Nghiên cứu tình hình tuân thủ điều trị, tìm hiểu một số yếu tố liên quan và đánh giá hiệu quả can thiệp bằng truyền thông ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 được điều trị tại trung tâm y

ĐỖ VĂN THIÊN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ, TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP BẰNG TRUYỀN THÔNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ T

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐỖ VĂN THIÊN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ, TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP BẰNG TRUYỀN THÔNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ NGÃ NĂM, TỈNH SÓC TRĂNG NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - 2021

ĐỖ VĂN THIÊN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ, TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP BẰNG TRUYỀN THÔNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ NGÃ NĂM, TỈNH SÓC TRĂNG NĂM 2020 - 2021

Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TẾ

Mã số:8720801.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học TS.BS DƯƠNG PHÚC LAM

CẦN THƠ - 2021

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nới nào

Tác giả luận văn

Đỗ Văn Thiên

Sau thời gian học tập và rèn luyện tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ bằng sự biết ơn và kính trọng, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, các phòng, khoa thuộc Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ và các thầy cô đã nhiệt tình hướng dẫn, giảng dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp

đỡ em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này

Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy Dương Phúc Lam, người

thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ em trong quá trình thực hiện luận văn

Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm Y tế thị xã Ngã năm, tỉnh Sóc Trăng đã tạo điều kiện cho em thu thập số liệu nghiên cứu để hoàn

thành luận văn này

Tuy nhiên điều kiện về năng lực bản thân còn hạn chế, luận văn này chắc chắn không tránh khỏi những thiếu sót Kính mong nhận được sự đóng góp ý kiến của các thầy cô giáo, bạn bè và đồng nghiệp luận văn của của em

được hoàn thiện hơn

Em xin trân trọng cảm ơn!

Tác giả luận văn

Đỗ Văn Thiên

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về đái tháo đường 3

1.2 Điều trị đái tháo đường và sự tuân thủ điều trị 5

1.3 Các thang đo đánh giá tuân thủ điều trị đái tháo đường 11

1.4 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị đái tháo đường type 2…….12

1.5 Một số mô hình can thiệp tuân thủ đều trị đái tháo đường type 2………14

1.6 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị đái tháo đường type 2 trên thế giới và tại Việt Nam 16

1.7 Một số đặc điểm tại Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn 20

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 21

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 32

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 33

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị 41

3.3 Một số yếu tố liên quan đến không tuân thủ điều trị 47

3.4 Kết quả sau 6 tháng can thiệp bằng truyền thông 50

Chương 4 BÀN LUẬN 58

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Khoảng tin cậy Phổ thông trung học Trung học cơ sở

(Liên đoàn đái tháo đường thế giới) Low Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol của Lipoprotein tỷ trọng thấp) Morisky Medication Adherence Scales (Thang đo Morisky về tuân thủ điều trị thuốc) Medication Compliance Questionnaire

(Thang đo đánh giá tuân thủ dùng thuốc) The Summary of Diabetes Self-care Activity (Thang đo đánh giá tuân thủ dinh dưỡng) World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát đái tháo đường khuyến cáo ADA 2019 5

Bảng 1.2 Các loại Insulin thường sử dụng trên lâm sàng 7

Bảng 3.1 Một số thông tin chung của đối tượng 36

Bảng 3.2 Đặc điểm về tình trạng kinh tế, có thẻ BHYT, người thân mắc ĐTĐ và BMI 37

Bảng 3.3 Phác đồ điều trị bệnh ĐTĐ hiện đang áp dụng 37

Bảng 3.4 Thời gian bắt đầu điều trị ĐTĐ 38

Bảng 3.5 Tác dụng phụ của thuốc đang sử dụng 38

Bảng 3.6 Đặc điểm về biến chứng của bệnh ĐTĐ 38

Bảng 3.7 Máy đo glucose máu ở nhà 39

Bảng 3.8 Đặc điểm tập thể dụng ít nhất 30 phút/ngày 39

Bảng 3.9 Đặc điểm chế độ ăn thường ngày 39

Bảng 3.10 Lý do vào viện khám 39

Bảng 3.11 Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường 40

Bảng 3.12 Tình hình đối tượng được CBYT giải thích về tuân thủ điều trị 41

Bảng 3.13 Tình hình người thân nhắc nhở tuân thủ điều trị 41

Bảng 3.14 Mức độ hài lòng điều trị 42

Bảng 3.15 Kiến thức tuân thủ điều trị về bệnh ĐTD có thể chữa khỏi, phương pháp điều trị ĐTĐ, cách tập luyện, thời gian kiểm tra đường huyết 43

Bảng 3.16 Kiến thức tuân thủ điều trị về biện pháp kiểm soát đường huyết, biến chứng khi không tuân thủ điều trị 44

Bảng 3.17 Kiến thức chung tuân thủ điều trị của đối tượng……… 44

Bảng 3.18 Tình hình tuân thủ điều trị 45

Bảng 3.19 Mức độ tuân thủ điều trị 46

Bảng 3.20 Một số nguyên nhân không tuân thủ điều trị 46

Bảng 3.21 Một số yếu tố liên quan đến đặc điểm chung 47

49 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa nguyên nhân không dùng thuốc theo y lệnh và tuân thủ điều trị của đối tượng 49 Bảng 3.25 Đánh giá kết quả can thiệp nguyên nhân quá bận rộn dẫn đến không tuân thủ điều trị 50 Bảng 3.26 Đánh giá kết quả can thiệp nguyên nhân sợ tác dụng phụ của thuốc dẫn đến không tuân thủ điều trị 51 Bảng 3.27 Đánh giá kết quả can thiệp nguyên nhân tiền thuốc tốn kém dẫn đến không tuân thủ điều trị 51 Bảng 3.28 Đánh giá kết quả can thiệp nguyên nhân do thuốc quá nhiều dẫn đến không tuân thủ điều trị 52 Bảng 3.29 Đánh giá kết quả can thiệp nguyên nhân uống thuốc nhiều lần trong ngày của thuốc dẫn đến không tuân thủ điều trị 52 Bảng 3.30 Đánh giá kết quả can thiệp nguyên nhân không thích dùng thuốc dẫn đến không tuân thủ điều trị 53 Bảng 3.31 Đánh giá kết quả can thiệp chỉ số đường huyết của đối tượng không tuân thủ điều trị 53 Bảng 3.32 Đánh giá kết quả can thiệp chỉ số HbA1c của đối tượng không tuân thủ điều trị 54 Bảng 3.33 Đánh giá kết quả can thiệp chỉ số Cholesterol của đối tượng không tuân thủ điều trị 54 Bảng 3.34 Đánh giá kết quả can thiệp chỉ số Triglyceride của đối tượng không tuân thủ điều trị 55 Bảng 3.35 Đánh giá kết quả can thiệp kiến thức chung về bệnh ĐTĐ của đối tượng không tuân thủ điều trị 55

Bảng 3.37 Đánh giá kết quả can thiệp tuân thủ điều trị về bệnh ĐTĐ của đối tượng không tuân thủ điều trị 56 Bảng 3.38 Đánh giá hiệu quả chung can thiệp tuân thủ điều trị về bệnh ĐTĐ của đối tượng 57

Biều đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính 35 Biều đồ 3.2 Đặc điểm về tuổi 35 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ), luôn là một bệnh lý đáng e ngại cho người bị mắc

và cho cả người điều trị Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn về chuyển hóa, ảnh hưởng trực tiếp, gián tiếp đến tất cả các

bộ phận của cơ thể như: mạch máu, thần kinh, thận, mắt…[5], [26]

Trên toàn cầu ước tính có khoảng 422 triệu người trưởng thành sống chung với bệnh tiểu đường vào năm 2014, so với 108 triệu năm 1980 Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên toàn cầu đã tăng gấp đôi từ 4,7% lên 8,5% trong dân số trưởng thành [52] Khoảng nửa tỷ người đang chung sống với bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới và con số này được dự đoán sẽ tăng 25% vào năm 2030 và 51% vào năm 2045 [46], [48]

Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ tại Việt Nam ngày càng cao, qua điều tra dịch tễ của tổ chức y tế thế giới (WHO), tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc năm 2016 chiếm 4,9% các bệnh tật và chiếm 3% các nguyên nhân gây tử vong WHO đánh giá Việt Nam có thực hiện những chính sách, chiến lược và kế hoạch hành động chống ĐTĐ, giảm tình trạng thiếu hoạt động thể chất, khảo sát người có yếu tố nguy cơ hiện nay bằng cách đo đường, thực hiện dựa trên cơ

sở những hướng dẫn, nghị định và tiêu chuẩn quốc gia về ĐTĐ, tiêu chuẩn để chuyển bệnh nhân từ chăm sóc tại cơ sở sang chăm sóc tại các tuyến cao hơn Nhưng không thực hiện những chính sách, chiến lược và kế hoạch hành động giảm thừa cân và béo phì, không quản lý bệnh nhân ĐTĐ [52]

Nguyên nhân của bệnh ĐTĐ, đặc biệt ĐTD type 2, phụ thuộc nhiều vào chế độ ăn, chế độ sinh hoạt và lối sống nhàn nhã ngày càng tăng trên thế giới nói chung, Việt Nam nói riêng Không chỉ tăng số ca bệnh ĐTĐ mà tăng cả mức độ biến chứng, di chứng [26], [54] Vì vậy, người bệnh ĐTĐ cần được theo dõi, điều trị đúng, đủ, điều trị lâu dài, kéo dài đến hết cuộc đời Mục tiêu điều trị là kiểm soát chỉ số glucose máu ở mức độ cho phép để giảm tối đa các nguy cơ biến chứng [23] Muốn thực hiện được điều đó, người bệnh phải tuân thủ điều trị, bao gồm uống thuốc theo hướng dẫn của nhân viên y tế, chế độ

ăn uống, vận đống thể lực, lối sống cho bệnh nhân ĐTĐ Nếu người bệnh

ĐTĐ không kiểm soát được glucose máu tốt trong giới hạn cho phép sẽ dẫn đến các biến chứng nặng nề như mắt, thận, tim, tổn thương mạch máu, bệnh

lý bàn chân… Hậu quả để lại của việc không tuân thủ điều trị là không nhỏ, tăng chi phí y tế, giảm chất lượng cuộc sống, tàn tật và có thể tử vong [23] Vì vậy, việc truyền thông, tư vấn, cung cấp những kiến thức về bệnh cho người bệnh sẽ có hiệu quả cao, thiết thực trong việc kiểm soát đường huyết ổn định Mức độ tuân thủ điều trị không chỉ phụ thuộc mong muốn chủ quan của người bệnh và gia đình mà còn phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng truyền thông, hướng dẫn của cán bộ y tế [29] Với những bệnh nhân có mức độ tuân thủ thấp thì không chỉ truyền thông một lần mà cần lặp lại nhiều lần để tạo thành thói quen trong sinh hoạt hàng ngày của bản thân họ

Thị xã Ngã Năm được thành lập năm 2003, là một đô thị đang đổi mới nhờ các ngành nghề kinh doanh, dịch vụ, do đó dân cư ở đây cũng ảnh hưởng theo xu hướng chung của toàn xã hội Tỷ lệ các bệnh chuyển hóa, đặc biệt bệnh ĐTĐ type 2 tăng nhanh trong những năm gần đây Nhưng với văn hóa cuộc sống buôn bán trên sông nước của bà con nơi đây thì việc tuân thủ điều trị ĐTĐ có thể khó khăn hơn những vùng khác Vì những lý do trên, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu tình hình tuân thủ điều trị, tìm hiểu

một số yếu tố liên quan và đánh giá hiệu quả can thiệp bằng truyền thông ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 được điều trị tại Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm, tỉnh Sóc Trăng năm 2020 - 2021” Với các mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm từ 2020 - 2021

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến không tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm từ 2020 - 2021

3 Đánh giá hiệu quả tuân thủ điều trị sau can thiệp bằng truyền thông ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm từ 2020 - 2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược về đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa về đái tháo đường

Theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) 2019, ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa với đặc trưng tăng glucose máu do hậu quả khiếm khuyết tiết insulin hoặc khiếm khuyết tác dụng insulin hoặc do cả hai Đái tháo đường type 2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường [26]

1.1.2 Chẩn đoán đái tháo đường

Theo ADA năm 2019, ĐTĐ được chẩn đoán xác định khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau (tiêu chuẩn 1, 2, 3 cần được xét nghiệm lại ở một thời điểm khác) [26]:

Tiêu chuẩn 1: glucose máu đói Go ≥ 7,0 mmol/l Đói có nghĩa là không cung cấp năng lượng ít nhất 8 giờ

Tiêu chuẩn 2: glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose G2 ≥ 11,1 mmol/l Nghiệm pháp được thực hiện theo WHO

Tiêu chuẩn 3: HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm được thực hiện tại phòng thí nghiệm sử dụng chương trình chuẩn hóa Glycohemoglobin quốc gia (NGSP) và tiêu chuẩn đánh giá thử nghiệm về biến chứng và kiểm soát bệnh đái tháo đường (DCCT)

Tiêu chuẩn 4: glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng tăng glucose máu điển hình hoặc triệu chứng của cơn tăng glucose máu cấp

1.1.3 Phân loại đái tháo đường

Đái tháo đường type 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin

tuyệt đối) [26], [35]

Đái tháo đường type 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin)

Đái tháo đường thai kỳ (là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về đái tháo đường type 1, type 2 trước đó)

Thể bệnh chuyên biệt của đái tháo đường do các nguyên nhân khác, như đái tháo đường sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như

sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…

1.1.4 Tiêu chuẩn để làm xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường ở người không có triệu chứng đái tháo đường

1.1.4.1 Người lớn có BMI ≥ 23 kg/m2, hoặc cân nặng lớn hơn 120% cân nặng

lý tưởng và có một hoặc nhiều hơn một trong các yếu tố nguy cơ sau [26]:

- Phụ nữ bị buồng trứng đa nang

- Phụ nữ đã mắc đái tháo đường thai kỳ

- HbA1c ≥ 5,7% (39 mmol/mol), rối loạn glucose huyết đói hay rối loạn dung nạp glucose ở lần xét nghiệm trước đó

- Có các dấu hiệu đề kháng insulin trên lâm sàng (như béo phì, dấu gai đen…)

- Tiền sử có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch

1.1.4.2 Ở bệnh nhân không có các dấu hiệu/triệu chứng trên, bắt đầu thực hiện xét nghiệm phát hiện sớm đái tháo đường ở người ≥ 45 tuổi

1.1.4.3 Nếu kết quả xét nghiệm bình thường, nên lặp lại xét nghiệm sau mỗi 1- 3 năm Có thể thực hiện xét nghiệm sớm hơn tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm trước đó và yếu tố nguy cơ Đối với người tiền đái tháo đường: thực hiện xét nghiệm hàng năm

1.2 Điều trị đái tháo đường và sự tuân thủ điều trị

1.2.1 Điều trị đái tháo đường type 2

1.2.1.1 Mục tiêu điều trị

Gồm các mục tiêu sau:

- Làm mất hoặc giảm các triệu chứng tăng glucose máu và ngăn ngừa các biến chứng cấp do tăng glucose máu

- Phòng ngừa các biến chứng mạn tính do đái tháo đường

- Nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân Kiểm soát tốt glucose máu, huyết áp và lipid máu làm giảm nguy cơ các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn ở bệnh nhân đái tháo đường 1.2.1.2 Kiểm soát glucose máu

Mục tiêu kiểm soát glucose máu được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố như tuổi/tuổi thọ, thời gian bị bệnh, nguy cơ hạ glucose máu, ước muốn của người bệnh… Theo ADA 2019, mục tiêu kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 và type 2 ở người lớn không mang thai, trong đó HbA1c là xét nghiệm hàng đầu để đánh giá như sau Standards of Medical Care in Diabetes 2019 [39]:

Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát đái tháo đường khuyến cáo ADA 2019

HbA1c (%) Go (mmol/l) Glucose máu đỉnh sau ăn

(mmol/l)

Giá trị < 7,0 4,4 - 7,2 < 10,0

(Nguồn: Standards of Medical Care in Diabetes, 2019 [26])

1.2.1.3 Kiểm soát huyết áp

Theo ADA năm 2019 lấy mốc huyết áp < 140/90 mmHg làm mục tiêu điều trị, mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg được áp dụng đối với người trẻ [26]

1.2.1.4 Kiểm soát lipid máu

Kiểm soát lipid máu theo ADA năm 2019 [26]:

- Cholesterol toàn phần < 5,17 mmol/l

Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea, Glinides, Pioglitazon,

Ức chế enzym alpha glucosidase, Ức chế enzym DPP- 4, Đồng vận thụ thể GLP-1

Cách xác định liều insulin tác dụng nhanh hoặc tác dụng ngắn cho mỗi bữa ăn: Đây là liệu pháp insulin rất nhạy cảm cần có sự phối hợp giữa

thầy thuốc, chuyên viên dinh dưỡng, bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân trong việc sử dụng hợp lý giữa liều insulin tác dụng nhanh hoặc insulin tác dụng ngắn trước mỗi bữa ăn phù hợp với bữa ăn có thức ăn chứa chất đường

(carbohydrate) và các hoạt động cũng như ăn dặm sau khi ăn.Vì thế trước khi chích insulin cho mỗi bữa ăn cần chú ý những điểm cơ bản sau đây:

- Dự định chích insulin cho bữa ăn nào (sáng, trưa, tối)

- Loại insulin dùng tác dụng nhanh hay tác dụng ngắn

- Lượng thức ăn chứa chất đường sẽ tiêu thụ trong bữa ăn

- Đường máu trước ăn của mũi chích

- Chọn tỷ lệ carbohydrate/insulin (dành cho lượng carbohydrate dự kiến sẽ

sử dụng)

- Chỉ số ISF (Insulin Sensivity Factor): Điều chỉnh khi đường máu trước

ăn cao hoặc thấp hơn bình thường

- Tổng liều insulin sử dụng trong ngày

- Tổng liều carbohydrate trong ngày

- Hình thức tập luyện thể lực sau bữa ăn

- Dự định ăn bữa phụ sau chích (thời gian và số lượng carbohydrate)

- Chức năng thận

- Bệnh lý dạ dày ĐTĐ (Gastroparesis)

Bảng 1.2 Các loại Insulin thường sử dụng trên lâm sàng

Các Loại insulin Thời gian bắt

đầu tác dụng Đỉnh

Thời gian kéo dài Biệt dược

Insulin tác dụng nhanh (Rapid – a cting insulin)

Insulin aspart analog 10 – 15 phút 1- 2

giờ 3 – 5 giờ Novo Rapid Insulin gluslisine

analog 10 – 15 phút

1- 2 giờ 3 – 5 giờ Apidra Insulin lispro analog 10 – 15 phút 1-2 giờ 3 – 5 giờ Humalog Insuli n tác dụng ngắn (short – ac ting insulin)

Regular insulin 0.5 – 1 giờ 2-5 giờ 4 – 8 giờ Actrapid

Insuman Insulin t ác dụng trung bình (intermediate - acting )

NPH insulin 1 – 3 giờ 4-10 giờ 10 –18giờ Insulatard

Ins ulin tác dụng kéo dài (long – acting)

Insulin detemir

thấp hoặc không đỉnh

24 giờ Levemir

Insulin glargine

Insulin Degludec 30-90 phút 40 giờ Tresiba

Insulin hổn hợp (Premixed insulin combinations)

10 – 15 phút 1– 3 giờ 10-16 giờ Humalog 75/25

(Nguồn: Standards of Medic al Care in Diabetes, 2019 [26])

1.2.2.2 Tuân thủ kiểm soát các yếu tố nguy cơ

Hút thuốc lá: Khuyến cáo tất cả bệnh nhân ĐTĐ nhất là ĐTĐ type 2

không nên hút thuốc lá kể cả các sản phẩm thuốc lá khác Người hút thuốc lá

có nguy cơ bị bệnh tim mạch xơ vữa.Vì vậy tất cả bệnh nhân ĐTĐ nhất là

ĐTĐ type 2 không nên hút thuốc lá kể cả các sản phẩm thuốc lá khác cần tư vấn ngừng hút thuốc và có các hình thức điều trị khác được xem như là một

yếu tố căn bản trong chăm sóc bệnh ĐTĐ [23]

Rượu bia: Khuyến cáo tiêu thụ rượu cho phép không quá 1 đơn vị uống

cơ bản cho nữ và 2 đơn vị uống cơ bản cho nam giới, có thể sử dụng bia (độ cồn 5%) không quá 2 lon (nam) và không quá 1 lon (nữ) nếu không chống chỉ định

[23] Một Oz tương đương 29,57 ml Một ly tiêu chuẩn (Standard drink)

tương đương 14 gam alcohol Uống rượu bia với lượng vừa phải không có ảnh hưởng nhiều đến việc kiểm soát đường huyết trong thời gian dài ở những người bệnh ĐTĐ Nguy cơ liên quan đến tiêu thụ rượu bia lâu dài và mức độ cao bao gồm hạ đường huyết (đặc biệt đối với những người sử dụng liệu pháp insulin hoặc dùng thuốc kích thích tiết insulin), gây tăng cân và tăng đường

huyết đối với những người tiêu thụ quá nhiều [23]

1.2.2.3 Tuân thủ dinh dưỡng

Mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng cho người bệnh đái tháo đường [23]:

Nhằm thúc đẩy và hỗ trợ các mô hình ăn uống lành mạnh, nhấn mạnh đến thực phẩm giàu chất dinh dưỡng có số lượng phù hợp, để cải thiện sức khoẻ chung nhằm 3 mục đích: đạt được và duy trì trọng lượng cơ thể; duy trì các mục tiêu đường huyết, huyết áp và lipid máu và trì hoãn hoặc ngăn ngừa các biến chứng của bệnh ĐTĐ Để đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh cần dựa trên các sở thích cá nhân và văn hoá, kiến thức về sức khoẻ, tiếp cận các thực phẩm lành mạnh, sẵn sàng thay đổi về hành vi và những rào cản đối với sự thay đổi này Để duy trì sự hài lòng về ăn uống bằng cách cung cấp thông tin không đề cập đến việc lựa chọn thực phẩm Cung cấp cho người bệnh ĐTĐ các công cụ thực tiễn để phát triển

Kiểm soát cân nặng: Kiểm soát cân nặng rất quan trọng đối với những người bệnh ĐTĐ có thừa cân, béo phì Các chương trình can thiệp lối sống cần được tăng cường và thường xuyên theo dõi để đạt được sự giảm đáng kể

về trọng lượng và cải thiện các chỉ số lâm sàng [23] Khuyến cáo mỗi cá nhân

tự kiểm soát tình trạng thừa cân béo phì dựa vào:

- Trọng lượng lý tưởng = Chiều cao (cm)-100 x [Chiều cao (cm)-150]/N, N=4 (nam) và N=2 (nữ)

- Chỉ số khối cơ thể BMI < 23

- Vòng bụng < 90 cm (nam) và < 80 cm (nữ)

Ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 có béo phì, duy trì giảm trên 5% trọng lượng cơ thể so với ban đầu giúp cải thiện kiểm soát đường huyết (giảm HbA1c từ 0,32%), lipid máu, huyết áp và giảm nhu cầu sử dụng thuốc hạ đường máu Trong một số trường hợp cần thiết nên duy trì tối ưu giảm trọng lượng trên 7% [23]

1.2.2.4 Tuân thủ chế độ hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực là một biện pháp điều trị quan trọng không thể thiếu, nhưng phải có được sự hướng dẫn rõ ràng và kĩ càng từ nhân viên tư vấn, phải phù hợp với tuổi, tình trạng sức khỏe cũng như bệnh lý của mỗi cá nhân Theo WHO mục đích của hoạt động thể lực ở bệnh nhân ĐTĐ type 2: tác dụng điều chỉnh glucose máu thông qua việc làm giảm tình trạng kháng insulin, giảm mức huyết áp và cholesterol, làm giảm nguy cơ tim mạch như nhồi máu cơ tim, đột qụy, kiểm soát cân nặng, giảm nguy cơ mắc các biến chứng [4], [23] Bệnh nhân ĐTĐ type 2 trẻ phải tham gia thể dục nhịp điệu cường độ trung bình hoặc cao ít nhất 60 phút/ngày cùng với các hoạt động kháng lực cơ mạnh ít nhất 3 ngày/tuần

Bệnh nhân ĐTĐ type 2 người lớn nên tham gia hoạt động thể lực cường

độ vừa phải đến cao ít nhất 150 phút/ tuần trải dài ít nhất 3 ngày/tuần, không nên quá 2 ngày liên tiếp mà không hoạt động Thời lượng ngắn hơn (tối thiểu

75 phút/tuần) với cường độ mạnh hoặc khoảng thời gian huấn luyện có thể đủ cho những người trẻ hơn và phù hợp thể lực hơn đối với từng cá nhân

Người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ type 2 nên tham gia vào các buổi tập thể dục kháng lực mạnh 2 - 3 lần/tuần vào những ngày không liên tiếp

Tất cả người lớn, đặc biệt là những người bị ĐTĐ type 2, hàng ngày nên giảm thời gian tĩnh tại Không nên ngồi lâu trên 30 phút do những lợi ích về lượng đường trong máu, đặc biệt ở người bệnh ĐTĐ type 2

Phải coi hoạt động thể lực là một biện pháp điều trị, phải thực hiện nghiêm túc theo trình tự được hướng dẫn

Hoạt động thể lực phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe của cá nhân

Hoạt động thể lực với cường độ trung bình, tối thiểu 30 phút mỗi ngày bằng cách đi bộ nhanh, đạp xe đạp hoặc các bài tập thể dục tương tự, phù hợp với tình trạng sức khỏe, thể lực và lối sống của người bệnh Quan trọng là phải có giai đoạn khởi động và thư giãn bằng các bài tập cường độ thấp Khi phối hợp với các bài tập cường độ lớn hơn (ít nhất từ 2-3 lần/tuần), ví dụ: Chơi tennis, bơi lội…, sẽ mang lại hiệu quả tốt trong việc kiểm soát đường huyết [4]

1.3 Các thang đo đánh giá tuân thủ điều trị đái tháo đường

1.3.1 Thang đo đánh giá tuân thủ dùng thuốc

Tuân thủ dùng thuốc còn được đánh giá bằng cách sử dụng một bảng câu hỏi đã được kiểm chứng MCQ (Medication Compliance Questionnaire) được phát triển bằng cách sử dụng thang đo của Morisky (MMAS: Morisky Medication Adherence Scale) Thang đo MCQ có sự thay đổi nhỏ trong từ vựng để người dân có thể hiểu rõ hơn tuy nhiên bản chất của mỗi câu hỏi trong bảng câu hỏi ban đầu vẫn được duy trì Đây là bộ câu hỏi có độ tin cậy chấp nhận được với sự thống nhất nội bộ được đánh giá bằng hệ số Cronbach

α Theo Nur Sifiza Ahmad nghiên cứu sự tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Malaysia, giá trị độ tin cậy chấp nhận được là 0,782 [38] Độ tin cậy đã được chứng minh qua giá

trị Cohen’ Kappa = 0,796 cho thấy sự tin cậy đáng kể [34] Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới sử dụng thang đo MCQ để đánh giá tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường như Mỹ, Ấn Độ, Malaysia [31], [38], [47] Nghiên cứu của Đoàn Thị Hồng Thúy (2019) tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Sơn

La, thang đo MCQ cho thấy hệ số Cronbach’s alpha đạt 0,857 [24]

1.3.2 Tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ

Kết quả từ các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị

ở những bệnh nhân đái tháo đường type 2 chưa cao Đồng thời cũng có sự khác biệt giữa các nghiên cứu khi xem xét mối liên quan giữa các yếu tố: đặc điểm dân số - xã hội, thời gian mắc bệnh, bệnh lý đi kèm, tình trạng kinh tế

Sự khác biệt này có thể là do sự khác nhau giữa các biến số được đề cập trong các nghiên cứu Bên cạnh đó, tiêu chí chọn mẫu khác nhau cũng phần nào ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu Nhìn chung, các nghiên cứu trên thế giới chủ yếu đề cập đến tuân thủ dùng thuốc và các thử nghiệm dung nạp thuốc của bệnh nhân đái tháo đường, không có nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị cả 4 yếu tố về thuốc, dinh dưỡng, kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ cũng như các mối liên quan đến những tỷ lệ này [4]

1.4 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị đái tháo đường type 2

Tuổi: tuổi mắc bệnh đái tháo đường thay đổi theo sắc tộc, ở Tây Âu tuổi mắc bệnh ở người da vàng trẻ hơn, thường trên 30 tuổi, ở người da trắng thường trên 50 tuổi Nghiên cứu cho thấy ở nhóm tuổi từ 60 đến 69 tuổi có tỷ

lệ tuân thủ trong các chế độ điều trị là cao nhất: Chế độ khám, điều trị thuốc (39,6%); chế độ dinh dưỡng (35,5%); chế độ luyện tập (48,1%) và thấp nhất ở nhóm tuổi dưới 40 Sự khác biệt có nghĩa giữa nhó tuổi và chế độ dinh dưỡng

và luyệ tập (p<0,05) [8] Nhóm tuổi có liên quan đến tuân thủ dùng thuốc trong nhóm 40-49 tuổi là 16,1%, ở nhóm 50-59 tuổi là 22,0%, ở nhóm từ 60 tuổi trở lên là 16,8% thấp hơn so với nhóm tuổi dưới 40 là 43,8% (p<0,05)

[16] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà cho thấy có mối liên quan giữa tuổi

Nơi ở: một nghiên cứu cho thấy kết quả người bệnh đái tháo đường cư trú ở thành thị có tỷ lệ tuân thủ chế độ khám, điều trị thuốc cao hơn 2,3 lần người bệnh cư trú ở vùng nông thôn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,001) [8]

Trình độ văn hóa: kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự tuân thủ khám, điều trị bằng thuốc và tuân thủ chế độ tập luyện ở các trình độ văn hóa, người bệnh có trình độ cao hơn thì có tỷ lệ

tuân thủ cũng cao hơn (p<0,05) Tuy nhiên chưa thấy có sự khác biệt về việc tuân thủ chế độ dinh dưỡng (p>0,05), sự tuân thủ chiếm tỷ lệ thấp ở nhóm có trình độ học vấn cao (16,2%) [8]

Yếu tố di truyền: yếu tố này đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh đái tháo đường type 2 Những đối tượng có mối quan hệ huyết thống với người bị bệnh đái tháo đường như có bố, mẹ hoặc anh chị em ruột bị bệnh đái tháo đường có nguy cơ bị bệnh cao hơn người bình thường (trong gia đình không

có người mắc bệnh đái tháo đường) Nhất là những đối tượng mà cả bên nội

và ngoại đều có người mắc bệnh đái tháo đường Khi cha hoặc mẹ bị bệnh đái tháo đường thì nguy cơ bị bệnh đái tháo đường của con là 30%, khi cả hai cha

mẹ đều bị bệnh thì nguy cơ này tăng tới 50% [18]

Số lần dùng thuốc trong ngày: kết quả nghiên cứu của Dương Chí Hồng cho thấy số lần dùng thuốc ít sẽ tuân thủ điều trị tốt hơn so với nhóm có số lần dùng thuốc nhiều hơn, sự khác biệt này có ý nghĩa (p<0,001) [17]

Nghề nghiệp: nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,001) giữa các nhóm nghề nghiệp của người bệnh với sự tuân thủ chế độ khám, dùng thuốc và chế độ dinh dưỡng, ở nhóm người bệnh hưu trí có tỷ lệ tuân thủ điều trị cao nhất (57,8%), thấp nhất ở nhóm người bệnh nội trợ Có sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,05) về tuân thủ chế độ tập luyện của người bệnh ở các nhóm nghề nghiệp Ở nhóm hưu trí, người bệnh thường đã có một thời gian dài đi khám chữa bệnh, họ được thầy thuốc tư vấn, hướng dẫn nhiều và

họ thấy ý nghĩa thiết thực chế độ khám và sử dụng thuốc điều trị đối với sức khỏe nên họ tuân thủ cao nhất [8]

1.5 Một số mô hình can thiệp tuân thủ đều trị đái tháo đường type 2

Can thiệp nâng cao kiến thức: qua kết quả nghiên cứu của Dương Thị Minh Tâm [21] cho thấy:

Sự thay đổi về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân sau tập huấn: nghiên cứu đánh giá BMI và đường huyết của bệnh nhân trước và sau tập huấn Kết

quả ghi nhận không có sự thay đổi nhiều về BMI và đường huyết của bệnh nhân sau tập huấn Kết quả ghi nhận không có sự thay đổi nhiều về BMI và đường huyết sau tập huấn Điều này có thể giải thích là do thời gian tập huấn

và đánh giá lại của họ ngắn, chỉ sau 1 tháng tập huấn họ đánh giá lại Do đó

có thể không thấy được thay đổi đáng kể về BMI và đường huyết Bên cạnh

đó, vì các bệnh nhân hiện nay đều đang sử dụng thuốc hàng ngày do đó, lượng đường huyết luôn ở mức duy trì ổn định, không thay đổi nhiều

Sự thay đổi về kiến thức của bệnh nhân sau tập huấn: đánh giá kiến thức chung của bệnh nhân về đái tháo đường dưới các khía cạnh triệu chứng, mức đường huyết cao, cách điều trị bênh,… Kết quả khảo sát cho thấy sau tập huấn kiến thức chung về đái tháo đường của bệnh nhân được cải thiện đáng

kể (11,6 trước tập huấn và 23,3 sau tập huấn Điều này cho thấy tập huấn đã mang lại hiệu quả khi kiến thức của bệnh nhân về đái tháo đường đã được cải thiện Các kiến thức về dinh dưỡng bao gồm về các chất dinh dưỡng chính ,các nhóm dưỡng chất carbonhydrate, protein và chất béo, vai trò nhóm thực phẩm trong kiểm soát đường huyết, chế độ ăn có sự cải thiện nhiều sau khi tập huấn Đặc biệt kiến thức về dưỡng chất chính tăng lên từ 3,8 trước can thiệp lên 11,8 sau can thiệp Điều này cho thấy các bệnh nhân đã nhận thức tốt hơn về các thành phần dinh dưỡng có thể làm tăng đường huyết hoặc giảm đường huyết Bên cạnh đó kiến thức về chế độ ăn cũng cải thiện nhiều từ 9,1 trước can thiệp lên 12,8 sau can thiệp cho thấy bệnh nhân cũng đã có kiến thức tốt hơn trong việc ăn uống hàng ngày

Sự thay đổi về hành vi sau can thiệp: đối với hành vi dinh dưỡng, sau can thiệp không có sự thay đổi đáng kể Điều này là do trước khi tập huấn đa

số bệnh nhân vì tình trạng bệnh tật của mình đã tuân theo một chế độ ăn uống khá thích hợp dành cho bệnh nhân đái tháo đường Mặc dù không có một nền tảng kiến thức về chế độ dinh dưỡng đầy đủ, nhưng dựa trên những lời khuyên của bác sĩ, họ cũng đã áp dụng chế độ dinh dưỡng phù hợp như ăn

nhiều bữa, ăn ít cơm nhiều rau,… Do đó, sau khi tập huấn kiến thức về chế độ dinh dưỡng có thể tăng lên nhưng việc áp dụng vào thực tế cũng không nhiều Hành vi vận động thể lực của bệnh nhân cũng không có sự cải thiện đáng

kể sau tập huấn Như chúng tôi đã trình bày ở trên, hầu như bệnh nhân đều có hạn chế về vận động, do đó trước tập huấn họ cũng ít vận động thể lực Sau tập huấn tình trạng này cũng không thay đổi nhiều

Can thiệp tập huấn nâng cao kiến thức cho bệnh nhân đái tháo đường tại thành phố Cần Thơ mang lại hiệu quả so với mục tiêu nghiên cứu Bệnh nhân

có sự cải thiện về kiến thức chung về đái tháo đường và kiến thức về dinh dưỡng dành cho bệnh nhân đái tháo đường [21]

1.6 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị đái tháo đường type 2 trên thế giới và tại Việt Nam

1.6.1 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị đái tháo đường type 2 trên thế giới

Nghiên cứu tại Mexico đã xác định mối liên hệ giữa hầu hết các lĩnh vực chất lượng cuộc sống và sự kết hợp giữa kiến thức kê đơn y tế và thái độ đối với việc tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 [55]

Theo Chen để người bệnh ĐTĐ tại nông thôn Trung Quốc tuân thủ tốt điều trị thì phải can thiệp truyền thông bằng tin nhắn [53], điều này cũng có tác dụng tại Banlades [46] Theo Ayyagari việc tuân thủ điều trị với đối tượng tiêm insulin sẽ giảm chi phí y tế rất lớn, đặc biệt chi phí đắt đỏ để điều trị các biến chứng [42] Nghiên cứu tương tự ở Hà Lan cho thấy việc tuân thủ thấp

có thể dẫn đến giảm hoặc ngừng điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 và để lại nhiều hệ quả nghiêm trọng [33] Theo Prado, khoảng một phần tư bệnh nhân cho thấy tuân thủ tốt 27,0%, việc tuân thủ tốt khi họ có kiến thức mạnh mẽ và thái độ tích cực Xem xét kiến thức và thái độ riêng biệt, tỷ lệ phần trăm là tương tự nhau; kiến thức mạnh là 51,6% và thái độ tích cực là 50,9% [30] Doupis sử dụng thang điểm tuân thủ thuốc Morisky bốn mục của MMAS-4, n số bệnh nhân trong nhóm được chỉ định Tỷ lệ hoạt động thể chất

cường độ cao (20 phút một lần hoặc nhiều lần mỗi tuần) cao hơn đáng kể ở nhóm can thiệp truyền thông so với nhóm đối chứng ở cả 4 tháng (p = 0,002)

và 8 tháng (p < 0,001) [34]

1.6.2 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị đái tháo đường type 2 tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Ái và cộng sự tỷ lệ người bệnh có kiến thức đúng về tuân thủ điều trị ĐTĐ là 74%, 26% người bệnh có kiến thức chưa đúng Việc người bệnh không có kiến thức đúng về tuân thủ điều trị ĐTĐ có thể gây những hậu quả nguy hiểm Vì vậy, việc trang bị kiến thức về tuân thủ điều trị ĐTĐ có thể giúp người bệnh ngăn ngừa được những diễn biến xấu và có hướng xử trí kịp thời [1] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải (2015) tại Phòng khám Nội tiết Bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh, kết quả cho thấy tỷ lệ người bệnh tuân thủ đúng theo khuyến cáo về chế độ dinh dưỡng là 97,0%, chế độ hoạt động thể lực là 87,3% và chế độ dùng thuốc 75,7% Trong khi đó, tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà và khám sức khỏe định kỳ lại rất thấp với 18,5% Tuân thủ dùng thuốc liên quan có ý nghĩa thống kê với được người thân nhắc nhở về tuân thủ dùng thuốc (p<0,05) [13] Theo Đỗ Văn Doanh các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị bao gồm: thời gian mắc bệnh, kiến thức về bệnh, số lượng bệnh mạn tính/biến chứng của ĐTĐ đi kèm, mức độ thường xuyên và mức độ hài lòng về thông tin nhận được từ NVYT [10] Phan Minh Trung ghi nhận: 32,5% bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt với MMAS - 8 đạt 8 điểm, 44,7% bệnh nhân tuân thủ điều trị trung bình với MMAS - 8 đạt từ 6 đến 8 điểm và 22,8% bệnh nhân không tuân thủ điều trị Có tổng cộng 77,2% bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc đái tháo đường

ở nhà [25] Nguyễn Thị Anh Đào và cộng sự có 52% bệnh nhân có máy thử đường huyết và tự theo dõi đường huyết tại nhà Có 31,2% bệnh nhân không vận động thể lực thường xuyên, 76,2% chưa được giáo dục và tư vấn về chế độ dinh dưỡng hợp lý cho bệnh nhân ĐTĐ [8]

Dương Thị Minh Tâm kết luận rằng can thiệp tập huấn nâng cao kiến thức cho bệnh nhân ĐTĐ tại thành phố Cần Thơ mang lại hiệu quả so với mục tiêu nghiên cứu Bệnh nhân có sự cải thiện về kiến thức chung về ĐTĐ

và kiến thức về dinh dưỡng dành cho bệnh nhân ĐTĐ [21] Theo Vũ Thị Tuyết Mai tỷ lệ đối tượng có kiến thức đạt về chế độ ăn là 29,8%, chưa đạt là 70,2% Nhóm BN có thái độ tích cực về chế độ ăn chiếm 96,2%, chưa tích cực chiếm 3,8% Số BN thực hành đạt về chế độ ăn chiếm 45%, chưa đạt chiếm 55% Kiến thức về chế độ ăn có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với thực hành về chế độ ăn, nơi ở, trình độ học vấn và nghề nghiệp của BN [19]

Vũ Thị Đào Bệnh nhân đái tháo đường type2 có kiến thức đúng về dùng thuốc, tập luyện và chế độ ăn uống chiếm tỷ lệ 54,1% Bệnh nhân đái tháo đường type 2 có thái độ đúng về dùng thuốc, tập luyện và chế độ ăn uống chiếm tỷ lệ 67,9% Có mối liên quan giữa kiến thức với dân tộc, nghề nghiệp, tiền căn gia đình mắc bệnh đái tháo đường [9] Trần Thị Thu Hiền mô tả được

tỷ lệ tuân thủ tốt, trung bình, kém lần lượt là 48,6%; 27,5%; 23,9% Một số yếu tố về bệnh nhân, bệnh và điều trị có liên quan đến tuân thủ thuốc Có mối liên quan giữa tuân thủ thuốc và kiểm soát glucose máu, HbA1c [15] Trần Bảo Bình có 74,0% BN có tập thể dục, trong đó 62,4% BN tập từ 5-7 ngày/tuần và 52,5% BN tập từ 30 phút/ngày trở lên theo khuyến cáo Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là 2 bệnh kèm chiếm tỷ lệ cao nhất trong các

BN khảo sát với tỷ lệ lần lượt là 80,1% và 66,3% [3]

Dương Chí Hồng ghi nhận tỷ lệ tuân thủ điều trị ở BN ĐTĐ type 2 tại phòng khám Nội tiết – BV ĐHYD ở mức trung bình Tuân thủ dùng thuốc có mối tương quan yếu nhưng có ý nghĩa thống kê với hiệu quả kiểm soát HbA1C Ngoài ra, chế độ dùng thuốc phức tạp và dùng thuốc nhiều lần trong ngày là hai yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc kém [17] Nguyễn Thị Thu Hà nghiên cứu có 67,3% bệnh nhân đạt HbA1c <7% Có mối liên quan

giữa HbA1c và tuổi, nghề nghiệp, thời gian phát hiện bệnh, có tăng huyết áp kèm theo, sử dụng thuốc đều đặn, mức độ tuân thủ điều trị [12]

Theo Đỗ Văn Doanh tỷ lệ người bệnh có kiến thức đạt về bệnh và tuân thủ điều trị chiếm 66,7%, tuy vậy vẫn còn đến 33,3% có kiến thức chưa đạt Tỷ

lệ người bệnh tuân thủ đầy đủ các chế độ điều trị là 5,1% Tỷ lệ NB tuân thủ từng nội dung cụ thể như sau: chế độ ăn: 58,1%, chế độ luyện tập: 66,7%, dùng thuốc: 69,2%, kiểm tra đường huyết tại nhà và tái khám định kì: 26,8% [10]

1.7 Một số đặc điểm tại Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm

Thị xã Ngã Năm nằm về phía Tây Nam tỉnh Sóc Trăng là cửa ngõ thủy bộ

từ Sóc Trăng đi vào tỉnh Bạc Liêu, Cà Mau Trung tâm thị xã cách thành phố Sóc Trăng 60 km (cách thành phố Cần Thơ 120 km) theo đường Quốc lộ 1A Dân số toàn thị xã 18.482 hộ, với 80.625 nhân khẩu, gồm dân tộc Kinh - Hoa - Khmer (trong đó: dân tộc kinh 74.455 người chiếm 92,35%, Hoa 807 người 1%, Khmer 5.349 người 6,63%, khác 24 người và tỷ lệ hộ nghèo chiếm 15,26%)

Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm hoạt động từ cơ sở của Bệnh viện đa khoa thị xã trước đây, phương tiện làm việc, thiết bị chuyên môn đã cũ và thiếu thốn Đến cuối năm 2019 đơn vị sửa chữa, nâng cấp một số hạng mục với kinh phí đầu tư 1,6 tỷ đồng, đồng thời được cấp trang thiết bị, máy móc, y dụng cụ từng bước được Sở Y tế đầu tư Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm có chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và các dịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đái tháo đường type 2 được chẩn đoán và phân loại theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA) năm 2019 đến khám và điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm, tỉnh Sóc Trăng năm

2020 – 2021

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn

Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định ĐTĐ type 2 đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm, tỉnh Sóc Trăng năm 2020 – 2021 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đái tháo đường thai kỳ

- Phụ nữ cho con bú hoặc bệnh nhân nữ có khả năng sinh con

- Bệnh nhân nhập viện và tiền sử nghiện rượu hoặc ma túy trong khi điều trị bằng thuốc

- Người bệnh không tự sử dụng thuốc, không có khả năng trả lời câu hỏi

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Khám bệnh, Trung tâm Y tế thị xã Ngã Năm, tỉnh

Sóc Trăng

Thời gian nghiên cứu:

- Giai đoạn 1: nghiên cứu mô tả cắt ngang từ tháng 7/2020 – 8/2020

- Giai đoạn 2: đánh giá hiệu quả can thiệp bằng truyền thông ở bệnh

nhân bệnh đái tháo đường type 2 từ tháng 9/2020 – 2/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được thực hiện với 2 thiết kế nghiên cứu theo 3 mục tiêu: nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp

Giai đoạn 1: Nghiên cứu cắt ngang: Đối tượng nghiên cứu trả lời câu hỏi

trong phiếu điều tra sau khi đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ tuân thủ và không tuân thủ điều trị

+ Mục tiêu 2: Khảo sát yếu tố liên quan đến không tuân thủ điều trị

Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp trước – sau: dựa vào bảng câu hỏi cũ để

phỏng vấn bệnh nhân, khi bệnh nhân trả lời sai thì tiến hành truyền thông, hướng dẫn cách tuân thủ đúng

+ Mục tiêu 3: Đánh giá hiệu quả can thiệp truyền thông theo so sánh

trước - sau can thiệp trong vòng 6 tháng, tái khám sau đó với nhóm đối tượng

không tuân thủ điều trị

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu mục tiêu 1, 2:

Được tính theo công thức:

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

α: xác suất sai lầm loại I, với α = 0,05

Z: trị số từ phân phối chuẩn, với độ tin cậy 95% thì z=1,96

d: sai số cho phép (d = 0,05)

p: tỷ lệ ước lượng của một nghiên cứu tương tự trước, p = 0,172, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hằng, Phạm Thị Tâm (2018), tại Huyện Châu Thành, Tỉnh Hậu Giang, tỷ lệ tuân thủ chung của bệnh nhân đái tháo đường là 17,2% [14] Chọn p = 0,172

Thay vào công thức, ta có n=219 bệnh nhân

Cỡ mẫu nghiên cứu mục tiêu 3:

Cỡ mẫu thuận tiện: số bệnh nhân được xác định không tuân thủ điều trị bệnh đái tháo đường ngoại trú sau khảo sát của mục tiêu 1 (n=138)

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Tiến hành thu thập số liệu trong 30 ngày, từ 1/6/2020 Phòng khám Nội tiết có khoảng 50 bệnh nhân đến khám bệnh/1 ngày, 1500 người khám bệnh/30 ngày Áp dụng công thức: k = N/n (k: khoảng cách chọn; N = 1500; n

= 219) = 6,84 Tuy nhiên đề phòng trường hợp bệnh nhân được chọn không

đủ tiêu chuẩn nghiên cứu nên khoảng cách mẫu được lấy là 6 Trước tiên chọn một số ngẫu nhiên từ 1 đến 6, sau đó lấy số chọn được cộng với 6 để xác định được người bệnh tiếp theo cho đến khi đủ 219 người bệnh

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Giới tính: Gồm 2 giá trị: nam hoặc nữ

- Nhóm tuổi: theo tiêu chuẩn của ADA phân loại yếu tố nguy cơ trên

bệnh nhân đái tháo đường, tuổi được chia thành 4 nhóm: Dưới 40 tuổi : Từ 40 đến 49 tuổi; Từ 50 đến 59 tuổi; ≥ 60 tuổi

- Dân tộc gồm 3 giá trị: Kinh; Hoa; Khmer

- Nơi ở hiện tại gồm 2 giá trị:

+ Thành thị: bao gồm ở thành phố, thị xã, phường, thị trấn

+ Nông thôn: tất cả các đơn vị hành chính cơ sở còn lại (xã) đều thuộc khu vực nông thôn

- Tình trạng hôn nhân được chia thành các giá trị:

+ Độc thân: là những người chưa từng lập gia đình (kết hôn)

+ Có vợ/chồng: là những người đang sống chung với vợ hoặc chồng

và đã đăng ký kết hôn, được pháp luật và xã hội thừa nhận

+ Ly hôn/ly thân/góa: là những người đã lập gia đình nhưng hiện

không còn sống chung với vợ hoặc chồng vì đã ly hôn hoặc ly thân; Góa là những người có vợ hoặc chồng đã mất

- Nghề nghiệp gồm 6 giá trị: Nông dân; Công nhân; Cán bộ viên chức; Buôn bán; Nghỉ hưu hoặc nội trợ; Nghề khác

- Trình độ học vấn gồm 5 giá trị:

+ Mù chữ

+ Cấp I: đã tốt nghiệp tiểu học

+ Cấp II: đã tốt nghiệp trung học cơ sở

+ Cấp III: đã tốt nghiệp trung học phổ thông

+ Tên cấp III: đã tốt nghiệp cao đẳng, đại học, sau đại học

- Tình trạng kinh tế gia đình gồm 3 giá trị:

+ Nghèo: Có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ đủ 700.000 đồng trở xuống Có sổ hộ nghèo

+ Cận nghèo: là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 700.000 đồng đến 1.000.000 đồng Có sổ hộ cận nghèo

+ Trung bình khá: những đối tượng còn lại

- Tham gia Bảo hiểm y tế gồm 2 giá trị: có hoặc không

- Người thân có mắc bệnh đái tháo đường gồm giá trị: có hoặc không

- Chiều cao: đơn vị là mét (m), số đo được tính từ gót chân đến đỉnh đầu

của đối tượng nghiên cứu ở thời điểm nghiên cứu được tiến hành

- Cân nặng: tính bằng đơn vị là kilogam (kg), số đo này là trọng lượng của

cơ thể ở thời điểm nghiên cứu được tiến hành

- Vòng bụng: ……… cm

- Chỉ số BMI: đánh giá dựa vào phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) theo

tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới dành cho người châu Á năm 2004 [4], Chỉ số khối cơ thể (BMI = Body Mass Index = W (kg)/H2 (m) Được

chia thành 3 giá trị:

- Máy đo glucose gồm 2 giá trị: có hoặc không

- Tập thể dục ít nhất 30 phút/ngày gồm 2 giá trị: có hoặc không

- Chế độ ăn thường ngày gồm 2 giá trị: ăn bình thường hoặc ăn kiêng

- Lý do vào viện khám gồm 2 giá trị: Tái khám hoặc đau khớp/Mệt mỏi

2.2.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng lúc vào viện của đối tượng nghiên cứu

- Đường huyết lúc đói: bệnh nhân được điều dưỡng giải thích, ăn đúng

giờ và thời điểm lấy máu để định lượng glucose máu Mẫu máu được đưa tới phòng xét nghiệm, tách khoảng 0.5 – 0.7 ml huyết thanh cho vào ống nghiệm 1.5ml và sau đó cho vào máy đo, đọc kết quả sau 10 phút, Glucose được định lượng bằng phương pháp so màu dùng enzyme (Glucose Oxydase: GOD - PAP) trên máy sinh hoá tự động TC-Matrix, hóa chất hãng ERBA của Đức gồm 3 giá trị: <80 mg/dl; 80 – 130 mg/dl và >130 mg/dl

- HbA1C: là phương pháp đo lượng glucose gắn vào hồng cầu (HbA),

bằng kỹ thuật sắc ký ái lực, sử dụng máy sinh hoá tự động TC-Matrix do Mỹ sản xuất, hóa chất hãng Spinreact của Tây Ban Nha Sự hình thành HbA1C xảy ra chậm 0.05% trong ngày và tồn tại suốt trong đời sống hồng cầu 120

ngày, thay đổi sớm nhất trong vòng 4 tuần lễ gồm 2 giá trị: <6,5% và ≥6,5%

- Cholesterol: được định lượng theo phương pháp “CHOD-PAP” trên

máy sinh hoá tự động TC-Matrix, hóa chất hãng ERBA của Đức gồm 2 giá trị: <5,2 mmol/l và ≥5,2 mmol/l

- Triglycerid: được định lượng theo phương pháp “GOP-PAP” trên máy

sinh hoá tự động TC-Matrix, hóa chất hãng ERBA của Đức gồm 2 giá trị:

<1,7 mmol/l và ≥1,7 mmol/l

- HDL-C: được định lượng theo phương pháp enzym so màu trên máy sinh hoá tự động TC-Matrix, hóa chất hãng ERBA của Đức gồm: Nam :>1 mmol/l và ≤1 mmol/l Nữ: gồm 2 giá trị: >1,4 mmol/l và ≤1,4 mmol/l

2.2.4.3 Tình hình không tuân thủ điều trị ĐTĐ của đối tượng

− Bộ câu hỏi GMAS (General medication adherence scale) gồm 11 câu hỏi được dịch sang tiếng Việt Thực hiện phỏng vấn, giải thích các câu hỏi, sau đó người bệnh đưa ra câu trả lời và điền vào phiếu điều tra [28]

Không tuân thủ dùng thuốc do hành vi của người bệnh (không tuân thủ không chủ ý và có chủ ý)

Câu 1: Ông/bà có gặp khó khăn để nhớ dùng thuốc không?

Câu 2: Ông/bà có quên dùng thuốc do lịch trình bận rộn như du lịch, hội họp, đám tiệc, đám cưới, đi nhà thờ/chùa … không?

Câu 3: Khi cảm thấy khỏe, Ông/bà có ngưng dùng thuốc không?

Câu 4: Ông/bà có ngưng dùng thuốc khi gặp các tác dụng không mong muốn như khó chịu ở bụng … không?

Câu 5: Ông/bà có ngưng dùng thuốc mà không báo cho bác sĩ biết không?

Không tuân thủ do bệnh kèm và gánh nặng thuốc

Câu 6: Ông/bà có ngưng dùng thuốc điều trị ĐTĐ do phải dùng thêm các thuốc cho bệnh khác không?

Câu 7: Ông/bà có thấy bất tiện để nhớ dùng thuốc vì chế độ thuốc phức tạp không?

Câu 8: Trong tháng qua, có khi nào ông/bà quên dùng thuốc vì bệnh nặng hơn và cần dùng thêm thuốc mới không?

Câu 9: Ông/bà có tự ý thay đổi chế độ thuốc như liều, số lần dùng thuốc trong ngày không?

Không tuân thủ liên quan đến chi phí

Câu 10: Ông/bà có ngưng dùng thuốc vì (các) thuốc này không đáng với

Mức 1: Luôn luôn tương ứng với 0 điểm

Mức 2: Thường xuyên tương ứng với 1 điểm

Mức 3: Thỉnh thoảng/đôi khi tương ứng với 2 điểm

Mức 4: Không bao giờ tương ứng với 3 điểm

Cách đánh giá mức độ tuân thủ: tổng điểm tối đa là 33 điểm

+ Tuân thủ cao: với số điểm 30 – 33

+ Tuân thủ tốt: với số điểm 27 – 29

+ Tuân thủ 1 phần: với số điểm 17 – 26

+ Tuân thủ thấp: với số điểm 11 – 16

+ Tuân thủ kém: với số điểm 0 – 10

Sau đó được phân lại thành 2 nhóm: tuân thủ và không tuân thủ:

+ Tuân thủ: với số điểm 27 – 33 điểm

+ Không tuân thủ: với số điểm 0 – 26 điểm

− Nguyên nhân dẫn đến không dùng thuốc theo y lệnh bác sĩ:

+ Quá bận rộn: gồm 2 giá trị Có hoặc Không

+ Sợ tác dụng phụ của thuốc: gồm 2 giá trị Có hoặc Không

+ Tiền thuốc tốn kémz; gồm 2 giá trị Có hoặc Không

+ Thuốc quá nhiều: gồm 2 giá trị Có hoặc Không

+ Uống nhiều lần trong ngày: gồm 2 giá trị Có hoặc Không

+ Không thích dùng thuốc: gồm 2 giá trị Có hoặc Không

2.2.4.4 Một số yếu tố liên quan đến không tuân thủ điều trị ĐTĐ

- CBYT giải thích rõ về chế độ tuân thủ điều trị ĐTĐ, gồm:

+ Nhắc nhở tuân thủ dùng thuốc, gồm 2 giá trị: có hoặc không

+ Nhắc nhở tuân thủ về kiểm soát đường huyết và khám định kỳ, gồm

2 giá trị: có hoặc không

+ Nhắc nhở tuân thủ về chế độ dinh dưỡng, gồm 2 giá trị: có hoặc không

+ Nhắc nhở tuân thủ chế độ hoạt động thể lực, gồm 2 giá trị: có hoặc không

- Người thân nhắc nhở tuân thủ điều trị ĐTĐ

+ Nhắc nhở tuân thủ dùng thuốc, gồm 2 giá trị: có hoặc không

+ Nhắc nhở tuân thủ về kiểm soát đường huyết và khám định kỳ, gồm

2 giá trị: có hoặc không

+ Nhắc nhở tuân thủ về chế độ dinh dưỡng, gồm 2 giá trị: có hoặc không

+ Nhắc nhở tuân thủ chế độ hoạt động thể lực, gồm 2 giá trị: có hoặc không

❖ Mức độ hài lòng với điều trị (theo thang đo DMAST): Bộ câu hỏi

DMAST (Diabetes medication satisfaction tool) gồm 16 câu hỏi được dịch sang tiếng Việt Thực hiện phỏng vấn, giải thích các câu hỏi, sau đó người bệnh đưa ra câu trả lời và điền vào phiếu điều tra [44]

Câu 1: Thuốc điều trị ĐTĐ mà ông/bà đang uống làm ông ông/bà thấy khỏe mạnh không?

Câu 2: Thuốc điều trị ĐTĐ mà ông/bà đang uống làm ông ông/bà thấy thoải mái không?

Câu 3: Thuốc điều trị ĐTĐ mà ông/bà đang uống làm ông ông/bà thấy dồi dào sức lực không?

Câu 4: Ông/bà nghĩ thuốc điều trị ĐTĐ giúp kiểm soát đường máu như mình mong muốn không?

Câu 5: Ông/bà thường kiểm tra đường máu trong ngày để tránh đường máu lên quá cao không?

Câu 6: Ông/bà có thường kiểm tra đường máu trong ngày để tránh đường máu xuống quá thấp không?

Câu 7: Ông/bà cảm thấy mình kiểm soát bệnh đái tháo đường ở mức độ nào?

Câu 8: Việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ ảnh hưởng đến cách sinh hoạt của ông/bà hay không?

Câu 9: Việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ ảnh hưởng đến quan hệ xã hội của ông/bà không?

Câu 10: Việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ ảnh hưởng đến những hoạt động thể lực của ông/bà không?

Câu 11: Việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ ảnh hưởng đến cách phân chia các bữa ăn của ông/bà không?

Câu 12: Bệnh ĐTĐ có chiếm nhiều thời gian trong ngày của ông/bà không?

Câu 13: Khi đi du lịch xa nhà quá 1 ngày, việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ làm ông/bà thấy thoải mái không?

Câu 14: Ông/bà cảm thấy hài lòng như thế nào về cách dùng thuốc điều trị ĐTĐ?

Câu 15: Ông/bà cảm thấy hài lòng như thế nào về số lần dùng thuốc điều trị ĐTĐ trong ngày?

Câu 16: Đánh giá chung nhất của ông/bà về việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ

− Thang điểm về mặt sức khỏe chung (Wellbeing subscale): từ câu 1 đến 3

− Thang điểm về mặt kiểm soát glucose máu (Medical control subscale): từ câu 4 đến 6

− Thang điểm về mặt lối sống (Lifestyle subscale): từ câu 7 đến 11

− Thang điểm về sự thuận lợi khi điều trị (Convenience subscale): từ câu 12 đến 16

Mỗi câu hỏi được người bệnh tự đánh giá theo 5 mức:

+ (1) Hoàn toàn không hài lòng

+ (2) Rất không hài lòng

+ (3) Hơi hài lòng

+ (4) Hài lòng

+ (5) Rất hài lòng

Cách đánh giá mức hài lòng mỗi câu: được đánh giá gồm 2 giá trị:

+ Hài lòng nếu người bệnh chọn mức (4) hoặc (5) Mỗi câu hài lòng

❖ Kiến thức về tuân thủ điều trị ĐTĐ:

− Bệnh ĐTĐ có thể chữa khỏi: được phân thành 2 giá trị: Có hoặc