Nghiên cứu đặc diểm lâm sàng, đánh giá kết quả và tìm hiểu một số yếu tố liên quan kết quả phục hồi chức năng ở bệnh nhân sau điều trị bệnh tai biến mạch máu não có di chứng vận động bằ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ HUỲNH TRẦN CÔNG HIỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ PHỤC HỒI C

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HUỲNH TRẦN CÔNG HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

VÀ TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Ở BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CÓ DI CHỨNG VẬN ĐỘNG

BẰNG PHƯƠNG PHÁP LUYỆN TẬP XOAY VÕNG

TẠI TỈNH TÂY NINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ-NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HUỲNH TRẦN CÔNG HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

VÀ TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Ở BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CÓ DI CHỨNG VẬN ĐỘNG

BẰNG PHƯƠNG PHÁP LUYỆN TẬP XOAY VÕNG

TẠI TỈNH TÂY NINH

Chuyên ngành: Quản Lý Y Tế

Mã số: 8720801.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Phạm Văn Lình

CẦN THƠ-NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

T i xin cam đoan đây là c ng trình nghiên cứu của riêng t i Các số

liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai

c ng bố trong bất kỳ c ng trình nào khác, nếu sai sót t i xin hoàn toàn

chịu trách nhiệm

Cần Thơ n 9 th n n m 20

Tác giả luận văn

Huỳnh Trần C ng Hiền

LỜI CẢM ƠN

Ban Giám hiệu, Ban Lãnh đạo Khoa Y tế c ng cộng, Ban Lãnh đạo Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Ban Giám đốc Bệnh viện Phục hồi chức năng Tây Ninh

Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tây Ninh

Đã tạo điều kiện cho t i trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến:

Quý thầy c Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tận tình truyền đạt những kiến thức cần thiết trong quá trình học để hoàn thành các chứng chỉ và làm luận văn tốt nghiệp

Đặc biệt tôi xin chân thành cám ơn sâu sắc đến:

Giáo sư Tiến sĩ Phạm Văn Lình, Người trực tiếp hướng dẫn cho t i thực hiện đề tài này

Tôi chân thành cảm ơn:

Gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ t i trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Huỳnh Trần C ng Hiền

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Mục lục

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Mục tiêu nghiên cứu 2

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm dịch tễ học của tai biến mạch máu não 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sau điều trị tai biến mạch máu não có di chứng về vận động 7

1.3.Các phương pháp điều trị phục hồi chức năng ở bệnh nhân sau tai biến mạch máu não có di chứng về vận động 11

1.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhân sau Tai biến mạch máu não có di chứng về vận động bằng phương pháp luyện tập xoay vòng 18 1.5 Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước 22

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3 Vấn đề y đức 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TBMMN 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân TBMMN 42

3.3 Liên quan giữa khả năng đi bộ và kết quả phục hồi sau 12 tuần 44

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 56

4.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 61

4.3 Kết quả phục hồi sau luyện tập xoay vòng 62

4.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não 68

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bài kiểm tra đi bộ 10 mét Bài kiểm tra đi bộ 6 phút Phục hồi chức năng Tai biến mạch máu não Vật lý trị liệu

DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 39

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nơi sinh sống 40

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 40

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 41

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân được điều trị PHCN sớm sau TBMMN não 42

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo bên liệt 42

Bảng 3.7 Phân bố người tham gia nghiên cứu theo loại tổn thương não 43

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo khả năng di chuyển 44

Bảng 3.9 Kết quả cải thiện thăng bằng sau 12 tuần 44

Bảng 3.10 Kết quả cải thiện tốc độ đi sau 12 tuần 45

Bảng 3.11 Kết quả cải thiện sức bền sau 12 tuần 46

Bảng 3.12 Hiệu quả PHCN của bệnh nhân TBMMN sau can thiệp 49

Bảng 3.13 Liên hệ giữa tuổi và kết quả hồi phục sau 12 tuần 49

Bảng 3.14 Liên quan giữa giới và phục hồi sau 12 tuần 50

Bảng 3.15 Liên hệ giữa nơi sinh sống và kết quả hồi phục sau 12 tuần 50

Bảng 3.16 Liên hệ giữa nghề nghiệp và kết quả hồi phục sau 12 tuần 51

Bảng 3.17 Liên hệ giữa Trình độ văn hoá và kết quả hồi phục sau 12 tuần 51

Bảng 3.18 Liên quan giữa bên liệt và kết quả phục hồi sau 12 tuần 53

Bảng 3.19 Liên quan giữa tổn thương não và kết quả phục hồi sau 12 tuần 54

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo trình độ văn hoá 41

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo mức độ lo lắng 43

Biểu đồ 3.3 Kết quả cải thiện khả năng di chuyển 12 tuần 47

Biểu đồ 3.4 Kết quả cải thiện chất lượng cuộc sống sau 12 tuần 48

Biểu đồ 3.5 Liên hệ giữa điều trị PHCN sớm và kết quả hồi phục sau 12 tuần 52

Biểu đồ 3.6 Liên hệ giữa mức độ lo lắng và kết quả hồi phục sau 12 tuần 53

Biểu đồ 3.7 Liên hệ giữa khả năng di chuyển và kết quả hồi phục sau 12 tuần 54

Biểu đồ 3.8 Liên quan thời gian mắc bệnh và kết quả phục hồi sau 12 tuần 55

di chứng nặng 42,6%, tử vong và xin về để tử vong chiếm t lệ khá cao 23,2% [7] Rối loạn vận động gây ảnh hưởng rất lớn và trực tiếp đến khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày cũng như khả năng tái hội nhập vào đời sống cộng đồng [26]

Phục hồi chức năng (PHCN) là phương pháp nhằm mục đích giảm thiểu tình trạng khuyết tật của người khuyết tật nói chung và bệnh nhân TBMMN nói riêng [1] Tuy nhiên vấn đề hiện nay là nhiều bệnh nhân tai biến mạch máu não sau khi xuất viện vẫn gặp tình trạng khuyết tật đáng kể như có thể đi độc lập nhưng chỉ 1 t lệ nhỏ có thể đi với tốc độ và sức bền phù hợp để tham gia vào các hoạt động trong cộng đồng [21],[41] Các bệnh nhân sau xuất viện báo cáo mức độ hoạt động và tham gia xã hội ở mức thấp Theo Hill và cộng sự chỉ có 7% sau khi xuất viện đáp ứng các tiêu chí để có thể hoà nhập xã hội [40]

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đánh giả hiệu quả phương pháp vật lý trị liệu truyền thống, thường quy như BoBath, tạo thuận cảm thụ bản thể thần kinh cơ của vật lý trị liệu trên khả năng thăng bằng di chuyển ở người tai biến mạch máu não [17], [22], [4] Tuy nhiên, hiệu quả các phương pháp luyện tập này chỉ được báo cáo mức độ chức năng và cấu

trúc như sức mạnh cơ, tầm vận động khớp, trương lực cơ, mức độ hoạt động và sự tham gia xã hội vẫn hạn chế Các phương pháp trên đòi hỏi sự trợ giúp rất nhiều từ kỹ thuật viên vật lý trị liệu đối với bệnh nhân như cần luyện tập trực tiếp đề kháng cử động, trợ giúp, nâng đỡ bệnh nhân Bệnh nhân ít chủ động tham gia vào các hoạt động luyện tập, thậm chí là thụ động lệ thuộc hoàn toàn vào sự luyện tập của kỹ thuật viên đồng thời chưa thể mang lại cho bệnh nhân sự phục hồi cao nhất về khả năng thăng bằng tốc độ, sức bền Do đó hiệu quả phục hồi chức năng vận động của bệnh nhân hạn chế

Do vậy rất cần phát triển một phương pháp, một chương trình luyện tập thiết thực hơn vừa trao quyền chủ động luyện tập và sáng tạo cho bệnh nhân Chương trình luyện tập xoay vòng được báo cáo có thể đáp ứng được những yêu cầu trên Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của chương trình luyện tập xoay vòng như Dean C (2000), Kim (2016) [29], [32], [43]… tại Việt Nam chưa tìm thấy nghiên cứu về vấn đề này Vì vậy

chúng t i thực hiên nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đánh giá kết quả và tìm hiểu một số yếu tố liên quan kết quả phục hồi chức năng ở bệnh nhân sau điều trị bệnh Tai biến mạch máu não có di chứng vận động bằng phương pháp luyện tập xoay vòng tại tỉnh Tây Ninh” với các mục tiêu nghiên cứu cụ thể sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân có di chứng về vận động sau điều trị TBMMN bằng phương pháp luyện tập xoay vòng tại tỉnh Tây Ninh năm 2019-2020

2 Đánh giá kết quả và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi chức năng ở bệnh nhân ngoại trú bị TBMMN có di chứng về vận động bằng phương pháp luyện tập xoay vòng tại tỉnh Tây Ninh năm 2019-

2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm dịch tễ học của tai biến mạch máu não

1.1.1 Định nghĩa TBMMN

Theo Tổ chức Y tế Thế giới: “Tai biến mạch máu não là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24 giờ thường do nguyên nhân huyết quản Như vậy trên lâm sàng đây là những biểu hiện bệnh lý bao gồm phần lớn các trường hợp chảy máu trong não, chảy máu dưới nhện, nhồi máu não và kh ng đề cập đến trường hợp thiếu máu não thỏang qua hoặc bệnh lý mạch máu não lan toả khởi đầu lặng lẽ ” [3], [18]

Cục máu đ ng hình thành tại ch của động mạch não, thường tắc do

xơ vỡ động mạch (ch ng hạn xuất phát từ động mạch cảnh), huyết tắc do bệnh tim (thí dụ rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim) t gặp hơn: giảm huyết áp (tụt huyết áp đột ngột hơn 40 mm Hg), viêm động mạch, viêm tắc tĩnh mạch, thuyên tắc xoang tĩnh mạch, tiền căn thiếu máu cục bộ thoáng qua, tăng thể tích hồng cầu, phụ nữ vừa hút thuốc lá vừa dùng thuốc tránh thai nội tiết tố, tăng chất béo trong máu

Xuất huyết não: Chiếm 20-25% số bệnh nhân đột qu não, gồm có chảy máu trong não, chảy máu não thất và chảy máu dưới nhện

Xuất huyết do vỡ mạch não: tăng huyết áp, chấn thương, vỡ phình động mạch não; Ở người tr : bệnh tiểu cầu, chảy máu dưới màng nhện, dị

dạng động mạch cảnh, lạm dụng thức uống có cồn (rượu, bia), rối loạn

Ở các nước phát triển và đang phát triển, bệnh nhân đột qu não khá phổ biến, có chiều hướng gia tăng và tr hóa [54] Theo báo cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) tại Hoa kỳ có khoảng 4,7 triệu bệnh nhân TBMMN và 780 nghìn bệnh nhân mới mắc hoặc tái phát trong năm đầu [26], [28] Ở châu Âu, cứ 100 nghìn dân có 141 - 219 người mắc đột qu não lần đầu, trong đó nhồi máu não là 105,7 Ở châu Phi nghiên cứu của Connor trên bệnh nhân đột qu não trên 50 tuổi chiếm 81,3% Nghiên cứu của Zhang Y và cộng sự cho biết t lệ hiện mắc, mới mắc và tử vong ở một số quốc gia Đức, , Tây Ban Nha, Pháp và Anh như sau [34]:

- : cỡ mẫu 123.748 t lệ mới mắc là 350 100.000 dân, t lệ hiện mắc là 147 100.000 dân và tử vong là 41 - 68 100.000 dân

- Tây Ban Nha: cỡ mẫu nghiên cứu là 201.205, t lệ mới mắc là

141 100.000 dân, t lệ tử vong là 38 100.000 dân

- Nghiên cứu khác tại Anh Quốc của Lee và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 32.151 bệnh nhân đột qu não lần đầu cho thấy t lệ mắc đột qu não giảm 30% từ 148 100.000 dân năm 1999 xuống 104 100.000 dân vào năm 2008, t lệ tử vong giảm 10%, ngược lại t lệ hiện mắc tăng 12,5%

Tại Trung Quốc, nước có dân số lớn nhất thế giới được hai tác giả Kay và Wong thuộc trường Đại học Hồng K ng điều tra dịch tễ ở sáu thành phố lớn, kết quả: t lệ mới mắc trung bình 219 100.000 dân Các tỉnh phía Đ ng- Bắc t lệ cao hơn (441 100.000 dân), trong khi các tỉnh phía Nam thấp hơn nhiều (136 100.000 dân), tại Bắc Kinh Trung Quốc t

lệ mới mắc đột qu não 329 100.000 dân, tại Quảng Châu là 147 100.000 dân [35]

Nghiên cứu của Venketasubramanian RN tại Bệnh viện Tan Tock Seng Xin-ga-po về tính chất dịch tễ đột qu não tại các quốc gia Đ ng Nam Á cho thấy đột qu não là một trong bốn nguyên nhân hàng đầu gây tử vong của các nước Đ ng Nam Á (ASEAN) Tại Thái Lan là 10,9 100.000 dân, Xin-ga-po 54,2 100.000 dân, Brunei là 74 100.000 dân và Philipin là

112 100.000 dân T lệ tàn tật do TBMMN ở Nga, Bulgari, Trung Quốc cao hơn so với ở Pháp, Hoa Kỳ, Thụy Sĩ và t lệ tử vong trong vòng 30 ngày đầu sau khởi phát đột qu não thấp nhất ở Bắc Âu, Đức, Thụy Điển [56]

Mục tiêu của Hội Đột qu não quốc tế phấn đấu đến năm 2025 phải đạt được các nội dung [18]:

- Giảm t lệ tử vong trong tháng đầu do đột qu não xuống dưới 20%

- Giảm t lệ tái phát trong năm đầu xuống dưới 20%

- Giảm t lệ tử vong chung do đột qu não xuống dưới 40%

Năm 2013 Hong và cộng sự nghiên cứu tính chất dịch tễ đột qu não tại Hàn Quốc hàng năm có khoảng 105,000 người bị lần đầu hoặc tái phát và tử vong khoảng 26,000 người

1.1.3 Tại Việt Nam

Việt Nam là một trong các quốc gia Đ ng Nam Á có t lệ TBMMN gia tăng song hành với các chứng bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch và ung thư Theo báo cáo của "Hội phòng chống tai biến

mạch máu não Việt Nam", năm 2015 Việt Nam có 225.000 bệnh nhân mới mắc, số bệnh nhân đang sống là 540.720 người, hàng năm tử vong khoảng 117.900 người, ba phần tư số bệnh nhân tuổi từ 65 trở lên Cứ tăng thêm

10 tuổi thì nguy cơ đột qu não tăng lên gấp hai lần [11], [36]

Những năm gần đây các chuyên gia y tế trong nước và thế giới đều nhận xét Việt Nam là quốc gia có t lệ bệnh nhân TBMMN tăng nhanh cả

về số lượng và tr hóa [13], [23] Các tác giả cũng quan tâm đặc biệt đến các yếu tố nguy cơ như là những nguyên nhân gây bệnh: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh lý tim mạch, vữa xơ mạch, thói quen ăn mặn, hút thuốc lá, uống rượu bia

Nghiên cứu của Dương Đình Chỉnh và cộng sự trên 184 bệnh nhân nhồi máu não bị đái tháo đường cho thấy: Béo phì 80,9%, tăng huyết áp 71,9%, tăng cholesterol 66,8%, tăng triglyceride 68,0% [2] Nghiên cứu của Phạm Quang Phước tại Sơn La cho thấy t lệ hiện mắc đột qu não là 236,2 100.000 dân, t lệ mới mắc là 35,8 100.000 dân và tử vong 28,7 100.000 dân Trịnh Viết Thắng nghiên cứu tại Khánh Hòa cho kết quả t lệ hiện mắc đột qu não là 294,7 100.000 dân, mới mắc là 96,2 100.000 dân và tử vong khoảng 43,8 100.000 dân [20]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Th ng và cộng sự về TBMMN trong

10 năm (2003 - 2012) tại Trung tâm Đột qu bệnh viện Trung ương Quân đội 108 có 5256 bệnh nhân điều trị

Tại Khoa bệnh lý mạch máu não bệnh viện 115 số bệnh nhân tiếp nhận kh ng ngừng tăng, năm 2005 nhận 1210 nhưng 2013 nhận 7923 bệnh nhân, các đơn vị đột qu khác của thành phố Hồ Chí Minh con số đều tăng

Theo một nghiên cứu điều tra dịch tễ học về tình hình tai biến mạch máu não ở toàn cộng đồng dân cư tỉnh Thái Nguyên của Trần Văn Tuấn cho thấy t lệ hiện mắc trung bình hàng năm là 106 100.000 dân [8]

1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sau điều trị tai biến mạch máu

não có di chứng về vận động

1.2.1 Di chứng vận động liệt nửa người trong tai biến mạch máu não

Liệt nửa người là tình trạng liệt xảy ra với một bên của cơ thể Liệt

có thể ảnh hưởng tới khu n mặt, một tay hoặc một tay chân hay có thể ảnh

hưởng tới toàn bộ một nửa của cơ thể và khu n mặt

Theo tổ chức Y tế Thế giới có từ 1 4 – 2 3 số người sống sót sau

TBMMN trở thành tàn tật vĩnh viễn, còn theo Awad L cho biết 61% bệnh

nhân sống sót sau TBMMN để lại di chứng, 50% số người phải phụ thuộc

vào người khác trong sinh hoạt hàng ngày [27]

Theo Davies các di chứng liệt nữa người thường gặp trong

TBMMN như:

Đau khớp vai bên liệt do kh ng cử động được hết tầm chiếm 45%

bệnh nhân liệt nửa người

Gập khớp khu u do cơ gập khu u ngắn lại chiếm 73%

Gập khớp cổ tay ở phía lòng bàn tay do mất chức năng

Gập phía lưng bàn tay và du i các ngón tay chiếm 92%

Quay sấp cổ tay bên liệt chiếm 75%

Khớp gối bên liệt lu n du i gây đi lại khó khăn chiếm 88% Gân

Achille ngắn lại gây “bàn chân rũ” chiếm 94% [26]

Theo Hessam M 40% bệnh nhân khả năng mức trung bình, 40%

bệnh nhân giảm khả năng nặng, 10% phải ở lâu dài trong các trung tâm

phục hồi chức năng

Theo Hoàng Văn Thuận (2001), Số người sống sót sau TBMMN

để lại di chứng cao: 52,2% là tàn phế, 33,08% là phải giúp đỡ một phần

[25]

Theo Nguyễn Duy Cường (2014) tổng số 190 bệnh nhân TBMMN

tăng huyết áp kết quả điều trị phục hồi, di chứng nh 65 (34,2%), di chứng

nặng 81 (42,6%), tử vong và xin về để tử vong chiếm t lệ khá cao (23,2%) [7]

Nguyễn Thị Minh Thu , Trần Trọng Hải (2013), t lệ người khuyết tật vận động có nhu cầu trợ giúp trong sinh hoạt hàng ngày là 9,3%, trợ giúp trong hoà nhập xã hội là 59,1%, trong đó t lệ cần h trợ trong các hoạt động xã hội từ 40-50% [21]

Các thương tật thứ cấp thường gặp ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não [3], [46]

- Loét do đè ép: hình thành trên các phần tổ chức gân xương của cơ thể người bệnh nằm hoặc ngồi lâu ép lên vùng đó Những vị trí hay bị loét: vùng xương cùng, mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi, xương gót chân, mắt cá chân, vùng khu u, vùng gáy

- Teo cơ: do liệt thần kinh chi phối, và do người bệnh nằm lâu

kh ng hoạt động, kh ng cử động, bắp thịt giảm bớt sức mạnh và nhỏ lại

- Tình trạng co rút (co ngắn cơ và m mềm làm hạn chế vận động)

1.2.2 Di chuyển và thăng bằng của bệnh nhân TBMMN

1 .1 Di chu ển của bệnh nhân TBMMN

Hầu hết bệnh nhân bị TBMMN đều bị giảm khả năng đi lại Một nghiên cứu cho thấy sau khi phục hồi chức năng, có sự cải thiện sức mạnh

cơ nhưng ghi nhận 62% bệnh nhân TBMMN vẫn phụ thuộc vào các hoạt động sống hàng ngày (ADL) và 32% kh ng hoạt động liên quan đến ADL dụng cụ vào ba năm sau đột quy [56] Hơn nữa, khoảng 1 5 số bệnh nhân TBMMN mãn tính bị suy giảm khả năng vận động đáng kể trong khi ít hơn 50% bệnh nhân có thể đi lại độc lập trong cộng đồng Một nghiên cứu định tính cho thấy mất khả năng tham gia độc lập, đặc biệt là ở ngoài trời,

là một trong những khía cạnh gây ra tình trạng khuyết tật cho bệnh nhân TBMMN Bệnh nhân suy giảm khả năng di chuyển dễ bị lười vận động và thường có lối sống ít vận động, điều này có thể dẫn đến nhiều vấn đề bao

gồm dáng đi xấu đi, nguy cơ té ngã, c lập xã hội, cảm giác chán nản và mệt mỏi, cuối cùng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của họ [47] Ngoài ra, giảm khả năng di chuyển xuất hiện các biến chứng thứ phát

ở những người sống sót sau TBMMN, ch ng hạn như giảm thể lực tim-hô hấp, teo cơ, loãng xương và suy giảm tuần hoàn ở chi dưới Hơn nữa, nhiều bệnh nhân TBMMN bị đái tháo đường, huyết áp cao, chỉ số khối cơ thể trên 30 và bệnh mạch vành, những yếu tố tự làm tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch khác, bao gồm cả TBMMN tái phát [3] Tăng cường khả năng độc lập và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau TBMMN là mục tiêu hàng đầu của PHCN nói riêng và xã hội nói chung Một số nghiên cứu

đã chỉ ra rằng khả năng di chuyển có thể được cải thiện khi thực hành được thực hiện một cách chuyên sâu, và tốt nhất là theo hướng các hoạt động chức năng [1], [14]

1.2.2.2 Thăng bằng ở bệnh nhân TBMMN

Là khả năng kiểm soát trọng tâm cơ thể trên chân đế Bất kể chúng ta đang đứng yên hay chuyển động, chúng ta kh ng ý thức được quá trình phức tạp của thần kinh cơ và cơ học kiểm soát thăng bằng của mình Lực gây ảnh hưởng đến thăng bằng bao gồm trong lực và các lực khác nảy sinh khi cơ co hay sự tương tác giữa các phần cơ thể trong suốt sự hoạt động, hay do sự xáo trộn bất ngờ như đẩy, trượt, và va chạm [40], [47]

Thăng bằng (kiểm soát vị thế) chỉ trở nên rõ ràng khi ta cảm thấy

kh ng vững vàng, bất ngờ trượt hay ngã, hay bệnh tật hoặc chấn thương gây tổn thương hệ cảm giác - vận động (sensorimotor systems) Khiếm khuyết về thăng bằng là một hậu quả trầm trọng của tổn thương thần kinh Thật vậy, kiểm soát trọng tâm cơ thể trên chân đế là một trong những yếu

tố kiểm soát vận động quan trọng nhất trong cuộc sống hàng ngày Do đó, rèn luyện thăng bằng là một trong những phần quan trọng nhất của PHCN thần kinh [3]

Khoảng 30% người từ 65 tuổi trở lên ở Hoa Kỳ té ngã ít nhất m i năm một lần, và khoảng một nửa số người bị ngã nhiều lần m i năm Té ngã có thể bị chấn thương đầu, gãy xương và thậm chí tử vong Bất động

do té ngã ở người lớn tuổi có thể dẫn đến trầm cảm trầm trọng, suy dinh dưỡng và tăng nguy cơ lây nhiễm, có thể có những tác động có hại hơn đối với cấu trúc và chức năng sinh lý ở người cao tuổi hơn ở người tr tuổi [45]

Khiếm khuyết thăng bằng do tai biến mạch máu não

Các tác giả Catherine Walker, Brenda J Brouwer, Gurcay E chỉ ra rằng: Để hoạt động trong cuộc sống hàng ngày, m i cá nhân phải có khả năng duy trì và chấp nhận các tư thế khác nhau, phản ứng với những rối loạn bên ngoài và sử dụng phản ứng tư thế tự động trước những động tác

tự nguyện Sau đột qụy một số hoặc tất cả các nhiệm vụ này thường trở nên khó khăn hơn Tăng sự lắc lư dao động khi đứng yên, phân bố trọng lượng kh ng đều với sự gia tăng chịu trọng lượng trên chân lành, giảm khả năng chuyển trọng lượng trong chân đế, và bất thường trong phản ứng chỉnh thế đã được ghi nhận Vì vậy, trọng tâm chính của các chương trình phục hồi chức năng cho người bị TBMMN là cải thiện sự thăng bằng, tối

ưu hóa chức năng và tính di động của cơ thể (“Sử dụng phản hồi trực quan trong huấn luyện thăng bằng cho bệnh nhân sau TBMMN giai đoạn cấp”) [38]

 Hậu quả không luyện tập thăng bằng

Là hạn chế sự di chuyển độc lập của bệnh nhân, đưa tới khả năng té

ngã cao, ảnh hưởng đến vận tốc và sự mất cân đối của bệnh nhân

TBMMN bởi sự yếu của khớp h ng và khớp gối, khiếm khuyết về chức năng thăng bằng như có thể ngồi nhưng kh ng đứng, có thể đứng nhưng

kh ng bước và có thể bước và đi bộ nhưng giới hạn về khả năng thăng

bằng và ảnh hưởng đến khả năng nhận thức về các mặt ph ng trong không gian [25], [54]

Các nghiên cứu về sự suy giảm cân bằng đã chỉ ra rằng những người

bị TBMMN có nguy cơ cao hơn những người kho mạnh cùng độ tuổi Họ cũng thay đổi phân bố trọng lượng trong các mẫu cử động, do đó giảm trọng lượng th ng qua chân yếu và họ đi ngắn hơn khi di chuyển trọng lượng của họ xung quanh chân đế, đặc biệt là theo hướng của chân yếu hơn Mẫu này được nhìn thấy trong tất cả các khía cạnh của sự thăng bằng tĩnh - động, hoặc phản ứng với những lo lắng bên ngoài và ngay cả ở những người bị đột qụy với chức năng cao Tổng số 83% các đối tượng (n=62) có khuyết tật cân bằng; Trong số này, có 17 người (27%) có thể ngồi nhưng kh ng đứng, 25 người (40%) có thể đứng nhưng kh ng bước,

và 20 người (33%) có thể đi bộ nhưng vẫn có sự cân bằng giới hạn [39] Một nghiên cứu khác ở Hoa Kỳ trên những người sống sót sau TBMMN ghi nhận họ thường gặp khó khăn về thăng bằng trong khi mặc quần áo Nhóm bệnh nhân gặp khó khăn cao gấp 7 lần so với người kho mạnh cùng tuổi kh ng có vấn đề thăng bằng Ngoài ra, các vấn đề thăng bằng, chóng mặt hay rối loạn cảm giác do TBMMN làm tăng nguy cơ ngã gấp 5 lần Các tác giả này đã kh ng định là những người có vấn đề thăng bằng có thể thu được nhiều lợi ích từ chương trình luyện tập VLTL Từ những lý do trên, việc tập VLTL cho bệnh nhân TBMMN bị mất thăng bằng là hết sức cần thiết [50]

1.3 Các phương pháp điều trị phục hồi chức năng ở bệnh nhân sau tai biến mạch máu não có di chứng về vận động

1.3.1 Định nghĩa phục hồi chức năng

Phục hồi chức năng (PHCN): Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), PHCN là một quá trình nhằm tạo điều kiện cho họ tiếp cận và duy trì những cảm giác, tình trạng thân thể, trí tuệ tâm lý và các chức năng xã hội

của họ một cách tối ưu Phục hồi chức năng cung cấp cho NKT c ng cụ cần thiết để đạt được sự độc lập và tự quyết [1]

PHCN được hiểu là: "Áp dụng các vấn đề y học, xã hội, hướng nghiệp, giáo dục nhằm hạn chế ảnh hưởng của khiếm khuyết, giảm chức năng do tàn tật tạo điều kiện cho người bệnh, người tàn tật phục hồi tối đa

về thể chất, tâm thần và xã hội, qua đó hội nhập, tái hội nhập xã hội, có cơ hội bình đ ng tham gia vào các hoạt động trong cộng đồng" Hay nói cách khác, là "Sự kh i phục đầy đủ nhất những cái bị mất đi do bệnh tật, tổn hại hoặc khuyết tật bẩm sinh" Sự phục hồi của cá nhân liên quan rất nhiều đến

sinh thái m i trường và các mối quan hệ trong xã hội

1.3.2 Mục đích của phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người[ [27]

- Giúp bệnh nhân tự mình di chuyển và đi từ nơi này đến nơi khác, bao gồm cả việc hướng dẫn bệnh nhân sử dụng các dụng cụ trợ giúp cho vận động và đi

- Giúp bệnh nhân tự làm được những c ng việc trong đời sống và sinh hoạt hàng ngày

- Giúp bệnh nhân thích nghi với những di chứng còn lại

- Giúp bệnh nhân trở lại với nghề cũ, hoặc có nghề mới thích hợp với hoàn cảnh hiện tại của bệnh nhân

1.3.3 Nguyên tắc phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người

Phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN là phương pháp giúp bệnh nhân bị TBMMN học lại những kỹ năng cơ bản

đã bị mất sau khi bị TBMMN , học các phương cách mới về thực hiện các

kỹ năng như mặc áo quần, xúc ăn và đi bộ cũng như có thể làm tăng sức

mạnh cơ, tính bền bỉ, khả năng gấp du i cơ, khả năng giao tiếp

Nguyên tắc phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người:

- PHCN nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau TBMMN, khi tình trạng toàn

- Phát huy tính tích cực, chủ động của bệnh nhân và gia đình trong luyện

tập, hướng dẫn bệnh nhân và gia đình để họ có thể thực hiện các bài tập vận động Sau khi ra viện bệnh nhân cần tiếp tục luyện tập tại nhà với sự

giúp đỡ của người thân trong gia đình

1.3.4 Cơ sở của phương pháp điều trị PHCN đối với bệnh nhân liệt nửa người TBNMMN [3] , [18]

Hầu hết bệnh nhân bị liệt nửa người do TBMMN sẽ phải cần thiết vài loại trị liệu PHCN PHCN kh ng thể làm hồi phục hoàn toàn tổn thương não gây ra bởi TBMMN Kh ng giống vài loại tế bào khác (ví dụ tế bào da), tế bào não kh ng thể tăng sinh sau khi bị tổn thương hay bị chết Tuy nhiên, do tính mềm dẽo của thần kinh, tế bào, sợi trục thần kinh có thể mọc lại sau tổn thương nếu được kích thích, luyện tập lặp đi, lặp lại th ng qua việc não có thể được luyện tập để thích ứng với tổn thương tế bào theo những cách cho phép bệnh nhân học các chức năng bằng cách sử dụng nhũng tế bào thần kinh bị tổn thương (một số tế bào não có thể chỉ bị tổn thương tạm thời chứ kh ng bị tiêu diệt và có thể phục hồi và trong một

số trường hợp, não bộ có thể tổ chức lại hoạt động chức năng của mình) Phương pháp trị liệu PHCN có thể giúp bệnh nhân có những kỹ năng liên

quan đến chất lượng cuộc sống Trong những trường hợp này, bệnh nhân

có thể cần học những kỹ năng cũ Ví dụ bệnh nhân bị tổn thương não do TBMMN có thể học lại những cách phối hợp vận động hai chân để họ có thể đi lại được Ở những trường hợp khác, bệnh nhân có thể học những cách thức mới để thực hiện nhiệm vụ giúp họ trải qua những thương tật xảy ra khi bị TBMMN Sự hồi phục sau đột qu kh ng phải là một đường

th ng, mà theo một đường cong, và hầu hết hồi phục xảy ra trong những ngày tháng đầu tiên Quá trình hồi phục bao gồm bốn giai đoạn, đan xen lẫn nhau và kh ng được phân chia một cách rõ ràng:

Giai đoạn (tối) cấp (0-24 giờ)

Giai đoạn phục hồi sớm (24 giờ - 3 tháng)

Giai đoạn phục hồi muộn (3 - 6 tháng)

Phục hồi chức năng trong giai đoạn mạn tính (> 6 tháng) (KNGF, 2014)

1.3.5 Các phương pháp điều trị phục hồi chức năng cho TBMMN [1],[19]

Vận động trị liệu giúp phục hồi tầm vận động khớp, làm mạnh cơ, điều hợp các động tác, tái rèn luyện cơ bị liệt, bị mất chức năng, tạo thuận cho cảm thụ bản thể cơ thần kinh, đề phòng các thương tật thứ cấp

Hoạt động trị liệu giúp tiêu khiển để bệnh nhân quên đi ưu phiền, lo

âu về tương lai; tăng sức khỏe và luyện tập thường xuyên chức năng để phục hồi sinh hoạt và để hướng nghiệp

Ngoài ra còn có nhiều phương pháp khác như điện trị liệu, nhiệt trị liệu, thủy trị liệu, ng n ngữ trị liệu, âm nhạc trị liệu, nhận thức trị liệu, h hấp trị liệu…

Chương trình luyện tập đối với bệnh nhân liệt nửa người do

TBMMN

Có nhiều phương pháp phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người

* Phương pháp tập theo tầm vận động (Phương pháp ROM của Trần Văn Chương):

Định nghĩa: Tập theo tầm vận động là động tác tập gấp, du i được nhắc đi nhắc lại thường xuyên của một hoặc nhiều khớp theo tất cả các hướng mà khớp đó vận động

Mục đích: Mục đích của phương pháp này là để giữ và duy trì độ mềm d o của các khớp, phòng ngừa các khớp bị cứng, co rút và biến dạng Chỉ định: Được chỉ định trong nhiều trường hợp chủ yếu ở tr em bị bại liệt, chấn thương hoặc do các nguyên nhân khác làm cho một phần của chi và cơ thể kh ng cử động bình thường được, đặc biệt là những trường hợp có mất cân bằng cơ dẫn đến nguy cơ co rút Tr em bị bại não, gai

đ i, bàn chân khoèo hoặc các nguyên nhân khác dẫn đến biến dạng Trong trường hợp liệt nửa người do TBMMN, phương pháp này ít được sử dụng đến

* Phương pháp Bobath: được phổ biến và áp dụng nhiều nhất từ năm

1985, sau hội thảo các chuyên gia phục hồi chức năng của Hà Lan, phương pháp phục hồi chức năng vận động của Bobath cho bệnh nhân liệt nửa người bắt đầu được áp dụng có hệ thống ở Việt Nam với hai mục tiêu chính: Chống mẫu co cứng và phục hồi chức năng vận động tự chủ của bên liệt

* Tư thế chốn mẫu co cứn

Liệt nửa người do TBMMN lúc đầu là liệt mềm, sau đó dần dần chuyển sang liệt cứng với mẫu co cứng rất đặc trưng: Cánh tay khép, c ng

tay gấp, chân du i và đổ ra ngoài, bàn chân du i, đầu nghiêng về bên liệt

Cùng với tăng trương lực cơ, bệnh nhân kh ng còn khả năng điều khiển bên liệt theo ý muốn, chính vì thế cần có biện pháp chống mẫu co cứng ngay từ lúc đầu, càng sớm càng tốt Để chống mẫu co cứng đến nay chủ yếu vẫn dùng kỹ thuật “tư thế” trong nằm ngửa, nằm nghiêng bên liệt,

nằm nghiêng bên lành và xoay đùi vào trong, đầu th ng Khi bệnh nhân đã ngồi hay đứng, đi cũng cần tiếp tục chống mẫu co cứng

* Phục hồi vận độn bên liệt

Việc phục hồi vận động bên liệt cho người liệt nửa người do TBMMN cần được tiến hành sớm, tuỳ theo giai đoạn, tình trạng của bệnh nhân mà ứng dụng các kỹ thuật cho phù hợp với những động tác thụ động, chủ động có trợ giúp, vận động chủ động và được lặp đi lặp lại, hoàn thiện dần dần

+ Động tác thụ động được áp dụng khi bệnh nhân kh ng tự làm được, cần có sự trợ giúp hoàn toàn, đó là các vận động cơ bản của khớp (du i, gấp, dạng, khép, xoay ) và duy trì cho tới khi xuất hiện co cơ chủ động + Động tác chủ động có trợ giúp được áp dụng khi bệnh nhân bắt đầu có thể thực hiện các động tác một phần theo ý muốn hay mệnh lệnh cần sự trợ giúp thêm của người khác để vận động đạt mức tối đa và đúng Quá trình này có thể tiến hành bằng nhiều cách: Bên lành giúp bên liệt, người khác trợ giúp, kết hợp sử dụng một số dụng cụ trợ giúp

+ Động tác chủ động thể hiện quá trình phục hồi dần của điều khiển thần kinh trung ương, từ động tác giản đơn đến hiệp đồng và tư duy phức tạp theo ý muốn, được tiến hành ở tư thế nằm như lăn trở, vận động chi thể, làm cầu, dồn trọng lượng về bên liệt , rồi chuyển sang tư thế ngồi tập các động tác chi thể và cột sống, sau đó đến tập đứng và tập đi

* Du trì vận độn bên l nh

Vận động bên lành kh ng phải nhằm thay thế bên liệt hoặc tăng sức

cơ, mục đích là cải thiện chất lượng vận động, duy trì sức cơ, cải thiện tuần hoàn và chuyển hoá chung, hạn chế tác hại của giảm động kéo dài Chủ yếu là vận động chủ động hết tầm, có thể ở tư thế nằm, ngồi, đứng,

tuỳ theo khả năng của bệnh nhân

* Huấn lu ện c c hoạt độn tự ch m sóc

Huấn luyện các hoạt động tự chăm sóc (mặc - cởi quần áo, ăn uống…) là rất quan trọng và kh ng được xem nh Người sau TBMMN có thể độc lập về chức năng vận động nhưng chưa h n đã độc lập trong các hoạt động trong chăm sóc bản thân nếu như kh ng huấn luyện cho họ, họ

sẽ cảm thấy hạnh phúc vì kh ng còn phải phụ thuộc vào người khác Cần hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các động tác này sao cho đơn giản, phù hợp với họ theo cách trước mà họ đã làm Bệnh nhân có thể ăn bằng nhiều cách khác nhau, có thể dùng một tay hoặc cả hai tay, có thể dùng thìa hoặc đũa… Mặc quần áo đối với bệnh nhân liệt nửa người sau TBMMN là khó, trước hết người tập phải mặc cho bệnh nhân mặc dù họ kh ng yêu cầu, mặc cho họ những quần áo th ng thường của họ theo khả năng có thể, khi hết khó khăn thì động viên, hướng dẫn bệnh nhân tự mặc…

* Một số dụn cụ trợ iúp tron điều trị phục hồi chức n n vận độn cho bệnh nhân liệt nửa n ười sau tai biến mạch m u não

Trong phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người dụng cụ trợ giúp chỉ tạm thời nhưng lại góp phần kh ng nhỏ đem lại hiệu quả thiết thực, cải thiện được tình trạng tàn tật, đề phòng các di chứng nặng, đề phòng được các biến dạng của cổ tay, cổ chân… Các dụng cụ trợ giúp bao gồm: thanh song song, khung tập đi, các loại nạng bốn chân, nạng nách, nạng tay, gậy tập đi, đai nâng chân, xe lăn, máng đỡ bàn tay, bàn chân, đai nâng bàn chân, dải đeo cánh tay, n p…

- Các loại nạng 4 chân, nạng nách, nạng tay, gậy tập đi, xe lăn giúp cho bệnh nhân đi lại, di chuyển

- Thanh song song giúp bệnh nhân tập đi, tập thăng bằng, dáng đi

- Dải đeo cánh tay đề phòng bán trật khớp vai

- Các loại máng đỡ, n p đề phòng di chứng gập phía lòng của bàn chân, bàn tay

- Đai nâng chân giúp kéo bàn chân lên phía mu tạo bàn chân

vu ng góc với c ng chân (chống bàn chân rủ) để bệnh nhân đi lại dễ dàng hơn

1.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhân sau Tai biến mạch máu não có di chứng về vận động bằng phương pháp luyện tập xoay vòng

1.4.1 Chương trình luyện tập xoay vòng

1.4.1.1 Định n hĩa chươn trình lu ện tập xoa vòn

Chương trình luyện tập xoay vòng (LTXV) m tả một m hình can thiệp sử dụng các bài tập và hoạt động chức năng tích cực dành cho từng nhiệm vụ cụ thể và được cung cấp một cách chuyên sâu Nội dung của chương trình luyện tập xoay vòng là liệu pháp được cung cấp trong một

m i trường nhóm với hơn hai người tham gia cho m i nhà trị liệu và tập trung vào việc thực hành lặp đi lặp lại các nhiệm vụ chức năng và tiến trình liên tục của các bài tập (Tiếng Anh 2007; Wevers 2009) Người tham gia có thể hoàn thành một loạt các trạm vân động được sắp xếp theo chu i (Wevers 2009) hoặc có thể hoàn thành một loạt các bài tập cá nhân trong bối cảnh nhóm (Tiếng Anh 2007) Chương trình luyện tập xoay vòng cũng khác với m hình can thiệp th ng thường một nhân viên cho một bệnh nhân trong việc cung cấp trị liệu Trọng tâm can thiệp hương trình luyện tập có khả năng cho phép cung cấp một lượng lớn hơn các trị liệu cho bệnh nhân với cùng một mức chi phí [33], [34]

Chương trình luyện tập xoay vòng thường hướng đến cải thiện vận động (khả năng đi lại, khả năng thăng bằng chức năng) hoặc cải thiện khả năng sử dụng của chi trên bị liệt, mặc dù một nghiên cứu bao gồm cả khả năng vận động và rèn luyện chi trên trong cùng một giai đoạn (Anh 2007) Phần lớn các nghiên cứu đã khảo sát việc sử dụng LTXV để cải thiện khả năng vận động [49]

Hoạt động luyện tập xoay vòng chương trình tập theo nhóm nhỏ bệnh nhân có tình trạng tương đồng, với các động tác chủ động theo một chu i liên tiếp hướng đến chức năng như đứng lên từ ghế, đi qua vật cản, đi lên xuống bậc thang… Mục đích của luyện tập xoay vòng là giúp cải thiện thăng bằng, di chuyển và tăng cường chức năng chi dưới Phương pháp tập phục hồi xoay vòng yêu cầu người tham gia phải hoạt động chủ động các hoạt động mang tính chức năng, có ý nghĩa trong cuộc sống của họ Các bài tập này được tăng tiến bằng cách tăng tốc độ cử động nghĩa là tăng số lần lặp lại trong một quãng thời gian hoặc tăng thời gian thực hiện hoạt động một khi bài tập đã dễ dàng với bệnh nhân [32]

1.4.1 Cơ sở hiệu quả can thiệp của chươn trình lu ện tập xoa vòn

Vật lý trị liệu được cung cấp cho những người bị TBMMN trong 30 phút đến 60 phút m i ngày, năm đến bảy ngày m i tuần, dẫn đến những cải thiện đáng kể về tính độc lập và chức năng vận động so với kh ng có liệu pháp Theo đó, nhiều hướng dẫn lâm sàng quốc gia về TBMMN khuyến cáo rằng những người bị TBMMN nên dành tối thiểu từ 30 phút đến ba giờ m i ngày để điều trị trong quá trình phục hồi chức năng nội trú

C ng việc m hình hóa dữ liệu đã chứng minh rằng việc tăng thời gian l điều trị có liên quan đến những cải thiện đáng kể về chức năng sau TBMMN Bằng chứng khác về lợi ích của việc tăng thời gian trị liệu được cung cấp từ một phân tích tổng hợp cập nhật gần đây về các thử nghiệm lâm sàng về vật lý trị liệu sau TBMMN Phân tích tổng hợp bao gồm 80 thử nghiệm điều tra tác động của việc tăng cường độ (giờ dành) vật lý trị liệu, và phát hiện ra rằng việc tăng thời gian trị liệu sau TBMMN có liên quan đến những tác động tích cực, đáng kể đến tốc độ đi bộ, thăng bằng và các hoạt động sống hàng ngày Để đạt được những tác động tích cực đáng

kể ở cấp độ chức năng của cơ thể cũng như các hoạt động và mức độ tham gia, cần tăng thêm 17 giờ trị liệu trong 10 tuần Tính chất nhóm của các

can thiệp LTXV có khả năng cho phép cung cấp một lượng lớn hơn các liệu pháp cho bệnh nhân trong một khoảng thời gian lớn hơn mà không cần tăng nhân sự [49], [53]

Một tổng quan về vật lý trị liệu để cải thiện khả năng vận động sau TBMMN báo cáo rằng kh ng có phương pháp vật lý trị liệu nào rõ ràng là hiệu quả hơn các phương pháp khác Tổng quan cũng cho thấy rằng vật lý trị liệu dường như có lợi nhất khi cung cấp một h n hợp các phương pháp tiếp cận khác nhau phù hợp với từng bệnh nhân Các can thiệp đã được chứng minh hiệu quả trong việc cải thiện kết quả vận động cho những người bị TBMMN bao gồm đào tạo thăng bằng, đào tạo sức mạnh cơ và tim mạch kết hợp và đào tạo trên máy chạy bộ cho những người có thể đi

bộ độc lập LTXV có khả năng cải thiện kết quả di chuyển vì các can thiệp nói trên có thể được kết hợp vào LTXV và tất cả các hoạt động được quy định trong LTXV thường xuyên được điều chỉnh cho phù hợp với từng người tham gia [30], [55]

Có thể có những lợi ích của LTXV liên quan đến sự h trợ của đồng nghiệp và tương tác xã hội do m i trường nhóm cung cấp Trầm cảm sau TBMMN là phổ biến, ảnh hưởng đến một phần ba số người trong năm đầu tiên sau TBMMN Một số nghiên cứu định tính nhỏ đã tìm thấy lợi ích cho những người sống sót sau TBMMN khi tham gia vào các hoạt động nhóm với bạn bè đồng trang lứa về việc học các cơ chế đối phó mới tăng cường cảm giác độc lập và hạnh phúc và giảm trầm cảm sau TBMMN

Một lợi ích khác của LTXV được báo cáo tính chất nhóm, những người tham gia thường sẽ được chỉ định một số hoạt động nhất định để thực hiện , LTXV cho phép người tham gia quan sát những người sống sót sau TBMMN khác đang học các nhiệm vụ vận động mới, đây là một

cơ chế khác để tạo điều kiện thuận lợi cho việc học vận động [6]

1.4.2 Các yếu tố liên quan kết quả điều trị PHCN bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN [1], [9]

Các chuyên gia cho rằng điều trị PHCN bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN thành c ng nhất ở những bệnh nhân luyện tập lặp đi lặp lại nhiều lần thường xuyên các kỹ năng mới theo sự hướng dẫn của kỹ thuật

viên PHCN Các yếu tố khác ảnh hưởng đến kết quả PHCN bao gồm:

+ Tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân trước khi bị TBMMN + Mức độ tổn thương của não

+ Điều trị cấp cứu kịp thời về thuốc men

+ Điều trị PHCN sớm sau TBMMN

+ Kỹ năng của nhóm PHCN cho bệnh nhân

+ Sự nhiệt tình của gia đình và bạn bè bệnh nhân giúp đỡ bệnh nhân trong suốt quá trình luyện tập PHCN thường là yếu tố chính cho sự thành

c ng của PHCN trong giai đoạn lâu dài

Hầu hết bệnh nhân cải thiện nhiều nhất trong 02 đến 06 tháng đầu PHCN Tuy nhiên, những bệnh nhân khác có thể tiếp tục tiến bộ qua một thời gian luyện tập dài lâu

Nhiều yếu tố như chi phí, địa điểm, khoảng cách, tần số, thời gian, độ dài của chương trình là những đặc điểm quyết định chương trình PHCN dài hạn của bệnh nhân Với bệnh nhân thần kinh cơ, vấn đề của họ là vấn

đề kéo dài suốt đời, và chi phí bỏ ra cho việc theo đuổi một chương trình PHCN sẽ là một vấn đề lớn cần quan tâm của họ Để giá thành chấp nhận được, đủ để mọi người đều tiếp cận mà vẫn hiệu quả, giá thành phải giữ ở mức tối thiểu, sử dụng điều kiện có sẵn, nhân lực có sẵn là người nhà có thể là cách tối ưu để giảm chi phí, nhân lực Sự tuân thủ tham gia và phản hồi tích cực của bệnh nhân cho thấy bệnh nhân sẽ tham gia lâu dài nếu được cung cấp giới thiệu tập chương trình này Kết quả này giúp kh ng định rằng với can thiệp phù hợp, bệnh nhân TBMMN mạn tính vẫn có thể

gia tăng sự thực hiện hoạt động hàng ngày Cho thấy rằng sự tối đa hoá tiềm năng phục hồi vẫn có thể diễn ra tiếp và cần luyện tập thêm thay vì dừng lại sau 6 tháng hay 1 năm

1.5 Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước

1.5.1 Nghiên cứu thế giới

Awad L, Reisman D và cộng sự khi nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở những bệnh nhân tai biến mạch máu não thấy: Hai yếu tố chính ảnh hưởng đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày là mức độ độc lập ngay trước khi tiến hành phục hồi chức năng và khoảng thời gian kể từ khi bệnh khởi phát đến khi bắt đầu tiến hành chương trình phục hồi chức năng [27]

Middleton A và cộng sự cho rằng những bệnh nhân tai biến mạch máu não có khiếm khuyết về định hướng sẽ ảnh hưởng tới mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày [47]

Zhu W và cộng sự khi nghiên cứu sự tham gia của các kỹ thuật viên vật lý trị liệu trong điều trị phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân liệt 1 2 người do TBMMN thấy rằng: Việc tiến hành thường xuyên phục hồi chức năng vận động có tác dụng tốt cải thiện mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân [57]

Pellicer M.G và cộng sự nghiên cứu 220 bệnh nhân TBMMN được chia thành hai nhóm, m i nhóm 110 bệnh nhân, trong đó có một nhóm được can thiệp điều trị phục hồi chức năng, còn một nhóm kh ng có can thiệp phục hồi chức năng Kết quả mười năm sau TBMMN cho thấy, trong

số những người còn sống ở nhóm can thiệp điều trị phục hồi chức năng có 51,85% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày, t lệ cần sự trợ giúp

và phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày chiếm 48,15% [50] Memis D và cộng sự khi tiến hành chương trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMMN với thời gian trung bình là 37 ngày, sau khi kết

thúc chương trình, thấy t lệ các đối tượng có chỉ số Barthel dưới 70 điểm chiếm từ 25% đến 50% và với thời gian 6 tháng TBMMN chỉ có 4% độc lập hoàn toàn đối với TBMMN rất nặng, 13% độc lập hoàn toàn đối với TBMMN nặng, 37% đối với TBMMN trung bình, còn đối với TBMMN

nh có 68% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [46]

Đã có nhiều bằng chứng kh ng định hiệu quả của các bài tập phục hồi chức năng với sự luyện tập lặp lại nhiều lần mang tính chức năng và luyện tập xoay vòng các hoạt động mang tính chức năng Khuyến nghị của các hướng dẫn thực hành theo các nước Hà Lan, Hoa Kỳ, Úc, Newzealand thì thời gian luyện tập nên ít nhất 45 phút một ngày trong 6 tháng đầu sau TBMMN [29]

Các công trình nghiên cứu trên thế giới ghi nhận việc luyện tập xoay vòng thường được kết hợp với tập th ng thường Chương trình bao gồm 5 buổi tập thường quy hàng ngày trong tuần rồi thêm 5 buổi hoặc 3 buổi luyện tập xoay vòng Vấn đề của những nghiên cứu này là khó áp dụng vào thực tiễn một cách rộng rãi vì phân lớn các bệnh viện vốn đã ít KTV, bảo hiểm hạn chế số lượt và loại điều trị can thiệp Nên chương trình VLTL có bổ sung thêm lớp tập tác vụ khó trở nên phổ biến, và khó có thể thiết thực trong bối cảnh Việt Nam

1.5.2 Nghiên cứu trong nước

Theo Nguyễn Văn Triệu (2001), khi nghiên cứu 27 bệnh nhân liệt nửa người do thuyên tắc động mạch cảnh trong sau 3 tháng điều trị có 18,52% độc lập hoàn toàn, 59,26% cần sự giúp đỡ ít, 14,8% cần sự giúp

đỡ trung bình và 7,4% phụ thuộc hoàn toàn

Tác giả Trần Văn Chương (2004) đã đúc kết khả năng ngồi, đi, đứng của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN được cải thiện rõ rệt qua 04 tuần luyện tập PHCN:

+ Trước tập, số bệnh nhân tự ngồi và tự đứng lần lượt là 26,9%; 17,4%

+ Sau tập, số bệnh nhân tự ngồi và tự đứng tăng lên lần lượt 79,1%; 68,7% [13]

Năm 2007, tại bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108, qua nghiên cứu của Nguyễn Trọng Lưu cho thấy số bệnh nhân nhập viện sau đột quy não phần lớn là người cao tuổi (trên 60), nam lớn hơn nữ, kết quả điều trị PHCN (chủ yếu vận động kết hợp một số phương pháp vật lý) cải thiện tốt

về ý thức và vận động, đặc biệt bệnh nhân được điều trị sớm và đủ thời gian

Theo Nguyễn Văn Đăng (2008), biểu hiện thường gặp nhất của TBMMN là liệt nửa người, do đó ảnh hưởng đến chức năng sinh hoạt hàng ngày: sau tai biến 15,7% bệnh nhân còn cố gắng tự phục vụ được, 33,08% cần giúp đỡ một phần và 51,15% cần phục vụ hoàn toàn

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả phương pháp vật lý trị liệu Các nghiên cứu này thực hiện trên các nhóm bệnh nhân khác nhau và sử dụng các phương pháp tập như BoBath, tạo thuận cảm thụ bản thể thần kinh cơ (Proprioceptive Neuromusclar Facilitation-PNF) để luyện tập cải thiện khả năng thăng bằng, di chuyển ở người TBMMN Các phương pháp này thường ít được m tả cụ thể dạng bài tập

và không được lượng hoá về số lần hay thời gian thực hiện kỹ thuật.Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Trương Thị Xuân Thủy ,năm 2014 tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Phú Yên có 60% bệnh nhân bị TBMMN yếu liệt nửa người, cải thiện chức năng dịch chuyển và thăng bằng mức độ tốt và trung bình sau khi đựơc áp dụng phương pháp luyện tập phối hợp [12], [25]

Nhu cầu cần đặt ra là làm sao có một chương trình, một phưong pháp luyện tập hiệu quả, ít tốn c ng sức của KTV Có vậy mới có thể duy trì lâu

dài sau khi ngừng nghiên cứu và trở thành một phưong pháp thường quy

Do đó cần nghiên cứu một chương trình tập có tập theo xoay vòng theo tác

vụ có cải tiến để giải quyết những khó khăn trên Một chương trình tập nhóm xoay vòng có cải biên về số buổi tập, cụ thể là xen kẽ giữa luyện tập

th ng thường kèm theo luyện tập xoay vòng có giúp đỡ của người nhà với tổng số buổi như thường lệ có thể là giải pháp thích hợp

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN được chẩn đoán và điều trị vật lý trị liệu ngoại trú

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn

Bệnh nhân liệt nữa người do tai biến mạch máu não Bệnh nhân liệt nữa người do TBMMN cả hai dạng:

+ Nhồi máu não

+ Xuất huyết não

Bệnh nhân có khả năng di chuyển, đi lại được đánh giá theo thang điểm FAC < 5

Tuổi trên 18

Có khả năng hợp tác tốt, kh ng rối loạn trí tuệ

Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Có kèm động kinh

Có khiếm khuyết về suy giảm thị giác và tiền đình

Có các bệnh lý trầm trọng kèm theo như tim mạch, h hấp viêm thấp khớp, thoái hóa khớp, gãy xương …

Bệnh nhân chưa ổn định về mặt nội khoa: cao huyết áp

Bệnh nhân có dị tật, hạn chế đi lại trước khi bị TBMMN

2.1.3 Thời gian địa điểm và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ 3/2019 đến 02/2020

Địa điểm : Khoa VLTL -PHCN thuộc bệnh viện Đa khoa và PHCN tỉnh Tây Ninh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Trong nghiên cứu là mô tả cắt ngang và can thiệp kh ng nhóm

Z: Là trị số phân phối chuẩn (Z= 1,96)

α: Xác suất sai lầm loại I (α=0,05)

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

3.1 N hiên cứu về đặc điểm chun

Trình độ học vấn cao nhất của bệnh nhân tham gia nghiên cứu tính tới thời điểm nghiên cứu

- Trên 6 tháng

Thời gian tính từ khi bị bệnh nhân bị TBMMN đến thời điểm bắt đầu tham gia nghiên cứu

2.2.3.2 N hiên cứu về đặc điểm lâm s n của bệnh nhân sau điều trị

Tai biến mạch mãu não có di chứn về vận độn

Tổn thương não - Nhồi máu não

- Xuất huyết não

Tình trạng tổn thương não gây ra TBMMN được biết sau khi chụp MRI

2.2.3.3 Đ nh i kết quả v tìm hiểu một số ếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở bệnh nhân bị TBMMN có di chứn về vận độn bằn phươn ph p lu ện tập xoa vòn sau 1 tuần :

Sự cải thiện về thăng bằng của bệnh nhân sau 4 tuần

và sau 12 tuần can thiệp

Sức bền

Trung bình quãng đường

đi được trong 6 phút

Sự cải thiện về sức bền của bệnh nhân sau 4 tuần và sau 12 tuần can thiệp

Sự cải thiện về khả năng di chuyển của bệnh nhân sau

4 tuần và sau 12 tuần can thiệp

Chất lượng

cuộc sống

T lệ phần trăm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (từ rất thấp đến rất cao)

Sự cải thiện về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau 4 tuần và sau 12 tuần can thiệp

Là kết quả điều trị dựa trên

sự cải thiện về chất lượng cuộc sống

+ Tốt: khi bệnh nhân có sự cải thiện chất lượng cuộc sống sau 12 tuần điều trị tăng lên tối thiểu 2 mức độ

+ Trung bình : khi bệnh nhân có sự cải thiện chất lượng cuộc sống sau 12 tuần điều trị chỉ tăng lên 1 mức độ

+ Kém : khi bệnh nhân

kh ng có sự cải thiện chất lượng cuộc sống sau 12 tuần điều trị

Một số ếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở bệnh nhân bị TBMMN có

di chứn về vận độn bằn phươn ph p lu ện tập xoa vòn sau 12 tuần

+ Liên quan giữa kết quả điều trị với tuổi

+ Liên quan giữa kết quả điều trị với giới tính

+ Liên quan giữa kết quả điều trị với nơi sinh sống

+ Liên quan giữa kết quả điều trị với trình độ văn hoá

+ Liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian bị TBMMN + Liên quan giữa kết quả điều trị với bên liệt

+ Liên quan giữa kết quả điều trị với tổn thương não

+ Liên quan giữa kết quả điều trị với khả năng di chuyển

+ Liên quan giữa kết quả điều trị với khả năng tiếp cận PHCN sớm

2.2.4 Các chỉ số đo lường trong nghiên cứu

2.2.4.1 Thang điểm thăng bằng Berg

- Đây là phương pháp lượng giá thăng bằng một cách toàn diện,

dễ tiến hành, ít sử dụng dụng cụ Quy trình lượng giá gồm 14 mục với