Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm và đánh giá kết quả điều trị sa bàng quang ở phụ nữ bằng phẫu thuật đặt giá đỡ nâng bàng quang qua lỗ bịt tại bệnh viện trường đại học y dược cần t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN LÂM THẾ VINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SIÊU ÂM VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SA BÀNG QUANG Ở PHỤ NỮ BẰNG PHẪU THUẬT ĐẶT GIÁ ĐỠ NÂNG BÀNG QUANG QUA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN LÂM THẾ VINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SIÊU ÂM VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SA BÀNG QUANG Ở PHỤ NỮ BẰNG PHẪU THUẬT ĐẶT GIÁ ĐỠ NÂNG BÀNG QUANG QUA LỖ BỊT TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

CẦN THƠ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Cần Thơ - 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN LÂM THẾ VINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SIÊU ÂM VÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

SA BÀNG QUANG Ở PHỤ NỮ BẰNG PHẪU THUẬT ĐẶT GIÁ ĐỠ NÂNG BÀNG QUANG QUA LỖ BỊT TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào Việc tham khảo các nguồn tài liệu đã được thực hiện trích dẫn và ghi nguồn tài liệu tham khảo đúng quy định

Tác giả luận văn

Nguyễn Lâm Thế Vinh

Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Phòng đào tạo sau đại học, PGS.TS Phạm Văn Năng và các Thầy trong Bộ môn Ngoại-Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi, tận tình chỉ dạy tôi trong suốt quá trình học Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, tập thể các khoa Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi có cơ hội học tập và thực hiện nghiên cứu này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đàm Văn Cương, người đã tận tâm giúp đỡ, truyền đạt kinh nghiệm cũng như kiến thức quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình đã động viên và là điểm tựa tinh thần để tôi phấn đấu trong công việc và học tập Cảm ơn bệnh nhân và người nhà của họ - những người thầy thầm lặng, đã dạy cho tôi những bài học bổ ích

mà không sách vở nào có thể thay thế được Mặc dù đã cố gắng nhiều trong quá trình nghiên cứu, nhưng do khả năng và kinh nghiệm của bản thân có hạn, nên luận văn khó tránh khỏi những hạn chế và thiếu sót Vì vậy, tôi rất mong sẽ nhận được sự góp ý chân thành của các quý thầy cô và hội đồng để luận văn hoàn thiện hơn

Tác giả luận văn

Nguyễn Lâm Thế Vinh

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cám ơn

Mục lục

Danh mục từ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình ảnh

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa sa bàng quang và sơ lược giải phẫu vùng chậu nữ 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán sa bàng quang: 7

1.3 Điều trị ngoại khoa sa bàng quang: 15

1.4 Lịch sử nghiên cứu trong và ngoài nước 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng 37

3.3 Đặc điểm siêu âm 41

3.4 Kết quả điều trị sa bàng quang 43

Chương 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49

4.2 Đặc điểm lâm sàng của sa bàng quang 54

4.3 Đặc điểm siêu âm 56

4.4 Kết quả điều trị sa bàng quang 57

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 70 PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BC : Biến chứng

mTVM : mid-urethral Transvaginal Mesh

TKKS : Tiểu không kiểm soát TKKSKGS : Tiểu không kiểm soát khi gắng sức

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các số đo POPQ 14

Bảng 3.1 Tỉ lệ mắc theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.2 Trọng lượng con nặng nhất lúc sinh 37

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh nội khoa 38

Bảng 3.4 Tiền căn phẫu thuật vùng chậu 39

Bảng 3.5 Tình trạng đau tức vùng chậu – hạ vị 39

Bảng 3.6 Sự xuất hiện khối sa bàng quang 40

Bảng 3.7 Triệu chứng đường tiểu dưới 40

Bảng 3.8 Lượng nước tiểu tồn lưu trên siêu âm 41

Bảng 3.9 Tương quan giữa lượng nước tiểu tồn lưu và 42

độ sa bàng quang 42

Bảng 3.10 Tương quan giữa lượng nước tiểu tồn lưu và độ tình trạng nhiễm trùng tiểu 42

Bảng 3.11 Lượng máu mất và thời gian phẫu thuật 43

Bảng 3.12 Thời gian nằm viện 43

Bảng 3.13 Sự phục hồi giải phẫu 44

Bảng 3.14 Biến chứng sau mổ 45

Bảng 3.15 Triệu chứng đường tiểu dưới sau mổ 45

Bảng 4.1: Đối chiếu độ tuổi nghiên cứu với các tác giả khác 49

Bảng 4.2 Đối chiếu tỉ lệ mãn kinh với các nghiên cứu khác 52Bảng 4.3: Đối chiếu độ sa bàng quang với một số tác giả khác 54Bảng 4.4: Đối chiếu tỉ lệ thành công về phục hồi giải phẫu với các tác giả khác 63

Bảng 4.5: Đối chiếu kết quả điều trị triệu chứng đường tiểu dưới so với các tác

giả khác 65

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ mắc bệnh theo nghề nghiệp 34

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ mắc bệnh theo nơi sinh sống 34

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo dân tộc 35

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ mắc bệnh theo chỉ số khối cơ thể 35

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân theo trình độ học vấn 36

Biểu đồ 3.6 Số lần sanh qua ngả âm đạo 37

Biểu đồ 3.7 Tình trạng kinh nguyệt 38

Biểu đồ 3.8 Phân bố mức độ sa bàng quang trước mổ 41

Biểu đồ 3.9 Quan hệ tình dục sau mổ 46

Biểu đồ 3.10: Sự cải thiện chất lượng cuộc sống theo các thời điểm 48

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Sa bàng quang 3

Hình 1.2: Các cơ hoành chậu nữ nhìn từ trên 5

Hình 1.3: Cơ nâng hậu môn 6

Hình 1.4: Cơ chế cầu treo 8

Hình 1.5: So sánh các phương pháp phân loại của sa cơ quan đáy chậu theo thời gian 13

Hình 1.6: Mô tả hệ thống POPQ 14

Hình 1.7: Vị trí của giá đỡ nhân tạo nâng thành trước âm đạo khi đặt xuyên lỗ bịt 18

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân, giá đỡ, kim phẫu thuật sa bàng quang 28

Hình 2.2 Giá đỡ nâng bàng quang dùng trong nghiên cứu 28

Hình 2.3 Bàng quang sau tách rời âm đạo và vị trí rạch da 29

Hình 2.4 Giá đỡ sau khi xuyên 4 nhánh qua lỗ bịt 30

Hình 2.5 Giá đỡ kéo áp sát bàng quang 30

MỞ ĐẦU

Sa bàng quang ở phụ nữ là sự tụt xuống của bàng quang theo thành trước âm đạo ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường, do sự tổn thương và suy yếu các cấu trúc cân cơ và dây chằng nâng đỡ tại sàn chậu [27] Đây là một bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng gây ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao động cũng như tâm sinh lý, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống người phụ nữ Sa bàng quang ở mức độ nhẹ có thể theo dõi hoặc tập vật lý trị liệu sàn chậu, nhưng khi ở mức độ nặng cần phải can thiệp phẫu thuật [20]

Năm 1995, tác giả Ulmsten người Thụy Điển và cộng sự đã đề xuất việc khôi phục lại giải phẫu và chức năng của sàn chậu bằng cách gia cố các cân và dây chằng bằng một loại giá đỡ tổng hợp, ưu điểm của giá đỡ tổng hợp là không bị giãn ra theo thời gian và không gây thay đổi sinh lý của người bệnh [74]

Năm 2001, từ lý thuyết võng của De Lancey [19], Delorme đã công

bố kết quả thực hiện 40 trường hợp (TH) đặt giá đỡ niệu đạo qua lỗ bịt (TOT)

để điều trị TKKSKGS [21] Phẫu thuật TOT thực hiện đơn giản và ít tai biến nên được phổ biến đến ngày nay Năm 1996, Julian và nhiều tác giả chuyển sang áp dụng các biện pháp giá đỡ bàng quang để điều trị sa bàng quang ở phụ nữ, và rất nhiều báo cáo, y văn thế giới đã cho thấy hiệu quả điều trị tốt hơn hẳn phẫu thuật kinh điển [30] Những năm qua, giá đỡ tổng hợp đã được đưa vào ứng dụng trong phẫu thuật nâng sàn chậu, với mục đích nâng đỡ và gia cố các dây chằng của vùng đáy chậu, và đã cho kết quả tốt [51]

Hiện tại trên thế giới nhiều tác giả vẫn dùng giá đỡ nhân tạo để điều trị sa bàng quang như: De Tayrac (2015) [67], Sherif (2017) [63], Lucot (2018) [41], Jin Long (2021) [40] Nghiên cứu của LeNormand (2016), Allègre (2020) chỉ ra rằng sử dụng giá đỡ nhân tạo cho kết quả phục hồi về mặt giải phẫu vượt trội hơn so với sử dụng mô tự thân [9], [50], [75]

Ở Việt Nam, một số tác giả như: Nguyễn Bá Mỹ Nhi [1], Nguyễn Trung Vinh [4], vẫn đang điều trị sa bàng quang bằng giá đỡ nhân tạo mang đến hiệu quả cao và ít tai biến, biến chứng, và sự hài lòng của người bệnh Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học

Y Dược Cần Thơ, kỹ thuật đặt giá đỡ nhân tạo để điều trị sa bàng quang lần đầu được áp dụng năm 2019 Đây là một kỹ thuật mới triển khai, cần được đánh giá về độ an toàn và hiệu quả điều trị, vì vậy chúng tôi tiến hành:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm và đánh giá kết quả điều trị sa bàng quang ở phụ nữ bằng phẫu thuật đặt giá đỡ nâng bàng quang qua lỗ bịt tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ” với mục tiêu:

1 Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và siêu âm của sa bàng quang ở phụ nữ tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 2020 đến 2022

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật đặt giá đỡ nâng bàng quang qua lỗ bịt điều trị sa bàng quang tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 2020 đến

2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa sa bàng quang và sơ lược giải phẫu vùng chậu nữ

1.1.1 Định nghĩa sa bàng quang

Sa bàng quang là bệnh lý mạn tính xảy ra khi phần dưới của bàng quang

sa qua lỗ cơ quan sinh dục ngoài, theo thành trước của âm đạo ra ngoài âm

hộ Hiện tượng này gây cảm giác nặng tức âm đạo hoặc kèm theo triệu chứng đường tiểu dưới: bệnh nhân không giữ được nước tiểu khi gắng sức hoặc là triệu chứng tiềm tàng bị che lấp bởi khối bàng quang bị sa chẹn vào và chỉ phát hiện khi bắt đầu can thiệp [47], [35]

Hình 1.1: Sa bàng quang

1.1.2 Sơ lược giải phẫu vùng chậu nữ

Cấu trúc nâng đỡ vùng đáy chậu gồm có: xương chậu, cơ và hệ thống

mô liên kết

1.1.2.1 Xương chậu

Xương chậu có vai trò như một dàn khung để các mô mềm (cơ, mạc, dây chằng) bám vào Xương chậu được tạo thành bởi 3 xương: xương cánh chậu, xương mu, xương ngồi Xương cánh chậu ở phía trên, gồm phần cánh xương chậu và thân xương cánh chậu Xương mu còn gọi là xương vệ ở phía trước, gồm thân và hai ngành trên và dưới Xương mu nối với xương mu đối

bên ở khớp mu Xương ngồi ở phía sau gồm thân xương ngồi, ngành xương ngồi Ba (3) xương này nối với nhau tại ổ cối tạo một vết hình chữ Y Dưới

ổ cối, nơi các xương không nối với nhau, gọi là lỗ bịt Ổ cối và lỗ bịt tạo thành xương hông [5] Lỗ bịt được tạo bởi xương ngồi và xương mu Lỗ bịt

do hai vòng cung (một ở trên, một ở dưới) tạo thành Vòng cung này nối tiếp nhau ở phía sau và xa nhau ở phía trước Nơi hai vòng cung này không gặp nhau tạo thành rãnh bịt là nơi mạch máu và thần kinh đi qua Lỗ bịt trên xương được đậy bằng màng bịt [5]

1.1.2.2 Hệ thống cơ và mô liên kết vùng chậu

Sàn chậu bao gồm các cơ và mạc tạo thành một vách ngăn (hoành chậu) giữa xương chậu (một phần của ổ bụng) bên trên và đáy chậu bên dưới Sàn chậu ngoài chức năng kiểm soát sự đi tiểu, đi cầu, đường ra của hệ sinh dục, áp lực trong ổ bụng, còn giúp nâng đỡ các tạng của vùng chậu [3]

- Hoành chậu:

Hoành chậu tạo thành sàn cơ – mạc cơ chậu thật Sàn chậu có các lỗ

đi qua ở đường giữa, chia đôi hoành chậu Các lỗ này là khe niệu dục và khe trực tràng Trực tràng, niệu đạo và âm đạo cùng đi qua mạc cơ nâng hậu môn xuyên qua hoành chậu Hoành chậu do hai cặp cơ: cơ nâng hậu môn và cơ cụt tạo nên Phía trước, giữa các ngành mu dưới, là nơi sang chấn sàn chậu lớn nhất ở tư thế đứng, sàn chậu được tăng cường bằng các phức hợp của các cấu trúc sinh dục – niệu đạo bên dưới, bao gồm cả hoành niệu dục Các cơ của hoành chậu xuất phát từ gai ngồi, đường trắng (cung cân) của mạc bịt và thân của xương mu Các cơ này bám vào xương cụt, đường đan hậu môn–cụt, trung tâm gân đáy chậu, các tạng ở đường giữa Cơ hoành chậu tạo thành cấu trúc hình máng trượt ra trước và xuống dưới [3]

Cơ nâng hậu môn do ba cơ tạo ra: cơ chậu cụt, cơ mu cụt và cơ mu trực tràng Cơ mu trực tràng đóng vai trò quan trọng nhất trong việc duy trì

tự chủ của trực tràng [60]

Hình 1.2: Các cơ hoành chậu nữ nhìn từ trên (Nguồn: Skandalakis J., Colborn [64])

với mặt trên ngoài của âm đạo và cơ cạnh niệu đạo ở nữ Vài sợi cơ đi sâu quanh cấu trúc này để bám vào trung tâm gân đáy chậu [46]

Khối cơ vân nằm giữa xương cụt và trực tràng bao gồm cơ chậu cụt

và phần sau cơ mu cụt, tạo thành bản cơ nâng Sức mạnh của bản cơ nâng và

độ gập góc với mặt phẳng ngang từ xương cụt đến trực tràng đều quan trọng trong tự chủ phân Bản nâng cũng giúp ngăn sa phần trên âm đạo, tử cung và trực tràng Khi ho, cười, rặn, áp lực từ trên xuống do nghiệm pháp Valsalva tác động trực tiếp lên các cơ quan này [60]

- Cơ mu trực tràng

Cơ mu trực tràng xuất phát từ mặt sau của xương mu, bên ngoài cơ

mu âm đạo và cơ mu cụt Vài sợi cơ sâu nhất của cơ mu cụt xuất phát từ mô

xơ giữa cơ này và cơ thắt niệu đạo Điều này cho thấy khả năng ảnh hưởng của cơ nâng hậu môn trên chức năng và tự chủ của niệu đạo Các sợi từ cơ

mu trực tràng phải và trái đi qua phía sau và nối với nhau sau trực tràng, tạo thành một vòng rất rõ Ở đây chúng hòa lẫn với nhau và đi qua bên ngoài của phần trên cơ thắt ngoài phần sâu [60]

Hình 1.3: Cơ nâng hậu môn (Nguồn: Skandalakis J., Colborn [64])

- Cơ cụt

Cơ cụt xuất phát từ gai ngồi và mặt chậu của dây chằng cùng gai, do

đó che lấp một phần dây chằng này Cơ cụt bám vào mặt ngoài của hai đốt sống cùng dưới và hai đốt sống cụt trên Cấu trúc dạng ống của sàn chậu và ống hậu môn rất đặc biệt cho chức năng tự chủ chất khí, chất lỏng, và chất rắn [5]

1.1.2.3 Trung tâm gân đáy chậu

Trung tâm gân đáy chậu ở nam là một điểm gân trung tâm, một khối

cơ nằm giữa hậu môn và hành dương vật Ở nữ, nó chính là đáy chậu của nhà phụ khoa, khối xơ cơ giữa hậu môn và âm đạo [60] Trung tâm gân đáy chậu nằm dưới sàn chậu, tạo nên bởi chỗ bám của các cơ sau: Cơ ngang đáy chậu nông, cơ hành xốp, cơ thắt niệu đạo ở nam, cơ thắt niệu đạo – âm đạo

và cơ ngang đáy chậu sâu ở nữ, phần nông của cơ thắt ngoài hậu môn, cơ nâng tuyến tiền liệt và cơ mu – âm đạo thuộc cơ nâng hậu môn Trung tâm gân đáy chậu là điểm mốc đường giữa, nằm giữa tam giác trước và sau đáy chậu, góp phần nâng đỡ cơ nâng hậu môn, do đó cũng nâng đỡ các cơ quan vùng chậu

1.2 Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán sa bàng quang:

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh:

Cấu tạo đáy chậu bởi các lớp cơ, dây chằng được hệ thần kinh chi phối Ngoài ra hệ mô liên kết đan lẫn vào tạo nên hệ nâng đỡ đáy chậu ngăn ngừa các cơ quan bị sa xuống Tử cung và âm đạo gắn vào đáy chậu bởi các dây chằng và các mạc nối Khi các lỗ của các cơ quan mở ra, cơ nâng hậu môn

bó sát các tạng cho tới khi nó đóng lại, làm thành cửa đóng các khe hở của

cơ thể, đồng thời tạo nên áp lực chống lại áp lực trong ổ bụng [51] Người ta hình dung cơ chế nâng đỡ của các dây chằng và cân mạc vùng chậu tương tự

cơ chế nâng đỡ của các dây thép giăng ngang dọc trên chiếc cầu treo mà

xương chậu là các trụ cầu Những yếu tố làm suy yếu hệ thống nâng đỡ này, gây nên bệnh sa cơ quan đáy chậu [55]

Hình 1.4: Cơ chế cầu treo (Nguồn: Peter Petros [55])

Phân loại SCQĐC dựa vào thành phần nào của thành âm đạo bị tổn thương Nói cách khác phân chia SCQĐC căn cứ vào tổn thương ở các ngăn theo phân chia cơ thể học Cơ thể học vùng chậu chia làm 3 ngăn: ngăn trước (bàng quang, niệu đạo), ngăn giữa (tử cung), ngăn sau (trực tràng, đại tràng, ruột non) [31], [44]

Ngăn trước: gồm cành xương mu, đường lược, lỗ bịt, cân - cơ đáy

chậu giữa và dây chằng mu - bàng quang, cung gân của cơ nâng hậu môn, là ranh giới giữa ngăn trước và ngăn giữa, dây chằng mu trên, dây chằng lược (Cooper), cơ bịt, cơ thẳng bụng, phần trước cơ nâng hậu môn, phần trước các cơ khe trước (cơ hành - hang, cơ bầu – xốp), phần cơ ngang sâu, thần kinh đùi, thần kinh chậu - bẹn, thần kinh đáy chậu, thần kinh da đùi, thần kinh thẹn (nhánh từ mạng cùng, S2-S3-S4) cho các nhánh vận động và cảm giác vùng âm đạo, âm vật, bàng quang, niệu quản đoạn cuối chịu sự chi phối của các nhánh tiền và hậu hạch (đối giao cảm và giao cảm), động và tĩnh mạch thượng vị dưới, động mạch bàng quang trên, nhánh cung cấp máu nuôi

âm đạo, âm vật, môi lớn, môi nhỏ, bàng quang, niệu đạo và đoạn cuối niệu quản, khoang Reitzius [71]

Ngăn giữa: Từ khoảng trên trước đến dưới sâu gồm xương chậu, ụ

ngồi; mặt trước và phần sau lỗ bịt, lỗ thần kinh tọa; các dây chằng sống; cơ mu-cụt, cơ mu-lược, phần sau cơ ngang sâu và nông; bó phải và trái thần kinh hạ vị gồm phó giao cảm (S2-S3-S4) chi phối sàn chậu âm đạo và

cùng-tử cung, chuổi giao cảm ngực 10 đến 12 có nhiệm vụ vận mạch và hạch giao cảm bụng 10 đến 12; mạch máu rất đồi dào từ động mạch chủ, từ động mạch

hạ vị; cơ quan gồm tử cung, tai vòi, buồng trứng; dây chằng tử cung-cùng, dây chằng rộng (ligamentum latum) liên kết với dây chằng Mackenrodt; có

4 khoang có vai trò trong phẫu thuật (khoang cạnh bành quang, khoang cạnh trực tràng, túi cùng Douglas và khoang trực tràng-âm đạo) [71]

Ngăn sau: gồm đốt bụng 5, xương cùng và xương cụt ; dây chằng

chậu-thắt lưng; dây chằng cùng chậu trước và sau; cơ hình lê, các thớ cơ thuộc cơ nâng hậu môn (cơ cụt, cơ chậu-cùng, cơ mu-cùng, cơ mu-lược), cơ vòng ngoài hậu môn, cơ ngang nông; các nhánh vận động và cảm giác từ thần kinh thẹn (S2-S3-S4) cho trực tràng và đáy chậu; mạch máu gồm 4 nguồn: động và tĩnh mạch chậu ngoài, các nhánh từ động và tĩnh mạch chậu trong, ngoài ra còn có sự tham gia của động mạch buồng trứng và động mạch trĩ trên; cơ quan chứa đựng gồm trực tràng, đại tràng sigma [71]

Sa ngăn trước: xảy ra khi cân mu – niệu đạo và mạc mu - cổ tử cung

nối với cung gân của mạc chậu bị suy yếu Sa bàng quang là hậu quả của thành trước âm đạo bị yếu và bị căng giãn Sa niệu đạo được cho là vì niệu đạo quá di động Hai tổn thương này có thể xảy ra phối hợp [31]

Sa ngăn giữa: xảy ra tại vùng đỉnh của thành âm đạo Túi sa có thể

là sự thoát vị của túi phúc mạc chứa ruột non và mạc nối lớn Sa ruột có thể kèm theo với sa mỏm cắt âm đạo trong 75% trường hợp Sa tử cung là một phần của tổn thương ngăn giữa Có thể sa toàn phần hoặc một phần Nếu túi

sa kéo theo bàng quang, ruột và trực tràng, người ta gọi là sa toàn thể cơ quan [31]

Sa ngăn sau: có thể gặp sa thành trước trực tràng theo nhiều mức độ:

cao, giữa hay thấp Nguyên nhân do tổn thương mô liên kết đoạn cuối thành sau âm đạo, mạc đáy chậu và trung tâm gân đáy chậu [31]

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng sa bàng quang

1.2.2.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng của bệnh sa bàng quang bao gồm các triệu chứng do khối phồng, triệu chứng cơ năng từ đường tiết niệu dưới, rối loạn quan hệ tình dục, và ảnh hưởng của chúng trên chất lượng cuộc sống [47], [37]

Mặc dù đã có một vài nghiên cứu báo cáo mối liên quan giữa triệu chứng cơ năng và bệnh lý sa bàng quang, các tác giả đều đồng thuận trong việc khẳng định độ nặng của cơ quan bị sa không nhất thiết phải liên quan với sự gia tăng các triệu chứng liên quan đến cơ quan đó [66], [24]

TKKSKGS và tiểu khó có thể gặp trong trường hợp sa ngăn trước [42] Tuy nhiên, phụ nữ sa mức độ nặng có thể không có triệu chứng TKKSKGS,

vì khối sa có thể gây tắc nghẽn cơ học của niệu đạo, dẫn đến một áp lực đóng niệu đạo cao hơn và do đó ngăn ngừa TKKS [71] Thay vào đó, những phụ

nữ này có thể cần phải rặn mạnh hoặc dùng tay đẩy khối sa lên để đi tiểu Do

đó, họ có nguy cơ tiểu không hết, lượng nước tiểu tồn lưu gây nhiễm khuẩn niệu tái phát và có thể hình thành tiểu không kiểm soát khi gắng sức mới xuất hiện sau phẫu thuật điều trị sa bàng quang Ngoài triệu chứng tiểu khó, triệu chứng tiểu gấp, tiểu nhiều lần và TKKS có thể gặp ở phụ nữ mắc sa bàng quang [33]

Mặc dù mối quan hệ giữa chức năng tình dục và sa bàng quang chưa được định nghĩa rõ ràng Bệnh nhân có thể có các triệu chứng như: đau khi giao hợp, giảm ham muốn tình dục và cực khoái [27], [72]

Triệu chứng cơ năng các thể lâm sàng sa bàng quang thường là:

- Cảm giác có một khối phồng trong âm đạo, gây đau, khối phồng có thể lồi

Sa ngăn trước là sa bàng quang, có hoặc không kèm tình trạng tăng động niệu đạo (urethral hypermobility) Quan sát khối sa thành trước âm đạo ghi nhận khối phồng căng ở đường giữa, niêm mạc âm đạo vẫn còn các rãnh ngang ở 2 bên gợi ý tổn thương dạng trung tâm (midline defect) Nếu khối

sa căng ở 2 bên gợi ý tổn thương dạng bên (lateral paravaginal defects) [16], [49]

1.2.3 Siêu âm trong chẩn đoán sa bàng quang

- Đo nước tiểu tồn lưu:

Định nghĩa tiểu tồn lưu theo hiệp hội ICS 2016: là lượng nước tiểu còn tồn đọng lại trong bàng quang sau khi hoàn thành đi tiểu, có thể đo bằng phương pháp trực tiếp hoặc qua siêu âm ngả bụng [59]

Thể tích nước tiểu tồn lưu trên siêu âm là phương pháp đơn giản, chính

xác và không xâm lấn, tuy nhiên có sự biến thiên rất lớn giữa các lần đo trên

cùng một bệnh nhân và phụ thuộc vào tay nghề người làm siêu âm Thực

hiện sau khi bệnh nhân vừa tiểu hết, đo thể tích thông qua siêu âm có lợi

điểm là một thủ thuật không xâm lấn, nhanh chóng, dễ thực hiện trên lâm

sàng [39]

Phương pháp đo trực tiếp thông qua đặt thông bàng quang được xem

là tiêu chuẩn vàng nhưng là thủ thuật xâm lấn, có thể gây tổn thương và

nhiễm trùng đường niệu Đo thể tích nước tiểu tồn lưu trên siêu âm đã được

nhiều nghiên cứu chứng minh về độ chính xác gần như tuyệt đối khi so với

phương pháp trực tiếp và được đề nghị áp dụng rộng rãi [52]

Thể tích nước tiểu tồn lưu trên siêu âm được đánh giá như sau: [58], [15]

• <50ml: Lượng nước tiểu bình thường, được xem như không tiểu tồn lưu [15].

• 50 - <100ml: Được xem như là mức bình thường đối với người già

trên 60 tuổi [15].

• ≥100ml: Có tiểu tồn lưu [15].

1.2.4 Hệ thống định lượng sa cơ quan đáy chậu

Hình 1.5 mô tả những phân độ SCQĐC từng được áp dụng phổ biến

Các kiểu phân độ nêu trên thiên về định tính nhiều hơn định lượng, và dường

như trình bày chưa đủ chi tiết, chưa đủ chính xác mức độ SCQĐC xảy ra ở

ngăn trước, ngăn giữa hay ngăn sau của âm đạo

Hội Tự Chủ Quốc Tế (The International Continence Society-ICS),

Hiệp hội Niệu Phụ khoa Hoa Kỳ (The American Urogynecologic Society -

AUGS) và Hiệp hội Phẫu thuật Phụ khoa (The Society of Gynecologic

Surgeons- SGS) [29] đã phát triển bảng phân loại của Bump thành hệ thống

phân loại định lượng về SSC- POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification

System) vào năm 2002 Hệ thống phân loại này đã nhanh chóng được chấp nhận và được sử dụng bởi các nhà Niệu Phụ khoa trên khắp thế giới [6], [29]

Hình 1.5: So sánh các phương pháp phân loại của sa cơ quan đáy chậu

theo thời gian (Nguồn: Theofrasstous J P, Swiff S E [71])

Hệ thống POP-Q mô tả tình trạng thành trước, thành sau và đỉnh của

âm đạo bằng cách đo khoảng cách giữa các điểm quy ước đến mào trinh Aa,

Ba là hai điểm nằm ở thành trước, Ap và Bp nằm ở thành sau, C đo tại cổ tử cung và D ở túi cùng sau âm đạo Các số đo được tính bằng đơn vị centimet Giá trị của số đo phản ánh vị trí của nó so với mào trinh: nằm trên mào trinh

sẽ mang giá trị âm, nằm dưới mào trinh thì mang giá trị dương Mặt phẳng của mào trinh được quy ước là 0 Tiến hành đo khi bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsava (rặn mạnh tối đa) Ngoài ra cần đo thêm chiều dài âm hộ và bề dày trung tâm gân đáy chậu, chiều dài âm đạo [31], [56]

Hình 1.6: Mô tả hệ thống POPQ (Nguồn: G Willy Davila [27])

- Các số đo được trình bày trên bảng 3x3 theo quy ước quốc tế như sau:

Bảng 1.1: Các số đo POPQ[71]

D Phân độ sa cơ quan đáy chậu theo hệ thống POPQ:

Theo hệ thống POPQ, sa cơ quan đáy chậu được chia thành 5 độ [31]:

• Độ 0: không có sa sinh dục (Aa, Ba, đều ở vị trí -3 C, D nằm trong khoảng từ tvl đến (tvl-2))

• Độ I: điểm thấp nhất của thành âm đạo < -1cm

• Độ II: điểm thấp nhất của thành âm đạo > -1cm nhưng < 1cm

• Độ III: điểm thấp nhất của thành âm đạo > 1cm nhưng < (tvl-2)

• Độ IV: điểm thấp nhất của thành âm đạo > (tvl-2)

1.3 Điều trị ngoại khoa sa bàng quang:

1.3.1 Khâu sửa thành trước âm đạo (Anterior Colporrhaphy)

Kelly đã mô tả kỹ thuật sửa chữa thành trước âm đạo để điều trị TKKSKGS và sa bàng quang vào năm 1913 Ông nhấn mạnh sự quan trọng của sửa mạc mu cổ bằng cách khâu gấp nếp để sửa chữa những thương tổn vùng trung tâm

Phương pháp này sau đó được gọi là phương pháp khâu sửa thành trước âm đạo để sửa chữa những tổn thương trung tâm của ngăn trước Tuy nhiên, tổn thương ngăn trước thường kết hợp thương tổn vùng trung tâm và vùng bên Do đó phương pháp khâu sửa thành trước âm đạo không được khuyên dùng ngoại trừ 1 số trường hợp đặc biệt Hướng dẫn điều trị tiểu không kiểm soát của Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ năm 1997 đã nêu tỷ lệ thất bại khi điều trị TKKS và sa bàng quang bằng phương pháp này lên đến 40% sau

4 năm theo dõi Do đó hiện nay khâu sửa thành trước âm đạo không được sử dụng để điều trị TKKS và sa bàng quang [77], [35]

1.3.2 Sửa chữa thương tổn vùng bên âm đạo (Vaginal Paravaginal Repair)

George White (1909) đã mô tả kỹ thuật sửa sa bàng quang bằng cách khâu nếp vùng bên của âm đạo với đường trắng của mạc nội chậu White cho rằng điểm yếu của chỗ nối thành bên âm đạo với mạc nội chậu là nguyên nhân gây sa bàng quang Nhưng sau đó giả thuyết của White không được tán thành Năm 1976, Richardson và cộng sự lại giới thiệu kỹ thuật sửa chữa thành bên âm đạo nhưng tiếp cận qua ngả bụng Tiêu chuẩn để sửa chữa thành bên âm đạo, để sửa chữa tổn thương khoang bên bằng cách gia cố lại

sự kết nối của mạc mu cổ [77] Cũng giống như phương pháp khâu sửa thành trước âm đạo, sửa thành bên âm đạo không hiệu quả trong điều trị sa bàng quang Biến chứng xảy ra nhiều và nặng nề Phương pháp sữa chữa thành bên âm đạo quy ước dựa vào việc sắp xếp các mũi khâu xuyên qua chỗ yếu

của mạc mu cổ Để khắc phục các yếu tố trên, sau này các tác giả đã mô tả

kỹ thuật sửa chữa qua ngả âm đạo những thương tổn vùng bên bằng cách sử dụng mảnh ghép, nó sẽ đính vào hai thành bên của đáy chậu [77]

1.3.3 Treo cổ bàng quang bằng kim (Six-Corner Needle Suspension)

Raz (1989) là người đầu tiên mô tả kỹ thuật dùng kim treo 4 góc để điều trị tiểu không kiểm soát do tình trạng tăng động niệu đạo kèm theo sa bàng quang mức độ vừa và nặng Sau 24 tháng theo dõi, tỉ lệ thành công điều trị TKKS và sa bàng quang là 94% và 98% theo thứ tự Phương pháp này không bao gồm khâu sửa thành trước âm đạo Kỹ thuật này sau đó được Albo (1996) phát triển thành treo sáu góc để điều trị sa bàng quang mức độ nặng [77]

1.3.4 Giá đỡ nhân tạo (Anterior Compartment Repairs Utilizing

Grafts)

Nicita (1998) đã sử dụng giá đỡ polypropylene để điều trị sa thành trước âm đạo Sau 2 năm theo dõi, chỉ có 3/44 bệnh nhân bị sa tái phát Có 1 bệnh nhân bị lộ giá đỡ nhân tạo, bệnh nhân này sau đó được phẫu thuật cắt

bỏ giá đỡ và đóng âm đạo [77] De Tayrac (2002) đã dùng kỹ thuật đặt giá

đỡ tự do không căng vào khoang sau xương mu mà không khâu cố định Giá

đỡ nhân tạo được kéo dài sang 2 bên cố định bằng cách xuyên màng bịt Báo cáo của Tayrac gồm 48 bệnh nhân sa bàng quang độ III đã được phẫu thuật bằng phương pháp này Sau 18 tháng theo dõi, tác giả báo cáo thành công về mặt giải phẫu là 97,9% và có 1 trường hợp bị lộ giá đỡ nhân tạo [57]

Từ sau khi được FDA chấp thuận [25], giá đỡ nhân tạo trở thành xu thế của các phẫu thuật viên trên thế giới [61]

Các giá đỡ tổng hợp được phân loại dựa trên nhiều thông số, chủ yếu

là kích thước lỗ (nhỏ hoặc lớn), cấu trúc sợi (đơn sợi hoặc đa sợi) và độ bền (khả năng co giãn và độ chắc cơ học) Các giá đỡ tổng hợp với vật liệu sợi dệt có thể là loại tan được hoặc không tan, hoặc kết hợp cả hai Về tính chất

mềm dẻo, lệ thuộc vào độ cứng của từng loại sợi, kiểu dệt, kích thước lỗ, số lượng sợi dệt trên mỗi đơn vị bề mặt [25] Hiện nay loại mesh được sử dụng nhiều trong phẫu thuật điều trị POP là popypropylene type I, do ít bị phản ứng viêm tại chỗ hơn [25], [67]

Kích thước lỗ và khoảng cách giãn sợi là những đặc tính quan trọng nhất giúp cho các tế bào viêm của mô chủ (bạch cầu và đại thực bào), fibroblasts và collagen có thể tẩm nhuận qua cấu trúc của giá đỡ Kích thước

lỗ > 75μm, được xem là lỗ to, đủ đề fibroblasts và các mao quản phát triển nhanh cần thiết cho sự hòa hợp giữa giá đỡ tổng hợp và mô tại chỗ Nếu kích thước lỗ < 10μm, theo lý thuyết cho phép vi khuẩn (≤ 2μm) chui qua nhưng điều này lại không thể với leukocytes (9 - 15μm) và đại thực bào (16 - 20μm)

Số lượng hiện diện của các loại tế bào này rất cần thiết cho việc làm sạch vi khuẩn và giữ một vai trò sống còn trong quá trình tái tạo tổ chức của mô chủ [3], [61]

Có nhiều loại giá đỡ tổng hợp đang được sử dụng, khác nhau về hình dạng lỗ, vật liệu sợi, trọng lượng, độ cứng, và mức đề kháng với sự thoái biến Thường được sử dụng nhất là polypropylene type I là loại giá đỡ không tan, lỗ lớn, đơn sợi, nhiều kiểu dệt và trọng lượng khác nhau [3]

Mục đích của việc đặt giá đỡ nhân tạo là tái tạo tốt mạc nâng đỡ và các dây chằng đã bị tổn thương (nguyên nhân của sa tạng) theo tư thế người đứng thẳng và duy trì bằng cách kích thích làm mới lại collagen của chúng [8]

Rủi ro chính khi sử dụng vật liệu sinh học là các biến chứng xói mòn

và lộ mảnh ghép "Xói mòn" là khi có sự hiện diện của mảnh ghép trong lòng đường tiểu, trong khi "lộ mảnh ghép" là có sự hiện diện của mảnh ghép lộ ra trong âm đạo [3]

Hình 1.7: Vị trí của giá đỡ nhân tạo nâng thành trước âm đạo khi đặt

xuyên lỗ bịt (Nguồn: Jack C.W., Joanna M.T [77], Leruth J., Fillet M., Waltregny

D.[36])

1.4 Lịch sử nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Nghiên cứu ở nước ngoài:

Năm 1996, Julian [30] là tác giả đầu tiên áp dụng biện pháp giá đỡ bàng quang để điều trị sa bàng quang ở phụ nữ Julian báo cáo 12 TH đặt giá

đỡ nhân tạo dưới bàng quang qua lỗ bịt, tỉ lệ thành công là 100%, xói mòn bàng quang là 8,3%

Năm 2002, De Tayrac thực hiện trên 48 TH sa bàng quang được điều trị bằng giá đỡ bàng quang qua lỗ bịt, tỉ lệ thành công là 97,9% [21]

Năm 2007, De Tayrac báo cáo 132 TH đặt giá đỡ bàng quang qua lỗ bịt, tỉ lệ thành công là 92,3%, tỉ lệ xói mòn bàng quang là 6,3% [69]

Năm 2009, Moore & Miklos báo cáo 77 TH đặt giá đỡ bàng quang qua lỗ bịt, tỉ lệ thành công là 93,5% [45]

Năm 2010, Fabrice Sergent và cộng sự báo cáo 105 TH với tỉ lệ thành công là 97% [62]

Năm 2015, De Tayrac báo cáo 79 TH đặt giá đỡ bàng quang qua lỗ bịt, tỉ lệ thành công là 94,9%, tỉ lệ lộ giá đỡ tổng hợp là 1,3% [70]

Năm 2017, Sherif báo cáo 50 TH đặt giá đỡ bàng quang qua lỗ bịt, tỉ

lệ thành công là 96%, tỉ lệ lộ giá đỡ tổng hợp là 2% [63] Dimitri Barski báo cáo 37 TH với tỉ lệ thành công 87,5%, tỉ lệ lộ lưới là 5,9% [17]

Năm 2018, Lucot báo cáo 128 TH đặt giá đỡ bàng quang qua lỗ bịt, tỉ

lệ thành công là 87,5%, tỉ lệ lộ giá đỡ tổng hợp là 3% [41]

Năm 2020, A Zangarelli báo cáo 90 TH theo dõi trong 6 năm, tỉ lệ thành công là 89% [78]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ

âm đạo điều trị sa tạng chậu nữ” của Nguyễn Trung Vinh và cộng sự thực hiện từ tháng 3-2010 đến tháng 11-2010 ở bệnh viện Triều An, Thành Phố

Hồ Chí Minh, 34 bệnh nhân nữ từ 36 đến 81 tuổi bị sa tạng chậu có triệu chứng được điều trị phẫu thuật Rất ít biến chứng trong và sau mổ Kết quả: tốt > 90% [4]

Nghiên cứu “Phẫu thuật điều trị sa tạng chậu nữ có đặt mảnh ghép tổng hợp tại Bệnh viện Từ Dũ” của tác giả Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự

từ tháng 7/2009 đến tháng 11/2010 có 132 bệnh nhân được phẫu thuật phục hồi sàn chậu có sử dụng mảnh ghép đường âm đạo [1] cho thấy:

- Hiệu quả tức thì sau mổ đạt 100%

- Tuổi trung bình của phụ nữ sa tạng chậu là 57 tuổi

- Sa tạng chậu nữ chiếm tỉ lệ cao ở những phụ nữ sinh ít nhất 1 lần và sinh

Theo báo cáo của Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020 trong bài viết “Lần đầu tiên phẫu thuật bằng phương pháp đặt mảnh ghép tổng hợp để điều trị sa tạng chậu tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ” cho thấy tỉ lệ thành công của phương pháp là 95-98%, rất ít biến chứng sau mổ và tỉ lệ lộ mảnh ghép là 0-3%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Các bệnh nhân nữ bị sa bàng quang từ độ II trở lên theo thang POP-Q trong thời gian nghiên cứu (từ tháng 05/2020 đến tháng 05/2022) có chỉ định phẫu thuật đặt giá đỡ bàng quang

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Bệnh nhân được lên chỉ định mổ đặt giá đỡ nâng bàng quang qua lỗ bịt, thời gian từ tháng 05/2020 đến tháng 05/2022 có các tiêu chuẩn sau:

- Có sa bàng quang độ II trở lên theo thang điểm POP-Q

- Có kèm triệu chứng đường tiểu dưới

- Không kèm sa ngăn giữa và ngăn sau mức độ nặng

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân có những bệnh nặng đi kèm, không thể thực hiện được phẫu thuật:

- Những trường hợp đang có viêm nhiễm hoặc bệnh ác tính của vùng âm hộ hay các cơ quan vùng chậu

- Các bệnh lý nội khoa (tim mạch, hô hấp, đái tháo đường, chưa điều chỉnh

ổn định; rối loạn đông máu…) khiến cho cuộc mổ có nguy cơ cao

- Những trường hợp có kết hợp sa ngăn giữa hoặc sa ngăn sau mức độ nặng 2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Tại Trung tâm Tiết niệu, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

và Khoa Ngoại Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

từ 05/2020 đến 05/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu

Vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 34 trường hợp

Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thu thập được 39 mẫu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu liên tục: Thu thập tất cả các trường hợp điều trị sa bàng quang bằng phẫu thuật đặt giá đỡ nâng bàng quang qua lỗ bịt tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ từ 05/2020 đến 05/2022

2.2.4 Nội dung nghiên cứu:

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: Được xác định bằng năm nghiên cứu trừ đi năm sinh bệnh nhân, đơn

vị là tuổi

- Nghề nghiệp: Được xác định khi bệnh nhân làm công việc đó liên tục ≥12 tháng, được chia thành các nhóm: nội trợ, công nhân, công nhiên viên, làm nông, buôn bán, nghề khác

- Địa chỉ: Được xác định khi bệnh nhân sống liên tục tại nơi đó ≥12 tháng, chia thành 2 nhóm: thành thị và nông thôn

- Dân tộc: Chia thành nhóm Kinh, Khmer, Hoa, Khác

- BMI: Được xác định bằng cách lấy cân nặng chia cho bình phương chiều cao tại thời điểm nghiên cứu Sau đó chia theo 4 nhóm: Gầy (<18,5), Trung bình (18,5-24,9), Thừa cân (25-30), Béo phì (>30)

- Trình độ học vấn: dựa vào phỏng vấn trực tiếp Chia thành các nhóm: mù

chữ, cấp 1, cấp 2, cấp 3, đại học, sau đại học

2.2.4.2 Đặc điểm tiền căn sản khoa, tiền sử bản thân:

- Số lần sanh ngả âm đạo: qua phỏng vấn trực tiếp

- Con nặng nhất lúc sinh: qua phỏng vấn trực tiếp Chia thành 3 nhóm:

2.2.4.3 Đặc điểm lâm sàng của sa bàng quang:

- Thời gian bệnh: Ghi nhận dựa vào phỏng vấn, là thời gian bắt đầu xuất hiện khối sa cho đến thời điểm đến khám

- Đau bụng dưới: được xác định bằng cách thăm khám lâm sàng đánh giá mức độ đau của bệnh nhân bằng động tác khám sờ bụng Sau đó chia ra 4 nhóm:

+ Mức độ nhiều: đau nhăn mặt khó chịu khi khám, đẩy tay BS ra khi đang khám

+ Trung bình: đau nhăn mặt nhưng vẫn khám được

+ Đau ít: đau khi sờ bụng mạnh

+ Không đau: hoàn toàn không có cảm giác đau hay khó chịu khi khám

- Triệu chứng rối loạn đường tiểu dưới: được xác định bằng cách phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và thăm khám lâm sàng

+ Tiểu không kiểm soát (TKKS): sự rỉ nước tiểu không theo ý muốn Chia thành các dạng [31]:

Tiểu không kiểm soát khi gắng sức (TKKSKGS): là sự chảy nước tiểu không theo ý muốn khi có tăng áp lực trong ổ bụng như ho, cười, hắt hơi, tập thể dục, mang vác nặng…

-Đánh giá nghiệm pháp Bonney: Khi bệnh nhân có TKKSKGS, cho bệnh nhân uống nước và thực hiện nghiệm pháp này khi bệnh nhân bắt đầu có cảm giác mắc tiểu, sau đó chia 2 nhóm âm tính và dương tính

- Phân độ bàng quang: Khám đánh giá mức độ sa bàng quang theo phân độ POP-Q, sau đó chia ra 3 nhóm:

2.2.4.4 Đặc điểm siêu âm:

Đặc điểm siêu âm:

- Đo nước tiểu tồn lưu trước và sau phẫu thuật trên siêu âm: được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân tự tiểu hết và đo lượng nước tiểu còn lại trong bàng quang ngay sau đó bằng siêu âm

+ Sau khi ghi nhận lượng nước tiểu tồn lưu, chia thành 4 nhóm: thể tích nước tiểu đo được ≥ 100 ml, 50-<100ml, 20-<50ml, <20ml Có tiểu tồn lưu khi thể tích nước tiểu tồn lưu ≥ 100 ml

2.2.4.5 Kết quả phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật: Được tính bằng đơn vị phút, tính bằng cách lấy thời gian kết thúc khâu thành trước âm đạo trừ cho thời gian bắt đầu rạch thành trước âm đạo

- Lượng máu mất: tính bằng đơn vị ml, được tính bằng cách cân gạc trước

và sau phẫu thuật, quy đổi sang thể tích kết hợp với đo lượng máu mất qua bình hút

- Tai biến trong phẫu thuật: ghi nhận các tai biến: thủng bàng quang, chảy máu âm đạo, tồn thương niệu quản,…Sau đó ghi nhận và chia thành 2 nhóm:

Có (tai biến cụ thể) và Không

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: tính theo đơn vị ngày, được tính bằng lấy ngày xuất viện trừ ngày phẫu thuật

- Lượng nước tiểu tồn lưu hậu phẫu: thực hiện sau phẫu thuật 48 giờ, cho bệnh nhân tự tiểu hết sau đó đo lượng nước tiểu tồn lưu qua siêu âm Chia 2 nhóm: Có tiểu tồn lưu khi lượng nước tiểu tồn lưu ≥100ml, không tiểu tồn lưu khi thể tích nước tiểu đo được <100 ml

- Biến chứng sau phẫu thuật khi còn nằm viện: được đánh giá bằng cách khám lâm sàng và phỏng vấn bệnh nhân Khám đánh giá các biến chứng: Lộ mảnh ghép, nhiễm trùng âm đạo, chảy máu âm đạo, tụ máu âm đạo-tầng sinh môn, dò bàng quang-âm đạo, đau vùng tầng sinh môn-âm đạo…Sau đó ghi nhận và chia thành 2 nhóm: Có (biến chứng cụ thể) và Không

- Tái khám sau điều trị: theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng,

và 6 tháng về các vấn đề: lộ mảnh ghép, xói mòn, sa tái phát, nhiễm trùng

âm đạo, tiểu tồn lưu, chia thành 2 nhóm: Có (biến chứng cụ thể) và Không

- Hoạt động tình dục sau mổ: Đánh giá sau mổ 6 tháng, thông qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân Chia thành 2 nhóm: Có và không có quan hệ tình dục, hỏi bệnh nhân về bất thường khi quan hệ (nếu có)

- Triệu chứng đường tiểu dưới sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng: Ghi nhận qua thăm khám lâm sàng và phỏng vấn trực tiếp, chia thành 2 nhóm: Có (triệu chứng cụ thể) và Không

- Đánh giá thang điểm P-QoL sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng: Ghi nhận điểm số cụ thể thông qua bảng câu hỏi

2.2.5 Phương tiện thu thập số liệu:

2.2.5.1 Phương tiện thực hiện nghiên cứu

Nguồn nhân lực: nghiên cứu viên của đề tài tự khám và khảo sát các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật

Chi phí nghiên cứu: chi phí cần thiết cho xét nghiệm và mổ sa bàng quang bệnh nhân tự chi trả, không làm phát sinh thêm chi phí Các chi phí khác như: giấy, bút, dụng cụ phẫu thuật, tác giả nghiên cứu chi trả

Bảng thu thập số liệu là bảng câu hỏi soạn sẵn

2.2.5.2 Các bước tiến hành

Bước 1: Bệnh nhân được khám và chẩn đoán có sa bàng quang từ độ II trở

lên theo POP-Q tại phòng khám khoa Ngoại thận tiết niệu – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ hoặc Phòng khám Niệu – Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Bước 2: Bệnh nhân được phỏng vấn để thu thập các biến số theo bảng thu

thập số liệu

Bước 3: Khám lâm sàng tổng quát và chuyên khoa

- Khám tổng quát: Đo chiều cao, cân nặng, các dấu hiệu sinh tồn, khám đánh giá tình trạng sức khỏe hiện tại, các bệnh lý đi kèm

- Khám chuyên khoa Ngoại tiết niệu:

Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, bộc lộ hoàn toàn vùng tầng sinh môn

Nghiệm pháp Valsava: thực hiện khi bàng quang đầy (tức là khi bệnh nhân bắt đầu có cảm giác mắc tiểu), cho bệnh nhân ho và rặn xem có rỉ nước tiểu hay không

Nghiệm pháp Bonney: đánh giá nguyên nhân TKKSKGS, cho bệnh nhân uống nước, tiến hành thực hiện nghiệm pháp khi bệnh nhân bắt đầu có cảm giác mắc tiểu, tức là khi bàng quang đầy Đặt 2 ngón tay nâng nhẹ thành trước âm đạo ngay dưới niệu đạo, chú ý không đè ép mạnh quá làm nghẹt đường ra của nước tiểu, cho bệnh nhân ho Đánh giá kết quả nghiệm pháp Bonney:

- Bonney dương tính: không són tiểu Nguyên nhân: mất nâng đỡ cổ bàng quang

- Bonney âm tính: có són tiểu Nguyên nhân: do suy cơ thắt niệu đạo

Bệnh nhân được yêu cầu rặn mạnh để các cơ quan sa ra tối đa, tiến hành đo, ghi nhận vị trí các điểm Aa, Ap, C, D

Yêu cầu bệnh nhân ngưng rặn, đẩy toàn bộ khối sa vào bên trong âm đạo để đo 3 tham số tvl, gh, pb Khi đo chiều dài âm đạo (tvl) có sử dụng mỏ vịt để xác định vị trí cùng đồ sau

Dựa vào các số đo để đánh giá mức độ sa bàng quang của bệnh nhân theo hệ thống POP-Q

Ghi nhận các bệnh lý kèm theo như: viêm âm đạo, viêm loét cổ tử cung Tất cả những BN có viêm âm đạo và viêm loét cổ tử cung đều được khám chuyên khoa sản để điều trị đến khi hết hẳn tình trạng viêm loét cổ tử cung/âm đạo và làm xét nghiệm loại trừ các bệnh lý ác tính trước khi phẫu thuật

-Bước 4:

Thực hiện các cận lâm sàng: Siêu âm bụng, X-quang tim phổi, xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, đo nước tiểu tồn lưu thông qua siêu âm đường bụng sau khi bệnh nhân vừa tự tiểu hết, xét nghiệm công thức máu và các xét nghiệm sinh hóa máu cần thiết chuẩn bị cho phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được phẫu thuật bởi cùng một nhóm phẫu thuật viên

-Bước 5: Hội chẩn xếp lịch mổ

-Bước 6: Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

-Bước 7: Thực hiện phẫu thuật đặt giá đỡ nâng bàng quang qua lỗ bịt

Quy trình kỹ thuật mổ:

-Tư thế: sản khoa

-Vô cảm: gây tê tủy sống

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân, giá đỡ, kim phẫu thuật sa bàng quang

(Nguồn: Palma P., Riccetto C., (2006) [53])

Hình 2.2 Giá đỡ nâng bàng quang dùng trong nghiên cứu

- Đặt thông niệu đạo có bóng trước mổ

- Đường mổ hoàn toàn theo đường âm đạo

- Rạch thành trước âm đạo: bắt đầu cách lỗ niệu đạo 1,5 - 2cm (ngay mép cổ bàng quang) đi xuống dưới cách cổ tử cung 1,5cm Đường

rạch lấy hết thành trước âm đạo, dừng lại khi tiếp cận cân bao quanh bàng quang

- Bóc tách thành sau bàng quang khỏi thành trước âm đạo về phía lỗ bịt

2 bên

- Rạch da 4 lổ (5mm): 2 ngay nếp bẹn, ngang âm vật; 2 ngay ụ ngồi 2 bên

Hình 2.3 Bàng quang sau tách rời âm đạo và vị trí rạch da

(Nguồn: Palma P., Riccetto C.,(2006) [53])

Dùng kim chuyên dụng lần lượt từ da (4 lỗ), xuyên lỗ bịt 2 bên, đỡ thành sau bàng quang bằng giá đỡ nhân tạo Cố định mép trước giá đỡ nhân tạo vào cơ bàng quang bằng 2 mũi vicryl 2/0 Cố định mép sau giá đỡ nhân tạo vào chu cung cổ tử cung bằng 1 mũi vicryl 2/0 Mục đích làm giá đỡ trải đều và cố định dưới bàng quang