Tràn dịch màng phổi do lao bv 71

Nội dung trình bầy• Giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh của tràn dịch màng phổi • Phân loại tràn dịch màng phổi • Đại cương về bệnh lý tràn dịch màng phổi • Triệu chứng lâm sàng của tràn dị

Tràn dịch màng phổi do lao

Ths Nguyễn Kim Cương

Bộ môn Lao và bệnh phổi

Bệnh viện 71 Trung ương, Thanh Hóa 13/8/13

Nội dung trình bầy

• Giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh của tràn dịch màng phổi

• Phân loại tràn dịch màng phổi

• Đại cương về bệnh lý tràn dịch màng phổi

• Triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng phổi

• Các xét nghiệm sử dụng trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi

• Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân tràn dịch màng phổi

• Điều trị tràn dịch màng phổi do lao

• Tràn dịch màng phổi do lao ở một số cơ địa khác

Giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh của màng phổi

Giải phẫu màng phổi

• Giải phẫu màng phổi

được hấp thu qua những lỗ

hấp thu bạch huyết trên bề

mặt lá thành ( không có

những lỗ (stoma) đó trên bề

mặt lá tạng MP)

Dịch màng phổi hình thành khi

Hấp thu

Hình thành

“Dịch hình thành nhiều hơn được hấp thu”

Sinh lý bệnh tràn dịch màng phổi

– Giảm hấp thu dịch màng phổi:

• Tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết màng phổi tạng

• Tăng áp lực mạch máu hệ thống: hội chứng tĩnh mạch chủ trên, suy tim

– Tăng hình thành

• Tăng từ khoảng kẽ của phổi: suy tim trái, viêm phổi, tắc mạch phổi

• Tăng áp lực trong lòng mạch phổi; suy tim, hội chứng tĩnh mạch chủ trên

• Tăng tính thấm mao mạch mang phổi; viêm MP

• Giảm áp lực KMP: xẹp phổi, giảm đàn hồi của phổi

• Tăng dịch ổ bụng, vỡ ống ngực, vỡ mạch máu của ngực

Sinh lý bệnh của tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi do tăng áp lực thủy tĩnh

Sinh lý bệnh của tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi do viêm

Sinh lý bệnh của tràn dịch màng phổi

Tran dịch do tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch

Sinh lý bệnh của tràn dịch màng phổi

Tran dịch màng phổi do phổi cạm

Sinh lý bệnh của tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi có nguồn gốc từ ổ bụng

Phân loại tràn dịch màng phổi

• Phân loại dựa trên tính chất sinh hóa của dịch

PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Nhiễm bụi amiang

Bệnh lý tiêu hóa ( viêm tụy, nang giả tụy, thủng thực

quản)

Nhiễm trùng ổ bụng

Nguyên nhân do thuốc

Methotrexate Nitrofurantoin Betablocker Amidaron

Máu ( tiêu chuẩn Hematocrit =50% máu ngoại vi)

Chấn thương Bệnh lý ác tính Viêm phổi Tắc động mạch phổi Phẫu thuật lồng ngực

Mủ màng phổi

Nhiễm trùng Viêm phổi do vi khuẩn Abcess

Lao phổi Chấn thương, tràn khí

Dưỡng chấp

Chấn thương Nhiễm ký sinh trùng ( sán ) Huyết khối tĩnh mạch dưới đòn

PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Nhiễm bụi amiang

Bệnh lý tiêu hóa ( viêm tụy, nang giả tụy, thủng

thực quản)

Nhiễm trùng ổ bụng

Nguyên nhân do thuốc

Methotrexate Nitrofurantoin Betablocker Amidaron

Máu ( tiêu chuẩn Hematocrit =50% máu ngoại vi)

Chấn thương

Bệnh lý ác tính Viêm phổi Tắc động mạch phổi Phẫu thuật lồng ngực

Mủ màng phổi

Nhiễm trùng Viêm phổi do vi khuẩn Abcess

Lao phổi Chấn thương, tràn khí

Dưỡng chấp

Chấn thương

Nhiễm ký sinh trùng ( sán ) Huyết khối tĩnh mạch dưới đòn

Thông tin chung về TDMP do lao

• Trên thế giới

– ( TDMP suy tim, TDMP ác tính, TDMP viêm phổi, TDMP do lao )

• Nguyên nhân

– do lao chiếm 17.5-30.5% ( Crofton, Chretin, Bernaudin )

• Là thể lao thường gặp trong các thể lao ngoài phổi

• Tại Việt nam

– TDMP do lao chiếm 80.6% nguyên nhân tràn dịch màng phổi – HIV/AIDS: tỷ lệ TDMP do lao tang cao hơn

Nguyên nhân cơ chế TDMP do lao

• Nguyên nhân

– Vi khuẩn lao người

• Cơ chế bệnh;

– Có thể là sơ nhiễm

– Lao tái hoạt đông;

• Do vỡ những ổ lao dưới màng phổi

• Phản ứng quá mẫn muộn

– ĐV có cảm nhiễm+PPD vào KMP= TDMP

• Vai trò tế bào miễn dịch:

– Bạch cầu trung tính:

• ĐV giảm BC không gây được TDMP

• Tiêm BCTT vào KMP lại gây được TDMP

• Các lymphô bào chiếm ưu thế trong DMP

từ ngày thứ 5

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TDMP do lao

Đặc điểm lâm sàng

• Lứa tuổi;

– tất cả các lứa tuổi, tại Việt nam đa số gặp người <

40 tuổi

• Yếu tố thuận lợi:

– Dinh dưỡng, tình trạng nhiễm khuẩn

Triệu chứng lâm sàng (Tràn dịch tự do vàng chanh)

• Giai đoạn khởi phát

– Diễn biến cấp tính; sốt cao 39,40 độ, đau ngực

– Diễn biến từ từ: sốt nhẹ về chiều, ho khan

– Diễn biến tiềm tàng

• Giai đoạn toàn phát

– Sốt: sốt cao, vừa, nhẹ

– Khó thở: phụ thuộc vào tiến triển và mức độ tràn dịch

– Ho: ho khan, ho ra máu hoặc đờm

– Đau ngực: đau có tính chất màng phổi

– Thực thể:

• Nhìn: lồng ngực vồng

• Sờ: Giảm rung thanh

• Gõ: đục, đường cong Hypebol

• Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất, tiếng cọ màng phổi

Các xét nghiệm DMP và MP

• Xét nghiệm DMP tìm vi khuẩn lao

– Nghiên cứu về sinh hóa TDMP

– Nghiên cứu về tế bào TDMP

– Các kỹ thuật xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán TDMP

– Soi trực tiếp và nuôi cấy

– Kỹ thuật PCR, đơn mồi, đa mồi, realtime PCR

– Kỹ thuật cấy MGIT

– Kỹ thuật BACTEC

• Tế bào học:

– Bạch cầu lympho>50%

• Xét nghiệm sinh hóa:

• ADA ( Adenosin deáme )> 47-70U/l

• INF-γ 3.7 u/ml

• PCR lao (se 0.42-0.81)

www.laobenhphoi.com

Các xét nghiệm DMP và MP

• Sinh thiết MP:

– Bình thường, tổn thương lao điển hình hoặc không điển hình

– Đa phần tổn thương viêm mạn tính: lao,nấm, viêm màng

phổi do thấp, sarcoidoise (95% là do lao)

– Kết hợp nuôi cấy; tăng khả năng xác định vi khuẩn

• Sinh hóa

– Tiêu chuẩn Light:

• LDHdịchMP/LDH huyết thanh >0,6 Protein DMP/Protein huyết

thanh >0,5, LDH dịch MP>2/3 giới hạn bình thường (>200UI)( Một

trong ba tiêu chuẩn là đủ để kết luận dịch tiết, dịch thấm khi không

có một tiêu chuẩn nào)

– ADA ( adensin deaminase): >70UI ( tăng trong mủ màng phổi

và viêm màng phổi do thấp)

– Interfron-gamma

www.laobenhphoi.com

Phân biệt dịch thấm, dịch tiết màng phổi

Đặc điểm sinh hóa các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi

Dịch thấm Dịch màng phổi cận phổi Lao màng phổi Ác tính Đặc điểm sinh hóa dịch màng phổi

Hình ảnh tran dịch màng phổi trên xq

Tràn dịch màng phổi rãnh liên thùy

Tran dich duoi hoanh

TDMP rãnh liên thùy

www.laobenhphoi.com

www.laobenhphoi.com

Dấu hiệu phân tách màng phổi

Chẩn đoán phân biệt

Tràn dịch màng phổi ác tính

• Yếu tố nguy cơ

– Tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử gia đình, tiền sử thuốc

– Dịch màng phổi ( mầu sắc, tiến triển, tế bào, sinh hóa)

– Hình ảnh, các marker ung thư…

• Chẩn đoán xác định

– Mô bệnh học

– Tế bào học

Tràn dịch màng phổi dịch thấm

• Yếu tố nguy cơ

– Tuổi, giới, tiền sử bệnh ( cao huyết áp, suy tim, hội

chứng thận hư, nhược giáp

– Dịch màng phổi ( mầu sắc, tiến triển, tế bào, sinh hóa)

– Các xét nghiệm khác: ( Hình ảnh X/q, điện tim, sinh hóa

máu, sinh hóa nước tiểu, định lượng hoormon )

• Chẩn đoán xác định

Tràn dịch màng phổi cận phổi ( viêm phổi phản ứng )

của phổi

– Tuổi, giới, tiền sử bệnh, diễn biến bệnh

– Toàn thân

– Cơ năng

– Thực thể

– Dịch màng phổi ( mầu sắc, tiến triển, tế bào, sinh hóa)

– Các xét nghiệm khác ( loại trừ các nguyên nhân )

Cơ chế và nguyên nhân tràn dịch màng phổi

Cac nguyên nhân sinh lý bệnh dẫn đến tran dịch màng phổi

1 Nguyên nhân tăng tính thấm màng phổi

2 Tăng áp lực mao mạch phổi

3 Giảm áp lực âm khoang màng phổi

Ít gặp

Nhồi máu phổi Viêm khớp dạng thấp

Bệnh tự miễn Hội chứng dressler ( sau nhồi máu cơ tim)

Hiếm

Nguyên nhân do thuốc

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định TDMP do lao

• Nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao trong

mảnh sinh thiết, dịch màng phổi

• Soi đờm trực tiếp tìm thấy vi khuẩn

lao ( tổn thương nhu mô phổi đồng

thời )

• Mô bệnh học có tổn thương lao không

điển hình và đáp ứng với điều trị

Chọc dẫn lưu màng phổi

www.laobenhphoi.com

Tư thế chọc dịch màng phổi

www.laobenhphoi.com

Sinh thiết màng phổi

www.laobenhphoi.com

Soi màng phổi nội khoa

• Các bước tiến hành nội soi

• Gây TKMP

• Đường vào KMP:

khoảng đường nách giữa tới nách trước, khoang liên sườn 5-6

www.laobenhphoi.com

TDMP do vi khuẩn

Chẩn đoán xác định

• Tiêu chuẩn vi sinh vật:

Có vi khuẩn trong dịch màng phổi

• Mô bệnh học;

Có nang lao điển hình hoặc không điển hình

• Tiêu chuẩn lâm sàng:

Có triệu chứng tại cơ quan nghi bệnh, đáp ứng với điều trị thuốc lao: lâm sàng, cận lâm sàng,…

www.laobenhphoi.com

Diễn biến tràn dịch màng phổi lao

www.laobenhphoi.com

• Không điều trị:

– Tự hết sau 2-4 tháng – 65% tái phát

• Có điều trị ( Ngăn lao tái hoạt động, giảm triệu chứng, chống xơ hoá, dầy dính)

• Chống dầy dính màng phổi: bơm thuốc tiêu fibrin, tập thở

• Corticoid: chưa có kết luận chính xác trong điều trị LMP

– Ngoại khoa:

• Nội soi gỡ dính màng phổi

• Bóc tách dính màng phổi

www.laobenhphoi.com

Tiến triển tiên lượng tràn dịch màng phổi do lao

Diễn biến tràn dịch màng phổi lao

• Diễn biến tốt:

– Dịch hết dần, triệu chứng lâm sàng giảm dần

www.laobenhphoi.com

Dầymàng phổi và xơ hóa màng phổi

www.laobenhphoi.com

Vôi hóa màng phổi

Fibrothorax;

Rò thành ngực mủ mảng phổi

www.laobenhphoi.com

Không có tổn thương xương sườn

Rò phế quản

www.laobenhphoi.com

Vôi hóa màng phổi

Vôi hóa màng phổi

Ổ cặn màng phổi

Thoracoplasty

Tràn dịch màng phổi do lao ở bệnh nhân HIV

Tràn dịch màng phổi ở người có HIV

Soi trực tiếp Nuôi cấy Soi mảnh sinh thiết màng phổi Mô bệnh học mảnh sinh thiết

Soi mảnh sinh thiết màng phổi Soi đờm

Đặc điểm dịch màng phổi ở người nhiễm HIV

• Số lượng virut có trong dịch màng phổi nhiều hơn với trong máu ngoại vi

• CD4< 200, tỷ lệ dương tính cao hơn

• Tỷ lệ nuôi cấy dịch màng phổi cao liên quan tới số lượng vi khuẩn nhiều trong DMP

• ADA ( adnosin deaminase ), > 30 UI, tương đương ở người không có HIV ( nguồn gốc tế bào mastocyte, không bị ảnh

hưởng bởi giảm lympho)

Nguyên nhân gây khó thở ở bệnh nhân tran dịch

Ảnh hưởng trực tiếp do kích thươc khối u tới phổi

Bệnh của phổi ( Viêm phổi)

Thuyên tắc mạch phổi

Tổn thương tim, màng tim