Xác định tỷ lệ hiện mắc, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm da dermatophytes bằng itraconazole trên bệnh nhân viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt (fcad

NGUYỄN THỊ NGỌC MINH XÁC ĐỊNH TỶ LỆ HIỆN MẮC, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM DA DERMATOPHYTES BẰNG ITRACONAZOL TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM DA DO LỆ THUỘC CORTI

NGUYỄN THỊ NGỌC MINH

XÁC ĐỊNH TỶ LỆ HIỆN MẮC, MỘT SỐ YẾU TỐ

LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM DA

DERMATOPHYTES BẰNG ITRACONAZOL TRÊN

BỆNH NHÂN VIÊM DA DO LỆ THUỘC CORTICOSTEROID Ở MẶT (FCAD) TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THÀNH PHỐ CẦN THƠ

quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn này là trung thực, khách quan

và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Ngọc Minh

ơn Thầy-PGS TS Huỳnh Văn Bá Em cảm ơn Thầy vì những hôm khuya khoắc Thầy vẫn đọc và sửa những vụng về, những thiếu sót trong luận văn của em Cảm ơn Thầy vì đã khai sáng và đánh thức đam mê tìm hiểu về Da Liễu nói chung và Nghiên cứu Khoa học nói riêng của chúng em Cảm ơn Thầy vì những bài học về nghề, về đời mà Thầy đã truyền dạy cho chúng em

Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến Nhà Trường đã tạo điều kiện cho chúng em được học tập và nghiên cứu khoa học, giúp chúng em có thể tiếp cận với những đổi mới, sáng tạo và tư duy một cách khoa học nhất Em cũng xin cảm ơn Bộ môn Da Liễu cũng đã hỗ trợ chúng em được học tập nhiệt tình

và vô cùng trân quý

Đồng thời, lời cảm ơn chân thành nhất em xin gửi đến những người bạn, những người em đã luôn bên cạnh cổ vũ, giúp đỡ và chia sẻ những buồn vui trong suốt khoảng thời gian là học viên sau đại học của Trường, bao gồm: Bs CKI Triệu Kim Nguyên, BSNT Nguyễn Lê Bằng và tập thể các chị lớp CK1-Da Liễu khóa 2020

Và cuối cùng, em xin cảm ơn Gia Đình đã là động lực và chỗ dựa tinh thần vững chắc cho em hoàn thành việc học một cách thuận lợi nhất Em biết bản thân em vẫn còn nhiều sai sót, chưa thật sự hoàn chỉnh về chuyên môn cũng như vẫn còn vụng về trong mối quan hệ xã hội, nhưng nhờ tất cả mọi người xung quanh em đã trở thành một phiên bản tốt hơn của mình, dũng cảm đương đầu với mọi khó khăn

Em xin chân thành cảm ơn tất cả mọi người!

Lời cam đoan

Lời cám ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình ảnh

Danh mục các biểu đồ

Trang

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Một số vấn đề về nhiễm nấm dermatophytes trên bệnh nhân viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt (FCAD) 3

1.2 Các yếu tố liên quan đến nhiễm nấm dermatophytes trên bệnh nhân viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt 11

1.3 Thuốc điều trị kháng nấm-itraconazol 13

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về nhiễm nấm da dermatophytes trên bệnh nhân FCAD 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

Chương 3 KẾT QUẢ 5

3.1 Đặc điểm chung ở đối tượng nghiên cứu 5

3.2 Tỷ lệ nhiễm nấm da dermatophytes và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân FCAD 7

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 23

4.2 Tỷ lệ nhiễm nấm dermatophytes trên bệnh nhân FCAD và một số

yếu tố liên quan 24

4.3 Kết quả điều trị nhiễm nấm da dermatophytes bằng itraconazol trên

bệnh nhân viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt 35

Từ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt

FCAD Facial corticosteroid

addictive dermatitis

Viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt

TCs Topical corticosteroids Các corticosteroid bôi

tại chỗ

FSDD Facial steroid dependent

Trang

Hình 1.1 Hình ảnh vi nấm sợi tơ 10

Hình 2.1 Hình ảnh sợi nấm dermatophytes khi soi tươi trên tiêu bản KOH 21 Bảng 2.1 Bảng đánh giá mức độ tổn thương theo Avner Shemer MD 23

Bảng 2.2 Bảng chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị 2

Bảng 3.1 Phân bố nhiễm nấm da trên bệnh nhân FCAD theo giới tính 8

Bảng 3.2 Phân bố nhiễm nấm da trên bệnh nhân FCAD theo nhóm tuổi 8

Bảng 3.3 Phân bố nhiễm nấm da trên bệnh nhân FCAD theo nơi ở 9

Bảng 3.4 Phân bố nhiễm nấm da trên bệnh nhân FCAD theo nghề nghiệp 9

Bảng 3.5 Phân bố nhiễm nấm da trên BN FCAD theo môi trường sinh hoạt 10 Bảng 3.6 Phân bố nhiễm nấm da trên bệnh nhân FCAD theo vị trí tổn thương10 Bảng 3.7 Phân bố nhiễm nấm da trên bệnh nhân FCAD theo mục đích sử dụng corticosteroid trước đó 11

Bảng 3.8 Phân bố nhiễm nấm da/FCAD theo thời gian sử dụng corticosteroid11 Bảng 3.9 Phân bố nhiễm nấm da trên BN FCAD theo hoạt chất TCs 12

Bảng 3.10 Phân bố nhiễm nấm da/FCAD theo phân nhóm lâm sàng 12

Bảng 3.11 Phân bố nhiễm nấm da/FCAD theo thể lâm sàng viêm da 13

Bảng 3.12 Phân bố nhiễm nấm da/FCAD theo thể lâm sàng trứng cá do TCs13 Bảng 3.13 Phân bố nhiễm nấm da trên bệnh nhân FCAD theo thể lâm sàng trứng cá đỏ/viêm da quanh miệng do TCs 14

Bảng 3.14 Phân bố nhiễm nấm da trên bệnh nhân FCAD theo thể lâm sàng rối loạn sắc tố da 14

Bảng 3.15 Phân bố nhiễm nấm da/FCAD theo thể lâm sàng lão hóa da 15

Bảng 3.16 Phân bố nhiễm nấm da trên bệnh nhân FCAD theo triệu chứng cơ năng đau, bỏng rát 15

năng sưng phù, đỏ da 16

Bảng 3.19 Phân bố nhiễm nấm da trên bệnh nhân FCAD theo triệu chứng cơ năng đóng vảy, tróc vảy 17

Bảng 3.20 Phân bố nhiễm nấm da trên BN FCAD theo giới hạn tổn thương 17 Bảng 3.21 Phân bố nhiễm nấm da trên BN FCAD theo số lượng tổn thương18 Bảng 3.22 Phân bố nhiễm nấm da trên BN FCAD theo mức độ tổn thương 18 Bảng 3.23 Kết quả điều trị nhiễm nấm da dermatophytes trên bệnh nhân FCAD bằng itraconazol uống sau 2 tuần và 4 tuần 19

Bảng 3.24 Phân bố kết quả điều trị theo giới tính sau 2 tuần 20

Bảng 3.25 Phân bố kết quả điều trị theo nhóm tuổi sau 2 tuần 20

Bảng 3.26 Phân bố kết quả điều trị theo phân nhóm lâm sàng FCAD 21

Bảng 3.27 Phân bố kết quả điều trị theo hoạt chất TCs sau 2 tuần 21

Bảng 3.28 Phân bố kết quả điều trị theo thời gian sử dụng TCs sau 2 tuần 22

Bảng 3.29 Phân bố kết quả điều trị sau tuần theo mức độ tổn thương 22

Bảng 4 1 Một số báo cáo ca lâm sàng 25

Hình 1.1 Hình ảnh vi nấm sợi tơ 10

Hình 2.1 Hình ảnh sợi nấm dermatophytes khi soi tươi trên tiêu bản KOH.21 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 5

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 6

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi ở 6

Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 7

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nhiễm nấm da dermatophytes trên bệnh nhân FCAD 7

Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi điểm Avner Shemer MD sau 2 và 4 tuần điều trị 20

MỞ ĐẦU

Corticosteroid tại chỗ (TCs) từ lâu đã được sử dụng như một liệu pháp điều trị một loạt các bệnh lý về da với những hiệu quả tích cực đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Tuy nhiên, gần đây việc sử dụng corticosteroid tại chỗ trên da không phù hợp, sai mục đích và tình trạng lạm dụng trong thời gian dài gây ra những tổn thương trầm trọng trên da, thường khó hồi phục Đặc biệt là ở da mặt là một vùng da có cấu tạo và chức năng rất riêng biệt so với những vùng da khác Cũng chính vì thế “Viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt (FCAD)” đã xuất hiện vào năm 2006, là một thuật ngữ dùng để chỉ các tổn thương viêm mãn tính trên da mặt do sử dụng thuốc bôi hoặc các chế phẩm có chứa corticosteroid trong thời gian dài [21] Trong những năm vừa qua, viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt đã nhanh chóng nổi lên như một vấn đề về da liễu đáng quan tâm trên Thế giới, tập trung nhiều ở Trung Quốc, Ấn Độ và cả ở Việt Nam, đến năm 2015, tỷ lệ mắc viêm

da do lệ thuộc corticosteroid đã tăng lên 0,25% [19], [38] Việc sử dụng corticosteroid tại chỗ lâu dài gây ức chế sự tái tạo và tăng sinh của tế bào biểu

bì, dẫn đến mỏng lớp sừng, teo da và giảm chức năng hàng rào bảo vệ của da; tác dụng ức chế miễn dịch của corticosteroid làm suy yếu chức năng miễn dịch tại chỗ của da, tăng độ nhạy cảm và tăng nguy cơ nhiễm trùng cho da Đây cũng chính là cơ hội thuận lợi để nấm dermatophytes phát triển trên bệnh nhân viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt hay còn gọi chung là Tinea incognito, đặc biệt là ở những vùng khí hậu nóng và ẩm ướt như miền Nam của nước ta

Nhiễm nấm da dermatophytes trên bệnh nhân viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt (Tinea incognito) thường là những tổn thương mãn tính, lan rộng và đáp ứng kém với điều trị tại chỗ, do đó các loại thuốc kháng nấm đường toàn thân được chỉ định với cho đáp ứng điều trị tốt hơn, tỷ lệ tái phát

thấp hơn [3] Itraconazol với tỷ lệ nhạy cảm rất cao với các chủng nấm tại Việt Nam cùng với tác dụng điều hòa trên hệ miễn dịch, kháng viêm, thuốc đã được đưa vào sử dụng để điều trị bệnh nấm trong nhiều năm gần đây Tuy nhiên, tại Việt Nam còn rất hạn chế số lượng đề tài nghiên cứu về những vấn

đề trên Chính vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài: “Xác định tỷ lệ hiện mắc, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm da dermatophytes bằng itraconazol trên bệnh nhân viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt (FCAD) tại Bệnh viện Da liễu thành phố Cần Thơ năm 2021-2022” với 2 mục tiêu như sau:

1 Xác định tỉ lệ nhiễm nấm dermatophytes và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt tại Bệnh viện

Da liễu thành phố Cần Thơ năm 2021-2022

2 Đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm dermatophytes bằng itraconazol đường uống trên bệnh nhân viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt tại Bệnh viện Da liễu thành phố Cần Thơ năm 2021-2022

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số vấn đề về nhiễm nấm dermatophytes trên bệnh nhân viêm da

do lệ thuộc corticosteroid ở mặt (FCAD)

1.1.1 Viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt (FCAD)

1.1.1.1 Định nghĩa

Viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt (FCAD) được định nghĩa là tình trạng tổn thương vĩnh viễn hoặc bán vĩnh viễn được đặc trưng bởi nhiều triệu chứng viêm da mãn tính được gây ra do sử dụng sai hoặc lạm dụng corticosteroid ở bất cứ vị trí nào trên mặt thường không được kiểm soát trong một khoảng thời gian hoặc kéo dài [18] FCAD có thể được thay thế bằng các thuật ngữ như FCDD (Facial corticosteroid dependent dermatitis), TSDF (Topical steroid dependent face) hay HDD (Facial hormone-dependent dermatitis), bao gồm rất nhiều tình trạng được báo cáo dưới nhiều dạng tên khoa học khác nhau như viêm da tiết bã do nhạy cảm ánh sáng, viêm da quanh miệng, hội chứng nghiện corticosteroid, viêm da thể giống bệnh trứng

cá đỏ do TCs, hội chứng mặt đỏ , mỗi loại mô tả một biểu hiện cụ thể hậu quả của việc lệ thuộc TCs [20], [31], [45]

Corticosteroid bôi tại chỗ (TCs) đã “cách mạng hóa” ngành Da liễu từ khi chúng được sử dụng lần đầu bởi Sulzberger và Witten vào năm 1951 Cấu trúc TCs ngày càng được thay đổi để giảm tác dụng phụ Hầu hết các bệnh da liễu hiện nay sử dụng corticosteroid dựa trên nhiều tác dụng của TCs như kháng viêm, co mạch, chống phân bào và tác dụng ức chế miễn dịch

1.1.1.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân chính gây bệnh là việc sử dụng corticosteroid lâu ngày Tuy nhiên, còn có một số yếu tố liên quan sau:

Việc sử dụng TCs do bác sỹ chỉ định để điều trị một bệnh lý da có sẵn không phù hợp hoặc không đúng liều lượng khiến BN sử dụng quá lâu hoặc không đúng cách Các thuốc hoặc chế phẩm bôi không mô tả thành phần hay công dụng cụ thể khiến bệnh nhân sử dụng nhầm lẫn mà họ không hề hay biết

Một số người không mắc các bệnh lý về da nhưng lại lạm dụng các chế phẩm chứa corticosteroid để làm đẹp, làm trắng và trẻ hóa làn da Dữ liệu nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy hầu hết các chế phẩm chứa corticosteroid được sử dụng không do bác sỹ chuyên khoa da liễu chỉ định, mà lấy từ những người không có chuyên môn hoặc từ nhà thuốc [21] Bệnh nhân thiếu hoặc không hề có kiến thức về tác dụng cũng như tác dụng phụ của corticosteroid

và sử dụng chúng như mỹ phẩm trong nhiều năm Trên một số BN dù biết rằng chế phẩm đang sử dụng chứa corticosteroid có thể gây ra phản ứng phụ nhưng vẫn sử dụng để kiểm soát sự bùng phát trong quá trình điều trị FCAD

Việc FCAD chủ yếu xuất hiện ở mặt do biểu bì ở mặt tương đối mỏng hơn (khoảng 0,12mm) so với phần da còn lại (khoảng 0,6mm) Các tế bào corneocyte ở da mặt có kích thước nhỏ hơn và cũng ít lớp hơn Da mặt chỉ có

từ 4-8 lớp tế bào corneocytes, trong khi da toàn thân thường chứa từ 11-17 lớp tế bào corneocytes Các tế bào keratinocyte ở da mặt chỉ mất khoảng 1 tuần để di chuyển từ lớp đáy lên lớp sừng, trong khi quá trình này ở các vùng

da khác thường mất khoảng 2 tuần Điều này dẫn đến TCs hấp thu dễ dàng ở

da mặt Ngoài ra, ở lớp hạ bì da mặt có rất nhiều mạch máu nhỏ và tập trung rất nhiều tuyến chất nhờn, khoảng 900 tuyến trên mỗi cm vuông da Trong khi trên các vùng da khác (ngoại trừ lòng bàn tay, bàn chân, da vùng sinh dục), tuyến bã nhờn phân bố rải rác làm tăng tỷ lệ những tác dụng không mong muốn của TCs Da mặt cũng là nơi tiếp xúc với môi trường nhiều nhất [12]

1.1.1.3 Dịch tễ học

Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc FCAD tăng lên 0,25% [38] Có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi từ 20-29 tuổi [27] Tỷ lệ nữ giới mắc FCAD phổ biến hơn, nhất là ở phụ nữ trẻ và trung niên FCAD gia tăng dữ dội trong những năm gần đây, nhất là tại Trung Quốc

và Ấn Độ [23] Tại Trung Quốc, sự phổ biến của FCAD đã đứng thứ 5 chỉ sau chàm, vẩy nến, mụn trứng cá và mày đay Lý do cho sự gia tăng tỷ lệ mắc này bao gồm quản lý lâm sàng không chuẩn, lỗ hỏng trong việc sử dụng corticosteroid trong mỹ phẩm trên thị trường, các cơ sở thẫm mỹ viện, sự có sẵn rộng rãi và sự kém hiểu biết về cách sử dụng, công dụng và tác dụng phụ của corticosteroid [22]

1.1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Không có báo cáo rõ ràng về cơ chế bệnh sinh của FCAD trong các tài liệu trong và ngoài nước Trước đây có những nghiên cứu cơ bản và lâm sàng

về tác động của corticosteroid lên da có thể tóm tắt như sau [8], [18], [57]:

Thay đổi chức năng mạch máu (Vai trò của nitric oxid-NO): Vai trò của corticosteroid trong co mạch máu liên quan đến khả năng chống viêm Sử dụng corticosteroid trong thời gian dài sẽ làm suy giảm chức năng các mạch máu nhỏ ở lớp hạ bì, gây mất cân bằng và có thể gây giãn mạch Sử dụng corticosteroid có hoạt lực càng mạnh thì co mạch càng mạnh

Ức chế sự tân sinh tế bào: Corticosteroid ức chế sự tổng hợp DNA và phân chia tế bào gây ức chế sự tăng sinh và biệt hóa lớp sừng cũng như các loại tế bào da khác, do đó làm suy giảm chức năng của hàng rào biểu bì Tăng mất nước ở da, giảm chức năng tế bào melatonine và sự tổng hợp collagen cũng giảm theo, dẫn đến teo da, do lực kết dính giữa các mô nâng đỡ và sợi collagen bị yếu đi khiến tính đàn hồi và co bóp của mạch máu cũng bị giảm Không gian giữa các tế bào nội mô mạch máu bị mở rộng và các thành phần nội mạch bị rò rỉ ra ngoài, dẫn đến phù nề cục bộ

Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch: Corticosteroid có thể làm giảm hoạt động hóa học của BC đa nhân trung tính và làm giảm tế bào Langerhans chức năng ở da, do đó chức năng miễn dịch tại chỗ của da bị suy giảm Một số tài liệu cho rằng có sự hiện diện đáng kể của Demodex folliculorum trong các tổn thương ở vùng cánh mũi và 2 bên má Người ta cho rằng chính Demodex làm tắc nghẽn tuyến bã nhờn ở nang lông và gây viêm nhiễm, tổn thương da giống như mụn trứng cá [22]

Sự lệ thuộc vào corticosteroid: Trong quá trình sử dụng corticosteroid bôi, do tác dụng chống viêm và co mạch nên phản ứng viêm đã được ngăn chặn lại Sau khi ngừng sử dụng, các mạch máu sẽ giãn ra và gây phù nề cục

bộ ở mặt Các tổn thương da ban đầu trầm trọng hơn và xảy ra hiện tượng

“dội ngược” (rebound) gây viêm da Do đó, bệnh nhân phải tiếp tục sử dụng corticosteroid để kiểm soát những triệu chứng không mong muốn này, tăng liều lượng sử dụng hoặc chọn các chế phẩm chứa corticosteroid có hoạt lực mạnh hơn, theo thời gian khiến bệnh nhân lệ thuộc corticosteroid

Nhìn chung, FCAD có triệu chứng lâm sàng và độ nặng tùy thuộc vào thời gian, tần suất và kết quả của việc sử dụng corticosteroid Nếu sử dụng corticosteroid hoạt lực mạnh trong 2 đến 3 tuần, sự lệ thuộc corticosteroid và hiện tượng “dội ngược” có thể xuất hiện Số lần sử dụng càng nhiều, thời gian càng lâu và tác dụng càng mạnh thì càng dễ mắc bệnh Các TCs thế hệ 2 và 3 chứa flo thường là tác nhân chính gây FCAD hiện nay [41]

1.1.1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học FCAD

- Đặc điểm tổn thương ở da: Thường một vài ngày sau khi ngừng corticosteroid, hồng ban và phù nề xuất hiện cục bộ, có thể kèm theo sẩn hồng ban và mụn mủ Nhiều BN có teo da ở các mức độ khác nhau, giảm hoặc tăng sắc tố da, giãn mạch dưới da Triệu chứng xấu đi khi tiếp xúc nhiệt, chất kích

thích và ánh sáng mặt trời Phần da bị tổn thương thường có cảm giác bỏng rát, khô và ngứa [40]

- Phân loại:

+ Dựa trên các biểu hiện lâm sàng khác nhau, FCAD có thể được chia thành các thể sau: thể viêm da (da đỏ và mỏng da, kèm theo giãn mạch) (34,9%), thể phát ban giống mụn trứng cá (25%), thể trứng cá đỏ hoặc viêm

da quanh miệng do TCs (20,5%), thể rối loạn sắc tố da (chủ yếu là sạm da, nám da) (9,6%) và thể lão hóa da (biểu hiện là da khô, bong vảy, sần sùi, thậm chí là teo da) (9,9%) [15], [22] Tuy nhiên, đặc điểm lâm sàng chính và dấu hiệu nhận biết của FCAD là ban đỏ lan tỏa, một biểu hiện ban đầu được ghi nhận là hội chứng da đỏ [61]

+ Dựa theo vùng da bị tổn thương, có thể chia FCAD thành: tổn thương vùng quanh miệng, tổn thương vùng trung tâm và tổn thương kiểu lan tỏa

Cận lâm sàng: Hiện tại không có xét nghiệm đặc hiệu nào cho bệnh này

Mô bệnh học: Mô bệnh học tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, tổn thương

da và một số yếu tố liên quan đến khởi phát bệnh [15]

1.1.1.6 Chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán phân biệt FCAD

- Các điểm chính trong chẩn đoán [22]:

(1) Có tiền sử sử dụng TCs trong thời gian dài (≥ 4 tuần);

(2) Tại vị trí sử dụng TCs có thể xuất hiện sạm da, sẩn hồng ban, phù nề, mụn

mủ, bong vảy, mỏng da, giãn mạch và những thay đổi khác;

(3) Có cảm giác khô, ngứa và bỏng rát ngay vị trí tổn thương;

(4) Khi tiếp xúc với nguồn nhiệt, ánh sáng mặt trời hoặc sử dụng các loại thuốc bôi khác, chất tẩy rửa thì tổn thương ở da trở nên nặng nề hơn;

(5) Các tổn thương giảm bớt sau khi sử dụng lại các chế phẩm chứa corticosteroid có hoạt lực tương đương hoặc mạnh hơn;

(6) Tổn thương da tái phát khi ngừng sử dụng corticosteroid

- Chẩn đoán phân biệt: FCAD nên cần được phân biệt với mụn trứng cá

đỏ, viêm da tiết bã, mụn trứng cá, lupus ban đỏ, viêm da tiếp xúc, viêm da cơ địa, viêm da cơ và phân biệt với viêm da quanh miệng do nguyên nhân khác

1.1.1.7 Các phương pháp điều trị

Ngừng TCs, sử dụng thuốc bôi ức chế calcineurin, thuốc kháng histamine, kháng sinh, cường giao cảm alpha tại chỗ và điều trị triệu chứng Tác dụng sinh học của liệu pháp ánh sáng mức độ thấp (IPL) có thể ức chế tình trạng viêm cục bộ của FCAD, cũng có thể kết hợp với dưỡng ấm, các sản phẩm không tạo bọt, calamine và vitamin C, E uống hoặc tại chỗ cũng có thể được sử dụng [9], [25], [28], [36]

1.1.2 Nhiễm nấm dermatophytes trên bệnh nhân viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt

1.1.2.1 Định nghĩa

Nấm da dermatophytes (dermatophytosis) là tình trạng nhiễm nấm ở

mô keratin hóa (da, lông, tóc, móng…) do một nhóm nấm ưa keratin – bao gồm 3 chủng Microsporum, Trichophyton và Epidermophyton giống nhau về đặc tính sinh học, hình dạng và sinh bệnh học nên được gọi chung là nấm dermatophytes [4], [6] Nhiễm nấm dermatophytes trên FCAD hay gọi chung

là Tinae incognito (TI) là bệnh xảy ra sau khi ban đầu bị nhiễm nấm da nhưng chẩn đoán nhầm và đã được điều trị bằng một hoặc một vài loại thuốc bôi có chứa corticosteroid làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm nấm [55]

1.1.2.2 Nguyên nhân

Tất cả các loại nấm sợi dermatophytes đều có thể gây bệnh nhưng

thường gặp nhất là T rubrum, tiếp đến là T mentagrophyte [1], [4]

1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh

Trong quá trình nhiễm nấm trên da, nấm dermatophytes sẽ tiêu hóa keratin bằng cách tiết ra nhiều men protease (lipase, elastase, gelatinase,

phosphatase), những men này đóng vai trò quan trọng trong việc xâm nhập và làm giảm chức năng của cấu trúc sừng ở da Khi nấm xâm nhập, kích thích vật chủ bài tiết các yếu tố phản ứng lại như sản xuất các chất ức chế men protease, hormone để ức chế sự xâm nhập của nấm Khi sử dụng TCs trong một thời gian dài, lúc đầu các tế bào nấm bị ức chế đi một phần cho đến khi các phản ứng miễn dịch ở da mặt suy giảm ở mức nhất định, các bào tử nấm được kích hoạt trở lại và bắt đầu lại một quá trình nhiễm nấm mới Quá trình này lặp đi lặp lại làm hình thái nhiễm nấm trên lâm sàng thay đổi đa dạng hay còn được gọi là “nấm ẩn danh” hay “nấm giả danh” [34], [43], [51]

1.1.2.4 Triệu chứng lâm sàng TI

Tổn thương ở nhiễm nấm da dermatophytes trên FCAD (hay Tinae incogito) thường có nhiều hình ảnh lâm sàng khác nhau, biến đổi đa dạng do tác động của TCs [13] Tổn thương cơ bản điển hình là các đám da đỏ hoặc hồng, có hình tròn hay bầu dục, ranh giới không rõ ràng, có bờ viền thấp, trên

bờ viền có mụn nước, mụn mủ Tổn thương có thể rải rác, ngày càng lớn dần, liên kết với nhau thành đám bờ đa cung, xu hướng lành ở giữa không rõ, vảy nhỏ khô thường ở bờ viền, nhưng vảy có thể ở bề mặt của tổn thương, bờ liên tục hoặc không BN thường ngứa, rát hơn, đặc biệt là khi ra nhiều mồ hôi, khi

đi ra nắng Khi BN gãi nhiều hay bôi thuốc không thích hợp làm tổn thương

dễ nhiễm khuẩn, da sưng tấy, sốt và có hạch vùng lân cận

Tuy nhiên, tổn thương TI ở mặt rất khó chẩn đoán, dễ nhầm lẫn do có

sự chồng lấn triệu chứng của FCAD nhưng thường là dát đỏ, bề mặt phủ vảy, không có mụn nước, đối xứng hai bên, dễ nhầm với Lupus ban đỏ, hoặc là tổn thương giống viêm da cơ địa nhưng ngứa, bỏng rát nhiều hơn, đỏ hơn hoặc đóng vẩy, tiết dịch,… [13]

1.1.2.5 Triệu chứng cận lâm sàng

Soi tươi nấm: Lấy vảy da ở tổn thương vào lam kính, nhỏ một giọt dung dịch KOH 20% lên vảy da, hơ lamen trên đèn cồn, để nguội, rồi đặt lamen lên và hơ lam kính trên đèn cồn cho nóng (không để dung dịch KOH bị sôi) Sau đó để nguội và soi, nếu không hơ nóng lam kính thì để lam kính có bệnh phẩm 15-20 phút ở nhiệt độ phòng rồi soi dưới kính hiển vi Khi soi sẽ thấy sợi nấm hoặc đoạn sợi nấm, bên trong bào tương hơi đục Trong một số trường hợp có thể thấy bào tử đốt của nấm [5]

Hình 1.1 Hình ảnh vi nấm sợi tơ

(Nguồn: phòng xét nghiệm Bệnh viện Da liễu Thành phố Cần Thơ-2022) Nuôi cấy nấm: Lấy vảy da ở tổn thương sau khi đã sát trùng cho vào môi trường Sabouraud Sau 2-3 tuần nấm mọc, căn cứ vào hình dạng, cấu tạo, màu sắc khuẩn lạc, hình ảnh vi thể và sự thay đổi màu sắc trong môi trường ure để định loài nấm

1.1.2.6 Điều trị

Ba nhóm thuốc chính được sử dụng điều trị nhiễm nấm da dermatophytes là allylamine, azoles và griseofulvin Các azoles sẽ ức chế sterol 14 α-demethylase, trong khi allylamine ức chế squalene epoxidase, cả hai đều dẫn đến ức chế quá trình sinh tổng hợp ergosterol làm sinh ra nhiều sterol độc gây giảm chức năng của màng tế bào và sự phát triển của nấm

1.2 Các yếu tố liên quan đến nhiễm nấm dermatophytes trên bệnh nhân viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt

- Giới tính cũng được cho là có liên quan đến nhiễm nấm da dermatophytes, khi ghi nhận nam giới thường gặp hơn, chủ yếu ở lứa tuổi từ

16 đến 60 và vị trí gặp nhiều nhất là vùng mặt cổ Môi trường điều kiện vệ sinh kém, da ẩm ướt nhất là điều kiện thuận lợi cho vi nấm phát triển [3]

- Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, khi da có những tổn thương hàng rào bảo vệ do sử dụng TCs trong một thời gian nhất đinh sẽ là yếu tố nguy cơ nhiễm nấm da dermatophytes [18] Điều này có thể xuất phát từ sự thay đổi các yếu tố sau trên bệnh nhân FCAD:

+ pH bề mặt da: độ acid bề mặt da chủ yếu được điều khiển bởi acid lactic, pyruvic có trong thành phần của mồ hôi và các sản phẩm phân huỷ của các acid bay hơi như: acid acetic, acid propionic Độ pH của mồ hôi nguyên chất thường là từ 5 - 6 Khi cơ thể hoạt động hoặc lao động với cường độ cao,

mồ hôi tiết nhiều, sau một vài giờ sẽ biến thành amoniac, lúc này pH da trở nên kiềm tính hơn, có thể lên tới khoảng 6,8 - 8,2 [4] Tình trạng bít tắc của

da cũng là yếu tố làm cho pH da tăng cao hơn so với trạng thái bình thường Nghiên cứu ảnh hưởng ở da trong tình trạng bít tắc, nhiều tác giả đã theo dõi thấy pH da tăng từ 5,6 đến 6,7 (ở ngày thứ 3) Đa số các loại nấm da đều phát triển trong môi trường có độ pH thích hợp ở khoảng 6,9 - 7,2 (hướng kiềm) Trên cơ thể người, pH da thay đổi tuỳ theo vị trí da và độ tuổi khác nhau

+ Chất lượng lớp sừng của bề mặt da: sừng là một loại proteinoid có cấu trúc gồm những chuỗi polypeptide, ở giữa có những dây liên kết đồng hoá trị = S - S hoặc dây liên kết không cùng hoá trị: cầu nối hydro, cầu nối sulfua kép và có đặc điểm rất dễ bị phá vỡ bởi những chất pH kiềm Chất lượng lớp sừng kém thì khả năng đệm của da, mà cụ thể là khả năng trung hoà kiềm và

kháng kiềm (đây là hai khả năng quan trọng trong sự phát sinh phát triển bệnh

da nói chung) của da cũng kém, và do vậy thường dễ mắc bệnh nấm da [4]

+ Nhiệt độ và độ ẩm da: để phát triển nấm cần hai điều kiện rất quan trọng là nhiệt độ và độ ẩm và cả hai yếu tố này cùng phải được kết hợp với nhau Nhiệt độ tại chỗ bề mặt da vào khoảng 27 - 300C là phù hợp cho sự phát triển của các loài nấm da [1] Nhiều nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cũng đều nhận thấy đa số nấm phát triển thích hợp ở môi trường có độ ẩm 70% - 100%, và tốt nhất ở 80 - 100% (trong điều kiện nhiệt độ phòng 280C) [7]

+ Màng sinh học (Biofilms) của nấm dermatophytes: sự hình thành màng sinh học của nấm trải qua nhiều giai đoạn, bắt đầu từ sự liên kết giữa vi sinh vật với các tế bào đáy (ở lớp cơ hoặc niêm mạc), tiếp theo là sự tăng sinh của các tế bào nấm trên bề mặt da rồi sản sinh ra các sợi nấm và chất nền ngoại bào làm lan rộng sự viêm nhiễm Chất nền ngoại bào được cấu tạo từ các đại phân tử như polysaccharide, protein, acid nucleic và lipid tạo thành màng sinh học (biofilms) Tác dụng của màng sinh học là bảo vệ, nuôi dưỡng

và tạo môi trường tồn tại cho nấm dermatophytes trước tác động của hệ miễn dịch và các chất kháng nấm Đây cũng là cơ chế khiến việc nhiễm nấm dermatophytes trở nên mãn tính và tái phát [11]

- Mỹ phẩm và nhiễm nấm da dermatophytes: nghiên cứu của A Mahé (2003) cho thấy các sản phẩm làm trắng da được sử dụng thường là hydroquinone (89%), corticosteroids (70%), iode thủy ngân (10%) và các chất gây bào mòn da khác (17%) và hậu quả là nhiễm nấm da chiếm tỷ lệ cao nhất Người ta cũng thấy rằng các sản phẩm có TCs thường là nguyên nhân chính gây ra các tác dụng không mong muốn [24] Hoạt chất TCs thường gặp nhất trên bệnh nhân nhiễm nấm TI là betamethasone dipropionate và fluocinolone acetonide và thời gian sử dụng TCs thường từ 6 tháng trở lên [3]

Nhìn chung, nhiễm nấm da dermatophytes trên bệnh nhân cũng tùy thuộc vào thời gian, tần suất và hậu quả của việc sử dụng corticosteroid tại chỗ Số lần sử dụng càng nhiều, thời gian càng lâu và tác dụng càng mạnh thì càng dễ mắc bệnh Các hoạt chất như betamethasone dipropionate và fluocinolone acetonide thường được xem là tác nhân chính gây bệnh [41]

1.3 Thuốc điều trị kháng nấm-itraconazol

Itraconazol, một dẫn xuất triazole thuộc nhóm azoles kháng nấm, có cùng cơ chế và cùng phổ tác dụng với imidazole Itraconazol có cấu hình PK phù hợp ở da, mặc dù sinh khả dụng đường uống kém và phụ thuộc vào từng

cá thể Chưa ghi nhận tình trạng nào kháng itraconazol trong các bệnh lý da liễu [16], [33] Dựa vào những tác dụng cũng như tính nhạy cảm của itraconazol, mà thuốc được khuyên dùng trong điều trị hầu hết các bệnh nhiễm nấm da dermatophytes hiện nay cũng như một vài báo cáo lâm sàng trường hợp điều trị thành công TI trên bệnh nhân FCAD [30], [54], [58], [59]

1.3.1 Dược động – lực học

Các azol ức chế enzyme cytochrome P450 của nấm nên làm giảm tổng hợp ergosterol của vách tế bào nấm, kìm hãm sự lớn lên và phát triển của nấm Hấp thu đường uống khoảng 30%, hấp thu tối đa ngay sau khi ăn Nồng độ đỉnh ở huyết tương đạt được 3-4 giờ sau một liều uống Sự thải trừ thuốc khỏi huyết tương có hai pha với thời gian bán hủy sau cùng là 1 đến 1,5 ngày Khi

sử dụng dài hạn, trạng thái hằng định đạt được sau 1-2 tuần Sự bài xuất của thuốc ở dạng chưa chuyển hóa thay đổi từ 3-18% so với liều dùng Thuốc ở dạng chưa chuyển hóa đào thải qua thận ít hơn 0,03% liều dùng Khoảng 35% của liều uống được thải trừ dưới dạng các chất chuyển hóa trong nước tiểu trong một tuần

Gần đây, itraconazol được nghiên cứu về tác dụng chống viêm và tham gia vào quá trình miễn dịch Itraconazol có tác dụng chống viêm chủ yếu dựa

vào khả năng ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hóa 5-hypooxygenase, là chất gây viêm chính trong các bệnh lý viêm da [17] Nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy, itraconazol ức chế mục tiêu cơ học của con đường tín hiệu rapamycin (mTOR) – là chất điều hòa chức năng tế bào nội mô và hình thành mạch Ngoài ra, itraconazol còn tác động lên thụ thể mịn (SMO) trong con đường Hedgehod, làm giảm sự phóng thích các gen sinh ung thư tương ứng liên quan đến thần kinh đệm (GLI) và hoạt động như một chất chống ung thư khi thúc đẩy quá trình chết tự nhiên của tế bào ung thư Đồng thời, ức chế tăng sinh bằng cách ức chế gián tiếp con đường NF-κB và quá trình viêm, hơn nữa, itraconazol còn ức chế sự biểu hiện của các chất ức chế kinase phụ thuộc cyclin, ức chế sự biểu hiện của các gen đích được phiên mã bởi GLI như BCL-2 và Cyclin-1 Bên cạnh đó, itraconazol còn làm tăng số lượng Bnip3,

do đó gây phân ly phức hợp Beclin-1/BCL-2 làm tăng quá trình chết theo tự nhiên của các tế bào ung thư [37]

1.3.2 Chỉ định – liều dùng

Liều dùng: người lớn 100mg x 2 lần/ngày, trẻ em 2,5-5mg/kg/ngày Thời gian điều trị nấm ở mặt 2 tuần [1] Cách dùng: Để đạt sự hấp thu tối đa, cần thiết phải uống itraconazol ngay sau khi ăn no Viên nang itraconazol nên được uống trọn 1 lần

1.3.3 Chống chỉ định – Tương tác thuốc

Itraconazol chống chỉ định cho phụ nữ mang thai trừ khi nhiễm nấm đe dọa tính mạng và lợi ích điều trị lớn hơn so với nguy cơ tiềm tàng với thai nhi Nên thận trọng ngừa thai đầy đủ suốt thời kỳ kinh nguyệt ở phụ nữ đang dùng itraconazol Thận trọng khi sử dụng ở BN suy gan, trẻ em

Những thuốc sau chống chỉ định dùng chung với itraconazol: astemizole, cisapride, quinidine, pimozide, các thuốc ức chế HMG-CoA

reductase được chuyển hóa bởi CYP3A4 như là simvastatin và lovastatin, các thuốc triazolame và midazolame uống

1.3.4 Tác dụng phụ

Trên đường tiêu hóa như ăn không tiêu, buồn nôn, đau bụng và táo bón, nhức đầu, tăng men gan có hồi phục, rối loạn kinh nguyệt, choáng váng và phản ứng dị ứng (như ngứa, mày đay, ban, phù quincke), hội chứng Stevens-Johnson Đặc biệt ở BN dùng thuốc điều trị dài hạn (khoảng 1 tháng), có một vài trường hợp có giảm kali huyết, phù, viêm gan và rụng tóc

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về nhiễm nấm da dermatophytes trên bệnh nhân FCAD

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Từ năm 2006, khi thuật ngữ FCAD ra đời, hàng loạt các công trình nghiên cứu về vấn đề này được thế giới quan tâm Trong đó, hai vùng dịch tễ gần giống với Việt Nam nhất là Trung Quốc và Ấn Độ đã thực hiện rất nhiều nghiên cứu về nấm da dermatophytes và FCAD [21]

Năm 2011, Saraswat và cộng sự thực hiện nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm về vấn đề lạm dụng TCs trên mặt Ghi nhận: TCs hoạt lực mạnh và cực mạnh thường được dùng ở những BN cư trú tại nông thôn nhiều hơn thành thị (P = 0,05) Càng trẻ tuổi, BN càng sử dụng TCs hoạt lực càng mạnh Tác dụng phụ được tìm thấy ở 392 BN (90,5%), trong đó mụn trứng cá là triệu chứng thường gặp nhất (57,5%) và nhiễm nấm da TI chiếm 6,7% [29]

Năm 2017, Zewdu và cộng sự thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang về FCAD ở nữ giới tại Ethiopia trên 104 bệnh nhân Nhóm tuổi phổ biến nhất là 21-30 tuổi (51,15%), nguyên nhân khiến BN lạm dụng TCs là nám da và mụn trứng cá đỏ, thường mắc kèm theo Tinea incognito (26,4%), phát ban dạng mụn trứng cá do TCs (25,6%), giãn mạch và trứng cá đỏ (41%) [39] Đồng thời, Meena và cộng sự nghiên cứu tiến cứu trên 370 BN chịu hậu quả của

lạm dụng TCs, clobetasone là hoạt chất được sử dụng nhiều nhất, nhóm tuổi 11-30 là phổ biến nhất (74,05%), lý do sử dụng TCs là nhiễm nấm (52,43%)

và tác dụng phụ thường gặp nhất là nhiễm nấm da dermatophytes (49,46%) và mụn trứng cá (30,27%) [26], [38]

Năm 2018, Pal, Dayamay và cộng sự nghiên cứu mô tả cắt ngang trên

748 bệnh nhân viêm da mặt, trong đó có 271 BN (36,22%) đang sử dụng TCs Trong đó độ tuổi chủ yếu từ 20-29 (37,1%), trung bình thời gian sử dụng TCs

là 5 tháng Các tác dụng phụ thường gặp nhất là trứng cá đỏ và nhạy cảm với ánh sáng (29,15%) [27]

Năm 2019, Chauhan và cộng sự báo cáo nghiên cứu mô tả về đặc điểm lâm sàng của FCAD trên 322 BN Betamethasone là hoạt chất được sử dụng nhiều nhất (38,82%), chủ yếu vì mục đích điều trị nám da Tập trung chủ yếu

ở nhóm tuổi 20-39 tuổi và nữ giới là chủ yếu (83%), trong đó trứng cá đỏ là biểu hiện nhiều nhất (55,59%) cùng với tỷ lệ nhiễm TI là 4,97% [10]

Năm 2020, S Jain và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu cắt ngang trên

316 bệnh nhân FCAD trong đó có 53 nam và 263 nữ Ghi nhận: mometasone

là hoạt chất được sử dụng nhiều nhất, nguyên nhân khiến bệnh nhân lạm dụng TCs là nguyện vọng làm trắng da, tác dụng phụ thường gặp nhất là mụn trứng

cá (45,2%) có hoặc không kèm hồng ban, giãn mạch (21,2%), rậm lông (6,6%), mụn trứng cá đỏ (2,2%) và teo da (1,1%) [14]

Năm 2022, Mahajan và cộng sự ghi nhận kết quả nghiên cứu trên 200 bệnh nhân viêm da mặt do lạm dụng corticosteroid, trong đó có 89 bệnh nhân (44,5%) thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán FCAD và trong số này có 11% bệnh nhân nhiễm nấm da dermatophytes (tinea incognito) [53]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2015, tác giả Phạm Huy Hoàng đã thực hiện nghiên cứu với kết quả ghi nhận tổn thương nhiễm nấm dermatophytes sau bôi corticoid thường

gặp là giới hạn không rõ, đỏ da, lành giữa không rõ ràng, bong vảy, bờ liên tục, ngứa Đặc điểm ít gặp hơn là mụn nước với 3,3% Và trong số đó thì 100% các thương tổn có giới hạn không rõ 98,3% các thương tổn có màu đỏ, trong khi màu nâu chỉ là 1,7% Kết quả với itraconazol uống đơn thuần sau 4 tuần điều trị, có 70% các trường hợp khỏi bệnh, 13,3% đỡ, và 5% không khỏi và sau 6 tuần điều trị, tỷ lệ khỏi bệnh tăng lên 80%, số BN đỡ và không khỏi là 10% Không ghi nhận bất kì trường hợp nào có tác dụng phụ [3]

Tại Cần Thơ, nghiên cứu của Hồ Minh Chánh về “Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị BN nấm da do bôi corticoid tại bệnh viện

Da liễu TP Cần Thơ năm 2017-2018” với đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị được ghi nhận tương tự [2] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về tỷ lệ mắc FCAD hay nhiễm nấm da dermatophytes trên bệnh nhân FCAD

Tại Việt Nam cũng như các nước trong khu vực châu Á, trong những năm gần đây, FCAD nói chung và tình trạng nhiễm nấm da dermatophytes (Tinae incognito) trên bệnh nhân FCAD nói riêng đã trở thành mối quan tâm cấp thiết trong chuyên ngành Da liễu-thẫm mỹ Tuy nhiên, đề tài này vẫn còn rất hạn chế về cơ sở dữ liệu nghiên cứu tại nước ta nói chung, hay khu vực Đồng Bằng Sông Cửu Long nói riêng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả BN được chẩn đoán viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt (FCAD) tại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Da liễu Thành phố Cần Thơ từ tháng 05 năm 2021 đến tháng 07 năm 2022

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt khi

có các tiêu chí sau:

(1) Tiền sử có sử dụng corticosteroid tại chỗ ≥ 4 tuần

(2) Các triệu chứng lâm sàng khách quan trên mặt như đỏ da, phù nề, sẩn viêm, mụn trứng cá, mụn mủ, teo da, giãn mạch… tương ứng với các thể lâm sàng hoặc các triệu chứng lâm sàng chủ quan như ngứa, khô da, bỏng rát (3) Các triệu chứng lâm sàng ban đầu trên mặt trầm trọng hơn khi ngừng sử dụng TCs trong vòng 2 tuần và/hoặc triệu chứng có thể thuyên giảm khi tiếp tục sử dụng TCs

BN đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu: trả lời toàn bộ câu hỏi phỏng vấn và cho phép chụp hình ảnh sang thương

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

BN mắc các bệnh lý suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các thuốc

ức chế miễn dịch kéo dài

BN mắc các bệnh toàn thân nặng như bệnh tim mạch, mạch máu, não, phổi, gan, thận và bệnh lý cơ quan tạo máu nguyên phát, bệnh truyền nhiễm cấp tính hoặc chấn thương, phẫu thuật

BN mắc bệnh lý tâm thần, thần kinh hoặc bị khiếm khuyết khả năng nghe nhìn, không thể cung cấp đầy đủ và chính xác các thông tin

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Bệnh viện Da Liễu Thành phố Cần Thơ

Thời gian: từ tháng 05 năm 2021 đến tháng 07 năm 2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Trong đó: n là cỡ mẫu; Z với mong muốn mức tin cậy là 95% thì ; p=26,4% (tỷ lệ nhiễm nấm dermatophytes trên FCAD dựa trên nghiên cứu của Zewdu và cộng sự năm 2017 [39]); d là sai số cho phép trong nghiên cứu là 7%, d = 0,07

Từ công thức trên, tính được Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 153

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

Để thu thập số liệu, chúng tôi cần xác định nội dung nghiên cứu bằng những biến số với cách thu thập cụ thể như sau:

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Giới tính được chia thành: nam và nữ, thu thập bằng phỏng vấn theo

bộ câu hỏi có sẵn

- Tuổi: được tính theo năm sinh dương lịch của bệnh nhân, lấy năm nghiên cứu trừ năm sinh, thu thập bằng phỏng vấn theo bộ câu hỏi có sẵn, chia thành 3 nhóm:

- Nghề nghiệp được thu thập bằng phỏng vấn theo bộ câu hỏi có sẵn: + Trẻ em: ≤ 6 tuổi ở độ tuổi chưa đi học

+ Học sinh, sinh viên: gồm những người học ở các trường tiểu học, THCS, THPT, đại học, cao đẳng

+ Nhân viên văn phòng: gồm những người làm việc trong các tổ chức, đơn vị, cơ quan của nhà nước và những người thực hiện các công việc mang tính nghiệp vụ, chuyên môn ở các đơn vị sự nghiệp nhà nước, tổ chức xã hội

+ Nông dân: gồm những người lao động ở nông thôn như làm ruộng, làm vườn, làm rẫy bằng dụng cụ thô sơ, máy móc trong sản xuất nông nghiệp

+ Công nhân: gồm những người như thợ hàn, thợ tiện, thợ cơ khí, thợ máy, thợ hồ, v.v trong các cơ sở sản xuất công nghiệp nhà nước hoặc tư nhân

+ Nghề khác: gồm những việc làm như buôn bán, nội trợ, thợ làm tóc, tài xế, v.v và một số nghề khác không thuộc các nhóm trên

2.2.4.2 Tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đến nhiễm nấm da dermatophytes trên bệnh nhân viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt

- Nhiễm nấm da: được xác định bằng quy trình soi tươi tìm nấm được thực hiện tại Khoa xét nghiệm BVDL Cần Thơ, được phân chia thành 2 giá trị

là có hoặc không Quy trình soi tươi tìm nấm bao gồm chọn tổn thương để lấy bệnh phẩm, lấy ở rìa bệnh phẩm, sau đó hơ lam kính và dao cạo trên ngọn lửa đèn cồn, dùng dao cùn cạo vảy da vào lam kính, nhỏ một giọt dung dịch KOH 20%, đậy lamen, hơ lam kính trên ngọn lửa đèn cồn (không để dụng dịch KOH trên lam kính bị sôi) hoặc để bệnh phẩm 2-4 giờ rồi soi dưới kính hiển

vi quang học ở vật kính 10 hoặc 40 [5] Dương tính: khi có sợi nấm hoặc đoạn sợi nấm mềm mại, thành tế bào hơi đậm hơn, bào tương đục hơn, có thể thấy bào tử nấm Âm tính: khi soi ít nhất 30 vi trường mà không thấy sợi nấm hoặc bào tử nấm [6]

Hình 2.1 Hình ảnh sợi nấm dermatophytes khi soi tươi trên tiêu bản KOH

(Nguồn: Phòng xét nghiệm Bệnh viện Da liễu Thành phố Cần Thơ-2022)

- Môi trường sinh hoạt: là nơi thực hiện những hoạt động thuộc về đời sống hằng ngày của một người hay một cộng đồng, thu thập bằng phỏng vấn theo bộ câu hỏi có sẵn, được chia thành 2 nhóm chính:

+ Môi trường khô ráo: độ ẩm thấp, ít đổ mồ hôi, mặc quần áo thông thoáng chẳng hạn như ngồi phòng máy lạnh,…

+ Môi trường ẩm ướt: độ ẩm cao, mặc quần áo kín chặt, thường xuyên

đổ nhiều mồ hôi, chẳng hạn như ngoài trời, nhà máy chế biến thủy hải sản,…

- Phân nhóm lâm sàng FCAD: được chia theo các triệu chứng lâm sàng chính, được thu thập bằng thăm khám lâm sàng bao gồm 2 nhóm chính:

+ Sẩn hồng ban (Erytheroedematous): sẩn phù và hồng ban

+ Sẩn mụn mủ (Papulopustular): sản phù và mụn mủ

- Thể lâm sàng của FCAD: dựa trên phân thể lâm sàng của FCAD, thu thập bằng phỏng vấn theo bộ câu hỏi có sẵn và khám lâm sàng, chia thành 5 phân nhóm chính:

+ Thể viêm da: da đỏ và mỏng da, kèm theo giãn mạch

+ Thể phát ban giống trứng cá: sẩn hồng ban, sẩn mụn mủ

+ Thể trứng cá đỏ do TCs/viêm da quanh miệng

+ Thể rối loạn sắc tố: tăng, giảm sắc tố, chủ yếu là sạm da, nám da

+ Thể lão hóa da: da khô, bong vảy, sần sùi, thậm chí là teo da

- Đặc điểm lâm sàng của FCAD: thu thập bằng phỏng vấn theo bộ câu hỏi có sẵn và khám lâm sàng, bao gồm các triệu chứng cơ năng như ngứa, đau châm chít, bỏng rát hay triệu chứng thực thể là sưng phù, đỏ da và tróc vẩy

- Giới hạn tổn thương: viền, bờ và ranh giới của tổn thương có thể xác định một cách dễ dàng, thu thập bằng thăm khám lâm sàng và được phân chia thành 2 giá trị là rõ hay không rõ

- Vị trí tổn thương: phân theo chiều dọc của mặt thành 3 phần đều nhau, thu thập bằng khám lâm sàng, được chia thành:

+ 1/3 trên (trán, chân mày)

+ 1/3 giữa (2 bên má, mũi, mi mắt)

+ Mức độ nhẹ < 200

+ Mức độ vừa 200 – 1000

+ Mức độ nặng > 1000

- Nguyên nhân sử dụng TCs: là lý do khiến BN sử dụng TCs trong thời gian dài gây FCAD trước khi đến khám và điều trị, thu thập bằng phỏng vấn theo bộ câu hỏi có sẵn, bao gồm

+ Điều trị bệnh Da liễu trước đó

2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm da dermatophytes trên bệnh nhân FCAD bằng itraconazol đường uống

- Đánh giá mức độ tổn thương theo Avner Shemer MD trước điều trị

Bảng 2.1 Bảng đánh giá mức độ tổn thương theo Avner Shemer MD

(Nguồn: Avner Shemer,"Treatment of moderate to severe facial seborrheic

dermatitis with itraconazole: an open non-comparative study, 2018 [32])

- Tiến hành điều trị theo phác đồ:

+ Ngưng sử dụng, giảm liều, hạ bậc corticosteroid tại chỗ đang sử dụng + Itraconazol (100mg/viên): người lớn uống 1 viên x 2 lần/ngày, trong

14 ngày, trẻ em liều 2,5-5mg/kg/ngày

+ Kháng histamin (Chlopheniramin 4mg, cetirizine 2mg, loratadine 10

mg, fexofenadine 60mg): AH1 2 viên/ngày, AH2 1 viên/ngày Thời gian dùng cho đến khi lâm sàng cải thiện

+ Tại chỗ: kháng nấm dạng bôi tại chỗ

- Sau 2 tuần điều trị với itraconazol, tiến hành đánh giá kết quả điều trị dựa trên các yếu tố (1), (2)

(1) Đánh giá lại tổn thương theo thang điểm Avner Shemer MD

(2) Đo lại diện tích tổn thương sau điều trị với diện tích tổn thương sạch (tỷ lệ % giữa hiệu số diện tích ban đầu và sau điều trị với diện tích ban đầu): 70-100% tính 0 điểm; 50-69% tính 1 điểm; <50% tính 2 điểm

Bảng 2.2 Bảng chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị

Mức độ tổn thương theo

- Sau 2 tuần điều trị, kết quả được phân thành 2 nhóm:

+ Nhóm điều trị thành công: khi dưới 4 điểm, dừng điều trị

+ Nhóm điều trị chưa thành công: khi từ 4 điểm trở lên, duy trì điều trị (itraconazol: người lớn 100mg x 2 lần/ngày, trẻ em liều 2,5-5mg/kg/ngày) và theo dõi tiếp tục sau 4 tuần

- Đánh giá lại mức độ tổn thương theo Avner Shemer MD sau 2 và 4 tuần điều trị

- Loại theo dõi: tái khám, phỏng vấn qua điện thoại và mất tin

2.2.3 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

Tất cả BN được chẩn đoán viêm da do lệ thuộc corticosteroid ở mặt (FCAD) điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Cần Thơ từ tháng 05 năm

2021 đến tháng 07 năm 2022, mỗi BN tham gia nghiên cứu đều được khảo sát qua phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1), với quá trình nghiên cứu như sau:

Bước 1: hỏi thông tin hành chính, tiền sử, bệnh sử chi tiết của BN Bước 2: thăm khám lâm sàng tìm các thương tổn của đặc trưng của FCAD bao gồm thể lâm sàng, vị trí tổn thương, độ nặng, thời gian mắc bệnh dựa trên tiêu chuẩn chọn mẫu và mức độ thương tổn theo Avner Shemer MD

Cộng điểm các triệu chứng lại sau đó đánh giá theo tổng điểm (nhẹ < 5đ, trung bình 5-8đ, nặng >8đ)

Bước 3: tiến hành chẩn đoán nấm da dermatophytes bằng một trong các đặc điểm lâm sàng như ngứa, dát đỏ, bong vảy, bờ viền, mụn nước, hình ảnh

“những vòng tròn đồng tâm” và bằng cận lâm sàng soi tươi nấm từ vảy da Xét nghiệm được tiến hành tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện Da liễu Thành phố Cần Thơ trước điều trị

Bước 4: Nếu kết quả soi nấm (+), tiến hành liệu trình theo dõi và điều trị trong 2 tuần, nếu kết quả điều trị khỏi ngưng itraconazol, nếu chưa khỏi tiếp tục sử dụng itraconazol và theo dõi tiếp trong 4 tuần

- Toàn thân

+ Ngưng sử dụng corticosteroid

+ Itraconazol (100mg/viên): người lớn uống 1 viên x 2 lần/ngày, trong

14 ngày, trẻ em liều 2,5-5mg/kg/ngày

+ Kháng histamin (Chlopheniramin 4mg, cetirizine 2mg, loratadine 10

mg, fexofenadine 60mg): AH1 2 viên/ngày, AH2 1 viên/ngày Thời gian dùng cho đến khi lâm sàng cải thiện

- Tại chỗ: kháng nấm dạng bôi tại chỗ

- Chụp ảnh bệnh nhân trước và sau khi điều trị với itraconazol

Bước 5: đánh giá kết quả điều trị, tác dụng không mong muốn và mức

độ hài lòng của bệnh nhân sau điều trị

Bước 6: nhập và phân tích, xử lý số liệu

2.2.5 Phương pháp kiểm soát sai số

Chúng tôi trực tiếp thu thập số liệu với sự hướng dẫn và giám sát của cán bộ hướng dẫn Phiếu thu thập số liệu đã được thử nghiệm và chỉnh sửa cho phù hợp trước khi đưa vào phỏng vấn và lấy mẫu chính thức Quá trình

nhập và mã hóa số liệu được thực hiện bởi 2 người riêng biệt, cùng kiểm tra nhiều lần và chạy số liệu đồng thời so sánh để tránh sai sót

2.2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 của IBM

Các biến định tính được mô tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm Dùng phép kiểm định Chi-square, phép kiểm định Wald để khảo sát tương quan giữa các biến định tính Các thông số thống kê được trình bày với khoảng tin cậy 95% Các kiểm định p<0,05 được xem có ý nghĩa thống kê

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện sau khi thông qua Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Các bước thực hiện tuân thủ theo tiêu chí về đạo đức trong nghiên cứu y học: các đối tượng nghiên cứu được giải thích cụ thể, rõ ràng mục đích, việc sử dụng kết quả và quy trình nghiên cứu Nghiên cứu thực hiện đều dựa trên tinh thần tự nguyện, không làm tổn hại đến sức khỏe, đảm bảo tôn trọng bí mật riêng tư cá nhân, đảm bảo không đánh giá hay xâm phạm đến các giá trị liên quan truyền thống văn hóa, tín ngưỡng của đối tượng BN tham gia nghiên cứu đều bình đẳng như nhau Các bệnh nhân FCAD có nhiễm nấm da dermatophytes được điều trị theo phác đồ và đưa vào nghiên cứu, các đối tượng FCAD không có nhiễm nấm da dermatophytes còn lại vẫn được điều trị và theo dõi theo phác đồ không có thuốc kháng nấm itraconazol

Chương 3 KẾT QUẢ

Qua quá trình thu thập số liệu, kết quả ghi nhận số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 153, trong đó có 30 bệnh nhân nhiễm nấm da và được tiến hành điều trị bằng itraconazol

3.1 Đặc điểm chung ở đối tượng nghiên cứu

3.1.1.Giới tính

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

Nhận xét: biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ mắc FCAD của nữ (88,9%) cao hơn nam

3.1.2 Nhóm tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhận xét: Nhóm tuổi >30 chiếm tỷ lệ cao nhất 73,2% tiếp đến là nhóm tuổi

18-30 chiếm 20,9% và thấp nhất là <18 tuổi chiếm 5,9%

3.1.3 Nơi ở

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi ở

Nhận xét: Bệnh nhân tập trung ở thành thị nhiều hơn so với nông thôn với tỷ

lệ 61,4% và 38,6%

<18 tuổi 18-30 tuổi

38,6%

3.1.4 Nghề nghiệp

Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu tập trung ở nhóm nghề khác, chủ yếu là nội

trợ (54,2%), tiếp theo là đối tượng học sinh, sinh viên và nhân viên văn phòng (18,3% và 17%), các nhóm nghề nghiệp còn lại tương đối thấp

3.2 Tỷ lệ nhiễm nấm da dermatophytes và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân FCAD

3.2.1 Tỷ lệ nhiễm nấm da dermatophytes trên bệnh nhân FCAD

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nhiễm nấm da dermatophytes trên bệnh nhân FCAD

19,6%

80,4%

Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm nấm da dermatophytes trên bệnh nhân viêm da do lệ

Nhận xét: Có 41,2% nam giới nhiễm nấm và chỉ có 16,9% nữ giới nhiễm nấm

Tỷ lệ nam giới nhiễm nấm da dermatophytes gấp 3,439 lần so với với nữ giới

và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,045

3.2.3 Mối liên quan giữa nhiễm nấm da dermatophytes trên bệnh nhân FCAD và nhóm tuổi

Bảng 3.2 Phân bố nhiễm nấm da trên bệnh nhân FCAD theo nhóm tuổi

Có (n, %) Không (n, %)

<18 tuổi 1 (11,1%) 8 (88,9%)

p=0,349 18-30 tuổi 9 (28,1%) 23 (71,9%)

>30 tuổi 20 (16,1%) 94 (83,9%)

Nhận xét: Trong các bệnh nhân FCAD, tỷ lệ nhiễm nấm da dermatophytes tập

trung chủ yếu ở nhóm tuổi 18-30 (28,1%) và trên 30 tuổi (16,1%), tuy nhiên

sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,349)