giá trị của xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính

Có nhiều phương pháp để chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi,trong đó để chẩn đoán TDMP ác tính cần có kết quả tế bào học ác tính TBH ác tính, giải phẫu bệnh màng phổi ác tính sinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.BS NGÔ THANH BÌNH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Tác giả luận văn

Lê Thành Đạt

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt iv

Danh mục bảng v

Danh mục hình vẽ, hình ảnh, biểu đồ, sơ đồ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về màng phổi 3

1.2 Tràn dịch màng phổi ác tính 6

1.3 Triệu chứng lâm sàng 9

1.4 Xét nghiệm hình ảnh học 10

1.5 Các phương pháp chẩn đoán TDMP ác tính 11

1.6 Một số nghiên cứu về TBH và STMP mù chẩn đoán TDMP ác tính 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp thống kê 35

2.4 Y đức 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 37

3.1 Đặc điểm bệnh nhân TDMP ác tính 37

3.2 Giá trị của TBH và STMP mù bằng kim Abrams 52

3.3 Giá trị của việc kết hợp TBH và STMP mù trong chẩn đoán 54

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm bệnh nhân TDMP ác tính 56

4.2 Giá trị của TBH và STMP mù bằng kim Abrams 65

4.3 Giá trị của việc kết hợp TBH và STMP mù 68

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 71

A Kết luận 71

B Kiến nghị 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO 74

PHỤ LỤC Phụ lục 1: Mẫu thu thập số liệu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân Phụ lục 3: Bệnh án minh họa Phụ lục 4: Các giấy tờ pháp lý của nghiên cứu

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

GPB: giải phẫu bệnh

HMMD: hóa mô miễn dịch

STMP: sinh thiết màng phổi

ADA: adenosin deaminase

ADN: axit deoxyribonucleic

CRP: C - reactive protein

LDH: lactate dehydrogenase

PCT: procalcitonin

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân độ mức độ TDMP trên CT - scan ngực 34

Bảng 3.2 Sự phân bố tuổi trong nhóm nghiên cứu 38

Bảng 3.3 Kết quả sinh hóa máu của nhóm nghiên cứu 41

Bảng 3.4 Bên tràn dịch màng phổi trên X - quang ngực 42

Bảng 3.5 Bên tràn dịch màng phổi trên CT - scan ngực 43

Bảng 3.6 Đặc điểm màu sắc dịch của nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3.7 Đặc điểm sinh hóa dịch màng phổi nhóm nghiên cứu 46

Bảng 3.8 Giá trị ADA < 30 U/L trong nhóm nghiên cứu 48

Bảng 3.9 Giá trị của ADA < 40 U/L trong nhóm nghiên cứu 48

Bảng 3.10 Đặc điểm tế bào dịch màng phổi các nhóm nghiên cứu 49

Bảng 3.11 Giá trị của phần trăm tế bào monocyte trong nhóm nghiên cứu 51

Bảng 3.12 Các loại ung thư ở nhóm TDMP ác tính 52

Bảng 3.13 Giá trị tế bào học dịch màng phổi nhóm nghiên cứu 53

Bảng 3.14 Độ nhạy tăng thêm khi lập lại xét nghiệm TBH 53

Bảng 3.15 Giá trị STMP mù bằng kim Abrams 54

Bảng 3.16 Hiệu quả khi lập lại STMP mù bằng kim Abrams 55

Bảng 3.17 Độ nhạy của kết hợp TBH và STMP mù 55

Bảng 3.18 Độ nhạy của chẩn đoán xác nếu kết hợp TBH và STMP mù 56

DANH MỤC HÌNH VẼ, HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Màng phổi nằm giữa thành ngực và nhu mô phổi

Hình 1.2 Hình ảnh mô học màng phổi tạng và màng phổi thành

Hình 1.3 Các áp lực tác động đến sự hình thành và hấp thu DMP

Hình 1.4 TDMP ác tính với nốt dày màng phổi

Hình 1.5 Tư thế bệnh nhân ngồi để chọc dò khoang màng phổi

Hình 1.6 Kỹ thuật chọc dò khoang màng phổi

Hình 1.7 Các thành phần của kim Abrams

Hình 1.8 Cơ chế hoạt động của kim Abrams

Hình 1.9 Tư thế bệnh nhân ngồi để STMP mù

Hình 1.10 Tổn thương ung thư loại adenocarcinoma

Hình 1.11 Tổn thương dạng nốt loại u trung biểu mô

Hình 2.12 Phân chia tứ phân vị trước sau của lồng ngực

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố độ tuổi của nhóm TDMP ác tính

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.3 Khu vực sinh sống của nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.4 Số lượng dịch màng phổi trên X - quang ngực

Biểu đồ 3.5 Hạch trung thất trên CT - scan ngực

Biểu đồ 3.6 Bên tràn dịch màng phổi trên siêu âm ngực

Biểu đồ 3.7 Lượng dịch màng phổi trên siêu âm ngực

Biểu đồ 3.8 Màu sắc dịch trong nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.9 Sự khác nhau về đặc điểm sinh hóa dịch màng phổi

Biểu đồ 3.10 So sánh số tế bào trung bình/ mm3của các nhóm

Biểu đồ 3.11 So sánh tỷ lệ các loại tế bào dịch màng phổi giữa các nhóm

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ nguyên phát của TDMP ác tính

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Hướng dẫn chẩn đoán TDMP………25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi ác tính (TDMP ác tính) là một tình trạng bệnh lýtương đối hiếm gặp, với số ca mắc mỗi năm tại Mỹ là 150.000 [1] Bệnh nhân

bị TDMP ác tính cho thấy bệnh nhân đang trong giai đoạn tiến triển của ungthư ác tính, tỷ lệ sống còn thấp, trung bình 4 - 12 tháng [40], [82] TDMP áctính chiếm tỷ lệ khoảng 68% trong tổng số các trường hợp TDMP [83]

Có nhiều phương pháp để chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi,trong đó để chẩn đoán TDMP ác tính cần có kết quả tế bào học ác tính (TBH

ác tính), giải phẫu bệnh màng phổi ác tính (sinh thiết màng phổi mù(STMPmù), soi lồng ngực) hoặc hóa mô miễn dịch (HMMD)

Chọc dò tìm TBH ác tính trong dịch màng phổi là bước đầu trong chẩnđoán TDMP ác tính Độ nhạy trung bình là 60% (40-87%) [53] [59], [105],[110], [112] và độ đặc hiệu từ 85,9% [56] đến 100% [7], [28], [45] Phươngpháp STMP mù có độ nhạy từ 40% đến 60% [19], [28], [83] và độ đặc hiệu100% [5], [10] STMP mù được thực hiện nếu chọc dò không giúp chẩn đoánxác định Nếu bệnh nhân không thể chẩn đoán TDMP ác tính bằng tế bào học

và STMP mù thì sẽ được soi lồng ngực chẩn đoán với độ nhạy lên đến 97% và độ đặc hiệu 100% [21].Tuy có nhiều phương pháp, nhưng việc chẩnđoán TDMP ác tính vẫn là một công việc khó khăn, tốn nhiều thời gian vàtiền bạc

93-Trên thế giới có nhiều nghiên cứu tính giá trị của TBH và STMP mùtrong chẩn đoán TDMP ác tính: Prakash với độ nhạy TBH là 57,6% và độnhạy STMP mù là 43% [83] Johnston WW với độ nhạy và đặc hiệu của TBH

là 90,5% và 100% [45], tương tự ở Bueno CE là 52,3% và 100% [28], Paulaloveland là 61,2% và 85,9% [56]

Nhiều tác giả Việt Nam cũng có nghiên cứu xác định giá trị của TBH vàSTMP mù trong chẩn đoán TDMP ác tính: Lê Hồng Anh với độ nhạy TBH là1,4% và độ nhạy STMP mù là 68,65% [1], tương tự Quang Văn Trí là 19,4%

và 81,4% [12] Độ nhạy và đặc hiệu của TBH trong nghiên cứu của tác giảNguyễn Huy Dũng là 66,8% và 100% [7] Tác giả Ngô Thanh Bình với độnhạy STMP mù là 69,23% và độ đặc hiệu là 100% [5], tương tự Nguyễn ThịTuyết Nhi là 23,7% và 100% [10]

Qua các nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy có sự khác nhau giữakết quả nghiên cứu trong và ngoài nước, đặc biệt là khả năng chẩn đoán tếbào học dịch màng phổi (độ nhạy thấp trong nghiên cứu của Lê Hồng Anh vàQuang Văn Trí) Do đó chúng tôi muốn khảo sát lại hai phương pháp TBH vàSTMP mù, đồng thời đánh giá lại mối liên hệ giữa TDMP ác tính với các đặcđiểm lâm sàng và cận lâm sàng khác Từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu “Giá trị của xét nghiệm tế bào học và sinh thiết màng phổi mùtrong chẩn đoán TDMP ác tính" với các mục tiêu sau

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Xác định giá trị của xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi và sinh thiếtmàng phổi mù trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính

MỤC TIÊU CỤ THỂ

1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính trong nghiên cứu

2 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán

âm của xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi

mù bằng kim Abrams trong chẩn đoán TDMP ác tính

1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ MÀNG PHỔI

1.1.1 Giải phẫu học màng phổi

Màng phổi hay phế mạc là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có láthành và lá tạng Giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi haykhoang phế mạc [6] Khoang màng phổi là một khoang thực [6]

Hình 1.1 Màng phổi nằm giữa thành ngực và nhu mô phổi.

1.1.2 Cấu trúc tế bào học màng phổi

Màng phổi gồm 5 lớp theo thứ tự từ trong ra ngoài [11]:

(1) Lớp biểu mô màng phổi (trung biểu mô): có nguồn gốc từ trung mô (2) Lớp liên kết dưới trung mô: gồm những sợi tạo keo đàn hồi.

(3) Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun khỏe, sợi lưới và các bó tạo

keo

(4) Lớp liên kết dưới màng phổi: có cấu trúc lỏng lẻo, dễ tách ra, giàu tế

bào, mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh

(5) Lớp sợi chun sâu: bọc phủ các cơ quan kế bên là phổi và thành ngực.

Hình 1.2 Hình ảnh mô học màng phổi tạng (A) và màng phổi thành (E).

Màng phổi tạng dày hơn màng phổi thành Chú thích: L là lamina elacstica

(lớp sợi chun), B là basal membrane (màng đáy).

1.1.3 Hệ bạch huyết màng phổi

Các hệ bạch mạch dưới thanh mạc của cơ hoành có nhiều nhánh nối lớn

đi xuyên qua cơ hoành Các bạch mạch của màng phổi còn tham gia vào dẫnlưu của các mạch bạch huyết nhu mô phổi [11]

1.1.4 Dịch màng phổi

Bình thường khoang màng phổi có chứa một lớp dịch nhất định khoảng

từ 10 -20ml, đóng vai trò như một chất bôi trơn [6] Dịch màng phổi hìnhthành từ mao mạch màng phổi thành, mao mạch màng phổi tạng và khoảng kẽ.

1.1.5 Cơ chế sinh lý học dịch màng phổi

Vào năm 1963, Landis và Papenheimer đã biến đổi định luật Starlingtrong nghiên cứu dịch màng phổi [11]:

Áp lực vận chuyển dịch = K [(Pc – Pp) – (πc – πp)]

Pc: áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch

Pp : áp lực thủy tĩnh trung bình trong màng phổi

πc: áp lực keo trung bình trong mao mạch

πp: áp lực keo trung bình trong màng phổi

Trong đó: K = hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2/H2O

Sự di chuyển của dịch qua mao mạch màng phổi nhờ vào áp lực thủytĩnh và áp lực keo Tổng áp lực thủy tĩnh cho phép dịch từ mao mạch màngphổi đi vào khoang màng phổi là sự chênh lệch giữa áp lực mao mạch hệthống (30 cm H2O) trừ cho áp lực âm trong khoang màng phổi (-5 cm H2O)được 35 cm H2O Ngược lại, sự chênh lệch áp lực keo của máu (34 cm H2O)trừ cho áp lực keo của dịch màng phổi (5 cm H2O) là 29 cm H2O Kết quả là

sự chênh lệch áp lực 6 cm H2O cho phép dịch di chuyển từ màng phổi thànhvào khoang màng phổi [45]

Tổng áp lực qua màng phổi tạng bằng không Ngược lại, tổng áp lực quamàng phổi thành khoảng 6 cm H2O Như vậy, mao mạch phổi thành là nguồngốc chính cho sự thành lập dịch màng phổi

Màng phổi thành Màng phổi tạng

Mạch bạch huyết mô kẽ

Mạch bạch huyết mô kẽ Mạch bạch huyết bụng

trên màng phổi thông qua hình ảnh học hoặc mô bệnh học TDMP cận ác tính

có thể do chèn ép mạch bạch huyết, phế quản bị tắc nghẽn, xạ trị, thuyên tắcphổi, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên [88], hoặc giảm áp suất keo

Sự phân biệt hai thể quan trọng trong việc xác định giai đoạn, tiên lượng

và điều trị trên bệnh nhân ung thư TDMP ác tính xuất hiện ở những trườnghợp ung thư di căn, ở giai đoạn tiến triển, bệnh nhân tiên lượng xấu và điều trịkhó khăn TDMP cận ác tính xảy ra là do các u ác tính chưa xâm lấn trực tiếphoặc chưa di căn đến màng phổi, tiên lượng do đó tốt hơn TDMP ác tính [24].Nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện trên những trường hợp TDMP ác tính

1.2.1 Cơ chế sinh bệnh học

Các nghiên cứu tử thi chỉ ra rằng các tế bào ác tính di căn đến màng phổichủ yếu qua đường máu và xâm lấn vào màng phổi tạng [67], [90] Sau đóchúng phát tán thứ phát đến màng phổi thành bởi các tế bào u dính trên màngphổi hoặc bởi các tế bào u bong tróc trôi trong dịch màng phổi TDMP ác tínhcũng có thể xảy ra do di căn từ mạch bạch huyết hoặc xâm lấn trực tiếp từ cáckhối u ác tính lân cận Các nghiên cứu hiện tại cho rằng TDMP ác tính là do

sự kết hợp của việc tăng sản xuất dịch từ mô u trên màng phổi thành, màngphổi tạng và sự giảm lưu thông bạch huyết do tắc nghẽn [103]

1.2.2 Phân tích đặc tính dịch màng phổi

Hầu hết dịch tiết và dịch thấm đều có màu vàng chanh, không mùi,không nhầy nhớt [22] Dịch màu đỏ đồng nhất giúp bác sĩ lâm sàng khu trúchẩn đoán là TDMP ác tính, thuyên tắc phổi hoặc chấn thương Dịch đục cóthể do hiện diện của tế bào và chất cặn lắng trong viêm mủ màng phổi hoặc

do hàm lượng lipid cao trong TDMP dưỡng chấp Để xác định TDMP dưỡngchấp cần dựa vào nồng độ triglyceride dịch màng phổi > 1,2 mmol/l Dịchmàu nâu ngà có thể gợi ý TDMP do amip, dịch màu đen gợi ý nhiễm

aspergillus [38], [39] TDMP ác tính thường là dịch lẫn máu, bệnh lý ác tính

là nguyên nhân gây chảy máu thường gặp nhất Tuy nhiên khoảng phân nửacác trường hợp TDMP ác tính không lẫn máu TDMP ác tính thường là dịchtiết (chỉ 5% TDMP ác tính là dịch thấm)

Tiêu chuẩn Light được sử dụng để đánh giá dịch thấm hoặc dịch tiết với

độ nhạy 99% và đặc hiệu 98% [54] Tuy nhiên vẫn có một số trường hợp chẩnđoán nhầm từ dịch thấm thành dịch tiết nếu dựa trên tiêu chuẩn Light [22],[104] Mặc dù vậy, cho đến nay Light vẫn là tiêu chuẩn thường được sử dụng

để phân biệt dịch thấm hoặc dịch tiết trên lâm sàng [91] Tiêu chuẩn chẩnđoán dịch tiết theo Light cần phải thỏa ít nhất 1 trong 3 yếu tố sau:

– Protein dịch màng phổi/ protein huyết tương > 0,5

– LDH dịch màng phổi/ LDH huyết tương > 0,6

– LDH dịch màng phổi cao trên 2/3 ngưỡng trên bình thường của LDHhuyết tương

Sau khi xác định TDMP dịch tiết, cần làm các xét nghiệm dịch màng phổi

để tìm nguyên nhân Các xét nghiệm cần làm là đếm số lượng từng loại tế bàodịch màng phổi, soi cấy tìm vi sinh, xét nghiệm sinh hóa và soi tìm tế bào áctính Trong dịch tiết, thường có > 500 × 106 tế bào bạch cầu [64] Tế bàotrong TDMP ác tính và TDMP do lao thường ưu thế lymphocyte Việc xácđịnh các loại bạch cầu ít có giá trị trong chẩn đoán TDMP ác tính nhưng cóthể giúp phản ánh các giai đoạn của đáp ứng viêm và thu hẹp phạm vi chẩnđoán Nếu dịch màng phổi có nhiều tế bào trung tính chỉ ra rằng đang có mộtquá trình viêm cấp thường gặp ở các trường hợp viêm phổi, mủ màng phổi,nhiễm siêu vi, bệnh tiêu hóa và viêm màng phổi do lao Nếu dịch màng phổi

và đặc hiệu 90% với ngưỡng cắt trên 40 U/L [63] Tuy nhiên hai chỉ số nàycũng tăng trong một số bệnh lý khác, do vậy cần phải kết hợp với các xétnghiệm khác để chẩn đoán phân biệt TDMP do lao.

1.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Bệnh nhân TDMP ác tính có triệu chứng xuất hiện chậm, không rõ ràng,25% không triệu chứng [22] Khó thở là triệu chứng phổ biến nhất, xảy ra

>50% các trường hợp TDMP ác tính [22] Khó thở là do sự kết hợp giữa giảm

co giãn thành ngực, cơ hoành bị chèn ép một bên và giảm thể tích phổi gâykích thích phản xạ thần kinh Ngoài ra bệnh nhân có có triệu chứng của tổnthương ác tính tiến triển: chán ăn, sụt cân, mệt mỏi Đau ngực cũng là triệuchứng thường gặp do tổn thương màng phổi thành, xương sườn và các cấutrúc gian sườn khác

1.4 XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH HỌC

X – quang ngực: hình ảnh thường gặp trên phim X - quang ngực là

TDMP lượng nhiều, chiếm toàn bộ bán phần ngực

CT – scan ngực: có thể giúp xác định các trường hợp TDMP lượng ít

chưa được phát hiện trước đó Trong chẩn đoán TDMP, nên chụp CT - scantăng cường độ tương phản màng phổi trước khi rút dịch màng phổi, nhờ đó

mà những bất thường tại màng phổi được quan sát tốt hơn [106] Dịch tự dotrong màng phổi trên CT - scan có mật độ mờ, hình lưỡi liềm CT - scankhông phân tích tốt các đặc tính bên trong dịch màng phổi, độ nhạy tương tựsiêu âm ngực [47] CT - scan ngực có thể giúp phân biệt màng phổi lành tínhhay ác tính dựa vào độ dày của màng phổi [89] Trong một nghiên cứu trên 74bệnh nhân (có 39 trường hợp TDMP ác tính), Leung và cộng sự nhận thấyrằng bệnh lý màng phổi ác tính phụ thuộc vào nốt dày màng phổi, màng phổitrung thất dày, màng phổi thành dày > 1 cm và viền màng phổi dày Cáctrường hợp này có độ đặc hiệu lần lượt là 94%, 88% và 100% Độ nhạy lầnlượt là 51%, 36%, 56% và 41% [51] Các tiêu chí của Leung và cộng sự đãđược khẳng định lại qua một số nghiên cứu tiền cứu [98]

Hình 1.4 TDMP ác tính với nốt dày màng phổi thành (a),

dày màng phổi vùng trung thất (b) [89].

Siêu âm ngực: siêu âm có thể giúp phát hiện TDMP lượng ít, và có thể

có ích trong định hướng chọc dò dịch màng phổi ở bệnh nhân có lượng dịch ít,tránh những biến chứng khi thực hiện thủ thuật này [47], [94], [42]

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TDMP ÁC TÍNH

1.5.1 Chọc dò khoang màng phổi và giá trị của xét nghiệm TBH

Chọc dò dịch màng phổi là phương pháp được chỉ định đầu tiên để tìmnguyên nhân TDMP [66], trong đó chẩn đoán TDMP ác tính bằng cách pháthiện TBH ác tính trong dịch màng phổi Chọc dò dịch màng phổi là một thủthuật đơn giản, có thể thực hiện tại giường bệnh Một số chống chỉ định chọc

dò màng phổi bao gồm dịch màng phổi quá ít (mức dịch < 1 cm trên X quang ngực), xuất huyết tạng, sử dụng thuốc chống đông và thở máy

Chọc dò màng phổi kết hợp siêu âm giúp định vị đầu kim được tốt hơn,giảm tỷ lệ biến chứng [94] Trong khi đó chọc dò dịch màng phổi không cósiêu âm hướng dẫn gây biến chứng 30% các trường hợp [42]

a) Giá trị của xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi

Tế bào học dịch màng phổi là một phương pháp đơn giản nhất đượcdùng để chẩn đoán TDMP ác tính Từ các nghiên cứu cho thấy, có đến 60%các trường hợp TDMP ác tính có mẫu tế bào học đầu tiên dương tính [53],nếu làm ba mẫu tế bào học riêng biệt thì tỷ lệ dương tính lên đến 90% Mộtnghiên cứu cho thấy khả năng chẩn đoán tế bào học dương đạt đến 65% từmẫu đầu tiên, thêm 27% so với mẫu thứ hai và chỉ 5% từ mẫu thứ ba [31].Khả năng chẩn đoán TDMP ác tính bằng tế bào học dịch màng phổi dao động

từ 40% đến 87% [26], [44] Tần suất tế bào học dương tính còn phụ thuộc vàoloại khối u Hầu hết bệnh nhân TDMP do ung thư biểu mô tuyến có tế bàohọc dương tính [26], 25% bệnh nhân mắc bệnh Hodgkin có tế bào học dươngtính [65] Tỷ lệ chẩn đoán dương tính cao hơn nếu mẫu được lấy đúng quytrình và mẫu được đọc bởi nhà nghiên cứu tế bào học có kinh nghiệm [29].Mẫu tế bào học ác tính có thể cung cấp đủ ADN để xét nghiệm đột biến phục

vụ quá trình điều trị [23] Swiderek và cộng sự đã cho thấy lượng mẫu dịchmàng phổi 60 ml tạo ra độ nhạy cao hơn lượng 10 ml [104], nhưng các nghiêncứu trước đây đã cho thấy rằng mẫu dịch > 50 ml không cải thiện năng suấtchẩn đoán [14], [104]

b) Chỉ định chọc dò khoang màng phổi

Chọc dò khoang màng phổi là một thủ thuật có thể được chỉ định trongchẩn đoán và điều trị Chỉ định thường gặp là đánh giá một trường hợp tràn

thiết đối với TDMP cạnh viêm phổi, TMMP Chọc dò khoang màng phổi làmột phần quan trọng trong điều trị TDMP ác tính tái lập nhanh, làm giảmtriệu chứng khó thở ở bệnh nhân TDMP lượng nhiều [2], [93]

c) Chống chỉ định

 Bệnh nhân không đồng ý và/ hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật

 Giải phẫu học của bệnh nhân không cho phép xác định vị trí chọc dòdịch màng phổi thích hợp

 Rối loạn đông máu

 Suy gan cấp nặng, suy thận cấp, suy hô hấp cấp

 Thủ thuật viên không có tay nghề chuyên môn [2], [93]

d) Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được khai thác tiền căn, bệnh sử cẩn thận, đặc biệt các bệnh

lý rối loạn đông máu, sử dụng thuốc kháng đông và phản ứng với thuốc tê.Khám lâm sàng (hội chứng ba giảm) để đánh giá mức độ tràn dịch màng phổi,kết hợp hình ảnh học và siêu âm để xác định vị trí chọc dò Thường vị trí chọc

dò sẽ thấp hơn 1 - 2 khoảng gian sườn so với bờ trên vùng đục, ở trường hợptràn dịch màng phổi lượng nhiều, vị trí chọc dò là khoảng gian sườn thứ 7 vớiđường nách sau, hoặc ngay dưới đỉnh mỏm xương bả vai 1 – 2 cm

Trong trường hợp tràn dịch màng phổi lượng rất ít, gây khó khăn choviệc xác định vị trí chọc dò thì siêu âm ngực là phương tiện chẩn đoán có ích,giúp xác định hướng vị trí chọc dò chính xác

Tiến hành làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu như công thức máu,chức năng đông máu, chức năng gan, chức năng thận, ion đồ Giải thích chobệnh nhân, thân nhân hiểu, hợp tác và đồng ý làm cam kết Bệnh nhân ăn nhẹ

trước khi tiến hành thủ thuật Dùng thuốc ngăn ngừa sốc vagal (atropine 0,25

- 0,5 mg tiêm dưới da và diazepam 5 - 10 mg uống) [2]

e) Các bước tiến hành thủ thuật

Bệnh nhân ở tư thế ngồi thẳng trên ghế, lưng hơi cong và hướng về thủthuật viên, hai tay đặt thoải mái trên thành ghế (nếu là ghế tựa) hoặc trên bànkhám với tư thế khoanh lại về phía trước Xương bả vai nâng cao và dangrộng Đầu nhìn thẳng về phía trước [2]

Hình 1.5 Tư thế bệnh nhân ngồi để chọc dò khoang màng phổi.

Nếu bệnh nhân không ngồi được thì để bệnh nhân nằm tư thế Fowler (45

- 60°), đặc biệt ở những bệnh nhân đang thông khí cơ học

Đánh dấu vị trí chọc dò

Sát trùng da tại vị trí chọc dò lan rộng ra xung quanh

Trải khăn mổ có lỗ

da vào trong cho đến màng phổi với hướng mũi kim thẳng góc với thành ngực

Đi kim sát bờ trên xương sườn dưới, cứ mỗi 1 - 2 mm tiêm 0,1 - 0,2 mllidocain nhằm tránh gây tổn thương bó mạch thần kinh gian sườn Khi kimgây tê chọc qua màng phổi có cảm giác hẫng ở đầu kim và rút được ít dịchmàng phổi

Rút ống tiêm và kim gây tê ra, dùng ống tiêm 20 - 50 ml gắn trực tiếpvới kim chọc hút có nòng số 18 (có thể dùng kim có nòng số 16 - 19) hoặcgián tiếp qua ống nối chạc ba Chọc kim thẳng góc với thành ngực tại vị tríchọc dò một cách từ từ xuyên qua thành ngực vào khoang màng phổi theohướng đã được gây tê Hút dịch màng phổi vào trong ống tiêm Tùy theo yêucầu chẩn đoán bệnh mà lượng dịch lấy ra làm mẫu thử xét nghiệm có thể từ

20 - 50 ml hoặc nhiều hơn

Hình 1.6 Kỹ thuật chọc dò khoang màng phổi.

Trong trường hợp dịch màng phổi nhiều hơn 60 ml thì cần tiến hànhchọc hút dịch màng phổi điều trị Có hai cách tháo hút dịch màng phổi lượngnhiều là tháo dịch theo trọng lực hoặc bằng máy hút áp lực âm Mỗi lần tháohút dịch không được vượt quá 1000 ml nhằm tránh gây phù phổi [2]

 Gieo rắc tế bào ung thư theo dọc đường kim chọc dò [2], [93].

1.5.2 Sinh thiết màng phổi mù

a) Giá trị của STMP mù trong chẩn đoán TDMP ác tính

TDMP ác tính có thể được chẩn đoán bằng phương pháp sinh thiết mùbằng kim STMP mù có độ nhạy từ 40 - 60% [19], [28], [83] Chẩn đoánTDMP ác tính qua phương pháp tế bào học có độ nhạy cao hơn, có thể vì nólấy được toàn bộ tế bào di chuyển trong dịch màng phổi, trong khi sinh thiết

mù chỉ có thể lấy từ một vị trí cố định của màng phổi thành Trong mộtnghiên cứu 281 bệnh nhân TDMP ác tính, STMP mù dương tính 43%, tế bàohọc dương tính 58% [83] 7% ca sinh thiết mù dương tính có kết quả tế bàohọc âm tính [83] Trong một nghiên cứu khác có 66 bệnh nhân TDMP ác tính,

tế bào học có nhiều khả năng dương tính hơn STMP mù (69% so với 48%),trong đó STMP mù đóng thêm vai trò chẩn đoán dương trong những trườnghợp tế bào học âm tính [19] Nếu màng phổi dày hoặc có nhiều nốt phát hiệntrên CT, thì việc lựa chọn STMP mù được khuyến khích [61]

Ở những bệnh nhân nghi ngờ TDMP ác tính, sinh thiết bằng kim dướihướng dẫn CT - scan sẽ làm tăng khả năng chẩn đoán [86] Trong một nghiên

những trường hợp sinh thiết bằng kim dưới hướng dẫn dưới CT - scan lên đến87% (so với 47% ở STMP mù) [60]

b) Các loại kim sinh thiết màng phổi mù

Hầu hết các loại kim sinh thiết đều có thể dùng cho sinh thiết màng phổiđồng thời có thể lấy mẫu dịch màng phổi Việc chọn lựa kim sinh thiết tùythuộc vào điều kiện tại chỗ và kinh nghiệm của thủ thuật viên

 Kim Abrams (1958)

 Kim Cope (1958)

 Kim Castelain (1964)

 Kim Raja (1989)

 Kim Tru - cut

Kim Abrams là loại kim được sử dụng phổ biến nhất, được mô tả vàonăm 1958, cải tiến từ kim do De Francis chế tạo năm 1955, kim Abrams có 3phần [3], [68]:

 Trocar bên ngoài có đầu tận tù, có vết khía hình chữ V nằm ở phần đầu

 Một cannular bên trong có phần cắt nhọn nằm ở đầu tận cùng

 Một que thông đặc trong cùng làm nhiệm vụ bít lòng cannula bên trong

Ba phần kim Abrams được lắp kín vào nhau thành một khối chắc chắntrước khi đưa kim xuyên thành ngực qua da vào khoang màng phổi

Hình 1.7 Các thành phần của kim Abrams.

Cơ chế hoạt động: sau khi rạch da, ba phần của kim Abrams (được lắpkín vào với nhau thành một khối chắc chắn) được đưa vào khoang màng phổi.Khi kim đã vào bên trong khoang màng phổi, que thông đặc được rút ra vàmột ống tiêm được gắn vào hệ thống kim Kế tiếp là mở cửa sổ tại vết khíahình chữ V ở đầu trong của kim ra bằng cách xoay ngược cannula bên trong

ra và hút lấy dịch bằng ống tiêm Để thay ống tiêm, đóng kín cửa sổ sinh thiếttại vết khía hình chữ V ở đầu trong của kim nhằm tránh không khí vào trongkhoang màng phổi Để tiến hành sinh thiết, cửa sổ sinh thiết được mở ra vàgiữ nguyên vị trí Sau đó cả trocar bên ngoài và cannula bên trong được kéo

từ từ ra ngoài thành ngực với cửa sổ sinh thiết hướng về một trong hai phíabên của khoảng gian sườn cho đến khi cửa sổ sinh thiết móc vào lá thànhmàng phổi Giữ cố định vị trí này, xoay cannula bên trong vào vị trí đóng cửa

sổ, lúc đó dao cắt sinh thiết nằm ở đầu tận của cannula bên trong cắt lấy mộtmẫu màng phổi thành Ta tiến hành lại lần hai với màng phổi đối diện, sau đórút kim và mẫu sinh thiết chứa bên trong ra ngoài Một hướng nữa có thể sinhthiết được đó là bờ dưới khoảng gian sườn, không được sinh thiết sát bờ trêncủa khoảng gian sườn vì sẽ gây tổn thương bó mạch thần kinh gian sườn [3].

Hình 1.8 Cơ chế hoạt động của kim Abrams [3] (a) Sau khi được đưa vào

khoang màng phổi cửa sổ sinh thiết được mở ra (b) Để sinh thiết, màng phổi thành được móc vào cửa sổ sinh thiết (c) Đóng cửa sổ sinh thiết, một mẫu

sinh thiết đã được cắt giữ trong cửa sổ sinh thiết.

c) Chỉ định: tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân, thường dùng để

chấn đoán TDMP ác tính và TDMP do lao [3], [18]

d) Chống chỉ định

 Bệnh nhân không đồng ý và/ hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật

 Giải phẫu học của bệnh nhân không cho phép xác định vị trí STMP

 Rối loạn đông máu

 Suy gan cấp nặng, suy hô hấp, suy thận cấp

 Tràn mủ màng phổi, trừ khi nghi ngờ tràn mủ màng phổi do lao

 Thủ thuật viên không có tay nghề chuyên môn [3]

e) Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được khai thác tiền căn, bệnh sử cẩn thận, đặc biệt các bệnh

lý rối loạn đông máu, sử dụng thuốc kháng đông và phản ứng thuốc gây tê.Khám lâm sàng (hội chứng ba giảm) để đánh giá mức độ tràn dịch, vị trítràn dịch Đồng thời kết hợp với hình ảnh học hoặc siêu âm để xác định vị tríchọc dò và sinh thiết màng phổi thích hợp Thường vị trí sinh thiết màng phổithấp hơn 1 - 2 khoảng liên sườn so với bờ trên vùng đục được xác định quanghe âm phế bào của phổi Trong trường hợp tràn dịch màng phổi lượngnhiều, vị trí sinh thiết là khoảng gian sườn thứ 7 hoặc 8 đường nách sau

Tiến hành đầy đủ các xét nghiệm trước thủ thuật Giải thích cho bệnhnhân về tình trạng bệnh tật và phương pháp tiến hành Sau khi đã được giảithích, bệnh nhân và thân nhân hiểu, hợp tác, ký cam kết đồng ý để bác sĩ làmthủ thuật sinh thiết màng phổi Bệnh nhân ăn nhẹ trước khi tiến hành thủ thuật[3]

f) Các bước tiến hành thủ thuật STMP mù bằng kim Abrams

Bệnh nhân ở tư thế ngồi thẳng trên ghế, lưng hơi cong và hướng về thủthuật viên Hai tay đặt thoải mái trên thành ghế (nếu là ghế tựa) hoặc trên bànkhám với tư thế khoanh lại về phía trước để nâng cao và dang rộng xương bảvai Đầu nhìn thẳng về phía trước

Hình 1.9 Tư thế bệnh nhân ngồi để STMP mù.

Đánh dấu vị trí STMP mù

Sát trùng da tại vị trí STMP mù

Trải khăn mổ có lỗ

Gây tê tại chỗ:

 Đầu tiên gây tê vùng da tại vị trí đánh dấu trên thành ngực phía sau,dùng ống tiêm gắn kim có nòng số 22 (22 gauge) chứa 2 – 4 ml lidocain1% - 2% tiêm trong da 0,2 ml tạo nên một nốt sần có đường kính khoảng

1 cm Sau đó hướng mũi kim thẳng góc với thành ngực tiếp tục gây tê

theo từng lớp giải phẫu Thứ tự từ ngoài vào trong cho đến màng phổi,

cứ mỗi 1 – 2 mm tiêm 0,1 – 0,2 ml lidocain Hướng mũi kim phải nằmtrong vùng dưới của khoảng liên gian sườn và đi sát bờ trên xương sườndưới để tránh tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn

 Bước tiếp theo là gây tê màng xương sườn và màng phổi bằng kim dài3,81 cm có nòng số 19 (1,5 inches, 19 gauge) với lượng lidocain nhiềuhơn để đảm bảo gây tê tốt màng xương sườn và màng phổi

Dùng dao mổ số 11 rạch da dài 0,5 cm để tạo đường đi dễ dàng cho kimsinh thiết qua da và tổ chức dưới da Tại vị trí rạch, dùng kim sinh thiết đâm

từ từ xuyên qua da, tổ chức dưới da cho đến màng phổi, và chọc thủng màngphổi vào trong khoang màng phổi Kim chọc phải thẳng góc với thành ngực

và hướng mũi kim phải nằm trong vùng dưới của khoảng gian sườn và đi sát

bờ trên xương sườn dưới

Bước kiểm tra xác định xem bộ phận cắt sinh thiết nằm ở phần đầu củakim sinh thiết đã ở trong màng phổi có hai cách Ước lượng chiều dài thànhngực qua kim gây tê hoặc kim rút dịch và đối chiếu với kim Abrams Hoặcxoay mở cửa sổ nòng cắt thấy có dịch màng phổi chảy ra

Bước kế tiếp là động tác cắt màng phổi Hướng cắt phải song song vớikhoảng gian sườn (2 phía của khoảng gian sườn) nhằm tránh tổn thương bómạch thần kinh gian sườn ở vùng trên khoảng gian sườn

Sau khi đã sinh thiết màng phổi xong, rút kim sinh thiết ra và băng ép vết

mổ lại bằng gạc vô trùng Tiến hành lấy mẫu mô màng phổi từ kim sinh thiếtcho vào hai lọ xét nghiệm đựng formalin 10% (xét nghiệm mô học) và nướcmuối sinh lý (xét nghiệm vi sinh) [3]

g) Tai biến và biến chứng

 Tràn máu màng phổi (<2%): tổn thương mạch máu thần kinh liên sườn

 Nhiễm trùng màng phổi

 Tràn khí màng phổi (3% - 15%)

 Đau (1% - 15%)

 Phản ứng Vegal (1% - 5%)

 Gieo rắc tế bào ung thư theo đường kim chọc dò

 Chấn thương gan lách gây xuất huyết nội

có vai trò quan trọng trong tiên lượng và điều trị ung thư

Hình 1.10 Tổn thương ung thư loại adenocarcinoma (ung thư biểu mô tuyến)

ở thùy dưới phổi trái Với những nốt vệ tinh trên màng phổi tạng

ở bệnh nhân nam 41 tuổi [56]

Hình 1.11 Tổn thương dạng nốt loại u trung biểu mô tại màng phổi thành

của bệnh nhân 56 tuổi [30].

Sơ đồ 1.1 Hướng dẫn chẩn đoán TDMP [30].

Soi lồng ngực là giải pháp trong hơn 95% trường hợp TDMP chưa rõchẩn đoán, với tỷ lệ biến chứng thấp Đây là phương pháp áp dụng rộng rãi,soi lồng ngực nên được thực hiện ngay sau khi kết quả chẩn đoán ban đầu âmtính [30]

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TBH VÀ STMP mù TRONG CHẨN ĐOÁN TDMP ác tính

1.6.1 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2002, tác giả Nguyễn Huy Dũng và cộng sự đã nghiên cứu trên

126 bệnh nhân TDMP (trong đó có 46 ca TDMP ác tính và 80 ca TDMP dolao) [7] Nghiên cứu kết luận xét nghiệm TBH dịch màng phổi có độ nhạy là66,18% và đặc hiệu là 100% trong chẩn đoán TDMP ác tính Xét nghiệmSTMP mù có độ nhạy 56,84% và đặc hiệu là 100%

Năm 2001 - 2003, tác giả Hoàng Thành Trung và cộng sự đã khảo sát

67 trường hợp TDMP (trong đó có 60 ca TDMP ác tính) [13] Tác giả xác

định độ nhạy của TBH dịch màng phổi là 67,2%, độ nhạy STMP mù là 52,2%,

và 74.6% nếu phối hợp cả hai phương pháp trên

Năm 2003, tác giả Lê Khắc Bảo và cộng sự đã có nghiên cứu trên 79trường hợp TDMP [4] Tác giả ghi nhận độ nhạy của STMP mù để chẩn đoánTDMP ác tính là 35,7%

Năm 2007, tác giả Ngô Thanh Bình đã có nghiên cứu trên 356 trườnghợp TDMP dịch tiết từ 2001 đến 2006 (trong đó có 205 ca TDMP ác tính) [5].Tác giả xác định độ nhạy của STMP mù trong chẩn đoán TDMP ác tính là62,23% và đặc hiệu là 100%

Năm 2011, tác giả Nguyễn Thị Tuyết nhi đã có nghiên cứu trên 105trường hợp TDMP dịch tiết (trong đó có 38 ca TDMP ác tính) [10] Tác giảxác định giá trị chẩn đoán của STMP mù bằng kim Castelain đối với TDMP

ác tính có độ nhạy là 23,7% và độ đặc hiệu là 100%

Năm 2014, tác giả Lê Hồng Anh và cộng sự đã nghiên cứu trên 215trường hợp TDMP ác tính [1] Nghiên cứu xác định độ nhạy của TBH dịchmàng phổi là 1,4%, và độ nhạy của STMP mù là 68,65%

1.6.2 Các nghiên cứu trên thế giới

Năm 1985, Tác giả Prakash và cộng sự đã nghiên cứu trên 414 bệnhnhân TDMP từ 1973 đến 1982 (trong đó có 281 ca TDMP ác tính và 133 caTDMPKAT) [83] Nghiên cứu xác định độ nhạy của TBH trong chẩn đoánTDMP ác tính là 57,6% và STMP mù là 43%

Năm 1985, tác giả Johnston và cộng sự đã nghiên cứu 472 trường hợpTDMP ác tính trong vòng 14 năm [45] Nghiên cứu cho thấy độ nhạy chẩn

Năm 1990, tác giả Escudero Bueno và cộng sự đã nghiên cứu trên 241bệnh nhân TDMP (trong đó có 149 ca TDMP ác tính) [28] Nghiên cứu đãxác định độ nhạy của TBH trong chẩn đóa TDMP ác tính là 52,3% và đặchiệu là 100% Độ nhạy của STMP mù bằng kim Cope là 59,8% Độ nhạychẩn đoán tăng lên 79% nếu kết hợp cả hai phương pháp trên

Năm 2018, tác giả Paula Loveland và cộng sự đã nghiên cứu trên 153trường hợp trường hợp TDMP (trong đó có 61 ca TDMP ác tính) [56].Nghiên cứu cho thấy độ nhạy và đặc hiệu của TBH dịch màng phổi là 61.2%

và 85.9%

Các nghiên cứu đều khẳng định vai trò STMP mù vẫn có giá trị trongchẩn đoán TDMP ác tính và là thủ thuật tương đối an toàn [41], [43], [48],[49], [57], [78], [80], [102]

2 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số nghiên cứu

Tất cả các trường hợp được chẩn đoán TDMP tại bệnh viện Phạm NgọcThạch đáp ứng đủ tiêu chí chọn mẫu

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán TDMP ác tính hoặc TDMP do cácnguyên nhân khác tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 01/2017 đến 07/2019.Bệnh nhân đã được thực hiện ít nhất 1 mẫu tế bào học dịch màng phổihoặc 01 lần sinh thiết màng phổi mù bằng kim Abrams

Có chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP ác tính và TDMP do các nguyên nhân khác

TDMP ác tính được chẩn đoán khi có kết quả giải phẫu bệnh màng phổi

ác tính (sinh thiết màng phổi mù, soi lồng ngực) Ở những trường hợp TDMP

ác tính nhưng kết quả tế bào học và giải phẫu bệnh màng phổi lành tính cầnchẩn đoán dựa vào các kết quả giải phẫu bệnh khác (phế quản, hạch cổ, hạchtrung thất, mô phổi)

Chẩn đoán TDMP do lao khi soi hoặc cấy AFB dịch màng phổi dươngtính, kết quả sinh học phân tử dịch màng phổi dương tính với lao, kết quả giải

Chẩn đoán TDMP cận viêm phổi - TMMP dựa trên lâm sàng kết hợp tếbào dịch màng phổi (tế bào tăng, neutrophil ưu thế), kết quả vi sinh, markernhiễm trùng (công thức máu, CRP, PCT)

Chẩn đoán TDMP do các nguyên nhân dịch thấm như do suy tim (lâmsàng kết hợp men tim, siêu âm tim), suy thận (lâm sàng kết hợp chức năngthận), xơ gan (lâm sàng kết hợp siêu âm bụng, tiền sử viêm gan do rượu hoặcsiêu vi)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Công thức ước lượng độ nhạy (Sens):

TBHPaula loveland [56] 61,2% 0,08 0,68 143 211STMP mù

Baez Saldana [17] 77% 0,08 0,68 107 158

Công thức ước lượng độ đặc hiệu (Spec):

Độ đặc hiệu d Prev* n Bệnh N Tổng

TBHPaula loveland [56] 85,9% 0,08 0,68 155 228STMP mù

Chú thích:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

a) Thông tin thu thập: các dữ liệu thông tin được thu thập và phân tích qua

phiếu nghiên cứu, gồm các phần:

1 Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân: tuổi, giới, nơi sinh sống.

2 Đặc điểm cận lâm sàng: công thức máu, sinh hóa máu, dịch màng phổi

(màu sắc, sinh hóa, tế bào, tế bào học), xét nghiệm hình ảnh học (X quang phổi, CT - scan ngực), kết quả giải phẫu bệnh (sinh thiết màngphổi mù, sinh thiết hạch, soi lồng ngực)

-b) Quy trình tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu, được ghi nhân lại kết quảlâm sàng, cận lâm sàng từ hồ sơ bệnh án

Xác định nguyên nhân TDMP ác tính dựa vào kết quả giải phẫu bệnh áctính của mô màng phổi (qua phương pháp sinh thiết màng phổi mù, soi lồngngực, soi phế quản, sinh thiết hạch) hoặc kết quả HMMD

Xác định nguyên nhân TDMP do lao dựa vào kết quả giải phẫu bệnhmàng phổi hoặc bằng chứng vi khuẩn lao (soi, cấy, sinh học phân tử) Chẩnđoán TDMP cạnh viêm phổi - TMMP dựa trên lâm sàng kết hợp cận lâm sàng:

tế bào học dịch màng phổi (tế bào tăng, neutrophile ưu thế), vi trùng học,marker nhiễm trùng (công thức máu, CRP, PCT) Chẩn đoán TDMP do cácnguyên nhân dịch thấm như do suy tim (lâm sàng kết hợp men tim, siêu âmtim), suy thận (lâm sàng kết hợp chức năng thận), xơ gan (lâm sàng kết hợpsiêu âm bụng, tiền sử viêm gan do rựu hoặc siêu vi)

2.2.4 Định nghĩa biến số

a) Các biến số phân nhóm đối tượng: biến định tính nhị giá, phân làm 2 giá

trị:

– Nhóm tràn dịch màng phổi ác tính (TDMP ác tính): bệnh nhân được

chẩn đoán ung thư bằng giải phẫu bệnh ác tính (qua các phương phápcủa STMP mù, soi lồng ngực, hạch cổ) hoặc HMMD

– Nhóm không tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPKAT): các bệnh nhân

TDMP được chẩn đoán do các nguyên nhân khác:

+ TDMP do lao

+ TDMP cận viêm phổi hoặc TMMP

+ TDMP do các nguyên nhân dịch thấm

b) Các biến số mô tả đặc điểm bệnh nhân TDMP

1 Tuổi: biến số định lượng liên tục, đơn vị là năm.