Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc kháng viêm không steroid và đánh giá hiệu quả can thiệp về kê đơn thuốc không hợp lý tại bệnh viện đa khoa bạc liêu năm 2021 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN QUỐC KHẢI NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP VỀ KÊ ĐƠN THUỐC KHÔNG HỢP LÝ TẠI BỆNH VIỆN Đ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN QUỐC KHẢI

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP VỀ KÊ ĐƠN THUỐC

KHÔNG HỢP LÝ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA BẠC LIÊU NĂM 2021 - 2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN QUỐC KHẢI

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP VỀ KÊ ĐƠN THUỐC

KHÔNG HỢP LÝ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA BẠC LIÊU NĂM 2021 - 2022

Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng

Mã số: 8720205.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM THÀNH SUÔL

Cần Thơ - 2022

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Quốc Khải

Để hoàn thành quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, tôi xin chân thành gửi lời tri ân đến Ban Giám hiệu, Lãnh đạo Khoa Dược, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Trường Đại học Y dược Cần Thơ và quý Thầy, Cô đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Phạm Thành Suôl -

Phó Trưởng Khoa Dược - Trường Đại học Y dược Cần Thơ Thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn quý Thầy, Cô Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng

và các bộ môn liên quan đã nhiệt tình đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn

Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể khoa Khám bệnh, phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bạc Liêu đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Xin khắc ghi tình cảm, sự quan tâm, hỗ trợ và đồng hành của gia đình, các anh chị đồng nghiệp, cùng các anh chị học viên Chuyên khoa II ngành Dược lý -

Dược lâm sàng khóa 2020 - 2022 đã dành cho tôi trong suốt thời gian qua

Trân trọng cảm ơn!

Tác giả luận văn

Nguyễn Quốc Khải

Trang Lời cam đoan

1.1 Tổng quan về thuốc kháng viêm không steroid 3

1.2 Tổng quan về kê đơn, sử dụng thuốc an toàn hợp lý và các qui định về sử dụng thuốc kháng viêm không steroid hợp lý 7 1.3 Một số yếu tố liên quan đến việc kê đơn thuốc kháng viêm không steroid hợp lý 13

1.4 Tình hình nghiên cứu các vấn đề có liên quan 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35 3.2 Tỷ lệ kê đơn NSAID không hợp lý tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu 40 3.3 Một số yếu tố liên quan đến việc kê đơn NSAID không hợp lý tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu 43

Đa khoa Bạc Liêu 45

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49 4.2 Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng viêm không steroid 54 4.3 Tỷ lệ kê đơn thuốc NSAID không hợp lý tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện

Đa khoa Bạc Liêu 59 4.4 Đánh giá hiệu quả can thiệp việc kê đơn thuốc kháng viêm không steroid không hợp lý tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu 66

KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

Nonproprietary Name Tên chung quốc tế

NSAID Non Steroidal

Trang

Sơ đồ 1.1 Cơ chế gây viêm và tác dụng của thuốc NSAID 5

Trang

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 32

Hình 3.1 Tỷ lệ kê đơn thuốc NSAID không hợp lý chung về chỉ định, liều dùng,

số lần dùng, thời điểm dùng thuốc và chống chỉ định 42

Bảng 1.1 Chỉ định các thuốc theo mức độ nguy cơ 15

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân có đơn thuốc sử dụng NSAID 35

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh được chẩn đoán theo ICD10 36

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo số bệnh mắc đồng thời 37

Bảng 3.4 Phân bố tuổi và giới của bác sỹ kê đơn 37

Bảng 3.5 Trình độ chuyên môn và của các bác sỹ được phân công trực tiếp khám bệnh ngoại trú tại khoa Khám bệnh 38

Bảng 3.6 Phân bố theo thời gian công tác của các bác sỹ được phân công trực tiếp khám bệnh ngoại trú tại khoa Khám bệnh 38

Bảng 3.7 Tỷ lệ các bác sỹ được phân công trực tiếp khám bệnh ngoại trú tại khoa Khám bệnh tham gia tập huấn chuyên môn 39

Bảng 3.8 Tỷ lệ các loại NSAID được sử dụng theo từng loại thuốc 39

Bảng 3.9 Tỷ lệ số lượng thuốc trong đơn 40

Bảng 3.10 Đơn thuốc NSAID không hợp lý về chỉ định 40

Bảng 3.11 Đơn thuốc NSAID không hợp lý về liều dùng 41

Bảng 3.12 Đơn thuốc NSAID không hợp lý về số lần dùng thuốc 41

Bảng 3.13 Đơn thuốc NSAID không hợp lý về thời điểm dùng thuốc 41

Bảng 3.14 Đơn thuốc NSAID không hợp lý về chống chỉ định 42

Bảng 3.15 Yếu tố liên quan giữa tuổi của bác sỹ kê đơn đến việc kê đơn NSAID không hợp lý 43

Bảng 3.16 Yếu tố liên quan giữa giới tính của bác sỹ kê đơn đến việc kê đơn NSAID không hợp lý 43

Bảng 3.17 Yếu tố liên quan giữa trình độ chuyên môn của bác sỹ kê đơn đến việc kê đơn NSAID không hợp lý 44

Bảng 3.19 Yếu tố liên quan giữa tham gia tập huấn chuyên môn của bác sỹ kê đơn đến việc kê đơn NSAID không hợp lý 45 Bảng 3.20 Tỷ lệ kê đơn thuốc NSAID không hợp lý về chỉ định dùng thuốc trước và sau can thiệp 45 Bảng 3.21 Tỷ lệ kê đơn thuốc NSAID không hợp lý về liều dùng trước và sau can thiệp 46 Bảng 3.22 Tỷ lệ kê đơn thuốc NSAID không hợp lý về số lần dùng thuốc trước

và sau can thiệp 46 Bảng 3.23 Tỷ lệ kê đơn thuốc NSAID không hợp lý về thời điểm dùng thuốc trước và sau can thiệp 47 Bảng 3.24 Tỷ lệ kê đơn thuốc NSAID không hợp lý về chống chỉ định trước và sau can thiệp 47 Bảng 3.25 Tỷ lệ kê đơn thuốc NSAID không hợp lý chung trước và sau can thiệp 48

MỞ ĐẦU

Đau là cảm nhận của một cá thể khi bản thân cơ thể bị va chạm với một tác nhân gây đau; tác nhân đó có thể là một yếu tố kích thích gây tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp, từ bên ngoài hoặc bên trong cơ thể, trong thời gian ngắn hoặc dài Ở con người, đau là triệu chứng sớm nhất báo hiệu bệnh tật nhưng cũng còn là triệu chứng tồn lưu trong và sau quá trình bệnh tật Làm cho người bệnh giảm bớt đau là một nguyên tắc rất quan trọng trong điều trị vì một mặt cảm giác đau ảnh hưởng lớn đến cơ thể, tâm lý và khí sắc của người bệnh [7] Theo sinh lý bệnh, đau và viêm có quan hệ mật thiết với nhau Viêm là biểu hiện phản ứng của hệ thần kinh, là một quá trình sung huyết, giãn mạch, phù nề Viêm là một hiện tượng khách quan sẽ gây đau là một hiện tượng chủ quan Do

đó điều trị viêm sẽ làm giảm đau và ngược lại, điều trị đau sẽ góp phần giải quyết viêm [7]

Trong số các thuốc giảm đau, chống viêm được sử dụng, các thuốc kháng viêm không steroid được sử dụng nhiều nhất vì vừa giảm được đau và lại vừa kháng được viêm Tác dụng điều trị chủ yếu của các thuốc kháng viêm không steroid là dựa vào ức chế tổng hợp prostaglandin, chất trung gian hóa học quan trọng của phản ứng viêm và đau

Trong danh mục thuốc điều trị các bệnh về cơ xương khớp của bệnh viện, thì nhóm thuốc kháng viêm không steroid chiếm tỉ lệ khá cao trong kinh phí thuốc hàng năm [2121] Đây là một nhóm thuốc được sử dụng phổ biến để giảm đau và hạ sốt, kháng viêm do các nguyên nhân khác nhau như chấn thương sau phẫu thuật, các bệnh lý về xương khớp Tuy nhiên, thời gian sử dụng thuốc kéo dài sẽ gặp các tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón, giảm cảm giác ngon miệng, phát ban, chóng mặt, đau đầu và buồn ngủ Các tác dụng phụ nghiêm trọng hơn khi sử dụng thuốc kháng viêm không steroid là giữ nước, suy thận (do sử dụng liên tục và kéo dài), suy gan, loét dạ dày và gia tăng hoặc kéo

dài chảy máu sau chấn thương hoặc phẫu thuật [5],[11] Các tác dụng phụ này dẫn đến làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, nhất là khi phải điều trị trong thời gian dài và là một trong những vấn đề cần lưu ý của người thầy thuốc khi kê đơn cho người bệnh Do đó, việc kê đơn và sử dụng thuốc kháng viêm không steroid an toàn, hợp lý và hiệu quả là vấn đề đáng lưu tâm

Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu là bệnh viện tuyến cuối trong tỉnh Bạc Liêu Mỗi năm, bệnh viện tiếp nhận số lượng bệnh nhân khá lớn đến điều trị ngoại trú với cơ cấu các thuốc dùng phong phú và trong đó, thuốc kháng viêm không steroid chiếm tỷ lệ không nhỏ Trên thị trường các chế phẩm thuốc kháng viêm không steroid rất phong phú, đa dạng, có nhiều dạng bào chế, nhiều biệt dược của các nhà sản xuất khác nhau Tuy nhiên, việc lựa chọn thuốc, liều lượng, cách dùng, thời gian dùng chưa được chú trọng và chưa thật sự hợp lý và đúng nguyên tắc Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

“Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc kháng viêm không steroid và đánh giá hiệu quả can thiệp về kê đơn thuốc không hợp lý tại Bệnh viện Đa khoa

Bạc Liêu năm 2021 - 2022” nhằm các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ kê đơn thuốc kháng viêm không steroid không hợp lý tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu năm 2021 - 2022

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến việc kê đơn thuốc kháng viêm không steroid không hợp lý tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu năm 2021 - 2022

3 Đánh giá hiệu quả can thiệp việc kê đơn thuốc kháng viêm không steroid không hợp lý tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu năm

2021 - 2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về thuốc kháng viêm không steroid

là phenylbutazon (1949) và indomethacin (1964) được tổng hợp Tiếp theo là sự

ra đời của hàng loạt thế hệ thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) khác như: ibuprofen (1969), fenoprofen (1970), ketoprofen (1973), naproxen (1973), acid tiaprofenic (1975), sulindac (1977), diflunisal (1977), diclofenac (1979), piroxicam (1981), nimesulid (1983), acemetacin (1985), tenoxicam (1987),

meloxicam (1996) và gần đây là celecoxib, rofecoxib (1999) [8],[46]

Các thuốc chống viêm không steroid đều có tác dụng chống viêm, hạ sốt, giảm đau [47] Thuốc ức chế cyclo-oxygenase nên ức chế tổng hợp prostaglandin và thromboxan Có hai dạng cyclo-oxygenase, COX-1 cần thiết để tổng hợp prostaglandin (bảo vệ niêm mạc dạ dày), thromboxan A2 cần thiết cho tiểu cầu kết dính và COX-2 tham gia tạo ra prostaglandin khi có viêm Hiện thuốc được chia thành hai nhóm chính: nhóm thuốc ức chế COX không chọn lọc (đa số các thuốc chống viêm không steroid “cổ điển”) với nhiều tác dụng không

mong muốn về tiêu hóa (viêm, loét, chảy máu dạ dày tá tràng ) và nhóm thuốc

ức chế ưu thế (hoặc chọn lọc) COX-2 (meloxicam, celecoxib, etoricoxib có chọn lọc COX-2 là tác dụng không mong muốn về tiêu hóa thấp, xong cần thận trọng trong các trường hợp có bệnh lý tim mạch (suy tim xung huyết, bệnh lý mạch vành ) [44],[48] Việc chỉ định một thuốc nào trong nhóm cần cân nhắc trên một bệnh nhân cụ thể Các thuốc chống viêm không chọn lọc ức chế cả hai loại COX-1 và COX-2, bao gồm ibuprofen, indomethacin, naproxen, piroxicam, diclofenac, ketoprofen [59] Các thuốc NSAID ức chế chọn lọc COX-2 gồm có ketorolac, parecoxib, celecoxib, etoricoxib… tác dụng chống viêm tuy không khác nhau lớn giữa các thuốc đó nhưng đáp ứng và dung nạp với thuốc biến đổi nhiều tuỳ theo từng người bệnh Khoảng 60% người bệnh đáp ứng bất cứ một thuốc NSAID nào, còn lại có thể không đáp ứng với một thuốc này nhưng lại đáp ứng với một thuốc kia Sự khác nhau giữa các thuốc NSAID chủ yếu là tỷ lệ

và các biểu hiện của tác dụng không mong muốn [43]

1.1.2 Cơ chế tác dụng của thuốc kháng viêm không steroid

Thuốc có tác dụng ức chế sinh tổng hợp prostaglandin (PG) do ức chế men cyclo-oxygenase (COX) làm giảm tổng hợp PG Năm 1972 Flower và Vane đưa ra giả thuyết về sự có mặt của hai chất đồng dạng COX-1 và COX-2, đến thập niên 1991 với kỹ thuật phân tử, Daniel L Simmons thuộc Đại học thanh niên Brigham đã xác định được chất COX-2 là một loại mARN khác so với COX-1, hai chất đồng dạng này có cùng trọng lượng phân tử (71kDa), có 60% acid amin giống nhau và được tìm thấy ở những vị trí khác nhau trong tế bào [43],[60]:

- COX-1 có mặt trong các tổ chức bình thường, là một men “quản gia” về cấu trúc, điều hòa các hoạt động sinh lý của hệ thống tiêu hóa, thận và nội mô mạch máu Nếu COX-1 bị ức chế sẽ gây ra các tác dụng bất lợi trên các tổ chức bình thường như hệ tiêu hóa, thận và tiểu cầu [59]

- COX-2 hầu như không có mặt trong các tổ chức bình thường, mà được tạo ra do cảm ứng, chủ yếu tại các tổ chức viêm Nếu COX-2 bị ức chế sẽ kiểm soát được quá trình viêm mà không ảnh hưởng tới các chức năng khác của cơ thể [59]

Trên cơ sở này, người ta thấy rằng sự an toàn của thuốc kháng viêm phụ thuộc vào khả năng ức chế chuyên biệt, ức chế ưu thế, ức chế chọn lọc hay không ức chế chọn lọc men COX-2 Một số thuốc kháng viêm mới như nimesulide, acemetacin (ức chế ưu thế COX-2), meloxicam (ức chế chọn lọc men COX-2), celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib (ức chế chuyên biệt COX-2) có các tác dụng phụ liên quan đến ức chế tổng hợp PG giảm đi nhiều so với các thuốc kháng viêm cổ điển khác Tuy nhiên, trên thực tế không có thuốc kháng viêm nào hoàn toàn chỉ ức chế COX-2, tức là chỉ có tác dụng kháng viêm

mà hoàn toàn không có tác dụng bất lợi [59]

Các NSAID đều ức chế enzym cyclooxygenase (COX) ngăn cản tổng hợp Prostaglandin là chất trung gian hóa học gây viêm, do đó làm giảm quá trình

viêm (đây là cơ chế quan trọng nhất) [8]

Sơ đồ 1.1 Cơ chế gây viêm và tác dụng của thuốc NSAID [46]

1.1.3 Chỉ định, chống chỉ định và tác dụng không mong muốn của thuốc kháng viêm không steroid

1.1.3.1 Chỉ định của thuốc chống viêm không steroid trong viêm khớp

- Các bệnh viêm khớp: viêm khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vảy nến, gút, viêm khớp tự phát thiếu niên [1],[43]

- Các bệnh hệ thống (luput ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể)

- Thoái hóa khớp, thoái hóa cột sống, đau cột sống cổ, đau vai gáy, đau thắt lưng cấp hoặc mạn tính, đau thần kinh toạ [1],[43]

- Bệnh lý phần mềm do thấp: viêm quanh khớp vai, viêm lồi cầu xương cánh tay [1],[43]

1.1.3.2 Chống chỉ định của thuốc chống viêm không steroid

- Chống chỉ định tuyệt đối [1],[7]

+ Bệnh lý chảy máu không được kiểm soát

+ Tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc

+ Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển

+ Suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng

+ Phụ nữ có thai ba tháng đầu hoặc cuối, phụ nữ đang cho con bú

- Chống chỉ định tương đối, thận trọng [7],[9]

+ Nhiễm trùng đang tiến triển Hen phế quản

+ Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng

1.1.3.3 Tác dụng không mong muốn

* Tác dụng trên tiêu hóa

Kích ứng, đau thượng vị, nặng hơn có thể loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, nguyên nhân là do thuốc ức chế tổng hợp PGE1 và PGE2 làm giảm tiết chất nhầy và các chất bảo vệ niêm mạc, tạo thuận lợi cho các yếu tố gây loét xâm lấn [7],[45]

* Tác dụng trên máu

Kéo dài thời gian chảy máu do thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, giảm tiểu cầu và giảm prothrombin Hậu quả gây kéo dài thời gian đông máu, mất máu không nhìn thấy qua phân, tăng nguy cơ chảy máu [45]

* Tác dụng trên thận

Do ức chế PGE2 và PGI2 (là những chất có vai trò duy trì dòng máu đến thận) nên làm giảm lưu lượng máu qua thận, giảm sức lọc cầu thận, giảm thải dẫn đến ứ nước, tăng kali máu và viêm thận kẽ [45]

* Tác dụng trên hô hấp

Gây cơn hen giả trên người không bị hen hoặc làm tăng các cơn hen ở người hen phế quản Nguyên nhân do thuốc ức chế cyclooxygenase nên acid arachidonic tăng cường chuyển hóa theo con đường tạo ra leucotrien gây co thắt phế quản [7]

* Các tác dụng không mong muốn khác

- Mẫn cảm (ban da, mề đay, sốc quá mẫn) Gây độc với gan

- Gây dị tật ở thai nhi nếu dùng thuốc trong 3 tháng đầu của thai kỳ, hoặc kéo dài thời kỳ mang thai và làm chậm chuyển dạ, xuất huyết khi sinh vì PGE làm tăng co bóp tử cung [7]

1.2 Tổng quan về kê đơn, sử dụng thuốc an toàn hợp lý và các qui định về

sử dụng thuốc kháng viêm không steroid hợp lý

1.2.1 Kê đơn, sử dụng thuốc an toàn hợp lý

Khi kê đơn thuốc, thầy thuốc cần phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ đối với người bệnh Ðiều này đặc biệt quan trọng khi kê đơn cho người mang thai, người cho con bú, người cao tuổi, người có bệnh thận, bệnh gan hoặc có cơ

địa dị ứng [3] Một đơn thuốc tốt phải thể hiện được các yêu cầu: Hiệu quả chữa bệnh cao, an toàn trong dùng thuốc Muốn kê đơn thuốc tốt phải tuân theo quy

trình sau đây: chẩn đoán, xác định đúng bệnh Lựa chọn thuốc phù hợp với

người bệnh Kê đơn thuốc khi đã có chỉ định rõ ràng Hướng dẫn dùng thuốc cho

người bệnh Thông tin về phản ứng không mong muốn của thuốc [4]

Chẩn đoán, xác định đúng bệnh Ðây là điều rất quan trọng có ảnh hưởng đến việc kê đơn và hiệu quả điều trị Bệnh không thể điều trị khỏi nếu dùng không đúng thuốc Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh Sử dụng thuốc an toàn hợp lý là nhiệm vụ quan trọng trong ngành y tế Để đạt được mục tiêu này trách nhiệm trực tiếp thuộc về 3 nhóm đối tượng: người kê đơn (bác sỹ điều trị), dược sỹ lâm sàng (DSLS) và nguời sử dụng thuốc trong đó DSLS đóng vai trò là cầu nối giữa bác sỹ - người đưa ra y lệnh và người sử dụng - nguời phải thực hiện y lệnh [3]

Để sử dụng thuốc an toàn hợp lý trước hết phải chọn được thuốc hợp lý Hợp lý là phải cân nhắc sao cho chỉ số Hiệu quả/Rủi ro và Hiệu quả/Chi phí đạt cao nhất Tuy nhiên, một số thuốc hợp lý phải nằm trong một đơn hợp lý, nghĩa

là ngoài tiêu chuẩn hợp lý của từng thuốc riêng biệt còn phải tính đến nhiều mặt khác, trong đó 3 vấn đề quan trọng nhất là:

- Phối hợp thuốc phải đúng (không có tương tác bất lợi)

- Khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh cao (số lần dùng trong ngày

ít, khả năng chi trả phù hợp với người bệnh)

- Có chỉ định, đường dùng, thời gian dùng, liều dùng và hướng dẫn dùng thuốc đúng Đặc biệt lưu kê đơn thuốc trên bệnh nhân có chống chỉ định, sử dụng thuốc trên đối tượng đặc biệt (thay đổi sinh lý và bệnh lý)

Muốn sử dụng thuốc hợp lý không chỉ cần đến các kiến thức liên quan đến thuốc và bệnh mà còn phải đưa kiến thức này đến người bệnh cụ thể có nghĩa là phải hiểu rõ các đặc điểm của người bệnh như các bệnh mắc kèm (gan, thận, tim, phổi), các bất thường về sinh lý (béo phì, có thai ), tuổi tác (trẻ em, người già) đến các thói quen (nghiện rượu, thuốc lá, ăn kiêng, ) và cả hoàn cảnh kinh

tế Như vậy trong điều trị phải tính đến người bệnh chứ không phải chỉ là bệnh đơn thuần

Bốn nội dung cụ thể liên quan đến sử dụng thuốc hợp lý an toàn [3]:

- Hiệu quả điều trị tốt: là khả năng khỏi bệnh tốt, tỷ lệ bệnh nhân được chữa khỏi bệnh cao

- An toàn cao: là khả năng xuất hiện các tác dụng không mong muốn thấp nghĩa là tỷ lệ Hiệu quả/Nguy cơ rủi ro cao

- Tiện dụng (dễ sử dụng): tiện dụng hay dễ sử dụng bao gồm cách đưa thuốc, số lần dùng thuốc trong ngày, phù hợp, càng đơn giản càng tốt

- Kinh tế (rẻ nhất so với các thuốc đã đạt 3 tiêu chuẩn trên): kinh tế có thể tính theo chi phí tiền của một loại thuốc đó cho một ngày điều trị hoặc cho cả liệu trình điều trị Giá thuốc có thể chọn là thuốc sản xuất trong nước hoặc ngoại nhập Có những trường hợp người ta tính vào chi phí điều trị cả tiền của các xét nghiệm cận lâm sàng cần phải làm khi sử dụng thuốc

1.2.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid

- Lựa chọn thuốc thích hợp

- Nên bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng không mong muốn nhất Lý

do lựa chọn thuốc trong nhóm dựa trên tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân

- Cần thận trọng ở các đối tượng có nguy cơ: tiền sử dạ dày, tim mạch, dị ứng, suy gan, suy thận, người già, phụ nữ có thai, và chỉ định thuốc dựa trên

sự cân nhắc giữa lợi và hại khi dùng thuốc, chú ý chống chỉ định [20]

- Nên khởi đầu bằng liều thấp nhất, không vượt liều tối đa và duy trì liều tối thiểu có hiệu quả Dùng thuốc trong thời gian ngắn nhất có thể

- Đủ liều, đúng giờ, khoảng cách giữa các lần đều đặn

- Phải theo dõi các tai biến dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng,

- Không sử dụng đồng thời hai hoặc nhiều thuốc NSAID

- Ưu tiên dùng đường uống

- Cần kết hợp với thuốc giảm đau (nhóm paracetamol) và cố gắng điều trị nguyên nhân gây bệnh (điều trị đặc hiệu, điều trị cơ bản bệnh, kết hợp nhóm DMARDs-Disease-modifying antirheumatic drugs đối với một số bệnh khớp tự

miễn) [57]

- Đường dùng: căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm [5],[10]

* Nguyên tắc sử dụng thuốc chống viêm không steroid ở các đối tượng có

nguy cơ tim mạch [10],[56]

- Nếu dùng aspirin, uống aspirin trước khi uống thuốc chống viêm không steroid ít nhất 02 giờ (đặc biệt nếu là ibuprofen; nếu celecoxib thì không cần) Không sử dụng thuốc chống viêm không steroid trong vòng 3 - 6 tháng nếu có bệnh lý tim mạch cấp hoặc can thiệp tim mạch

- Theo dõi và kiểm soát huyết áp chặt chẽ

- Sử dụng liều thuốc chống viêm không steroid thấp, loại có thời gian bán thải ngắn và tránh các loại giải phóng chậm

1.2.3 Các qui định về sử dụng thuốc kháng viêm không steroid hợp lý

1.2.3.1 Thông tư 23/2011/TT-BYT, ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh [13]

- Thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc

+ Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dụng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ

và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc

+ Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh; phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh; phù hợp với tuổi và cân nặng; phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có); không lạm dụng thuốc

- Cách ghi chỉ định thuốc: chỉ định thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

+ Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài

và các đường dùng khác

- Chỉ định thời gian dùng thuốc: trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ)

- Trong khi người bệnh dùng thuốc phải đảm bảo 5 đúng: đúng người; đúng thuốc; đúng liều dùng; đúng đường dùng; đúng thời gian

- Sau khi người bệnh dùng thuốc: theo dõi người bệnh: ghi chép đầy đủ các diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án Ghi cụ thể số thuốc điều trị cho mỗi người bệnh, mỗi khi thực hiện xong một thuốc phải đánh dấu thuốc đã thực hiện

1.2.3.2 Thông tư 30/2018/TT-BYT, ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế Ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc

phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

- Ghi tên thuốc: tên thuốc được ghi theo tên chung quốc tế theo danh pháp INN (International Non-propertied Name) Trường hợp không có tên theo danh pháp INN thì ghi theo tên hoạt chất được cấp phép lưu hành

- Ghi đường dùng, dạng dùng của thuốc; không ghi hàm lượng, không ghi

cụ thể dạng bào chế trừ một số dạng bào chế có sự khác biệt rõ ràng về hiệu lực, tác dụng điều trị Đường dùng thuốc trong Danh mục tại Phụ lục 01 được thống nhất như sau:

+ Đường uống bao gồm các thuốc uống, ngậm, nhai, đặt dưới lưỡi

+ Đường tiêm bao gồm các thuốc tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm trong da, tiêm tĩnh mạch, tiêm truyền, tiêm vào ổ khớp, tiêm nội nhãn cầu, tiêm trong dịch kính của mắt, tiêm vào các khoang của cơ thể

+ Đường dùng ngoài bao gồm các thuốc bôi, xoa ngoài, dán ngoài da, xịt ngoài da, thuốc rửa

+ Đường đặt bao gồm các thuốc đặt âm đạo, đặt hậu môn, thụt hậu môn/trực tràng

+ Đường hô hấp bao gồm các thuốc phun mù, dạng hít (dung dịch, hỗn dịch, bột dùng để hít), khí dung

+ Đường nhỏ mắt bao gồm các thuốc nhỏ mắt, tra mắt; đường nhỏ tai bao gồm các thuốc nhỏ tai; đường nhỏ mũi bao gồm thuốc nhỏ mũi, xịt mũi

- Đường dùng, dạng dùng khác được ghi cụ thể trong Danh mục đối với một số thuốc có dạng dùng đặc biệt, khác với các dạng dùng nêu trên

- Chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế Trường hợp không có chỉ định trong trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp

phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị, Bộ Y tế sẽ lập Hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp

- Các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các dạng muối khác của hoạt chất (kể cả dạng đơn thành phần và dạng phối hợp đa thành phần, trừ vitamin và khoáng chất) có trong Danh mục thuốc tại Phụ lục 01 của thông tư đều được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có cùng chỉ định với dạng hóa học hay tên thuốc ghi trong Danh mục thuốc

- Quản lý việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc theo đúng quy định, bảo đảm an toàn, hợp lý, tiết kiệm và bảo đảm chất lượng thuốc sử dụng tại đơn vị; thực hiện việc hội chẩn khi sử dụng đối với các thuốc có ký hiệu dấu (*) theo đúng quy chế chuyên môn; tổng hợp thanh toán kịp thời, đúng chủng loại, đúng

và chi phí điều trị cho bệnh nhân [3]

Tại Việt Nam, nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp quy quy định hoạt động này Hiện nay, hầu hết các bệnh viện đã áp dụng và triển khai việc thực hiện việc kê đơn điện tử đã giảm được nhiều sai sót trong việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú Tuy nhiên, thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam

cũng không nằm ngoài xu hướng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc cho một đơn

Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú vẫn còn

nhiều vấn đề tồn tại Tình trạng kê đơn theo tên biệt dược vẫn diễn ra phổ biến,

tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc thấp Nội dung ghi hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng còn sai sót và chưa đầy đủ về hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng; thông tin bệnh nhân chưa đầy đủ Những bất cập này đã

và đang tồn tại và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế [4]

Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người bệnh, là cơ

sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn Tuy nhiên, hiện nay tình trạng tự ý sử dụng thuốc, sử dụng thuốc không hợp lý là khá phổ biến, đặc biệt là tình trạng dễ dãi, lạm dụng trong kê đơn thuốc và bán thuốc không có đơn của thầy thuốc vừa ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, mất an toàn cho người bệnh vừa gây lãng phí cho xã hội [15]

- Một số yếu tố nguy cơ gây độc tính của NSAID

+ Nguy cơ thấp: dưới 65 tuổi, không có nguy cơ tim mạch, bệnh lý khớp

không đòi hỏi sử dụng thuốc chống viêm không steroid liều cao và kéo dài, không kết hợp aspirin, corticosteroid, hoặc thuốc chống đông: chỉ định thuốc chống viêm không steroid kinh điển với liều thấp nhất có thể và thời gian ngắn nhất có thể [61]

+ Nguy cơ cao hoặc vừa: chỉ định các thuốc theo mức độ nguy cơ

Bảng 1.1 Chỉ định các thuốc theo mức độ nguy cơ [43],[60]

Nguy cơ Khuyến cáo chỉ định thuốc theo

mức độ nguy cơ

Nguy cơ vừa

- ≥ 65 tuổi

- Cần phải sử dụng thuốc

NSAID liều cao và kéo dài

- Không có tiền sử hoặc biến

chứng loét đường tiêu hóa

- Celecoxib mỗi ngày một lần

- Kết hợp thuốc ức chế bơm proton, hoặc misoprostol, hoặc thuốc ức chế thụ thể H2 liều cao

- Nguy cơ tim mạch thấp, có

thể đang dùng aspirin với mục

đích dự phòng

- Nếu phải dùng aspirin, cần dùng liều thấp (75 - 81mg/ngày)

- Cần phải sử dụng thuốc

NSAID liều cao và kéo dài

- Nếu phải kết hợp aspirin, dùng thuốc NSAID cổ điển ít nhất 2 giờ trước khi uống aspirin

Nguy cơ cao

- Người cao tuổi, tăng huyết

áp, có bệnh lý gan, thận

- Chỉ định paracetamol <3g/ngày

- Tránh thuốc NSAID nếu có thể

- Có tiền sử biến chứng loét

đường tiêu hóa hoặc có nhiều

yếu tố nguy cơ đường tiêu hóa

- Dùng liều thuốc NSAID ngắt quãng

- Tiền sử tim mạch và dùng

aspirin hoặc thuốc chống

ngưng tập tiểu cầu để dự

- Theo dõi và quản lý huyết áp

- Theo dõi creatinin và điện giải đồ

- Nguy cơ tiêu hóa > nguy cơ

tim mạch

- Celecoxib một lần mỗi ngày kết hợp thuốc

ức chế bơm proton hoặc misoprostol

- Nguy cơ tim mạch > nguy

cơ tiêu hóa

- Naproxen kết hợp thuốc ức chế bơm proton hoặc misoprostol

1.4 Tình hình nghiên cứu các vấn đề có liên quan

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Tỷ lệ về kê đơn thuốc NSAID hiện nay: Tại các nước phát triển, công tác

quản lý dược được kiểm soát chặt chẽ, việc kê đơn thuốc đòi hỏi từ các bác sỹ chuyên khoa có nhiều kinh nghiệm Tỷ lệ kê đơn thuốc cho bệnh nhân có

NSAID thay đổi theo từng vùng địa lý Trong một nghiên cứu của Massey T, Derry S, Moore RA, từ tháng 4/2015 đến 31/3/2016 tại Bệnh viện Đại học

Odense, Đan Mạch, tỷ lệ kê đơn có kháng viêm non-steroid là 38,2% [57] Một cuộc khảo sát 2015 của Shi W, Wang YM và cộng sự cho thấy kháng viêm non-

steroid được sử dụng trong điều trị giảm đau chiếm tỷ lệ 57% [61]

Nghiên cứu Lamé IE và cộng sự (2018), với cỡ mẫu là 4.144 bệnh nhân

bị thoái hóa khớp, có điều trị bằng NSAID Nghiên cứu được thiết kế khảo sát cắt ngang Kết quả cho thấy có 12% bệnh nhân có các biến cố trên tiêu hóa trên; 1% có các biến cố trên tiêu hóa dưới; 28% bệnh nhân được chỉ định ức chế bơm proton [53]

Nghiên cứu của Garcia Rodriguez L.A và cộng sự (2015), với cỡ mẫu là

958.397 bệnh nhân đã sử dụng NSAID Phương pháp nghiên cứu bệnh chứng Bệnh nhân sử dụng NSAID tăng biến cố tiêu hóa gấp 10 lần so với người không

sử dụng, nguy cơ tăng đồng thời với việc sử dụng chung aspirin Người sử dụng đồng thời 3 đến 4 loại kháng viêm nguy cơ tương đối mắc các biến cố trên tiêu hóa là 18,0 so với người không sử dụng bất cứ kháng viêm nào [51]

Nghiên cứu của Combe B và cộng sự và cộng sự (2019), với cỡ mẫu là

23.504 bệnh nhân từ 50 tuổi viêm khớp chỉ định etoricoxib 90mg hay diclofenac 75mg Phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Kết quả nghiên cứu cho thấy: nguy cơ huyết khối tĩnh mạch của etoricoxib so với diclofenac là 0,96 Tỷ

lệ biến cố bất lợi trên tiêu hóa liên quan đến etoricoxib thấp hơn đáng kể so với diclofenac [48]

Những yếu tố liên quan đến việc kê đơn thuốc kháng viêm không steroid không đúng theo quy chế: tại mỗi quốc gia đều có những quy chế nhằm đảm bảo

việc kê đơn thuốc đúng theo quy định Nghiên cứu của Asma Al-Shidhani và cộng sự tại một bệnh viện trường Đại học Oman (2018) cho thấy có 68,4% đơn

thuốc có kháng viêm non-steroid được kê bằng tên gốc theo quy định, còn lại 31,6% ghi tên biệt dược, tỷ lệ bác sỹ kê đơn không đúng có thâm niên chuyên khoa dưới 2 năm là 43,8%; thâm niên từ 2 - 5 năm 32,1% và trên 5 năm là 24,3% Đơn thuốc ghi không đúng chỉ định gặp ở các bàn khám nội khoa nhiều hơn bàn khám ngoại khoa có ý nghĩa; đơn thuốc có tương tác bất lợi thì gặp ở

các bàn khám ngoại khoa nhiều hơn [43] Tác giả Mathew John Witry trong một

nghiên cứu trên phạm vi toàn quốc năm 2017 tại Hoa Kỳ về nhận thức kê đơn của các bác sỹ phòng khám tư nhân cũng nhận thấy vai trò của thâm niên chuyên khoa ảnh hưởng đến việc kê đơn thuốc Trong nghiên cứu đã đặt ra những câu hỏi an toàn cho việc sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid cũng ghi nhận các yếu tố như thuốc có marketting, kinh nghiệm của thầy thuốc và các cơ

sở chuyên khoa có sự liên quan đến tỷ lệ bác sỹ kê đơn không đúng thuốc kháng viêm non-steroid [58]

1.1.2 Các nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Tôn Đức Quý (2015): là nghiên cứu về tình hình sử dụng

thuốc NSAIDs trong điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh Nghiên cứu được tiến hành trên 81 bệnh nhân với hồ sơ bệnh án lưu lại từ ngày 01/01/2014 đến ngày 30/6/2015 Mục tiêu là khảo sát tình hình sử dụng NSAID trong điều trị đau do bệnh lý cơ xương khớp và tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa và biện pháp khắc phục Kết quả với 81 bệnh nhân, trong đó bệnh nhân

nữ chiếm 62%, bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng có tỷ lệ cao nhất trong các nhóm bệnh về cơ xương khớp với 29,6% Thuốc được sử dụng nhiều nhất là meloxicam với 35,2% Tỷ lệ bệnh án gặp tác dụng không mong muốn là 12%,

trong đó có 7 trường hợp có tác dụng không mong muốn trên dạ dày, chiếm tỷ lệ cao nhất [36]

Tỷ lệ kê đơn thuốc kháng viêm không steroid đúng theo quy chế: tại Việt

Nam, kê đơn thuốc là một trong những quy định mà Bộ Y tế yêu cầu nghiêm ngặt nhất đối với thầy thuốc Trên thực tế, những lỗi thường gặp của thầy thuốc khi kê đó là viết nhầm tên thuốc, thiếu hiểu biết về thuốc, nhầm lẫn về liều lượng, đặt nhầm dấu thập phân ở hàm lượng thuốc, không nhận định đúng về dạng hàm lượng thuốc, nhầm lẫn về tần suất dùng thuốc trong ngày, viết chữ quá khó đọc, quá xấu, không thận trọng khi dùng các chữ viết tắt, không chú ý đến tương tác thuốc, không chú ý điều chỉnh liều lượng, không quan tâm đến tiền sử bệnh của người dùng thuốc [4] Theo nghiên cứu về tình hình kê đơn

thuốc tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2014 của Trần Nhân Thắng, chỉ có 41,42%

số đơn thuốc được kê đúng theo quy định [39] Theo nghiên cứu Lê Thùy Trang

năm 2018 về khảo sát thực trạng kê đơn thuốc và việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang, số đơn thuốc kê chưa đúng thuốc là 21,3%, số đơn thuốc kê chưa đúng liều là 7% [40]

Nghiên cứu của Nông Thị Len năm 2014: Nghiên cứu về tình hình sử

dụng thuốc NSAID trong điều trị bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện điều dưỡng

và phục hồi chức năng Thái Nguyên Nghiên cứu được tiến hành trên 100 bệnh nhân với hồ sơ bệnh án được lưu lại từ ngày 01/01/2013 đến ngày 31/12/2014 Mục tiêu là khảo sát thực trạng sử dụng NSAID trong điều trị các bệnh cơ xương khớp và kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Kết quả với

100 bệnh nhân, trong đó bệnh nhân nữ chiếm 62%, meloxicam được sử dụng nhiều nhất, chiếm 51% trường hợp sử dụng NSAID Tỷ lệ bệnh án gặp tác dụng không mong muốn là 31%, trong đó số trường hợp đau thượng vị cao nhất với

19 trường hợp [28]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Thị Yến khảo sát tình hình sử dụng

thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp tại Bệnh viện C Thái Nguyên trong năm

2016, các thuốc kháng viêm non-steroid được kê đơn ngoại trú chiếm tỷ lệ

37,3% tổng số đơn khảo sát [42] Một nghiên cứu năm 2017 của Đỗ Thị Thanh Tâm về tình hình sử dụng thuốc giảm đau chống viêm trong điều trị bệnh viêm

cơ xương khớp tại Bệnh viện Y học cổ truyền Thái Nguyên lên đến 91,7%, và chiếm tỷ lệ 34,8% tổng số đơn được khảo sát [38]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thi Xuân Hương “Khảo sát tình hình sử

dụng thuốc kháng viêm không steroid trên bệnh nhân có nguy cơ loét dạ dày và tim mạch điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương 2019”, trong

đó các thuốc kháng viêm không steroid được kê đơn chiếm tỷ lệ 37,3% tổng số đơn thuốc ngoại trú [23]

Nghiên cứu của Đỗ Thị Phương Dung năm 2019 “Khảo sát tình hình sử

dụng thuốc kháng viêm không steroid tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai” kết quả cho thấy có 43,2% thuốc kháng viêm không steroid có marketting được chỉ định trong đơn ngoại trú không đúng quy định [18]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Liên năm 2016 [30]: thực hiện “Nghiên

cứu tình hình sử dụng thuốc kháng viêm không steroid trên bệnh nhân viêm khớp tại Phòng khám Bệnh viện Trung Ương Cần Thơ năm 2016” kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc kháng viêm không steroid an toàn hợp lý là 73,5%, trong đó có 73,8% bệnh nhân được chỉ định sử dụng NSAID đúng theo khuyến cáo của nhà sản xuất và Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018, 12,6% bệnh nhân sử dụng thuốc không đủ liều, 17,8% quá liều và chỉ 69,5% bệnh nhân dùng thuốc đúng với liều khuyến cáo của nhà sản xuất, 98,2% đối tượng sử dụng thuốc không hợp lý về đường dùng, riêng nhóm dùng thuốc qua đường tiêm bắp chỉ có 1/7 trường hợp chọn đường dùng đúng Tổng hợp từ 3 tiêu chí đúng chỉ

định, đủ liều, đường dùng hợp lý chỉ có 65,2% bệnh nhân sử dụng thuốc kháng viêm không steroid an toàn, hợp lý theo quy định của Bộ Y tế

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan năm 2020 về “Thuốc

kháng viêm không steroid sự an toàn và lựa chọn thuốc tối ưu” với 226 bệnh nhân khám và điều trị ngoại trú tại 03 phòng khám: chấn thương chỉnh hình và

cơ xương khớp, ngoại tổng hợp và ngoại thần kinh, kết quả cho thấy có 82,7% bệnh nhân trên 40 tuổi và tỷ lệ nữ 62%, nam 38% [31]

Nghiên cứu của Võ Minh Trường năm 2018 [41]: tỷ lệ kê đơn thuốc

NSAID không an toàn, hợp lý theo qui định của Bộ Y tế tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Cà Mau, kết quả cho thấy 17,29% đơn thuốc thực hiện không đúng theo Thông tư 52/2017/TT-BYT và 29,71% đơn thuốc thực hiện không đúng theo Thông tư 23/2011/TT-BYT 9,57% đơn thuố c NSAID có chỉ định không an toàn, hợp lý Có 22,15% đơn thuốc NSAID không an toàn, hợp lý

về chống chỉ định, cách dùng và 12,86% đơn thuố c NSAID sử dụng quá liều, 10,43% không đủ liều quy định 38,14% đơn thuố c NSAID không an toàn, hợp

lý về tổng hợp các tiêu chí chỉ định, chống chỉ định, cách dùng và liều Có mối liên quan giữa trình độ chuyên môn với kê đơn thuốc NSAID không an toàn hợp

lý về chỉ định, chống chỉ định, cách dùng, liều dùng và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p<0,001 Có mối liên quan giữa chuyên khoa với kê đơn NSAID không an toàn hợp lý về chỉ định, chống chỉ định, cách dùng, liều dùng

và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p=0,025

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú có tham gia Bảo hiểm y tế tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu năm 2021 - 2022

- Các bác sỹ được phân công trực tiếp khám bệnh ngoại trú tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu năm 2021 - 2022

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Đơn thuốc của bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên điều trị ngoại trú được chỉ định sử dụng ít nhất một NSAID và có tham gia Bảo hiểm y tế tại 06 phòng khám ngoại trú (Nội tổng hợp, Ngoại tổng hợp, Chấn thương chỉnh hình, Tai Mũi Họng, Răng hàm mặt, Ung bướu), khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu từ ngày 01/4/2021 đến 30/4/2022

- Các bác sỹ được phân công trực tiếp khám bệnh ngoại trú tại 06 phòng khám, khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu, bao gồm: Nội tổng hợp, Ngoại tổng hợp, Chấn thương chỉnh hình, Tai Mũi Họng, Răng hàm mặt, Ung bướu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đơn thuốc của cùng một bệnh nhân tái khám giống đơn lần khám trước

- Các bác sỹ phụ trách khám ngoại trú tại 06 phòng khám khoa Khám bệnh đi học trong thời gian nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/4/2021 đến hết tháng 30/4/2022 tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu Được chia làm 2 đợt khảo sát

(giai đoạn trước can thiệp từ 01/4/2021 - 30/7/2021; giai đoạn sau can thiệp từ 01/01/2022 - 30/4/2022)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp, có so sánh 2 nhóm

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu của đơn thuốc trước can thiệp và sau can thiệp:

Số lượng đơn thuốc được tính theo công thức:

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

p: tỷ lệ đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú được chỉ định sử dụng NSAID không hợp lý

Z: hệ số tin cậy, Z=1,96 với độ tin cậy 95%

d: Sai số trong nghiên cứu, d = 0,05 Theo nghiên cứu của Võ Minh Trường (2018) [41], tỷ lệ đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú được chỉ định sử dụng NSAID không hợp lý là 38,2% Do vậy, lấy p = 0,382 Thay vào công thức, cỡ mẫu là:

2

2 ) 2 / 1 ( ( 1 )

d

p p

05,0

)382,01(382,096,



n

Cỡ mẫu bác sỹ kê đơn:

Chọn mẫu toàn bộ các bác sỹ được phân công trực tiếp khám bệnh ngoại trú tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu

n2 = 54 bác sỹ có tham gia trực tiếp khám bệnh ngoại trú tại 6 phòng khám khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu cho đơn thuốc trước can thiệp và sau can thiệp:

Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng (theo từng tháng với tỷ lệ từng phòng khám khoa Khám bệnh)

n1 = 400 đơn thuốc/12 tháng = 34 đơn thuốc/tháng

Sau khảo sát ban đầu của nhóm nghiên cứu về tỷ lệ bệnh nhân đăng ký khám bệnh và nhận thuốc Bảo hiểm y tế, chúng tôi tiến hành lấy mẫu đơn thuốc thoả tiêu chuẩn chọn mẫu tại 6 phòng khám: Nội Tổng hợp, Ngoại Tổng hợp, Ngoại Chấn thương chỉnh hình, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt và Ung bướu theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng:

Nội Tổng hợp: 6 đơn thuốc/tháng

Ngoại Tổng hợp: 6 đơn thuốc/tháng

Ngoại Chấn thương chỉnh hình: 6 đơn thuốc/tháng

Tai Mũi Họng: 6 đơn thuốc/tháng

Răng Hàm Mặt: 5 đơn thuốc/tháng

Ung bướu: 5 đơn thuốc/tháng

Giả sử tổng số đơn thuốc ngoại trú trong 1 tháng tại phòng khám Nội tổng hợp, Khoa khám bệnh là N Sau đó chọn ra 6 đơn thuốc ngoại trú theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống Sử dụng công thức:

k1 = N/6

Trong đó:

k1: khoảng cách mẫu

N: tổng số đơn thuốc ngoại trú/tháng

Sau đó chọn 1 số ngẫu ngẫu nghiên r (1 r  k1) Như vậy, đơn thuốc đầu tiên được chọn mang số thứ tự r Những đơn thuốc tiếp theo mang số thứ tự lần lượt là: r, r + k1, r+2 k1, r + 3 k1, r + 4 k1,… chọn cho đến khi đủ cỡ mẫu đưa vào nghiên cứu

Chọn mẫu cho bác sỹ kê đơn:

Chọn mẫu toàn bộ các bác sỹ được phân công trực tiếp khám bệnh ngoại trú thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu tại 6 phòng khám ngoại trú: Nội Tổng hợp, Ngoại Tổng hợp, Ngoại Chấn thương chỉnh hình, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt và Ung bướu khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu (n2 = 54 bác sỹ) 2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

* Đặc điểm của bệnh nhân

- Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, được chia gồm 2 nhóm tuổi:

+ Dưới 60 tuổi: từ 18 đến 59 tuổi

+ Trên 60 tuổi: từ 60 tuổi trở lên

- Đặc điểm giới tính

+ Nam

+ Nữ

- Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh được chẩn đoán theo ICD-10

- Phân bố bệnh nhân theo số bệnh mắc đồng thời, chia gồm 2 nhóm:

+ Có < 3 bệnh mắc đồng thời + Có ≥ 3 bệnh mắc đồng thời

* Đặc điểm của bác sỹ kê đơn thuốc

- Phân bố bác sỹ được phân công trực tiếp khám bệnh ngoại trú tại khoa Khám bệnh theo nhóm tuổi, được chia gồm 2 nhóm tuổi:

+ Nhóm tuổi < 40

+ Nhóm tuổi ≥ 40

- Đặc điểm giới tính:

+ Nam + Nữ

- Trình độ chuyên môn của các bác sỹ được phân công trực tiếp khám bệnh ngoại trú tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu, được chia gồm 2 nhóm:

+ Đại học

+ Sau đại học

- Phân bố theo thời gian công tác của các bác sỹ được phân công trực tiếp khám bệnh ngoại trú tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu, được chia gồm 2 nhóm:

+ ≤ 5 năm

+ > 5 năm

- Tỷ lệ các bác sỹ được phân công trực tiếp khám bệnh ngoại trú tại khoa Khám bệnh tham gia tập huấn chuyên môn về sử dụng thuốc an toàn hợp lý của bệnh viện trong thời gian tiến hành can thiệp Bao gồm 2 giá trị:

+ Có tham gia (theo danh sách xác nhận của bác sỹ tham gia tập huấn chuyên môn về sử dụng thuốc an toàn hợp lý của bệnh viện trong thời gian tiến hành can thiệp được lưu trữ từ phòng Kế hoạch tổng hợp)

+ Không có tham gia

* Đặc điểm của đơn thuốc

- Tỷ lệ từng loại thuốc kháng viêm không steroid được sử dụng:

* Tỷ lệ kê đơn thuốc kháng viêm không steroid không hợp lý về

- Chỉ định thuốc NSAID, có 2 giá trị: hợp lý và không hợp lý

+ Hợp lý: khi đúng 1 trong 3 tài liệu, theo thứ tự: tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất; Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018; Hướng dẫn chẩn

đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp của Bộ Y tế [1]

+ Không hợp lý: ngoài tiêu chuẩn trên hoặc không giải thích được lý do khác (nếu có)

Cách tính: tổng số đơn thuốc có chỉ định thuốc NSAID không hợp lý chia cho tổng số đơn thuốc được khảo sát và nhân 100

- Liều dùng thuốc NSAID, có 2 giá trị: hợp lý và không hợp lý

+ Hợp lý: khi đúng 1 trong 3 tài liệu, theo thứ tự: tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất; Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018; Hướng dẫn chẩn

đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp của Bộ Y tế [1]

+ Không hợp lý: ngoài tiêu chuẩn trên hoặc không giải thích được lý do khác (nếu có)

Cách tính: tổng số đơn thuốc có liều dùng thuốc NSAID không hợp lý

chia cho tổng số đơn thuốc được khảo sát và nhân 100

- Số lần dùng thuốc NSAID, có 2 giá trị: hợp lý và không hợp lý

+ Hợp lý: khi đúng 1 trong 3 tài liệu, theo thứ tự: tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất; Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018; Hướng dẫn chẩn

đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp của Bộ Y tế [1]

+ Không hợp lý: ngoài tiêu chuẩn trên hoặc không giải thích được lý do khác (nếu có)

Cách tính: tổng số đơn thuốc có số lần dùng thuốc NSAID không hợp lý

chia cho tổng số đơn thuốc được khảo sát và nhân 100

- Thời điểm dùng thuốc NSAID, có 2 giá trị: hợp lý và không hợp lý

+ Hợp lý: khi đúng 1 trong 3 tài liệu, theo thứ tự: tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất; Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018; Hướng dẫn chẩn

đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp của Bộ Y tế [1]

+ Không hợp lý: ngoài tiêu chuẩn trên hoặc không giải thích được lý do khác (nếu có)

Cách tính: tổng số đơn thuốc có thời điểm dùng thuốc NSAID không hợp

lý chia cho tổng số đơn thuốc được khảo sát và nhân 100

- Chống chỉ định thuốc NSAID, có 2 giá trị: hợp lý và không hợp lý

+ Hợp lý: khi đúng 1 trong 3 tài liệu, theo thứ tự: tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất; Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018; Hướng dẫn chẩn

đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp của Bộ Y tế [1]

+ Không hợp lý: ngoài tiêu chuẩn trên hoặc không giải thích được lý do khác (nếu có)

Cách tính: tổng số đơn thuốc có chống chỉ định thuốc NSAID chia cho

tổng số đơn thuốc được khảo sát và nhân 100

* Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn sử dụng thuốc NSAID không hợp lý chung về chỉ định, liều dùng, số lần dùng, thời điểm dùng, chống chỉ định thuốc NSAID Có 2 giá trị: hợp lý và không hợp lý

+ Hợp lý: khi đơn thuốc đúng tất cả các tiêu chí về chỉ định, liều dùng, số lần dùng, thời điểm dùng, chống chỉ định thuốc NSAID thì đơn thuốc đó được xem như hợp lý

+ Không hợp lý: nếu đơn thuốc không đúng ít nhất một tiêu chí trong số các tiêu chí về chỉ định, liều dùng, số lần dùng, thời điểm dùng, chống chỉ định thuốc giảm đau thì bệnh án đó được xem như không hợp lý

Cách tính: tổng số đơn thuốc được kê đơn thuốc NSAID không hợp lý về chỉ định, liều dùng, số lần dùng, thời điểm dùng, chống chỉ định thuốc NSAID chia cho tổng số đơn thuốc được khảo sát và nhân 100

2.2.4.3 Xác định một số yếu tố liên quan đến việc kê đơn NSAID không hợp

lý tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu

* Đặc điểm của bác sỹ kê đơn

- Liên quan giữa tuổi của bác sỹ kê đơn đến việc kê đơn NSAID không hợp lý

- Liên quan giữa giới tính của bác sỹ kê đơn đến việc kê đơn NSAID không hợp lý

- Liên quan giữa trình độ chuyên môn của bác sỹ kê đơn đến việc kê đơn NSAID không hợp lý

- Liên quan giữa thời gian công tác của bác sỹ kê đơn đến việc kê đơn NSAID không hợp lý

- Liên quan giữa tham gia tập huấn chuyên môn của bác sỹ kê đơn đến việc kê đơn NSAID không hợp lý

* Đặc điểm của bệnh nhân

- Liên quan giữa tuổi, giới tính của bệnh nhân đến việc kê đơn NSAID không hợp lý

- Liên quan giữa số bệnh mắc đồng thời của bệnh nhân đến việc kê đơn NSAID không hợp lý

* Đặc điểm của đơn thuốc

- Liên quan giữa tổng số lượng thuốc trong đơn đến việc kê đơn NSAID không hợp lý

2.2.4.4 Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng Thông tin thuốc - Dược lâm sàng

về việc kê đơn NSAID không hợp lý tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu

* Giai đoạn 1: giai đoạn trước can thiệp

Khảo sát ngẫu nhiên các đơn thuốc theo cỡ mẫu (400 đơn thuốc) trong 04 tháng, từ tháng 4/2021 đến tháng 7/2021 tại 6 phòng khám ngoại trú

Thực hiện phân tích và đánh giá các số liệu cần nghiên cứu

* Giai đoạn 2: giai đọan tiến hành can thiệp bằng thông tin thuốc - Dược lâm

sàng về việc kê đơn thuốc NSAID không hợp lý theo qui định của Bộ Y tế

- Hình thức can thiệp: truyền thông giáo dục, công tác Dược lâm sàng - Thông tin thuốc và công tác hành chính về kê đơn thuốc an toàn và hợp lý tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu

- Đối tượng can thiệp: các bác sỹ được phân công phụ trách khám bệnh tại khoa Khám bệnh đã chọn vào mẫu nghiên cứu

- Thời gian can thiệp: 4 tháng tháng (từ tháng 8/2021 đến tháng 11/2021)

- Nội dung can thiệp: tổ chức tập huấn, hội thảo chuyên đề dược lâm sàng, bình đơn thuốc, cập nhật thông tin thuốc cho bác sỹ thông qua trao đổi trực tiếp, bảng tin dược lâm sàng, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc về kê đơn NSAID an toàn

và hợp lý theo qui định của Bộ Y tế, có sự giám sát đơn thuốc ngoại trú của dược sỹ lâm sàng Khảo sát và phản hồi: tiến hành thu thập thông tin sau can thiệp thông qua khảo sát đơn thuốc ngoại trú Kết quả thu được sau thời gian khảo sát sẽ được phản hồi đến bác sỹ điều trị

Nội dung cụ thể:

Truyền thông: