Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị sớm và kết quả tế bào học dịch rửa phúc mạc của bệnh ung thư trực tràng được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện trườ

Cũng có thể nhắc tới nghiên cứu đánh giá vai trò của dịch rửa phúc mạc ở những bệnh nhân ung thư trực tràng được điều trị cắt trước thấp của Akihisa Matsuda vào năm 2013 [37] và của Can

NĂM 2017 – 2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS PHẠM VĂN NĂNG

CẦN THƠ – 2018

sâu sắc đến PGS TS Phạm Văn Năng, người Thầy mẫu mực, tận tâm truyền đạt

kiến thức cho tôi những bài học y khoa thấm thía cũng như những bài học làm người; người Thầy hết lòng bao dung cho những lỗi lầm của đứa học trò này và người đã tận tình giúp đỡ, dìu dắt tôi đến với con đường nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn Thầy Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, đặc biệt là Ths

Bs Nguyễn Văn Luân cùng với Ths Bs Trần Việt Hoàng đã dành thời gian hướng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu nhà trường, Phòng Đào tạo Đại học, Khoa Y, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ; Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn đến toàn thể bác sĩ và nhân viên khoa Ngoại Tổng hợp, khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ cùng với các anh chị kỹ thuật viên Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong thời gian thực hiện đề tài

Xin cảm ơn những bệnh nhân cùng thân nhân đã đồng ý tham gia và giúp tôi thực hiện nghiên cứu Tôi cũng gửi lời cảm ơn những người bạn trong 6 năm Y khoa

đã giúp đỡ tôi rất nhiều để hoàn thành luận văn này

Cuối cùng xin cảm ơn gia đình tôi, những người mãi là điểm tựa tinh thần lớn lao cho tôi

Cần Thơ, tháng 06 năm 2018

Hoàng Vân Anh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có gì sai sót, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

Hoàng Vân Anh

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu, sinh lý trực tràng 3

1.2 Ung thư trực tràng 6

1.3 Chẩn đoán tế bào học 11

1.4 Kỹ thuật khối tế bào (Cell – block) 12

1.5 Tế bào học của dịch rửa phúc mạc (PWC – peritoneal washing cytology) 12

1.6 Một số nghiên cứu về ung thư trực tràng và dịch rửa phúc mạc 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 26

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 30

3.3 Kết quả điều trị sớm của phẫu thuật ung thư trực tràng 33

3.4 Tế bào học dịch rửa phúc mạc 39

Chương 4 BÀN LUẬN 40

4.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 40

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 43

4.3 Kết quả điều trị sớm của phẫu thuật ung thư trực tràng 45

4.4 Tế bào học dịch rửa phúc mạc 52

KẾT LUẬN 54

KIẾN NGHỊ 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Anh

AJCC American Joint Committee on Cancer

Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ CEA Carcinoembryonic antigen

Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi

CT scan Computed Tomography

Chụp cắt lớp điện toán/chụp cắt lớp vi tính

Huyết sắc tố IPCC Intra-peritoneal free cancer cell

Tế bào ung thư tự do trong ổ bụng MRI Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hưởng từ PWC Peritoneal Washing Cytology

Tế bào học dịch rửa phúc mạc TNM Tumor (khối u) – Node (hạch) – Metastasis (sự di căn) TRUS Transrectal ultrasonography

Siêu âm qua ngả trực tràng UICC Union for International Cancer Control

Hiệp hội phòng chống Ung thư Quốc tế

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân loại TNM ung thư đại trực tràng (theo AJCC 8th – 2017) 9

Bảng 1.2 Phân giai đoạn ung thư 10

Bảng 2.1 Phân độ thiếu máu theo Hemoglobin (g/dL) 19

Bảng 3.1 Thời gian mắc bệnh 28

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng 29

Bảng 3.3 Mức độ thiếu máu 30

Bảng 3.4 Liên quan giữa mức độ thiếu máu và giai đoạn ung thư theo TNM 30

Bảng 3.5 Kết quả sinh thiết trước mổ 32

Bảng 3.6 Siêu âm bụng tổng quát 32

Bảng 3.7 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 32

Bảng 3.8 Phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng 33

Bảng 3.9 Thời gian phẫu thuật ung thư trực tràng 34

Bảng 3.10 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 35

Bảng 3.11 Đặc điểm đại thể khối u trực tràng 36

Bảng 3.12 Hạch phẫu tích 37

Bảng 3.13 Mức độ di căn hạch 38

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 26

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 27

Biểu đồ 3.3 Lý do vào viện 27

Biểu đồ 3.4 Triệu chứng toàn thân 28

Biểu đồ 3.5 Thăm trực tràng 30

Biểu đồ 3.6 Kết quả xét nghiệm CEA/huyết thanh trước mổ 31

Biểu đồ 3.7 Vị trí khối u quan sát qua nội soi 31

Biểu đồ 3.8 Vấn đề mở hồi tràng ra da trong cắt trước thấp nội soi 33

Biểu đồ 3.9 Thời gian trung tiện sau phẫu thuật 34

Biểu đồ 3.10 Biến chứng sớm hậu phẫu 35

Biểu đồ 3.11 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 35

Biểu đồ 3.12 Độ biệt hóa khối u 37

Biểu đồ 3.13 Mức độ xâm lấn 38

Biểu đồ 3.14 Giai đoạn ung thư trực tràng theo TNM 39

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Giải phẫu trực tràng 3

Hình 1.2 Hệ thống mạch máu của trực tràng 4

Hình 1.3 Hệ thống bạch huyết của trực tràng 5

Hình 1.4 Phiến lam dịch rửa phúc mạc 13

Hình 1.5 Hình ảnh dịch rửa phúc mạc dương tính 14

Hình 3.1 Hình ảnh đại thể ung thư trực tràng 36

Hình 3.2 Dịch rửa phúc mạc trong ung thư trực tràng 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là ung thư phổ biến đứng hàng thứ 3 toàn cầu, sau ung thư phổi và ung thư vú Với tỉ lệ khá cao trong nhóm ung thư này (30,7%), ung thư trực tràng đang trở trành một vấn đề sức khỏe của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm [22] Trên thế giới, mỗi năm gần 1,4 triệu người mắc mới ung thư đại trực tràng (9,7% tổng số bệnh nhân ung thư) [54] Tại Hoa Kỳ, ước tính năm 2017 có khoảng 135.430 ca mới mắc và 50.260 ca tử vong [48] Ở Việt Nam, ung thư trực tràng chiếm vị trí thứ 5 trong các loại ung thư sau ung thư gan, ung thư phổi, ung thư

dạ dày và ung thư vú Tỉ lệ mắc vào khoảng 10,1/100.000 dân và đang có xu hướng gia tăng như trên thế giới [4]

Triệu chứng của ung thư trực tràng thường không đặc hiệu, dễ chẩn đoán lầm với các bệnh lý khác của đại tràng Bệnh lại diễn tiến âm thầm nên ung thư trực tràng thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn Bệnh vẫn có thể phát hiện ở giai đoạn sớm nếu được thầy thuốc thăm khám kĩ lưỡng cũng như được tầm soát qua các cận lâm sàng như nội soi đại trực tràng, tìm máu ẩn trong phân… Khi ung thư trực tràng được phát hiện sớm, điều trị triệt để thì tỉ lệ sống trên 5 năm có thể đạt từ 60 – 80% [53]

Hiện nay, những tiến bộ trong phương pháp điều trị ung thư trực tràng đã mang nhiều cơ hội sống cho bệnh nhân ung thư trực tràng Trong đó, phẫu thuật cắt trực tràng vẫn là cách điều trị phổ biến và cơ bản nhất nhằm loại bỏ khối u cùng với các ổ

di căn, làm tăng tỉ lệ sống còn sau 5 năm ở những người mắc bệnh ung thư trực tràng Tuy nhiên, trên toàn thế giới, tỉ lệ tử vong do bệnh ung thư đại trực tràng vẫn là gần 33% và tình trạng tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ khối u còn cao [41] Các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng gan, phổi, xương chậu và phúc mạc là những vị trí tái phát và di căn thường gặp nhất [41] Do đó, điều quan trọng là dự đoán được tái phát ở giai đoạn sớm và áp dụng một chiến lược thích hợp để ngăn chặn sự tiến triển của nó

Việc phát hiện tế bào ung thư tự do bằng xét nghiệm tế bào của dịch rửa phúc mạc ngay trước thời điểm phẫu thuật đã được báo cáo là một trong những yếu tố tiên đoán chính xác Kỹ thuật này đã được chứng minh là dấu hiệu tiên lượng hữu ích ở

nhiều loại ung thư như ung thư tụy, thực quản, phổi hay các khối u ác tính phụ khoa [41] Cũng có thể nhắc tới nghiên cứu đánh giá vai trò của dịch rửa phúc mạc ở những bệnh nhân ung thư trực tràng được điều trị cắt trước thấp của Akihisa Matsuda vào năm 2013 [37] và của Can Zhou công bố năm 2014 [59] Tuy nhiên, giá trị của phương pháp này trong ung thư trực tràng vẫn còn nhiều tranh cãi [24] Do đó, việc xét nghiệm tế bào học không được thực hiện thường xuyên ở nhiều cơ sở y tế

Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ là nơi đã chẩn đoán và điều trị cho rất nhiều bệnh nhân ung thư trực tràng nhưng vẫn ghi nhận một số trường hợp tái phát sau điều trị Bên cạnh đó, tại bệnh viện, chưa có tác giả nào nghiên cứu vai trò tế bào học của dịch rửa phúc mạc trong ung thư trực tràng Vì vậy, xuất phát từ mong muốn

đánh giá ý nghĩa của phương pháp này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị sớm và kết quả tế bào học dịch rửa phúc mạc của bệnh nhân ung thư trực tràng được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017 – 2018” với các

mục tiêu sau:

1 Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư trực tràng

2 Khảo sát các cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư trực tràng

3 Đánh giá kết quả điều trị sớm của bệnh nhân ung thư trực tràng

4 Xác định tỉ lệ tế bào học dương tính trong dịch rửa phúc mạc trước khi cắt ung thư trực tràng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu, sinh lý trực tràng

1.1.1 Giải phẫu trực tràng

1.1.1.1 Vị trí, hình thể trực tràng

Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa Nằm ở vùng đáy chậu, dài 12 – 15cm, phình to thành bóng, nhìn trước sau có dạng một ống thẳng nên gọi là trực tràng, nhưng nhìn nghiêng thì uốn cong theo mặt trước của xương cùng – cụt: lúc đầu, cong lõm ra trước tạo nên góc cùng và tại chỗ nối với ống hậu môn cong lõm ra sau tạo nên góc đáy chậu [1]

Hình 1.1 Giải phẫu trực tràng

(Nguồn: Coloproctology 1, 1 st edition, Birnbaum Elisa (2017) [16])

So với thành đại tràng, thành trực tràng có một vài điểm riêng biệt:

- Lớp thanh mạc (phúc mạc tạng) chỉ bao phủ phần trên của trực tràng, còn

phần dưới được thay thế bởi lớp mô liên kết gọi là mạc trực tràng

- Trực tràng không còn các dải cơ dọc vì khi đến chỗ nối trực tràng – sigma, các thớ của dải trải ra để hình thành lớp cơ dọc của trực tràng, đồng thời có một số các sợi từ cơ dọc hợp với cơ vòng

- Lớp niêm mạc khá trơn láng, nhưng lại được làm khúc khuỷu bởi 3 nếp ngang

hình liềm nằm ngang gọi là các nếp ngang trực tràng trên, giữa và dưới [1]

Các tĩnh mạch ở ống hậu môn và trực tràng tập hợp thành 2 đám rối: đám rối tĩnh mạch dưới niêm mạc (ở bên trong) và đám rối tĩnh mạch quanh lớp cơ (ở bên ngoài) Thông qua hệ tĩnh mạch, các ung thư trực tràng vị trí thấp có thể di căn theo

cả hệ thống tuần hoàn cửa và chủ [11]

1.1.1.3 Hệ bạch huyết

Bạch huyết từ 1/3 trên và 1/3 giữa trực tràng được đổ vào chuỗi hạch mạc treo trực tràng dưới Bạch huyết từ 1/3 dưới của trực tràng đến các hạch mạc treo tràng dưới và đến các hạch chậu trong [3]

Hình 1.3 Hệ thống bạch huyết của trực tràng

A Dẫn lưu bạch huyết ở 1/3 trên và 1/3 giữa trực tràng

B Dẫn lưu bạch huyết ở 1/3 dưới trực tràng (Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, 20 th edition, Mahmoud, 2017 [35])

1.1.1.4 Phân bố thần kinh

Thần kinh tự động vùng chậu bao gồm thần kinh hạ vị (hệ giao cảm xuất phát

từ L1 – L3 tạo nên đám rối mạc treo tràng dưới), thần kinh cùng (hệ phó giao cảm xuất phát từ S2 – S4 tham gia tạo nên các sợi thần kinh hạ vị) và thần kinh hạ vị dưới [3]

1.1.2 Sinh lý trực tràng

Trực tràng là một cơ quan chứa, khả năng chứa của trực tràng được khoảng

650 – 1200ml trong khi lượng phân thải ra hàng ngày trung bình là 250 – 750 ml

Đại tiện do 4 yếu tố tạo thành: (1) sự di chuyển của khối phân trong bầu trực tràng, (2) phản xạ ức chế trực tràng – hậu môn, (3) giãn chủ ý của cơ thắt ngoài và cơ

- Tiêu không tự chủ, do khối u xâm lấn vào cơ thắt hậu môn

- Tiểu gắt buốt, do khối u xâm lấn vào bàng quang

Thăm trực tràng là thao tác quan trọng và bắt buộc trước bất kỳ biểu hiện bất thường nào của vùng hậu môn – trực tràng Mục đích của việc thăm trực tràng là:

- Phát hiện khối u trực tràng

- Đánh giá tương đối mức độ xâm lấn vào cơ quan lân cận

- Đánh giá chức năng và khả năng bảo tồn cơ thắt

Ở phụ nữ, phối hợp với thăm âm đạo để đánh giá sự xâm lấn của ung thư trực tràng và phân biệt ung thư từ cổ tử cung [11]

Bên cạnh những triệu chứng cơ năng và thực thể trên, bệnh nhân có thể biểu hiện mệt mỏi (20 – 25%), chán ăn, gầy sút (5 – 10%), da xanh, thiếu máu (10 – 15%) hoặc sốt Đây là những triệu chứng toàn thân hay gặp ở hầu hết các trường hợp [53]

1.2.2 Cận lâm sàng

 Nội soi trực tràng và sinh thiết

- Nhìn thấy trực tiếp thương tổn: hình thể, kích thước của khối u

+ Hình thể của khối u: một u sùi cứng trên bề mặt là mô hoại tử nát, bẩn, dễ chảy máu khi đụng vào Hoặc là một ổ loét, có bờ nổi rõ, xung quanh ổ loét niêm mạc mất nếp phẳng ra

+ Kích thước của khối u: nhỏ hay to chiếm một phần hay toàn bộ chu

vi của lòng trực tràng

- Xác định chính xác vị trí và giới hạn của thương tổn

- Sinh thiết nhiều chỗ: ngay trung tâm và xung quanh khối u Nếu nghi ngờ, phải làm lại sinh thiết 2 – 3 lần [11]

 Chụp đại tràng cản quang hoặc chụp đại tràng đối quang kép

Hình khuyết lõm, teo hoặc cắt cụt Cần thiết cho những khối u trực tràng ở đoạn cao và giúp khảo sát được đại tràng

 Các phương pháp khác: đánh giá xâm lấn, di căn của ung thư và theo dõi:

- Siêu âm qua lòng trực tràng: cho hình ảnh giúp đánh giá sự xâm lấn của

khối u ở thành trực tràng và những hạch di căn quanh trực tràng

- Chụp cắt lớp điện toán vùng chậu: đánh giá sự xâm lấn của khối u ở thành

trực tràng và mô xung quanh ở vùng chậu, hạch di căn

- Chụp cộng hưởng từ: chẩn đoán rất chính xác sự xâm lấn của ung thư nhưng

đắt tiền nên hạn chế dùng

- Kháng nguyên ung thư phôi (CEA): được dùng theo dõi sau mổ để phát

hiện sớm ung thư tái phát khi mà trên lâm sàng nhiều khi chưa có triệu chứng

- Siêu âm bụng: cho biết tình trạng di căn ổ bụng: dịch báng, hạch, gan di căn,

chèn ép niệu quản với hình ảnh thận ứ nước

- Chụp X quang phổi: đánh giá di căn phổi

- Chụp X quang hệ niệu có chuẩn bị, nội soi bàng quang: đánh giá di căn

đường niệu [8]

1.2.3 Chẩn đoán và xếp giai đoạn

1.2.3.1 Chẩn đoán

 Tại chỗ Thăm trực tràng bằng tay có thể xác định được kích thước, độ

dính, loét, xâm lấn tại chỗ, hạch vùng Nội soi bằng ống soi cứng và sinh thiết nhằm

đánh giá chính xác khoảng cách từ khối u đến rìa hậu môn và đường lược và lấy mẫu

mô làm giải phẫu bệnh Nội soi bằng ống soi mềm không thể đánh giá chính xác

khoảng cách từ khối u đến rìa hậu môn Siêu âm qua ngả trực tràng (transrectal

ultrasonography – TRUS) hoặc chụp cộng hưởng từ trực tràng (rectal protocol

magnetic resonance imaging) cũng là một phần trong việc đánh giá giai đoạn ung thư

trực tràng

 Tại vùng CT scan vùng chậu, MRI, siêu âm qua ngả trực tràng có thể cung

cấp những thông tin về độ xâm lấn của khối u đến xương chậu và xâm lấn mạc treo

trực tràng Cần thăm khám vùng chậu để đánh giá mức độ dính của khối u vào các

tạng – niệu – sinh dục lân cận Soi bàng quang cũng rất cần thiết đối với nam giới

nhằm đánh giá độ xâm lấn tuyến tiền liệt hoặc bàng quang

 Đánh giá di căn xa Dựa vào X quang ngực, CT bụng, và nồng độ CEA

huyết thanh Chụp PET có tác dụng trong đánh giá bệnh tái phát hoặc bệnh di căn

ngoài gan và phổi [8]

Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) chiếm tỉ lệ 90% trong các loại ung

thư trực tràng Ung thư thể keo (colloid) hay nhầy (mucoid): 10 – 15% [8]

Bảng 1.1 Phân loại TNM ung thư đại trực tràng (theo AJCC 8 th – 2017) Giai đoạn Đặc điểm

Khối u nguyên phát không xác định được

Không có bằng chứng của u nguyên phát

Khối u tại chỗ trong lớp biểu mô hoặc xâm lấn lớp lamina propria Khối u xâm lấn lớp dưới niêm

Khối u xâm lấn tới lớp cơ

Khối u xâm lấn xuyên lớp cơ đến mô quanh đại trực tràng

Di căn nhiều hơn một cơ quan

Di căn phúc mạc có hoặc không kèm theo di căn tạng

Bảng 1.2 Phân giai đoạn ung thư

1.2.5 Điều trị: chủ yếu là phẫu thuật

1.2.5.1 Điều trị phẫu thuật

Mục đích phẫu thuật là lấy đi khối ung thư đảm bảo được diện cắt an toàn, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và chỉ thực hiện lập lại lưu thông nếu máu nuôi tốt, không căng, và cơ thắt hậu môn bình thường Nếu thiếu bất kỳ điều kiện nào, nên cắt toàn

bộ trực tràng và mở hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào độ cao của khối u, tình trạng cơ thắt và tình trạng của bệnh nhân

- Phẫu thuật Miles (cắt trực tràng ngả bụng và tầng sinh môn) được thực hiện nếu không đảm bảo diện cắt dưới cách khối u 2 cm hoặc nếu chức năng cơ thắt không tốt

- Phẫu thuật cắt trước thấp có sử dụng dụng cụ khâu nối được thực hiện đối với trường hợp đảm bảo được diện cắt dưới an toàn Tạo túi đại tràng chữ J hoặc tạo hình đại tràng có thể thực hiện để bảo tồn chức năng chứa phân của trực tràng

Khi cắt trước cực thấp hoặc khi không yên tâm về máu nuôi diện cắt nên mở hồi tràng ra da tạm thời để bảo vệ miệng nối Nên nối đại tràng – hậu môn bằng tay khi diện cắt dưới ngang qua vùng chuyển tiếp của hậu môn [8]

Riêng với ung thư, CĐTBH cho phép phát hiện ở giai đoạn tiền ung thư, hoặc giai đoạn rất mới như các tổn thương di sản và loạn sản (TCYTTG coi loạn sản là ung thư biểu mô) được nhắc đến nhiều trong ung thư cổ tử cung và ung thư phế quản trong vòng 30 năm nay Nhược điểm chính của CĐTBH là khó hoặc không thấy cấu trúc mô học của tổn thương Vì vậy, CĐTBH dương tính vẫn cần được kiểm tra bằng

mô bệnh học mỗi khi có điều kiện [13]

1.3.2 Ý nghĩa

Phương pháp CĐTBH dễ thực hiện, đơn giản, nhạy, đáng tin cậy, tiết kiệm, thường hữu dụng khi kết quả dương tính Phương pháp này cũng có ích trong việc phát hiện sớm những bất thường sẽ tiến triển thành ung thư hoặc xác định sự hiện

diện của tế bào ung thư [13]

1.4 Kỹ thuật khối tế bào (Cell – block)

Xét nghiệm tế bào học bằng kỹ thuật “Khối tế bào” dựa trên các tiêu bản làm

từ khối cặn tế bào thu được qua ly tâm các dịch hút từ các khoang cơ thể hoặc qua FNA đã được áp dụng từ khá lâu trên thế giới, với giá trị chẩn đoán cao hơn so với

kỹ thuật “Tế bào phết lam” (Cell-smear) kinh điển dựa trên các phiến đồ tế bào dàn

từ cặn lắng hoặc ly tâm dịch Nguyên lý của Cell-block là tập trung các tế bào đơn lẻ, rải rác trong bệnh phẩm chọc hút thành một khối, có thể đưa vào chuyển, đúc, cắt nhuộm giống quy trình mô học thường quy, tiết kiệm tối đa mẫu bệnh phẩm lấy ra khỏi cơ thể người bệnh Ưu điểm là có thể thu được nhiều tế bào trên một tiêu bản và

có thể cắt được nhiều tiêu bản tương tự nhau để thực hiện cùng lúc nhiều kỹ thuật nhuộm khác nhau hoặc cùng lúc có thể nhuộm nhiều loại dấu ấn hoá mô miễn dịch khác nhau để khảo sát sự biểu lộ của các dấu ấn kháng nguyên khác nhau trên cùng một tế bào Do vậy, cho phép chẩn đoán chính xác hơn và có thể xác định được nhiều loại tổn thương đặc hiệu như lao, nấm… phát hiện và có thể định hướng được nguồn gốc các u nguyên phát và thậm chí có thể phân loại được cả loại mô bệnh học mà bằng các phiến đồ tế bào phết lam không thể làm được

Kỹ thuật Cell-block tập trung được nhiều tế bào hơn trên những vi trường nhỏ hơn nên có thể cắt được nhiều tế bào hơn trên một mặt phẳng, có khi thu được cả những mảnh mô nhỏ Quan sát được nhiều mảnh cắt khác nhau của cùng một mẫu tế bào, đồng thời có thể nhuộm được nhiều phương pháp khác nhau, kể cả nhuộm hoá

mô miễn dịch với nhiều dấu ấn khác nhau khi cần Vì vậy, Cell-block giúp chẩn đoán tốt hơn trong nhiều trường hợp khó chẩn đoán bằng Cell-smear Ngoài ra, bệnh phẩm thu được trên khối tế bào được lưu giữ và bảo quản trong thời gian dài phục vụ trong công tác chẩn đoán, điều trị, cũng như nghiên cứu khoa học [28]

1.5 Tế bào học của dịch rửa phúc mạc (PWC – peritoneal washing cytology) 1.5.1 Lịch sử

Tế bào dịch rửa phúc mạc (PWC) lần đầu được giới thiệu vào những năm 1950

để xác định sự lan rộng của ung thư mà không thể nhìn thấy bằng cách kiểm tra tổng thể bề mặt phúc mạc Kỹ thuật PWC sau mổ được Keetle và Elkin đưa ra vào năm

1956 Liên đoàn các chuyên gia về Sản phụ khoa (FIGO) đã kết hợp các kết quả của PWC vào phân loại giai đoạn ung thư buồng trứng vào năm 1975 và đối với ung thư nội mạc tử cung vào năm 1989 Kỹ thuật này hữu ích trong việc xác định ung thư tái phát và đã được áp dụng cho một loạt ung thư khác [46]

Hình 1.4 Phiến lam dịch rửa phúc mạc

(Nguồn: Nghiên cứu tế bào học của Katoh 2009 [27])

1.5.2 Nguyên lý

Dịch rửa ổ bụng chứa các tế bào bong của màng bụng, tiểu khung, túi cùng cũng như các tế bào bong từ các tổn thương có trong vùng đó Vì vậy, cần lấy được các tế bào này và nhận định loại tế bào, hình thái, số lượng tế bào trong dịch, sự sắp

xếp tế bào, nền phiến đồ dưới kính hiển vi quang học để chẩn đoán bệnh [46]

1.5.3 Kỹ thuật

Trường hợp không có dịch tự do, phẫu thuật viên sẽ đổ dịch rửa sinh lý (thường

là NaCl 0,9%) vào nhiều vùng khác nhau, như khung chậu, đại tràng góc gan hoặc

góc lách, hoặc dưới cơ hoành [19] Thể tích dung dịch dao động từ 50 – 1000 mL Tuy nhiên, hầu hết các tác giả đề nghị sử dụng lượng nhỏ 100 – 200mL xung quanh

vị trí khối u, nơi phát hiện hầu hết các tế bào [44]

Các phết trực tiếp được chuẩn bị từ dịch rửa đã quay ly tâm và lọc bỏ lớp cặn trên bề mặt Hai hoặc ba lam được cố định ngay lập tức để ngăn ngừa sự thoái hóa của tế bào Papanicolaou là một phương pháp nhuộm rất thích hợp, có lợi thế lớn trong nghiên cứu so sánh tế bào ở các phần mô học Hematoxylin-Eosin, May-Grünwald-Giemsa… và các phương pháp nhuộm khác cũng được sử dụng [47]

Ly tâm tế bào được đề nghị khi có một lượng nhỏ chất lỏng với lượng ít tế bào Kỹ thuật lớp mỏng ngày càng trở nên phổ biến Phương pháp này có thể được

ưu tiên hơn cho các phân tích liền kề Các vật liệu tế bào còn lại nên được giữ lại và lưu trữ ở 4oC, trộn với một lượng nhất định của bề mặt [47]

Kết quả của PWC được báo cáo là “âm tính”, “không điển hình”, “nghi ngờ” hoặc “dương tính” [19]

là do ổ bụng bị thay đổi do tình trạng kết dính dẫn đến sự phân bố dịch kém Dương tính giả xảy ra ít hơn, 5% trường hợp Nguyên nhân có thể do phản ứng của sự tăng

sinh lớp trung mô [19]

1.6 Một số nghiên cứu về ung thư trực tràng và dịch rửa phúc mạc

1.6.1 Trong nước

Năm 1996, Nguyễn Ngọc Hùng, Nguyễn Vượng và Nguyễn Văn Thành thực hiện nghiên cứu về đặc điểm hình thái tế bào học dịch màng phổi trên 512 bệnh nhân tràn dịch màng phổi tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai đã đưa ra một số kết quả đối chiếu giữa tế bào học và lâm sàng xác định giá trị của phương pháp tế bào học dịch màng phổi do lao và ung thư phổi [6]

Năm 2012, Nguyễn Tự và Nguyễn Trường Sơn báo cáo nghiên cứu “Chẩn đoán tràn dịch ác tính bằng phương pháp tế bào học và Cell-block” khảo sát trên 51 mẫu dịch cơ thể (dịch não tủy, dịch màng bụng, màng tim, màng phổi) của bệnh nhân được chẩn đoán tràn dịch ác tính tại Bệnh viện Chợ Rẫy bằng phương pháp hồi cứu Kết quả cho thấy, phương pháp tế bào học và phương pháp Cell-block không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, giá trị chẩn đoán dương tính của phương pháp tế bào học là 80%, nhưng độ đặc hiệu còn thấp 46,2% [9]

Dương Phát Minh công bố nghiên cứu năm 2015 ở 36 bệnh nhân ung thư trực tràng tại Cần Thơ ghi nhận 58,3% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, nam mắc nhiều hơn

nữ với tỉ lệ 1,3/1 Tiêu đàm máu là nguyên nhân chủ yếu khiến bệnh nhân nhập viện (63,9%) và đây cũng là triệu chứng khởi phát thường gặp nhất (55,6%) 100% bệnh nhân phát hiện khối u qua CT scan và 100% ung thư là carcinoma tuyến với 83,3% trường hợp là độ biệt hóa vừa Bệnh nhân có độ xâm lấn T3 chiếm tỉ lệ cao nhất (58,3%), 38,9% trường hợp có di căn hạch và 16,7% bệnh nhân có di căn xa [7]

Đặng Phi Công (2017) đã đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật có hỗ trợ máy khâu nối ruột trong điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ Qua tổng kết 30 bệnh nhân cho thấy phẫu thuật có hỗ trợ máy khâu nối ruột được thực hiện tốt, thời gian phẫu thuật trung bình là 163,3 (110 – 210) phút, không ghi nhận

trường hợp tử vong và chỉ 1 trường hợp biến chứng viêm phúc mạc do xì miệng nối 96,7% bệnh nhân cho kết quả tốt khi ra viện [2]

1.6.2 Ngoài nước

Năm 2009, tác giả Noura Shingo và cộng sự công bố nghiên cứu trên 697 bệnh nhân ung thư đại trực tràng (306 bệnh nhân ung thư trực tràng) được điều trị phẫu thuật nhằm khảo sát giá trị tiên đoán bằng kỹ thuật PWC Tác giả kết luận rằng PWC thường quy là một công cụ tiên lượng hữu ích ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng được phẫu thuật cắt bỏ u và có thể giúp ích trong việc quyết định lựa chọn hóa trị liệu hệ thống hay trong phúc mạc [42]

Năm 2013, Kobayashi Hirotoshi và cộng sự nghiên cứu về các yếu tố liên quan tái phát và sống còn ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng phân độ T3 – T4 không có di căn xa, dữ liệu từ Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum từ năm 1984 đến năm 1999 Nghiên cứu kết luận rằng tế bào học dương tính trong dịch rửa phúc mạc liên quan xấu đến sự sống còn ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng xếp giai đoạn II và III [31]

Nghiên cứu của Bae Sung Joon (2014) đánh giá vai trò của PWC và giá trị tiên lượng ung thư tái phát sau phẫu thuật ở 145 bệnh nhân ung thư đại trực tràng 4,1% xét nghiệm cho kết quả dương tính Đặc biệt, khi so sánh tỉ lệ không di căn phúc mạc

ở 2 nhóm, nhóm kết quả dương tính cho kết quả thấp hơn đáng kể (25% và 92%) Tỉ

lệ tử vong dao động 3,3 – 3,8% và những biến chứng ung thư giai đoạn III – IV xảy

ra ở 31% bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy PWC liên quan chặt chẽ với sự tái phát ở phúc mạc ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng được điều trị cắt u [15]

Tác giả Sibio Simone năm 2015 thực hiện đánh giá các phương pháp tế bào học và ý nghĩa lâm sàng của việc tìm thấy IPCC trong phúc mạc khi phẫu thuật cắt u đại trực tràng Nghiên cứu của ông chỉ ra rằng PWC dương tính liên quan tiên lượng xấu ở bệnh nhân nhưng tác giả không rõ mối liên quan giữa kết quả dương tính và nguy cơ tái phát tại chỗ Tác giả đề nghị cần thực hiện thêm những nghiên cứu nhằm xác định vai trò của tìm IPCC thường quy đối với từng giai đoạn của ung thư để có thái độ xử trí và quản lý thích hợp [47]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trực tràng và được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Ung thư trực tràng nguyên phát

- Ung thư được chẩn đoán xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

- Bệnh nhân không có dấu hiệu di căn xa được xác định bằng các cận lâm sàng thích hợp đánh giá trước phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ung thư trực tràng tái phát

- Bệnh nhân đã được hóa xạ trị ung thư trực tràng trước phẫu thuật

- Bệnh nhân có kết quả tế bào học dịch rửa phúc mạc không rõ ràng

- Bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn IV

- Bệnh nhân hoặc thân nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 5 năm 2017 đến tháng 5 năm 2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: Toàn bộ bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn và không có tiêu chuẩn

loại trừ trong thời gian nghiên cứu tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện thỏa tiêu chuẩn chọn và không

có tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân ung thư trực tràng

A Tuổi bệnh nhân: là biến định lượng, được tính theo năm dương lịch, lấy năm

phỏng vấn trừ cho năm sinh và chia thành các nhóm:

- 20 – 39 tuổi - 40 – 59 tuổi - 60 – 79 tuổi - ≥ 80 tuổi

B Giới tính bệnh nhân: là biến nhị giá, ghi nhận một trong hai giá trị:

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư trực tràng

- Lý do vào viện: là biến định tính, ghi nhận bằng cách hỏi bệnh nhân, là triệu

chứng khó chịu nhất khiến bệnh nhân đi khám: khó đi tiêu, tiêu ra máu, tiêu phân đàm nhầy, đau bụng…

- Thời gian mắc bệnh: là biến định lượng, tính bằng tháng, tính từ lúc có triệu

chứng đến khi nhập viện điều trị, được chia thành các nhóm:

- Triệu chứng toàn thân: là biến định tính, khai thác qua hỏi bệnh sử các triệu

chứng: Sụt cân, ăn uống kém, mệt mỏi, sốt…

- Triệu chứng cơ năng: là biến định tính, khai thác qua hỏi bệnh sử các triệu

chứng: Tiêu đàm máu, mót rặn, tiêu chảy, táo bón, đi cầu phân dẹt, đau rát hậu môn…

- Triệu chứng thực thể: là biến định tính, tham khảo hồ sơ bệnh án, bác sĩ

điều trị và thăm khám trực tiếp Các triệu chứng: chạm khối u, máu dính theo găng

2.2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bênh nhân ung thư trực tràng trước mổ

- Công thức máu: là biến định lượng, dựa vào chỉ số Hb (g/dL) và chia thành các nhóm mức độ thiếu máu như bảng 2.1:

+ Thiếu máu trung bình + Thiếu máu nặng

Bảng 2.1 Phân độ thiếu máu theo Hemoglobin (g/dL) Mức độ thiếu máu Phân độ

- Không có dấu hiệu da xanh xao, tái nhợt

Thiếu máu trung bình - Hb 8 – 10,9 g/dL

- Kết mạc mắt hoặc lòng bàn tay chân xanh xao, nhợt nhạt

Thiếu máu nặng

- Hb < 8 g/dL

- Kết mạc mắt, lòng bàn tay chân xanh xao, nhợt nhạt nặng

- Các triệu chứng khác: nhịp thở > 30 lần/phút, hay mệt mỏi, khó thở lúc nghỉ ngơi…

- Nội soi trực tràng: ghi nhận kết quả về vị trí, mức độ xâm lấn của khối u và

di căn hạch vùng tiểu khung Kèm theo đánh giá những tổn thương phối hợp (nếu có)

+ Vị trí khối u: là biến định lượng, ghi nhận theo sự mô tả của kết quả nội soi, tính từ rìa hậu môn đến vị trí khối u bằng đơn vị centimet và chia thành 3 nhóm:

 1/3 dưới (0 – 5 cm)

 1/3 giữa (6 – 11cm)

 1/3 trên (11 – 15cm) + Hình thể khối u: là biến định tính, ghi nhận các kết quả: thể sùi, thể loét, thể sùi loét, thể vòng nhẫn

+ Di căn hạch: là biến nhị giá, ghi nhận một trong hai giá trị: Có và Không

- Sinh thiết u: ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh về đặc điểm vi thể, độ biệt hóa của khối u sau sinh thiết qua nội soi

+ Đại thể: là biến định tính, ghi nhận các giá trị: thể sùi, thể phối hợp sùi loét, thể loét, thể vòng nhẫn

+ Vi thể: là biến định tính, ghi nhận các giá trị: carcinoma tuyến biệt hóa tốt, biệt hóa vừa, biệt hóa kém hay không biệt hóa, khác: u tuyến ống nhánh, mô viêm mạn

- Siêu âm bụng tổng quát: xem có phát hiện khối u ở trực tràng hay không, đồng thời đánh giá tổn thương cơ quan khác trong ổ bụng, có di căn hay không

+ Phát hiện u: là biến nhị giá, ghi nhận một trong hai giá trị: Có hoặc Không + Di căn hạch: là biến nhị giá, ghi nhận giá trị: Có hoặc Không

+ Tổn thương cơ quan khác: là biến nhị giá, ghi nhận một trong hai giá trị:

Có hoặc Không Nếu có, ghi rõ cơ quan tổn thương

- Xét nghiệm CEA huyết thanh trước phẫu thuật: là biến định lượng, được thực hiện trên máy, ghi nhận và chia thành 2 nhóm:

+ Tăng (> 5 ng/ml) + Bình thường (≤ 5 ng/ml)

- CT scan: xác định kích thước khối u, đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng và tình trạng di căn hạch, di căn xa

+ Kích thước khối u: là biến định lượng, ghi nhận mô tả về kích thước khối

u bằng đơn vị centimet theo kết quả của CT scan

+ Mức độ xâm lấn: là biến định tính, ghi nhận theo sự mô tả trên CT scan: xâm lấn lớp niêm mạc, lớp cơ…

+ Di căn hạch: là biến nhị giá, ghi nhận theo sự mô tả trên CT scan một trong hai giá trị: Có hoặc Không

+ Di căn xa: là biến nhị giá, ghi nhận theo sự mô tả trên CT scan một trong hai giá trị: Có hoặc Không Nếu có, ghi rõ cơ quan có di căn

2.2.3.4 Kết quả phẫu thuật ung thư trực tràng và đặc điểm giải phẫu bệnh khối u

A Kết quả phẫu thuật:

- Phương pháp phẫu thuật: là biến định tính, ghi nhận theo tường trình phẫu thuật với các giá trị:

+ Cắt trước nội soi

+ Cắt trước thấp nội soi

+ Cắt trước cực thấp nội soi

+ Phẫu thuật Miles nội soi

+ Phẫu thuật Hartmann nội soi

+ Làm hậu môn nhân tạo nội soi

+ Chuyển mổ hở

- Thời gian phẫu thuật: là biến định lượng, tính bằng phút, lấy thời gian kết thúc phẫu thuật trừ cho thời gian bắt đầu phẫu thuật, được ghi trong tường trình phẫu thuật

- Thời gian có trung tiện: là biến định lượng, tính bằng giờ, ghi nhận thời gian bệnh nhân bắt đầu trung tiện được sau khi kết thúc phẫu thuật và chia thành 3 nhóm:

+ < 24 giờ + 24 – 48 giờ + 48 – 72 giờ

- Kết quả sớm của phẫu thuật: là biến định tính, ghi nhận về các biến chứng của bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu và các trường hợp tử vong (nếu có)

+ Tử vong: là biến nhị giá, ghi nhận giá trị Có hoặc Không

+ Biến chứng sớm: là biến định tính, ghi nhận các biến chứng xuất hiện trong thời gian trong vòng 30 ngày sau thời gian phẫu thuật không do nguyên nhân khác, có thể có các giá trị sau:

 Chảy máu trong ổ bụng sau mổ

 Xì miệng nối

 Viêm phúc mạc

 Tắc ruột

 Áp xe tồn lưu, ổ đọng dịch

 Tụt hậu môn nhân tạo

 Hoại tử hậu môn nhân tạo

 Hẹp hậu môn nhân tạo

 Nhiễm trùng vết mổ

 Thoát vị qua lỗ trocar…

- Thời gian nằm viện sau mổ: là biến định lượng, tính bằng ngày, xác định

bằng cách lấy ngày xuất viện trừ ngày phẫu thuật

B Đặc điểm khối u: ghi nhận kết quả thăm khám và giải phẫu bệnh mẫu bệnh

phẩm sau phẫu thuật:

- Vị trí khối u: là biến định lượng, ghi nhận theo tường trình phẫu thuật, tính

từ rìa hậu môn đến vị trí khối u, chia thành 3 nhóm:

+ 1/3 dưới (0 – 5 cm) + 1/3 giữa (6 – 11cm) + 1/3 trên (11 – 15cm)

- Kích thước khối ung thư trực tràng: là biến định lượng, tính bằng đơn vị centimet, ghi nhận theo mô tả đại thể của giải phẫu bệnh sau phẫu thuật, chia thành 3 nhóm:

- Đặc điểm vi thể: là biến định tính, ghi nhận theo mô tả của giải phẫu bệnh

sau phẫu thuật, chia thành các nhóm:

+ N: là biến định tính, xác định theo mô tả về số lượng hạch vùng di căn ở bảng 1.1, ghi nhận các kết quả: N0, N1a, N1b, N1c, N2a, N2b

+ M: là biến định tính, xác định theo mô tả về di căn xa ở bảng 1.1, ghi nhận các kết quả: M0, M1a, M1b, M1c

+ Phân giai đoạn: là biến định tính, xác định theo mô tả các giai đoạn ở

bảng 1.2, ghi nhận các kết quả: 0, I, IIA, IIB, IIC, IIIA, IIIB, IIIC, IVA, IVB, IVC

2.2.3.5 Đặc điểm kết quả dịch rửa và yếu tố liên quan đến độ xâm lấn của khối u

A Kết quả tế bào học của dịch rửa phúc mạc: là biến nhị giá, xác định dựa vào

kết quả giải phẫu bệnh với 2 giá trị:

B Giá trị của tế bào học dịch rửa phúc mạc (PWC) trong đánh giá xâm lấn

và di căn so với kết quả phẫu thuật

Đối chiếu kết quả PWC với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh, tính tỉ lệ từng giai đoạn của u và xem xét mối liên quan của PWC trong các mặt sau:

- Mức độ xâm lấn của khối u

Bác sĩ khoa ngoại khám, đánh giá

Bác sĩ giải phẫu bệnh đọc kết quả tế bào học

Người thực hiện nghiên cứu ghi nhận kết quả

2.2.4.3 Các bước tiến hành

A Chẩn đoán

Bệnh nhân nhập viện từ phòng khám Khai thác bệnh sử, thăm khám toàn diện trong đó có thăm trực tràng Thực hiện các cận lâm sàng để chẩn đoán và đánh giá khả năng phẫu thuật:

- Nội soi trực tràng (không thực hiện khi bệnh nhân có chống chỉ định) quan sát thương tổn và bấm sinh thiết, gửi giải phẫu bệnh xác định chẩn đoán ung thư trực tràng

- Các cận lâm sàng thường quy

- Chụp X quang bụng đứng trong trường hợp nghi ngờ tắc ruột

- Các cận lâm sàng đánh giá di căn: bệnh lý đi kèm, khả năng phẫu thuật: X quang tim phổi thẳng, siêu âm bụng tổng quát, điện tâm đồ…

- Chụp cắt lớp vi tính bụng chậu có bơm thuốc cản quang tĩnh mạch đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật

→ Xác định chẩn đoán ung thư trực tràng và lên lịch phẫu thuật cho bệnh nhân

B Phẫu thuật – Thực hiện xét nghiệm dịch rửa phúc mạc

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trực tràng, có chỉ định phẫu thuật đều được tiến hành lấy dịch rửa phúc mạc trong phẫu thuật Đây là xét nghiệm thường quy trong quá trình lấy mẫu và cũng là yêu cầu trong việc thực hiện nghiên cứu của chúng tôi để đảm bảo tiêu chuẩn chọn mẫu

Khi phẫu thuật, bệnh nhân được bố trí ở tư thế nằm ngửa, ngay sau khi mở bụng và trước khi xử lý khối u, 100ml nước muối sinh lý được bơm vào khoang phúc mạc phía trên và xung quanh khối u vì rất có thể các tế bào ung thư tự do sẽ tập trung tại khu vực này (nếu có) Sau 30 giây, toàn bộ lượng nước muối sinh lý này được rút

ra và cho vào lọ đựng bệnh phẩm và dán nhãn “Mẫu dịch” Cuối cùng, bệnh phẩm này được gửi về khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện để tiến hành xử lý bệnh phẩm

và đọc kết quả

Các bước thực hiện được tóm tắt trong phần phụ lục sơ đồ nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp kiểm soát sai số

Thiết kế bảng thu thập số liệu thống nhất khi viết đề cương nghiên cứu, có điều chỉnh cho phù hợp thực tế khi tiến hành lấy mẫu

Làm đúng quy trình các bước tiến hành thu thập số liệu

Tiêu chuẩn xác định giá trị các biến số giống nhau ở tất cả bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu

2.2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0

 Đối với biến định lượng:

- Kiểm định tính phân phối chuẩn của số liệu bằng kiểm định One – Sample Kolmogorov – Smirnov Biến có phân phổi chuẩn, tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn Biến không có phân phối chuẩn, tính giá trị trung vị, giá trị lớn nhất và nhỏ nhất

- Kiểm định giá trị trung bình bằng One – Sample T Test

 Đối với biến định tính: tính tỉ lệ, kiểm định giả thuyết bằng test 𝜒2 và biểu thị kết quả bằng bảng hay biểu đồ

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện sau khi thông qua Hội đồng Khoa học và Đào tạo của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Các bước thực hiện tuân thủ theo các tiêu chí

về đạo đức trong nghiên cứu y học:

- Chúng tôi chỉ tiếp cận và ghi nhận các thông tin lâm sàng, các kết quả cận lâm sàng Tuyệt đối không tiến hành nghiên cứu khi bệnh nhân không đồng ý tham gia

- Tôn trọng, không tiết lộ thông tin bệnh nhân

- Người nghiên cứu không can thiệp vào ý kiến chuyên môn cũng như phương pháp điều trị, mọi việc xử trí đều phụ thuộc quyết định của bác sĩ tại khoa ngoại, nên không vi phạm về y đức

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 5 năm 2017 đến tháng 5 năm 2018, chúng tôi ghi nhận 34 trường hợp ung thư trực tràng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại trừ Kết quả nghiên cứu như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Tần suất mắc bệnh cao nhất gặp ở nhóm tuổi 60 – 79 tuổi, chiếm tỉ lệ 47,1%,

và thấp nhất là nhóm tuổi ≥ 80 tuổi với tỉ lệ 5,9%

3.1.2 Giới tính

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ với tỉ lệ 61,8% Tỉ lệ nam/nữ ≈ 1,62

3.1.3 Lý do vào viện

Biểu đồ 3.3 Lý do vào viện

Tiêu máu là lý do chính khiến bệnh nhân vào viện, chiếm 70,6%

21 (61,8%)

13 (38,2%)

NamNữ

3.1.4 Thời gian mắc bệnh

Bảng 3.1 Thời gian mắc bệnh Thời gian phát hiện bệnh Số bệnh nhân (n = 34) Tỉ lệ (%)

Thời gian trung bình (tháng) 3,5 ± 4,55 (0,5 – 24)

Thời gian mắc bệnh trung bình là 3,5 tháng, ngắn nhất là 2 tuần và dài nhất là

2 năm Chiếm tỉ lệ cao nhất với 47,1% là nhóm thời gian mắc bệnh > 1 – 3 tháng

Chỉ có 3 bệnh nhân nhập viện sau 6 tháng (8,8%)

3.1.5 Triệu chứng toàn thân

Biểu đồ 3.4 Triệu chứng toàn thân

Sụt cân là triệu chứng toàn thân gặp ở 26/34 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ cao nhất với 76,5% Thấp nhất với tỉ lệ 5,9% là triệu chứng sốt

Ghi nhận 8 trường hợp (23,5%) không có biểu hiện toàn thân

3.1.6 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân (n = 34) Tỉ lệ (%)

Nhóm triệu chứng thường gặp nhất là thay đổi tính chất phân (97,1%) và rối loạn đi tiêu (88,2%), triệu chứng đau bụng ít gặp, chiếm 26,5%

Trong nhóm bệnh nhân có rối loạn đi tiêu, triệu chứng mót rặn đơn thuần chiếm tỉ lệ cao với 15 trường hợp (44,1%), tiêu chảy chỉ ghi nhận 2 trường hợp (5,8%) Có 11,8% bệnh nhân có sự kết hợp của hai triệu chứng táo bón và mót rặn

33/34 bệnh nhân có thay đổi tính chất phân, trong đó, tiêu máu chiếm tỉ lệ cao với 88,2%, tiêu đàm nhầy gặp trong 50% trường hợp và tiêu phân đen chiếm 23,5%

9 bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, trong đó tính chất đau âm ỉ chiếm 17,6%

và 8,8% trường hợp đau quặn

Số bệnh nhân (n = 34) 18 (52,9%) 14 (41,2%) 2 (5,9%)

Giá trị trung bình 12,7 ± 1,9 g/dL

Nồng độ Hb trung bình là 12,7 ± 1,9 g/dL với 16/34 trường hợp có kết quả xét

nghiệm thiếu máu từ nhẹ đến trung bình

Bảng 3.4 Liên quan giữa mức độ thiếu máu và giai đoạn ung thư theo TNM Giai đoạn bệnh Số lượng Hb trung bình (g/dL) Levene’s Test Giai đoạn I 10 12,7 ± 1,8

P = 0,217 p = 0,72

Giai đoạn II 13 13,0 ± 1,6

Giai đoạn III 11 12,3 ± 2,5

Nồng độ Hb trung bình ở các giai đoạn I, II và III lần lượt là 12,7 g/dL, 13 g/dL và 12,3 g/dL Sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)