NGHIÊN cứu kết QUẢ nội SOI MÀNG PHỔI nội KHOA TRONG CHẨN đoán NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Những bước đầu tiên để chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP hiện naydựa vào các xét nghiệm dịch màng phổi DMP và sinh thiết màng phổiSTMP bằng kim.. Mặc dù đã xuất hiện hơn 100 năm, trên thế g

CẤN THỊ HẰNG

Nghiªn cøu kÕt qu¶ néi soi mµng phæi néi khoa trong chÈn ®o¸n nguyªn nh©n trµn dÞch mµng phæi dÞch tiÕt t¹i trung t©m H« HÊp bÖnh viÖn B¹ch Mai

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

CẤN THỊ HẰNG

Nghiªn cøu kÕt qu¶ néi soi mµng phæi néi khoa trong chÈn ®o¸n nguyªn nh©n trµn dÞch mµng phæi dÞch tiÕt t¹i trung t©m H« HÊp bÖnh viÖn B¹ch Mai

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Đoàn Thị Phương Lan

HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

MBH : Mô bệnh học

NSMP : Nội soi màng phổi

STMP : Sinh thiết màng phổi

TDMP : Tràn dịch màng phổi

TDMPAT : Tràn dịch màng phổi ác tínhTKDD : Tràn khí dưới da

TKMP : Tràn khí màng phổi

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý màng phổi 3

1.1.1 Giải phẫu học màng phổi 3

1.1.2 Mô học màng phổi 3

1.1.3 Sinh lý học màng phổi 4

1.2 Các phương pháp chẩn đoán TDMP 5

1.2.1 Các phương pháp chẩn đoán xác định TDMP 5

1.2.2 Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân TDMP 6

1.3 Tổng quan về nội soi màng phổi 10

1.3.1 Lịch sử NSMP 10

1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định của NSMP 12

1.3.3 Kỹ thuật NSMP 12

1.3.4 Vai trò của NSMP trong chẩn đoán căn nguyên TDMP 16

1.3.5 Tình hình nghiên cứu về NSMP trên thế giới 18

1.3.6 Tình hình nghiên cứu về NSMP tại Việt Nam 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 22

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 32

2.4 Xử lý số liệu 32

2.5 Đạo đức nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33

3.2.1 Tiền sử hút thuốc 33

3.2.2 Lý do vào viện 33

3.2.3 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 34

3.2.4 Kết quả xét nghiệm máu 34

3.2.5 Đặc điểm dịch màng phổi 34

3.2.6 Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực 35

3.2.7 Siêu âm màng phổi 35

3.2.8 Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT ngực 35

3.2.9 Kết quả nội soi phế quản 36

3.3 Kết quả nội soi màng phổi 36

3.3.1 Màu sắc dịch màng phổi trên nội soi màng phổi 36

3.3.2 Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi 36

3.3.3 Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi sau STMP bằng kim chưa rõ căn nguyên 37

3.3.4 Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP 37

3.3.5 Đặc điểm tổn thương màng phổi trên NSMP 37

3.3.6 Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP theo nguyên nhân TDMP 38 3.3.7 Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP 39

3.3.8 Thời gian lưu sonde sau NSMP 40

3.3.9 Biến chứng của NSMP 40

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1: Bậc thang thể trạng theo Zubrod 22

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.2: Kết quả xét nghiệm máu 34

Bảng 3.3: Màu sắc dịch màng phổi qua chọc hút bằng kim 34

Bảng 3.4: Số lượng bạch cầu dịch màng phổi 35

Bảng 3.5: Tình trạng vách hóa trên siêm âm màng phổi 35

Bảng 3.6: Tổn thương trên phim chụp CLVT ngực 35

Bảng 3.7: Kết quả nội soi phế quản 36

Bảng 3.8 Màu sắc dịch màng phổi trên NSMP 36

Bảng 3.9: Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi 36

Bảng 3.10: Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi sau STMP bằng kim .37

Bảng 3.11: Tổn thương trên NSMP 37

Bảng 3.12: Tổn thương trên NSMP ở bệnh nhân sau STMP bằng kim chưa rõ căn nguyên 38

Bảng 3.13: Vị trí tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP 38

Bảng 3.14 : Vị trí tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP ở bệnh nhân sau STMP bằng kim chưa rõ căn nguyên 38

Bảng 3.15: Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP

39 Bảng 3.16: Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP ở bệnh nhân sau STMP bằng kim chưa rõ căn nguyên 39

Bảng 3.17: Thời gian lưu sonde sau NSMP 40

Bảng 3.18: Tai biến của NSMP 40

Hình 1.2: NSMP ống cứng, quan sát khoang màng phổi trực tiếp bằng

mắt (a); NSMP ống mềm quan sát bằng video (b) 11

Hình 1.3: Hình ảnh màng phổi bình thường, nhìn xuyên qua là xương sườn, mạch máu trong màng phổi lá thành (a); u sùi dạng nấm, đặc trưng trong tổn thương ác tính (b) [14] 14

Hình 1.4: Hình ảnh viêm màng phổi với xơ dính giữa lá thành và lá tạng và dịch khoang màng phổi [14] 14

Hình 1.5: Hình ảnh tổn thương di căn màng phổi [14] 15

Hình 2.1: Bộ nội soi màng phổi ống cứng tiêu chuẩn [40] 25

Hình 2.2: Tư thế nằm nghiêng về bên lành có đệm lưng giúp cho 26

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 30

Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 30

Biểu đồ 3.3: Tiền sử hút thuốc 30

Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện 30

Biểu đồ 3.5: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 31

Biểu đồ 3.6: Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực 32

Biều đồ 3.7: Hình ảnh tràn dịch màng phổi trên chụp CLVT ngực 32

Biểu đồ 3.8: Hình ảnh tổn thương trên NSPQ 33

Biểu đồ 3.9: Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP 34

Những bước đầu tiên để chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP hiện naydựa vào các xét nghiệm dịch màng phổi (DMP) và sinh thiết màng phổi(STMP) bằng kim STMP bằng kim là phương pháp rẻ tiền, dễ thực hiện.Nhược điểm là có thể không lấy được đúng vào vị trí tổn thương Vì vậy vẫn

có khoảng 20% các trường hợp TDMP không chẩn đoán được nguyên nhânsau khi đã được xét nghiệm DMP và STMP bằng kim , Trong các trường hợpkhông chẩn đoán được nguyên nhân TDMP cần phải tiến hành nội soi màngphổi (NSMP) để chẩn đoán Tuy nhược điểm là một cuộc phẫu thuật có thể cóbiến chứng và giá thành cao hơn STMP bằng kim nhưng NSMP có ưu điểmrất lớn là quan sát trực tiếp tổn thương giúp lấy bệnh phẩm chính xác kể cảnhưng vị trí mà STMP bằng kim không với tới được

Nội soi màng phổi được tiến hành lần đầu tiên vào năm 1910 bởi HanJacobeus, một bác sỹ người Thụy Điển Tại Việt Nam, nội soi màng phổiđược thực hiện lần đầu tiên bởi giáo sư Nguyễn Việt Cồ vào năm 1985 Ngàynay NSMP ngày càng được áp dụng ngày nhiều không những trong chẩn đoán

mà còn điều trị các bệnh lý màng phổi

NSMP thường chỉ định trong các trường hợp chẩn đoán TDMP dịch

tiết không rõ nguyên nhân sau khi đã xét nghiệm DMP và STMP bằng kim.NSMP gồm có hai loại là NSMP nội khoa và Nội soi lồng ngực dưới sự hỗ trợcủa video (VATS) NSMP có thể được tiến hành dưới hình thức gây tê tại chỗhoặc gây mê toàn thân NSMP cho phép quan sát bề mặt lá thành và lá tạngmàng phổi đồng thời có thể tiến hành sinh thiết vào các vị trí tổn thương nghingờ một cách chính xác Nhờ đó tỷ lệ chẩn đoán thành công của NSMP trongcác trường hợp TDMP được tăng lên tới hơn 90%

Mặc dù đã xuất hiện hơn 100 năm, trên thế giới cũng đã có nhiềunghiên cứu về giá trị của nội soi màng phổi trong chẩn đoán TDMP dịch tiếtkhông rõ căn nguyên cũng như đánh giá các đặc điểm về mặt đại thể và môbệnh học của màng phổi nhờ vào nội soi màng phổi Ở Việt Nam cũng đã cócác nghiên cứu về giá trị của nội soi màng phổi trong chẩn đoán các trườnghợp TDMP dịch tiết chưa rõ căn nguyên, tuy nhiên các nghiên cứu ở cỡ mẫu

nhỏ Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết quả nội soi màng phổi nội khoa trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân TDMP dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai.

2 Nhận xét kết quả nội soi màng phổi trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý màng phổi

1.1.1 Giải phẫu học màng phổi

Màng phổi hay phế mạc là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có láthành và lá tạng

Lá tạng

Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi Ở rốn phổi, lá tạngquặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới Lá tạng láchvào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào

bề mặt phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành

Lá thành

Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với lá tạng ở rốnphổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành Láthành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng (góc) Baogồm: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góchoành trung thất

Khoang màng phổi

Khoang màng phổi hay khoang phế mạc là một khoang ảo Lá thành và

lá tạng của màng phổi áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúc hítvào hay thở ra do có một lớp dịch mỏng

Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (-7 đến -4mmHg) , nhưng

vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô phổi sẽ

dẹt Nhờ lớp biểu mô này và lượng dịch nhỏ trong khoang màng phổi mà hai

lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng Ung thư màng phổi nguyên phátxảy ra ở lớp này

- Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết rất mỏng chứa những sợi võng vàchun mảnh nhưng không có tế bào và mạch máu Trong trường hợp bệnh lýlớp này bị xâm nhập bởi mạch máu và dày lên rất nhiều

- Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp

mô liên kết kém biệt hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liênkết kém biệt hóa này sẽ liên tiếp với các vách gian tiểu thùy để gắn chặt vớiphổi

Sự tuần hoàn của DMP được thực hiện nhờ các cơ chế sau: hiện tượngchênh áp từ phía áp lực cao của hệ thống mạch máu màng phổi lá thành vềphía áp lực thấp của hệ thống mạch máu màng phổi lá tạng, áp lực thẩm thấuriêng phần DMP và tuần hoàn bạch huyết đổ về phía các lỗ bạch huyết củamàng phổi lá tạng hay của cơ hoành Lưu lượng bạch huyết góp phần quantrọng trong việc điều hòa lượng dịch trong khoang màng phổi Khả năng dẫnlưu của hệ thống bạch huyết thay đổi từ vài chục ml đến 600 ml trong 24 giờ.Lưu lượng này bị giảm đi nhiều trong các tình trạng bệnh lý

Mức độ TDMP biểu hiện bằng diện tích hình mờ tỷ trọng dịch đồng nhất ởphía thấp, diện tích hình mờ càng lớn thì TDMP càng nhiều Các trường hợpTDMP ít đến vừa có hình ảnh đường cong Damoiseau là hình lõm quay bề mặtlõm về phía trong và lên trên Đỉnh của đường lõm hướng lên phía nách

TDMP khu trú (TDMP trên cơ hoành) đôi khi khó chẩn đoán Tiêuchuẩn chẩn đoán là sự nhô cao của vòm hoành, đỉnh của vòm hoành từ khuvực giữa sang một phần ba ngoài, hình vòm hoành phẳng, không quan sátthấy các mạch máu của thùy dưới phổi dưới vòm hoành Nếu TDMP ở bêntrái, thấy có sự tăng khoảng cách từ vòm hoành tới túi hơi dạ dày

TDMP thể nách có thể thấy hình mờ đồng nhất, hình thoi ở thành bênphía trên lồng ngực của lách

TDMP thể trung thất thấy trung thất giãn rộng không cân xứng Có thể làmột dải mờ chồng lên trục dọc của trung thất hoặc hình mờ tam giác ở trungthất dưới

TDMP rãnh liên thùy thường khó quan sát thấy trên phim thẳng vì nóbiểu hiện như một hình dày lên Khi dịch khu trú ở gian thùy phổi, một hìnhthái giả khối u sẽ được biểu hiện trên phim thẳng bằng một hình mờ ovalxung quanh mờ nhiều đến ít Trên phim nghiêng, hình thoi hoặc thấu kính lồi.

1.2.1.2 Siêu âm màng phổi

Siêu âm giúp xác định có hay không có DMP đồng thời xác định vị trí chọchút DMP chính xác trong những trường hợp dịch khu trú, ít, vị trí sinh thiết hayđặt ống dẫn lưu màng phổi, phân biệt dịch và dầy dính màng phổi, ước lượngmức độ TDMP, phân biệt giữa abcess phổi và hình dịch khu trú của màng phổi.Đây là phương tiện đơn giản, giá thành rẻ, dễ sử dụng, dễ di chuyển, có thể làm

ở giường bệnh và không xâm lấn nên được ứng dụng rộng rãi

1.2.1.3 Chụp CLVT ngực

Chụp CLVT là phương pháp hiện đại không chỉ xác định được sự xuất hiệncủa dịch trong khoang màng phổi, vị trí, số lượng, tình trạng màng phổi mà còngiúp xác định các bất thường trong lồng ngực mà không nhìn thấy được trênXquang thường do dịch, do cấu trúc khác che mờ như xương, tim, cơ hoành Phânbiệt hình khí dịch thuộc nhu mô hay màng phổi Tuy nhiên dựa vào tỷ trọng củahình ảnh trên CT Scanner không phải luôn đủ đặc hiệu để phân biệt tổn thươngnhu mô, khối đông đặc, dịch thanh tơ, dịch mủ hay máu

1.2.2 Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân TDMP

Dịch màng phổi được chia ra làm dịch thấm và dịch tiết để định hướngnguyên nhân Xác định dịch tiết hay dịch thấm là bước đầu tiên, quan trọngtrong phân tích nguyên nhân TDMP Nếu là dịch tiết, cần phải làm thêmnhiều xét nghiệm hơn để xác định nguyên nhân, trong khi nếu là dịch thấm,thường là nguyên nhân ngoài phổi như suy tim, xơ gan, giảm protein máu

1.2.2.1 Sinh hóa dịch màng phổi

- Protein DMP là một tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt dịch thấm và

dịch tiết Khi mức protein máu trong giới hạn bình thường thì TDMP vớinồng độ protein DMP dưới 30 g/L là dịch thấm, nồng độ lớn hơn 30 g/L cho

là dịch tiết Nếu nồng độ protein lớn hơn 30 g/L được dùng làm tiêu chuẩnduy nhất để xác loại tràn dịch, sẽ có 10% dịch tiết và 15% dịch thấm bị phânloại sai

- Phân biệt dịch thấm và dịch tiết theo tiêu chuẩn Light cho kết quảchính xác và được khuyến cáo sử dụng Tiêu chuẩn Light có độ nhạy cao(98%), độ đặc hiệu 83% TDMP dịch tiết khi đáp ứng ít nhất một trong cáctiêu chuẩn sau, trong khi TDMP dịch thấm không đạt cả 3 tiêu chuẩn: proteinDMP/protein máu> 0,5; LDH trong DMP /LDH máu> 0,6; LDH trong DMP>2/3 giới hạn cao nhất của giá trị bình thường LDH máu

- Có khoảng 20% trường hợp thực sự là dịch thấm nhưng lại đủ điềukiện dịch tiết theo tiêu chuẩn Light (giả dịch tiết), xảy ra ở BN xơ gan, suytim… đã điều trị thuốc lợi tiểu Trường hợp này tính hiệu số protein máu-protein DMP, nếu hiệu số này > 31 g/L là dịch thấm, nếu hiệu số này ≤ 31 g/L

là dịch tiết thực sự Albumin cũng được dùng theo cách trên: khác biệt nồng

độ albumin máu và albumin DMP lớn hơn 12 g/L là dịch thấm

- pH của DMP bình thường hơi kiềm (khoảng 7,6) Đo độ pH của DMP(tốt nhất sử dụng máy đo khí máu động mạch) cần được chỉ định khi nghi ngờTDMP do viêm phổi sát màng phổi hoặc ung thư pH < 7.3 có thể trongnhiễm trùng / viêm mủ màng phổi, viêm khớp dạng thấp, lupus, lao, thủngthực quản, ung thư có tiên lượng xấu

- LDH tăng có thể gặp trong lao, lymphoma LDH >1.000 UI/L có thểgặp trong viêm mủ màng phổi, viêm khớp dạng thấp, sán lá phổi, ung thư cótiên lượng xấu

- Xét nghiệm định lượng adenosine deaminase (ADA) trong DMP làphương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém để chẩn đoán viêm màng phổi lao.ADA là một enzyme có trong tế bào lympho, và nồng độ ADA trong DMP

tăng lên rõ rệt trong hầu hết TDMP do lao Phân tích gộp gồm 63 nghiên cứutrên 2796 BN viêm màng phổi lao và 5297 BN TDMP không do lao cho thấyADA DMP trong chẩn đoán viêm màng phổi lao có độ nhạy 92% và độ đặchiệu 90% Giá trị điểm cắt được chấp nhận rộng rãi của ADA trong chẩnđoán viêm màng phổi lao là 40 UI/L , Nồng độ ADA càng cao, khả năngbệnh nhân viêm màng phổi lao càng cao ADA tăng cao còn gặp trong viêm

mủ màng phổi Khoảng 1/3 TDMP viêm phổi sát màng phổi và 2/3 viêm mủmàng phổi có mức ADA vượt quá 40 UI/L Tuy nhiên, viêm màng phổi lao vàTDMP viêm phổi sát màng phổi có thể dễ dàng phân biệt qua bệnh cảnh lâmsàng và TDMP viêm phổi sát màng phổi có bạch cầu đa nhân ưu thế trong khiviêm màng phổi lao có lympho ưu thế Các nguyên nhân ADA DMP cao ítphổ biến hơn như bệnh ác tính (5%, đặc biệt là u lympho), bệnh nhiễm trùng(bệnh brucella, sốt Q) và bệnh mô liên kết như viêm khớp dạng thấp,

- Gamma interferon tăng rất hữu ích giúp phân biệt TDMP do lao vàkhông do lao Điểm cắt của gamma-interferon trong chẩn đoán viêm màngphổi lao là >140 pg/mL Tương tự ADA, nồng độ gamma-interferon đôi khităng trong ung thư và viêm mủ màng phổi Kết hợp tối ưu độ nhạy và độ đặchiệu trong chẩn đoán TDMP do lao là 93% cho ADA và 96% cho gamma-interferon Do ADA có lịch sử thành công trong chẩn đoán viêm màng phổilao và thực tế xét nghiệm này đơn giản và ít tốn kém hơn gamma-interferon,nên ADA được ưa chuộng hơn

1.2.2.2 Công thức tế bào dịch màng phổi

- Số lượng tế bào và thành phần tế bào cũng có thể giúp thu hẹp chẩnđoán phân biệt Dịch thấm thường có bạch cầu dưới 1000/mm3 (20% trườnghợp dịch thấm có bạch cầu trên 1000/mm3 ) Dịch tiết thường có bạch cầu trên1000/mm3 (nhưng không phải luôn luôn) Nếu bạch cầu trên 10000/mm3thường do TDMP viêm phổi sát màng phổi nhưng cũng gặp trong viêm tụy

cấp, nhồi máu phổi Nếu bạch cầu trên 50.000/ mm3 và tăng bạch cầu trungtính thường là tràn mủ màng phổi Bạch cầu trung tính ưu thế (hơn 50%) thểhiện một quá trình cấp tính ảnh hưởng đến màng phổi, có thể gặp trongTDMP viêm phổi sát màng phổi, mủ màng phổi, viêm tụy cấp, nhồi máuphổi, lao giai đoạn sớm Tế bào đơn nhân ưu thế thể hiện một diễn tiến mạntính Tế bào lympho nhỏ ưu thế (>50%) thì nhiều khả năng bệnh nhân bị viêmmàng phổi lao (khoảng 95% trường hợp), lymphoma (2/3 trường hợp), bệnhsarcoid, viêm khớp dạng thấp Tăng bạch cầu ái toan (>10%) 2/3 trường hợp

do có khí hoặc máu trong màng phổi, nấm, ký sinh trùng, do thuốc, ung thư,TDMP amiăng lành tính

Ngày nay, để tăng cơ hội bắt được tế bào bất thường, người ta sử dụng

kỹ thuật khối tế bào (Cellblock) Ưu điểm của kỹ thuật khối tế bào là tậptrung được nhiều tế bào hơn trên những vi trường nhỏ hơn, theo đó có thể cắtđược nhiều tế bào hơn trên một mặt phẳng, có khi thu được cả những mảnh

mô nhỏ Quan sát được nhiều mảnh cắt khác nhau của cùng một mẫu tế bào,đồng thời có thể nhuộm được nhiều phương pháp khác nhau, kể cả nhuộmhoá mô miễn dịch với nhiều dấu ấn khác nhau khi cần

1.2.2.5 Sinh thiết màng phổi

Sinh thiết màng phổi có thể thực hiện bằng sinh thiết màng phổi bằngkim hoặc thông qua nội soi màng phổi

- Sinh thiết màng phổi bằng kim: Sinh thiết màng phổi bằng kim qua da

được chỉ định trong trường hợp TDMP dịch tiết mà phân tích DMP chưa chẩnđoán được nguyên nhân, nghi ngờ TDMP do lao hay ung thư Sinh thiết màngphổi bằng kim là cách phổ biến nhất để chẩn đoán viêm màng phổi lao trong

50 năm qua Chứng minh u hạt trong màng phổi thành giúp chẩn đoán viêmmàng phổi lao Một số bệnh khác như nấm, bệnh sarcoid, viêm màng phổidạng thấp có thể gây viêm màng phổi u hạt, nhưng hơn 95% bệnh nhân viêmmàng phổi u hạt là do lao Nếu không thấy u hạt trên mẫu sinh thiết, các mẫusinh thiết nên được nhuộm soi AFB và cấy vi trùng lao

- Nội soi màng phổi vừa có thể quan sát được đại thể khoang màng phổi, bềmặt màng phổi, dịch trong khoang màng phổi, vừa có thể lấy bệnh phẩm là màngphổi làm giải phẫu bệnh Nội soi màng phổi được chỉ định khi nghi ngờ lao màngphổi hay các bệnh lý ác tính mà kết quả sinh thiết màng phổi bằng kim chưa tìm ranguyên nhân Qua nội soi màng phổi, các bác sĩ cũng có thể tiến hành một số thủthuật điều trị như: cắt bóng khí, gỡ dính, gây dính màng phổi

1.3 Tổng quan về nội soi màng phổi

1.3.1 Lịch sử NSMP

NSMP được thực hiện lần đầu tiên năm 1910 bởi Han Jacobaeus (người

Thuỵ Điển) ở Stockholm Năm 1910, ông đã báo cáo 2 trường hợp NSMP

trong số 35 ca được thực hiện NSMP và theo dõi 1 năm sau đó Kĩ thuậtđược thực hiện dưới gây mê vùng và sử dụng ống soi bàng quang Ôngcũng mô tả chi tiết toàn bộ quá trình: tư thế bệnh nhân, vị trí soi và phươngpháp thổi khí vào lồng ngực và cũng mô tả kĩ phương pháp cắt dây chằngtrong tràn dịch màng phổi do lao Sau đó NSMP trở thành 1 phần trongđiều trị lao màng phổi , Cho đến những năm 1950, khi hóa trị liệu phápđiều trị lao ra đời thì nó ít có vai trò và gần như bị lãng quên trong nhữngnăm 1960, 1970

Hình 1.2: NSMP ống cứng, quan sát khoang màng phổi trực tiếp bằng mắt

(a); NSMP ống mềm quan sát bằng video (b)

Từ năm 1980 đến 1990 người ta thấy có một sự bùng nổ các công trình

về chẩn đoán TDMP do lao, TDMP do ung thư hay TKMP bằng kỹ thuậtNSMP Từ những năm 1980 đến nay người ta đã phát triển những dụng cụ vàphương pháp mới để NSMP

Người ta phân chia NSMP ra thành hai loại NSMP nội khoa (Medicalthoracoscopy/pleuroscopy) và phân biệt với NSMP ngoại khoa hay nội soilồng ngực phẫu thuật có hỗ trợ của video (video-assisted thoracoscopicsurgery: VATS) Đặc điểm của nội soi màng phổi nội khoa là được tiến hànhbởi bác sĩ nội khoa chuyên ngành hô hấp, được thực hiện tại phòng có trang

bị ống soi, không nhất thiết phải trong phòng mổ, có thể có từ 1 đến 2 lỗ vàothăm dò khoang màng phổi và bệnh nhân được gây tê tại chỗ hoặc gây mêvừa phả với mục tiêu chủ yếu là để chẩn đoán Trong khi đó nội soi lồng ngựcphẫu thuật có hỗ trợ của video (VATS) là một quy trình phẫu thuật riêng biệtđược tiến hành bởi các bác sĩ ngoại khoa trong phòng mổ, có thể có nhiều hơn

2 lỗ vào vì cần phải có nhiều không gian để thao tác phức tạp hơn và bệnhnhân được gây mê toàn thân và thông khí một phổi nhằm phục vụ cho cácmục đích điều trị ,,

1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định của NSMP

Chỉ định ,

- NSMP chẩn đoán:

+ TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân

+ Đánh giá giai đoạn của ung thư phổi hoặc UT trung biểu mô.+ Đánh giá TKMP

+ Rối loạn đông máu không kiểm soát được

+ Khoang màng phổi bị dính do các nguyên nhân khác nhau

+ Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên

- Chống chỉ định tương đối:

+ Bệnh nhân ho nhiều không kiềm chế được (với NSMP vô cảmbằng gây tê tại chỗ)

+ Bệnh nhân không thể nằm trên mặt phẳng trong 1 giờ

+ Tình trạng tim mạch và huyết động không ổn định

chụp cắt lớp ngực nếu có điều kiện, các xét nghiệm chuẩn bị mổ

Một ngày trước khi NSMP, tiến hành hút tháo DMP bên định NSMP(với bệnh nhân có TDMP số lượng lớn) Hoặc bơm hơi hoặc dịch natriclorua0,9% vào màng phổi (với bệnh nhân TDMP ít, có dính màng phổi), lượng khíbơm vào khoảng 300-500ml, và 500 – 1000ml đối với dịch Sau đó chụp lại

XQ phổi để kiểm tra lại kích thước dịch, hoặc khí trong khoang màng phổi

Chuẩn bị dụng cụ

- Ống NSMP, camera, nguồn sáng nối với màn hình và ống nội soi

- Các dụng cụ dùng trong NSMP: Đầu đốt điện, hệ thống hút và cácống hút, trocar, kìm sinh thiết

- Các dụng cụ khác: Bơm kim tiêm, ống dẫn lưu khoang màng phổi

Kỹ thuật NSMP

Boutin C (1991) đã mô tả khá tỷ mỉ soi màng phổi với một cửa vào cùngvới các hình thái nội soi bình thường và các hình thái tổn thương như viêmmàng phổi không đặc hiệu và các tổn thương đặc hiệu, đồng thời mô tả kỹthuật soi với 2 cửa vào để cắt dây chằng, sinh thiết màng phổi và phổi Trongmột số trường hợp sử dụng laser để làm đông khô màng phổi hoặc phổi Ngàynay NSMP có thể được thực hiện với sự hỗ trợ của video

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng sao cho khoang màng phổiđược mở rộng tối đa Sau khi gây mê hoặc gây tê chọc hút màng phổi kiểm tratrước Dối với TDMP khu trú, cần siêu âm kiểm tra trước để đánh dấu vị tríchọc Rạch da dài 1,5 - 2 cm, rồi bóc tách ở gian sườn 4 trên đường nách giữa,

vị trí này nhìn rõ nhất các cấu trúc trong lồng ngực Có tác giả thì đưa ống soi

ở giữa lồng ngực đường nách sau Sau khi đưa ống soi vào khoang màng phổichúng ta quan sát đánh giá, sinh thiết những vùng tổn thương nghi ngờ, có thểkết hợp với chẩn đoán cắt lạnh để có hướng xử trí phù hợp

Hình ảnh đại thể trên NSMP

Màng phổi bình thường: trong trạng thái bình thường, màng phổi nhẵn

bóng và có thể quan sát được các cấu trúc bên trong màng phổi như xương

sườn, mạch máu của lá thành, động mạch liên sườn, tổ chức xơ mỡ, dâychằng, đôi khí còn có thể thấy các mạch bạch huyết.

Hình 1.3: Hình ảnh màng phổi bình thường, nhìn xuyên qua là xương sườn, mạch máu trong màng phổi lá thành (a); u sùi dạng nấm, đặc trưng

trong tổn thương ác tính (b)

Viêm màng phổi do lao: các hình ảnh thường gặp trong viêm màng

phổi do lao là màng phổi dày dính, vách hóa, xung huyết, nhiều tổn thươnghạt nhỏ trắng rải rác hoặc những cục lao nhuyễn hóa bã đậu

Hình 1.4: Hình ảnh viêm màng phổi với xơ dính giữa lá thành và lá tạng

và dịch khoang màng phổi

Ung thư màng phổi: các tổn thương có thể quan sát thấy trong ung thư

màng phổi tiên phát hoặc nguyên phát là các khối u tròn nhăn, u dạng quả

dâu, u sùi, mảng sùi, các tổn thương nốt đa dạng Màng phổi cũng có thể dàydính, vách hóa

Hình 1.5: Hình ảnh tổn thương di căn màng phổi

Quan sát đại thể qua nội soi màng phổi có thể đánh giá sơ bộ và địnhhướng nguyên nhân dựa vào việc nhận dạng tổn thương qua việc phân loạithành 2 nhóm tổn thương Tuy nhiên để chính xác nhất thì cần phải đọc kếtquả mô bệnh học tổn thương

 U sùi lan toả

 Mảng sùi lan toả

 Tổn thương nốt đa dạng

+ Tổn thương không đặc hiệu:

Là những tổn thương xuất hiện ở cả TDMPAT lẫn TDMP do lao hoặctràn mủ màng phổi

 Hạt nhỏ rải rác

 Dày màng phổi

 Màng Fibrin và dây chằng

 Xung huyết màng phổi

Các kỹ thuật sử dụng trong khi NSMP

Đầu tiên, có thể tiến hành sinh thiết màng phổi tại những vị trí tổnthương nghi ngờ sau khi đã quan sát đầy đủ các tổn thương trên màng phổi.Qua NSMP người ta có thể tiến hành gây dính màng phổi bằng các chấthoá học (bột talc, Iodopovidone) Bên cạnh đó cũng có thể tiến hành thắt, đốtcác bóng khí để ngăn ngừa TKMP tái phát, hoặc bóc tách các mảng fibrin, hút

mủ, rửa sạch khoang màng phổi trong tràn mủ màng phổi

Biến chứng của NSMP

- Sốt sau soi 24 – 36 giờ, không nhất thiết là do nhiễm trùng

- Tràn khí dưới da (chỗ đưa ống soi vào) nhất là khi bệnh nhân ho

- TKMP

- Chảy máu: chảy máu nặng có thể gặp ở khoang màng phổi, hoặc tổnthương mạch máu gian sườn

- Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp

- Tổn thương thần kinh liên sườn hoặc các tạng trong trung thất nhưmạch máu, tim có thể xảy ra tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ thuật củangười soi

- Ung thư lan theo lỗ mở ở thành ngực, có thể gặp khi sinh thiết u trungbiểu mô màng phổi ác tính hoặc khi sinh thiết ung thư ngoại vi phổi do

tế bào ung thư di căn qua lỗ soi màng phổi

- Một số trường hợp có thể tử vong

1.3.4 Vai trò của NSMP trong chẩn đoán căn nguyên TDMP

NSMP có độ nhạy cao trong chẩn đoán các bệnh màng phổi lành tínhcũng như ác tính (80 đến 100%) và tăng tỷ lệ chẩn đoán thành công trong các

trường hợp TDMP chưa rõ căn nguyên sau khi đã được tiến hành STMP bằngkim Một nghiên cứu hồi cứu của Boutin và cộng sự tiến hành trên 215 bệnhnhân TDMP không rõ căn nguyên chỉ ra rằng NSMP chẩn đoán thành công131/150 (87%) bệnh nhân TDMP do ung thư trong khi đó tỷ lệ chẩn đoánthành công bằng sinh thiết bằng kim màng phổi hoặc xét nghiệm DMP chỉ là41% Theo Harris và cộng sự độ nhạy của NSMP trong chẩn đoán các trườnghợp TDMPAT là 95% và trong TDMP lành tình là 100%

U trung biểu mô màng phổi

Ung thư trung biểu mô màng phổi chẩn đoán khá khó bởi các biểu hiệnlâm sàng và chẩn đoán hình ảnh không đặc hiệu ở giai đoạn sớm Đối với cáctrường hợp TDMP do ung thư trung biểu mô, sinh thiết bằng kim màng phổithường không lấy được các bệnh phẩm đạt đủ tiêu chuẩn về kích thước và sốlượng cần thiết để tiến hành các xét nghiệm hóa mô miễn dịch nhằm khẳngđịnh chẩn đoán NSMP cho phép chẩn đoán từ khi bệnh ở giai đoạn sớm,chẩn đoán chính xác mô bệnh học và phân loại giai đoạn mô bệnh học bởi vìNSMP quan sát đánh giá được tình trạng khoang màng phổi, phát hiện các tổnthương màng phổi, sinh thiết được nhiều bệnh phẩm với kích thước lớn hơncác kỹ thuật khác

Trong một nghiên cứu của Boutin và cộng sự, tỷ lệ chẩn đoán dương tính

từ bệnh phẩm lấy qua NSMP đạt 98% tổng số ca ung thư trung biểu mô màngphổi Trong khi đó tỷ lệ này chỉ đạt 38% khi bệnh phẩm được lấy bằngphương pháp STMP bằng kim kết hợp với xét nghiệm DMP

Ung thư di căn màng phổi

Màng phổi là một trong những vị trí mà các khối u nguyên phát thường

di căn đến TDMP do ung thư thường có nguồn gốc từ phổi, vú, dạ dày, đạitràng, buồng trứng, thận, u lympho, sarcoma Đối với TDMP do di căn ungthư, NSMP có thể sinh thiết được màng phổi lá tạng và hoành chính xác, bệnhphẩm lấy được qua NSMP giúp chẩn đoán ung thư nguyên phát chính xác hơn

NSMP sinh thiết đối với bệnh nhân TDMP do ung thư di căn có tỷ lệ chẩnđoán đạt trên 90% tùy từng nghiên cứu và giai đoạn bệnh.

Hansen M và cộng sự đã so sánh độ nhạy của NSMP là 95% và STMPbằng kim là 74% Ở các dạng TDMP do ung thư khác nhau, NSMP có độchính xác tương đương

1.3.5 Tình hình nghiên cứu về NSMP trên thế giới

Năm 2015, Maturu và cộng sự nghiên cứu STMP bằng kim với 84 bệnhnhân và NSMP chẩn đoán 264 bệnh nhân, thì khả năng chẩn đoán của NSMPcao hơn đáng kể so với STMP bằng kim (93,2% so với 84,5%, P = 0,02) Tỷ

lệ chẩn đoán tăng lên đáng kể khi được siêu âm hướng dẫn lựa chọn lỗ vàonội soi từ 90,6% lên 98,7% So sánh tỷ lệ tai biến của NSMP và STMP bằngkim thấy tỷ lệ tử vong và biến chứng của NSMP lần lượt là 0,37% và 5,6%,trong khi tỷ lệ biến chứng của STMP bằng kim là 8.3% và không có bệnhnhân nào tử vong

Cũng năm 2015, Verma và cộng sự báo cáo 41 bệnh nhân được NSMP,trong đó có 36 bệnh nhân NSMP với mục đích sinh thiết chẩn đoán và gâydính bằng bột talc, 2 bệnh nhân chỉ được NSMP gây dính bằng bột talc và 3

đã thất bại MT Nguyên nhân của tràn dịch màng phổi bao gồm ung thư phổi(n = 14), bệnh lao (n = 9), ung thư vú (n = 7), ung thư buồng trứng (n = 2), utrung biểu mô ác tính (n = 1), suy tim sung huyết (n = 1) và 2 trường hợp làdịch thấm; có 5 bệnh nhân không chẩn đoán được nguyên nhân TDMP saukhi đã NSMP Tỷ lệ chẩn đoán thành công của NSMP nói chung, trong

TDMP do lao, TDMP do nguyên nhân ác tính lần lượt là 77,8%, 100,0% và82,6% Không có trường hợp nào tử vong liên quan đến tai biến thủ thuật Tỷ

lệ tử vong trong 30 ngày là 17,1%

Năm 2015, Wang X J và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả của NSMP trên

833 bệnh nhân TDMP chưa rõ nguyên nhân NSMP phát hiện 342 bệnh nhân(41,1%) tràn dịch màng phổi ác tính, và 429 bệnh nhân (51,5%) tràn dịch màngphổi lành tính, có 62 bệnh nhân (7,4%) không thể chẩn đoán sau khi NSMP Tỷ lệchẩn đoán thành công của NSMP là 92,6% (771/833) Biến chứng nghiêm trọngnhất là tràn mủ màng phổi ở 3 bệnh nhân (0,4%) Biến chứng nhỏ thường gặpnhất là đau ngực thoáng qua (44,1%) từ vị trí đặt sonde

Năm 2016, Dole S.S và cộng sự nghiên cứu trên 60 bệnh nhân TDMPchưa rõ nguyên nhân Sau NSMP chẩn đoán được TDMP do lao ở 28 bệnhnhân, TDMP do nguyên nhân ác tính là 26 bệnh nhân, 3 bệnh nhân tràn mủmàng phổi do nguyên nhân nhiễm trùng và 3 bệnh nhân cũng không tím thấynguyên nhân sau NSMP Biến chứng nhỏ xảy ra ở 10 bệnh nhân chiếmkhoảng (17%)

1.3.6 Tình hình nghiên cứu về NSMP tại Việt Nam

Nội soi màng phổi được thực hiện đầu tiên vào năm 1985 tại Bệnh việnLao và Bệnh phổi Trung ương với ống soi phế quản Năm 1985 Nguyễn Việt

Cồ và cộng sự thực hiện nội soi màng phổi bằng ống soi phế quản để chẩnđoán 6 trường hợp TDMP

Năm 1997, Nguyễn Huy Dũng, Bùi Xuân Tám, Nguyễn Xuân Triều báocáo 61 trường hợp soi màng phổi dùng ống soi phế quản sợi mềm cho 61bệnh nhân đạt độ nhạy 79% và độ đặc hiệu 100%

Năm 2003, Nguyễn Huy Dũng và cộng sự nghiên cứu đặc điểm vi thểsinh thiết màng phổi qua nội soi lồng ngực tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạchcho 128 bệnh nhân thấy có 70,2% là ung thư màng phổi, 18,8% là lao, 9,4%

là viêm màng phổi mạn tính, 0,8% là nấm Aspergillus

Năm 2004, Ngô Quý Châu và cộng sự đã nghiên cứu giá trị của NSMP trongchẩn đoán, điều trị TDMP và TKMP tái phát cho 14 bệnh nhân TDMP và 3bệnh nhân TKMP tái phát Trong số 14 bệnh nhân TDMP đã được STMP bằngkim nhưng không chẩn đoán được nguyên nhân NSMP sinh thiết đã chẩn đoánđược 10/14 (72%) bệnh nhân trong đó ung thư là 57%, lao là 15%

Một nghiên cứu khác của Ngô Quý Châu và cộng sự tiến hành vào năm

2011 đã đánh giá vai trò của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT cho thấy nộisoi màng phổi chẩn đoán xác định được 96% TDMPAT trong đó ung thư biểu

mô tuyến di căn màng phổi chiếm tỷ lệ cao nhất