn tỷ lệ trẻ chưa sử dụng kháng sinh Trong tổng số 141 bệnh án, có 120 trẻ đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện (85,12%), và 21 trẻ chưa sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện (14,88%) Trong số 120 trẻ dùng kháng sinh trước khi nhập viện, có 116 trường hợp (chiếm 85,29%) gia đình tự điều trị bằng kháng sinh và không nhớ tên thuốc đã dùng trước đó; 4 trường hợp viêm phổi nặng cũng đã sử dụng kháng sinh tại nhà nhưng không nhớ rõ tên thuốc Chỉ có 6 trường hợp (4,26%) được khai thác trong hồ sơ bệnh án về loại kháng sinh gia đình tự điều trị hoặc đến trạm y tế khám và được kê đơn, như thể hiện ở bảng 3.5.
Bảng 3.5 Các nhóm kháng sinh được dùng trước khi vào viện
Kháng sinh dùng trước khi vào viện Số bệnh nhân
Các kháng sinh dùng trước khi vào viện được ghi rõ
Theo kết quả từ bảng 3.5, đại đa số bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh thuộc họ beta-lactam, chiếm 83,33% (5 trên 6 bệnh nhi) Kháng sinh nhóm Penicilin được sử dụng nhiều nhất, chiếm 50,00% tổng số trường hợp điều trị.
3.2.2 Tỷ lệ các kháng sinh được kê trong bệnh án
Các loại kháng sinh được sử dụng để điều trị viêm phổi tại khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ, và số lượt sử dụng của từng kháng sinh (không phân biệt dùng khởi đầu hay thay thế) được trình bày trong bảng 3.6 dưới đây.
Bảng 3.6 Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Kháng sinh Tên kháng sinh Đường dùng Số lượt chỉ định
Trong mẫu nghiên cứu này, chín hoạt chất kháng sinh được sử dụng để điều trị VPCĐ ở trẻ em, với 141 bệnh nhân thuộc khoa Nhi, bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ Hai nhóm kháng sinh được sử dụng chủ yếu là nhóm β-lactamase với các cephalosporin và nhóm aminoglycosid Đặc biệt, nhóm β-lactamase với hoạt chất cefoperazon chiếm tỉ lệ cao với 42,04% lượt chỉ định Tiếp đến là nhóm aminoglycosid với hoạt chất amikacin chiếm 22,12% Nhận xét về đường dùng, kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch chiếm ưu thế lớn với 75,22% lượt chỉ định.
3.2.3 Số lượng kháng sinh và số phác đồ điều trị trên một bệnh nhân
Bảng 3.7 Tổng số kháng sinh và số phác đồ điều trị trên một bệnh nhân Đặc điểm Số lượng bệnh nhân (%)
Mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có thể được điều trị bằng 1 đến 4 kháng sinh tùy thuộc vào phác đồ điều trị và tiến triển của bệnh Theo dữ liệu, 56,74% bệnh nhân dùng 1 kháng sinh là tỷ lệ cao nhất, tiếp đến 27,66% dùng 2 kháng sinh, 14,18% dùng 3 kháng sinh và 1,42% dùng 4 kháng sinh.
Trong mẫu nghiên cứu gồm 141 bệnh nhân, có 83 người (58,86%) chỉ dùng một phác đồ điều trị kể từ khi nhập viện đến khi ra viện 44 bệnh nhân (31,21%) thay phác đồ một lần trong quá trình điều trị, 13 bệnh nhân (9,22%) thay phác đồ hai lần, và 1 bệnh nhân (0,71%) thay phác đồ tới ba lần.
3.2.4 Các phác đồ điều trị ban đầu
Kháng sinh là nhóm thuốc thiết yếu hàng đầu trong điều trị viêm phổi, giúp tăng hiệu quả điều trị và rút ngắn thời gian hồi phục Việc lựa chọn đúng loại kháng sinh và tuân thủ phác đồ điều trị không chỉ mang lại hiệu quả điều trị cao mà còn góp phần hạn chế sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc.
Việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu khi chưa có kết quả xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn rất quan trọng đối với bệnh nhi mắc viêm phổi, vì đặc tính cấp tính của bệnh đòi hỏi điều trị ngay từ khi nhập viện Các đặc điểm về phác đồ điều trị viêm phổi cho bệnh nhi khi mới nhập viện được trình bày trong bảng 3.8.
Bảng 3.8 Phác đồ điều trị viêm phổi khi bệnh nhân mới vào nhập viện
Viêm phổi Viêm phổi nặng n % n % ĐƠN ĐỘC 119 84,40 4 2,84
Có 4 phác đồ kháng sinh ban đầu được lựa chọn sử dụng để điều trị viêm phổi tại bệnh viện trong đó có 2 phác đồ đơn độc và 2 phác đồ phối hợp Với bệnh nhân viêm phổi, tỉ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc để điều trị ban đầu là 84,40% và phác đồ phối hợp là 12,05% Với bệnh nhân viêm phổi nặng, tỉ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc đã giảm còn 2,84%, còn lựa chọn phác đồ phối hợp là 0,71% Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong phác đồ kháng sinh ban đầu là C3G
3.2.5 Thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị
3.2.5.1 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi
Trong quá trình điều trị, khi phác đồ ban đầu được áp dụng từ 1 – 2 ngày mà các triệu chứng không giảm hoặc xuất hiện tác dụng không mong muốn, các thầy thuốc căn cứ vào kinh nghiệm để thay đổi phác đồ nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và tránh tác dụng không mong muốn Đặc điểm về sự thay đổi phác đồ được trình bày trong bảng 3.9.
Bảng 3.9 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi Đặc điểm Số lượng %
Không thay đổi phác đồ 83 58,86
Lý do thay đổi phác đồ
Bệnh tiến triển chậm hoặc có xu hướng nặng thêm
Triệu chứng lâm sàng được cải thiện 6 4,26
Theo kinh nghiệm, 58,86% bệnh nhân không phải thay đổi phác đồ và giữ nguyên phác đồ ban đầu Trong số 58 lượt thay đổi phác đồ, lý do chủ yếu là bệnh tiến triển chậm hoặc có xu hướng nặng thêm với tỷ lệ 26,95%, tiếp theo là tỷ lệ triệu chứng lâm sàng được cải thiện là 4,26% Ngoài ra, một số nguyên nhân khác đã dẫn đến thay đổi phác đồ, trong đó hết thuốc chiếm 3,55%.
3.2.5.2 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi
Trong trường hợp bệnh nhân dùng phác đồ điều trị ban đầu trong 1–2 ngày mà triệu chứng chưa giảm hoặc xuất hiện tác dụng không mong muốn, các thầy thuốc căn cứ vào kinh nghiệm để thay đổi phác đồ nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và tránh tác dụng không mong muốn Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị được thống kê tại bảng 3.10.
Bảng 3.10 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi
TT Phác đồ ban đầu
Theo bảng 3.10, có tổng cộng 71 lượt thay đổi phác đồ điều trị Đa phần các lần thay đổi phác đồ là phối hợp thêm aminosid, chiếm 50,70%, có 3 trường hợp phối hợp thêm macrolid, chiếm 4,22% Thay đổi phác đồ từ một kháng sinh C3G này sang một kháng sinh C3G khác có 6 trường hợp, trong đó có 5 trường hợp là do hết thuốc Có 56 trường hợp thay đổi phác đồ lần 1, chiếm tỷ lệ 78,87%; có 14 trường hợp thay đổi phác đồ lần 2, chiếm 19,72%; và có 1 trường hợp thay đổi phác đồ lần 3, chiếm 1,41%.
3.2.6 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh được tính từ liều kháng sinh đầu tiên cho đến khi kết thúc đợt điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện, không kể thời gian dùng kháng sinh sau khi ra viện hoặc ngoài khuôn viên bệnh viện Việc đo đạc thời gian này giúp đánh giá đúng phác đồ điều trị và mức độ tuân thủ của bệnh nhân trong quá trình điều trị nội trú.
32 dụng kháng sinh (trong mọi trường hợp) do bệnh nhân đã sử dụng trước khi đến bệnh viện Kết quả khảo sát được chúng tôi ghi lại ở bảng 3.11
Bảng 3.11 Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
TT Mức độ bệnh Số ca Số ngày điều trị trung bình
Những số liệu từ bảng 3.11 cho thấy số ngày điều trị trung bình của viêm phổi là 8,56 ± 0,9 ngày Đối với viêm phổi nặng, có 5 trường hợp với thời gian điều trị trung bình 7,4 ngày, trong đó có 2 trường hợp điều trị 10–11 ngày, 2 trường hợp 7 ngày và 1 trường hợp 4 ngày; gia đình bệnh nhân cho biết tình trạng đã đỡ và xin ra viện.
Tỷ lệ hiệu quả điều trị bệnh của bệnh nhân trong nhóm viêm phổi, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng được biểu diễn trong bảng 3.12 dưới đây:
Bảng 3.12 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi
Viêm phổi Viêm phổi nặng Tổng n % n % n %
Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng
3.3.1 Phân tích phù hợp phác đồ so với hướng dẫn sử dụng kháng sinh
Chúng tôi đánh giá sự phù hợp của phác đồ kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu so với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 Dựa vào tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, mẫu được chia làm 3 nhóm để đánh giá sự phù hợp: (1) chưa sử dụng kháng sinh (21 bệnh nhi), (2) đã sử dụng kháng sinh và biết được loại kháng sinh sử dụng (5 bệnh nhi), (3) đã sử dụng kháng sinh nhưng không rõ loại (115 bệnh nhi) Đối với các bệnh nhi viêm phổi và viêm phổi nặng đã dùng kháng sinh nhưng loại không rõ, chúng tôi xếp vào nhóm bệnh nhân tương ứng phải điều trị bằng phác đồ như đối với bệnh nhân viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng.
Phác đồ kháng sinh được coi là phù hợp với phác đồ chuẩn khi nó tuân thủ đầy đủ hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Điều này có nghĩa là lựa chọn loại kháng sinh, thời gian và liều dùng phù hợp với các khuyến cáo chuẩn nhằm tối ưu hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ cũng như nguy cơ kháng thuốc Do đó, phác đồ kháng sinh cho trẻ em bị viêm phổi cộng đồng nên dựa trên hướng dẫn điều trị được ghi rõ để đảm bảo an toàn và chất lượng chăm sóc sức khỏe nhi khoa.
Phác đồ không phù hợp được định nghĩa là phác đồ có ít nhất một thuốc không nằm trong hướng dẫn chuẩn, nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và tuân thủ các tiêu chuẩn an toàn nhiễm khuẩn Trong trường hợp bệnh nhân viêm phổi chưa được điều trị tại nhà, việc phối hợp cephalosporin và kháng sinh aminoglycoside ở phác đồ ban đầu được đánh giá là chưa hợp lý, cần điều chỉnh theo hướng dẫn chuẩn và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Bảng 3.13 Sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn
Phác đồ Kháng sinh đã sử dụng
Bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ không phù hợp với hướng dẫn sử dụng kháng sinh ở phác đồ ban đầu là 100% Đối với bệnh nhân viêm phổi tại nhà chưa từng dùng thuốc, kháng sinh được sử dụng chủ yếu là cefoperazon, thay vì co-trimoxazol hoặc amoxicilin như hướng dẫn Đối với những bệnh nhân đã từng dùng kháng sinh ở nhà, cefoperazon vẫn là lựa chọn kháng sinh chiếm ưu thế.
Bảng 3.14 Sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh thay thế so với hướng dẫn
Phác đồ Kháng sinh đã sử dụng Phù hợp
Bảng 3.14 cho thấy tỷ lệ chưa phù hợp theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh là
71 trường hợp chiếm 100% ở phác đồ thay thế
3.3.2 Phân tích về sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Liều dùng và nhịp đưa thuốc thực tế được so sánh với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (BYT) năm 2015 để đảm bảo tuân thủ chuẩn Trong trường hợp người bệnh sử dụng phác đồ khác với phác đồ tham chiếu, việc đánh giá liều và nhịp đưa thuốc sẽ căn cứ vào các tài liệu tham khảo chính là DTQGVN 2018 và tờ hướng dẫn sử dụng biệt dược gốc.
Bảng 3.15 Sự phù hợp của liều dùng thuốc kháng sinh so với khuyến cáo
Kháng sinh trong nghiên cứu
Kết quả đối chiếu liều dùng của các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu với liều chuẩn cho thấy tỉ lệ kê liều phù hợp đạt 62,39%, trong khi liều chưa chuẩn theo khuyến cáo chiếm tỉ lệ khá cao, với 85/226 lượt kê liên quan tới cả 9 loại kháng sinh.
Trong mẫu nghiên cứu này, cefepim có tỷ lệ kê không phù hợp cao nhất, chiếm 10,62% lượt kê, phần lớn là kê cao hơn liều chuẩn (8,86%) Các lượt kê kháng sinh ceftriaxon, meropenem và azithromycin đều ở mức liều cao hơn liều chuẩn Đối với amikacin, có 18 lượt kê thấp hơn liều khuyến cáo, chiếm 7,96% tổng số các loại kháng sinh được sử dụng và đây là tỷ lệ cao nhất của nhóm 9 loại kháng sinh có liều kê thấp hơn khuyến cáo.
Bảng 3.16 Sự phù hợp của nhịp đưa thuốc kháng sinh so với khuyến cáo
Kháng sinh trong nghiên cứu Đường dùng
Nhịp đưa thuốc chuẩn (trong 24h)
Nhịp đưa thuốc thực tế (trong 24h)
Bảng 3.16 cho thấy nhịp đưa thuốc kháng sinh có tỷ lệ phù hợp cao 97,79%, trong khi tỷ lệ không phù hợp chỉ 2,21% Các thuốc có tỷ lệ phù hợp về nhịp đưa lần lượt là cefoperazon (42,04%), ceftizoxim (21,24%), amikacin (22,12%), cefepim (10,62%), azithromycin (1,33%) Ngược lại, các thuốc có tỷ lệ chưa phù hợp về nhịp đưa thuốc là tobramycin (1,33%), ceftriaxon (0,44%), meropenem (0,44%).
BÀN LUẬN
Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
4.1.1 Về ảnh hưởng của lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi
Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi cho thấy : độ tuổi mắc bệnh cao nhất là 12-
Phân bố mắc bệnh theo độ tuổi cho thấy tỷ lệ cao nhất ở nhóm 24 tháng tuổi (39,01%), tiếp đến là nhóm 2-12 tháng tuổi với 34,75%; sau đó tỷ lệ mắc bệnh giảm dần theo độ tuổi và ở nhóm 48-60 tháng tuổi là thấp nhất (3,55%).
Những kết quả này tương tự với một số nghiên cứu khác Theo Nguyễn Văn Linh tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, độ tuổi mắc bệnh cao nhất ở trẻ là 2-12 tháng tuổi (52,6%), sau đó tỷ lệ giảm dần theo lứa tuổi và nhóm 48-60 tháng tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,3%) [12] Theo Cao Thị Thu Hiền tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình, lứa tuổi hay gặp viêm phổi nhất là 2-12 tháng (52,41%) và giảm dần khi tuổi tăng lên, 48-60 tháng chỉ chiếm 1,81% [11].
Trẻ nhỏ có tỷ lệ mắc viêm phổi cao hơn trẻ lớn, cho thấy mối liên hệ giữa khả năng đề kháng của trẻ và nguy cơ mắc bệnh Ở trẻ nhỏ, đường hô hấp hẹp và ngắn khiến viêm dễ gây phù nề niêm mạc và khó thở, đồng thời viêm phổi có thể lan rộng nhanh Khi trẻ bị viêm phổi, diễn tiến thường nhanh và nặng ở nhóm tuổi nhỏ Đến khi trẻ trên 5 tuổi, cơ quan hô hấp phát triển và hoàn thiện, nên tỷ lệ viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi giảm hẳn và các biến chứng nặng ít gặp hơn Tỷ lệ trẻ nam mắc viêm phổi cao hơn trẻ nữ, hiện chưa có căn cứ giải thích; có thể do sự mất cân bằng giới tính ở Việt Nam.
4.1.2.1 Mức độ nặng của bệnh viêm phổi ở trẻ em trong mẫu nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ viêm phổi chiếm 96,45%, viêm phổi nặng 3,55% và không có bệnh nhân viêm phổi rất nặng Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang, nơi tỷ lệ viêm phổi chiếm 88,2% và viêm phổi nặng 11,8% [12] Theo Nguyễn Thị Toàn tại Bệnh viện A Thái Nguyên, tỷ lệ viêm phổi chiếm nhiều nhất là 97,59%, viêm phổi nặng 2,41% và không có bệnh nhân nào viêm phổi rất nặng [14].
Tỷ lệ mắc kèm một số bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi là 35,46%, trong đó các bệnh gặp chủ yếu là rối loạn chức năng, không đặc hiệu (13,48%), viêm amidan không phân loại (4,96%) Điểm tương đồng với kết quả của Nguyễn Thị Toàn nghiên cứu tại Bệnh viện A Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ mắc kèm là 22,31%, trong đó rối loạn tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất 48,15% và viêm họng 18,52% [14] Trẻ nhập viện vì viêm phổi kèm tiêu chảy có thể do việc sử dụng kháng sinh kéo dài trước đó làm phá vỡ cân bằng vi khuẩn đường ruột và gây rối loạn tiêu hóa; hoặc viêm phổi làm suy giảm sức đề kháng khiến trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn khác như tiêu chảy, viêm tai giữa và viêm mũi họng.
Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh …
4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện Ở Việt Nam, tình trạng sử dụng thuốc không cần kê đơn đã trở thành hiện tượng vô cùng phổ biến và không kiểm soát được Đặc biệt, kháng sinh là loại thuốc nằm trong danh mục thuốc kê đơn nhưng vẫn được bệnh nhân tự mua tại các nhà thuốc, quầy thuốc mà không cần đơn của bác sĩ Việc tự ý dùng kháng sinh này có thể gây ra hậu quả có hại cho người bệnh như: lạm dụng kháng sinh dẫn đến các tác dụng không mong muốn, làm gia tăng các chủng kháng kháng sinh, ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bác sĩ Trong nghiên cứu, có 85,29 % bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện Trong trường hợp này, việc khai thác rõ tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân quyết định đến phác đồ kháng sinh trong bệnh viện Với những bệnh nhi đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện, bác sĩ điều trị cần cân nhắc rất kỹ trước khi đưa ra phác đồ phù hợp
Xây dựng chiến lược giáo dục truyền thông để người dân hiểu rõ tác hại của việc dùng kháng sinh không hợp lý và tầm quan trọng của việc tuân thủ kê đơn Đồng thời, tăng cường kiểm soát chặt chẽ quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn đối với các nhân viên y tế nhằm giảm tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh.
4.2.2 Các kháng sinh được kê trong bệnh án
Xét trên phác đồ kháng sinh ban đầu, kết quả cho thấy 84,40% bệnh nhi nội trú mắc viêm phổi được chỉ định dùng kháng sinh nhóm cephalosporin đơn độc, và ở bệnh nhân viêm phổi nặng tỷ lệ này là 2,84% tại khoa Nhi bệnh viện Hiện nay, penicillin vẫn là nhóm kháng sinh được khuyến cáo chính trong các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng dựa trên kinh nghiệm Nghiên cứu này cho kết quả tương đồng với nghiên cứu của Phạm Anh Tuấn thực hiện tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh, cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh cephalosporin đơn độc cũng trên 50% [15].
Theo nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền tại Bệnh viện Đa khoa Hòa Bình, kháng sinh aminosid được sử dụng phổ biến thứ hai, chiếm 29,1% tổng số đơn thuốc [10] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Toàn tại Bệnh viện A Thái Nguyên, aminosid chiếm 34,65% và đứng thứ hai sau cephalosporin.
Trong nghiên cứu này, nhóm aminoglycoside chiếm 23,89% tổng số thuốc được sử dụng và đứng thứ hai về tần suất, trong đó amikacin chiếm 22,12% và tobramycin 1,33% Cần đặc biệt lưu ý độc tính trên thận của aminoglycoside, nhất là khi phối hợp với cephalosporin và cần điều chỉnh liều theo chức năng thận, đặc biệt ở trẻ nhỏ Nhóm macrolid được dùng 3 lượt (1,33%), điển hình là azithromycin, và nhóm này chỉ được phối hợp với nhóm beta-lactam trong điều trị viêm phổi không điển hình, vì đây là nhóm kháng sinh có ít tác dụng phụ nên thường được sử dụng ở nhi khoa.
4.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu
Phác đồ đơn độc được sử dụng cho phần lớn bệnh nhân khi nhập viện lần đầu, chiếm 87,24%, trong khi phác đồ phối hợp chiếm 12,76% Trong số các phác đồ đơn độc, cephalosporin là lựa chọn phổ biến nhất, chiếm 81,56% Kết quả của chúng tôi khớp với nghiên cứu của Phạm Anh Tuấn tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh [15], nhưng khác với kết quả của Nguyễn Thu Hà tại Khoa Nhi, Bệnh viện Nhi Trung ương [9], cho thấy sự khác biệt giữa cách sử dụng kháng sinh ở bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương Kháng sinh C3G không được khuyến khích trong điều trị viêm phổi cộng đồng ngay từ đầu và chỉ được xem xét khi có chỉ định dùng kháng sinh đường tiêm.
40 ampicilin, penicilin G là lựa chọn ban đầu được lựa chọn [23] Ở Việt Nam, tỷ lệ
H.influenza và M.catarrhalis sinh β-lactamase cao nên sử dụng penicilin kết hợp với chất ức chế β-lactamase có thể là lựa chọn thay thế [6]
Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015, aminosid được chỉ định kết hợp với các trường hợp viêm phổi rất nặng Dù sự phối hợp này có hiệu quả điều trị cao, cần lưu ý đến các tác dụng phụ và độc tính khi phối hợp hai nhóm kháng sinh, như độc tính trên thận và tiêu chảy Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ dùng phối hợp hai kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi là 12,05%, ở bệnh nhân viêm phổi nặng là 0,71%, trong đó có nhóm dùng aminosid.
4.2.4 Phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị
Trong mẫu nghiên cứu có 141 bệnh nhân, 83 người (58,86%) chỉ sử dụng 01 phác đồ điều trị từ lúc nhập viện đến khi ra viện; 44 bệnh nhân (31,21%) thay phác đồ một lần, 13 bệnh nhân (9,22%) thay phác đồ hai lần, và 1 bệnh nhân (0,71%) thay phác đồ ba lần Lý do chủ yếu dẫn tới thay đổi phác đồ là bệnh tiến triển chậm hoặc có xu hướng nặng thêm.
Những kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền (22,8%) tại Khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình [11] Việc bệnh nhân tự ý sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện hoặc vi khuẩn không còn nhạy cảm với kháng sinh đã dùng ban đầu khiến các bác sĩ buộc phải mở rộng phổ tác dụng của kháng sinh bằng phác đồ phối hợp.
4.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh và hiệu quả điều trị
Thời gian điều trị dao động từ 4 đến 11 ngày, và thời gian dùng kháng sinh nên được điều chỉnh theo mức độ nặng của bệnh theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT năm 2015 Nghiên cứu cho thấy các kháng sinh nhóm aminoglycoside (aminosid) có nguy cơ độc tính trên thận tăng lên khi thời gian điều trị kéo dài quá 5–7 ngày, ngay cả ở người khỏe mạnh, và nguy cơ này còn cao hơn ở những người có suy giảm chức năng thận Độc tính thận không phụ thuộc vào nồng độ đỉnh trong máu.
2015, BTS 2011 [6] [24] khi triệu chứng bệnh thuyên giảm có thể chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi
Trong nghiên cứu này, không có trường hợp bệnh nhân chuyển từ đường tiêm sang đường uống Thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm diễn ra khá dài, và hồ sơ bệnh án không ghi rõ đơn thuốc được kê cho bệnh nhân trước khi ra viện, điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.
4.2.6 Phân tích về sự phù hợp của việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
Trong bối cảnh đề kháng kháng sinh đang diễn ra ngày càng mạnh, liệu pháp kháng sinh cho bệnh nhân viêm phổi đóng vai trò then chốt Viêm phổi được khuyến cáo điều trị kháng sinh ngay khi phát hiện, ngay cả khi chưa có kết quả kháng sinh đồ, vì phác đồ ban đầu dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ và phụ thuộc vào các yếu tố như tuổi người bệnh, mức độ bệnh và phổ vi khuẩn gây bệnh thường gặp Để đánh giá tính hợp lý của phác đồ điều trị cho bệnh nhân viêm phổi, chúng tôi căn cứ vào phác đồ VPCĐ trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 để phân tích sự phù hợp Nghiên cứu cho thấy ở các bệnh nhân viêm phổi, việc sử dụng cephalosporin đường tiêm đơn độc chiếm ưu thế thay vì dùng penicillin uống theo hướng dẫn.
Trong các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng, việc dùng kháng sinh vẫn chủ yếu là cephalosporin đường tiêm, chiếm trên 80% Tuy vậy, sự lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu cho nhóm bệnh nhân này lại không phù hợp với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015.
Nguyên nhân chính là phần lớn bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện, khiến bác sĩ gặp khó khăn trong việc chọn phác đồ kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân Việc bệnh nhân tự ý dùng kháng sinh càng làm tăng thách thức cho bác sĩ trong quá trình xác định phác đồ điều trị phù hợp ngay từ đầu Thêm vào đó, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (BYT) chưa đưa ra phác đồ cụ thể dành cho những bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện.
4.2.7 Phân tích sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Kết quả cho thấy có 141 lượt kê kháng sinh phù hợp về liều (mg/kg/24h) chiếm tỷ lệ cao 62,39%, 27,88% trường hợp liều cao hơn liều khuyến cáo và 9,73% lượt
42 kê đơn kháng sinh có liều thấp hơn so với khuyến cáo, trong đó amikacin có 18/22 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,96% Việc sử dụng thuốc với liều thấp hơn khuyến cáo sẽ không đủ nồng độ điều trị, dẫn đến hiệu quả điều trị giảm và có thể kéo dài đợt điều trị cũng như tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng kháng sinh Đối với kháng sinh thuộc nhóm aminosid, cần đặc biệt lưu ý hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận Tỷ lệ sử dụng chưa đúng liều dùng (mg/kg/lần) của amikacin ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường là 8,85% (18/20 trường hợp sử dụng liều thấp hơn liều khuyến cáo, 2/20 trường hợp liều cao hơn khuyến cáo).