Nghiên cứu tình hình kê đơn thuốc ức chế bơm proton trong điều trị ngoại trú và đánh giá kết quả can thiệp về kê đơn an toàn, hợp lý tại trung tâm y tế huyện chợ gạo năm 2020 2021 trần

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN THỊ KIM THUẨN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN THỊ KIM THUẨN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP VỀ KÊ ĐƠN AN TOÀN, HỢP LÝ TẠI TRUNG TÂM Y

TẾ HUYỆN CHỢ GẠO NĂM 2020-2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Cần Thơ – Năm 2021

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN THỊ KIM THUẨN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP VỀ KÊ ĐƠN AN TOÀN, HỢP LÝ TẠI TRUNG TÂM Y

TẾ HUYỆN CHỢ GẠO NĂM 2020-2021

Chuyên ngành: Tổ chức Quản lý Dược

Mã số: 8720412.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

TS.DS Nguyễn Thị Linh Tuyền

Cần Thơ – Năm 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Trần Thị Kim Thuẩn

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, em xin gửi lời cảm ơn đầu tiên đến quý thầy, cô trường Đại học Y Dược Cần Thơ và quý thầy, cô liên bộ môn Dược lý

- Dược lâm sàng đã tạo điều kiện cho em học tập và nghiên cứu

Em xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc nhất đến TS.DS Nguyễn Thị Linh Tuyền trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu, Cô đã tận tâm hướng dẫn, góp ý, truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu và truyền lửa nhiệt quyết cho em đối với nghiên cứu khoa học

Cuối cùng em muốn gửi lời cảm ơn đến gia đình, các anh chị em của lớp Chuyên khoa II Dược lý Dược Lâm sàng khóa 2019 - 2021 và những người bạn

đã luôn giúp đỡ, tiếp thêm cho em rất nhiều động lực cũng như giúp đỡ để em vượt qua khó khăn và thử thách

Tác giả luận văn

Trần Thị Kim Thuẩn

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan I Lời cảm ơn II Danh mục các ký hiệu chữ viết tắt V Danh mục các bảng VI Danh mục các biểu đồ VIII

Mở đầu 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Các thuốc ức chế bơm proton và phác đồ điều trị 3`

1.2 Tác dụng không mong muốn do sử dụng chưa hợp lý PPI 9

1.3 Cơ sở pháp lý của sử dụng thuốc an toàn và hợp lý và hoạt động can thiệp về kê đơn chưa an toàn hợp lý 16

1.4 Tình hình nghiên cứu về thuốc ức chế bơm proton 19

1.5 Trung tâm y tế huyện Chợ Gạo 20

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: Kết quả 33

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Xác định tỷ lệ kê đơn thuốc ức chế bơm proton ngoại trú chưa an toàn và chưa hợp lý theo phác đồ điều trị tại Khoa khám bệnh- Trung tâm Y tế huyện Chợ Gạo năm 2020-2021 38

3.3 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc kê đơn thuốc ức chế bơm proton ngoại trú chưa an toàn và chưa hợp lý theo phác đồ điều trị tại Khoa khám bệnh-Trung tâm Y tế huyện Chợ Gạo năm 2020-2021 42

3.4 Đánh giá kết quả can thiệp tác động kê đơn thuốc an toàn và hợp lý tại Khoa khám bệnh – Trung tâm Y tế huyện Chợ Gạo năm 2020-2021 48

Chương 4: Bàn luận 51

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 51

4.2 Tình hình kê đơn thuốc ức chế bơm proton ngoại trú chưa an toàn và chưa hợp lý theo phác đồ điều trị tại Khoa khám bệnh- Trung tâm Y tế huyện Chợ Gạo 55 4.3 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc kê đơn thuốc ức chế bơm proton ngoại trú chưa an toàn và chưa hợp lý theo phác đồ điều trị tại Khoa khám bệnh-Trung tâm Y tế huyện Chợ Gạo năm 2020-2021 60 4.4 Đánh giá kết quả can thiệp tác động kê đơn thuốc an toàn, hợp lý tại Khoa khám bệnh – Trung tâm Y tế huyện Chợ Gạo năm 2020-2021 64 Kết luận 69 Kiến nghị 70 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU CHỮ VIẾT TẮT CHỮ VIẾT TẮT TỪ NGUYÊN NGHĨA TIẾNG VIỆT

AIN Acute Interstitial Nephritis Viêm thận kẽ cấp tính

Nursing and Allied Health

Literature

Các chỉ số tích lũy về điều dưỡng và các y văn liên quan

đến y tế

EMBASE Excerpta Medica Database Cơ sở dữ liệu y sinh và dược

chứa các công trình đã công bố

về y sinh và dược trên thế giới

antagonist

Thuốc ức chế thụ thể H2

Analysis and Retrieval System Online

Cơ sở dữ liệu hỗn hợp của các ngành khoa học sự sống

anti-inflammatory drugs

Các thuốc chống viêm không steroid

trong huyết tương

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Các PPI lưu hành tại Việt Nam 4

Bảng 1.2 Đặc tính dược động học của PPI 5

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi trung bình của bệnh nhân 34

Bảng 3.2 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân 34

Bảng 3.3 Thời gian điều trị của đơn thuốc 36

Bảng 3.4 Đặc điểm chi phí điều trị 36

Bảng 3.5 Tình hình Chỉ định thuốc ức chế bơm proton 37

Bảng 3.6 Tình hình sử dụng PPI chưa hợp lý 39

Bảng 3.7 Tỷ lệ sử dụng PPI chưa an toàn 40

Bảng 3.8 Các cặp tương tác xảy ra giữa PPI và các thuốc trong đơn 41

Bảng 3.9 Tình hình kê đơn thuốc PPI chưa an toàn và chưa hơp lý theo khoa lâm sàng 42

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa giới tính của bệnh nhân và việc sử dụng PPI chưa hợp lý 43

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa nhóm tuổi của bệnh nhân và việc sử dụng PPI chưa hợp lý 43

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa chẩn đoán và việc sử dụng PPI chưa hợp lý 44

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa chuyên môn của bác sĩ kê đơn và việc sử dụng PPI chưa hợp lý 44

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa thâm niên của bác sĩ kê đơn và việc sử dụng PPI chưa hợp lý 45

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa các phòng khám và việc sử dụng PPI chưa hợp lý 45 Bảng 3.16 Mối liên quan giữa giới tính của bệnh nhân và việc sử dụng PPI chưa an toàn 46

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa nhóm tuổi của bệnh nhân và việc sử dụng PPI chưa an toàn 46

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa chẩn đoán và việc sử dụng PPI chưa an toàn 47

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa chuyên môn của bác sĩ kê đơn và việc sử dụng PPI chưa hợp lý 47

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thâm niên của bác sĩ kê đơn và việc sử dụng PPI chưa an toàn 48

Bảng 3.21 Hiệu quả về kê đơn an toàn 48

Bảng 3.22 Hiệu quả về kê đơn hợp lý 49

Bảng 3.23 Hiệu quả về thời gian điều trị 50

Bảng 3.24 Hiệu quả về chi phí 50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 3.1 Đặc điểm chung về nhóm tuổi của bệnh nhân trước và sau can thiệp 33 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về chuyên môn của đơn thuốc được kê 35 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về thâm niên bác sĩ kê đơn 35

MỞ ĐẦU

Sau ba thập kỷ ra mắt từ năm 1980, đến nay nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) vẫn đang là nhóm thuốc được kê rộng rãi trong các bệnh lý liên quan đến tiết acid trên thế giới Bên cạnh chỉ định rộng rãi về các viêm loét đường tiêu hóa, dự phòng loét do stress và do các nhóm thuốc giảm đau non-steroid (NSAID), thực tế PPI còn bị lạm dụng kê đơn rộng rãi hơn so với chỉ định, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra việc sử dụng PPI quá mức và không cần thiết, tại Ý nghiên cứu chỉ ra rằng 30% bệnh nhân được kê đơn PPI mà không có chỉ định rõ ràng [58] Một nghiên cứu được tiến hành tại nhiều bệnh viện Hà Lan

đã xác định được 46,6% các trường hợp kê đơn không tuân thủ theo hướng dẫn điều trị [28] Ngày nay, giới y khoa thế giới đang đặt vấn đề về hiệu quả sử dụng lâu dài PPI, cũng như tương tác của PPI với các thuốc nội khoa khác,

nhiều kết quả nghi ngờ rằng PPI làm gia tăng nguy cơ nhiễm Clostridium difficile, sa sút tâm thần, viêm phổi, loãng xương và chống kết tập tiểu cầu gây

chảy máu thứ phát ở bệnh nhân dùng clopidogel [41], [59], [48] Những hậu quả về y khoa của PPI có thể vẫn còn tranh cãi và nghi ngờ, tuy nhiên không ai phủ nhận việc kê đơn PPI làm gia tăng gánh nặng kinh tế, làm tăng chi phí điều trị lên rất nhiều Tại Hoa Kỳ, PPI là một trong những nhóm thuốc bán chạy nhất với doanh thu 9,5 tỷ USD vào năm 2012 [31] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Diên Đức (2016) chi phí tài chính của nhóm PPI đứng hàng thứ 3 trên tổng chi phí của các nhóm thuốc điều trị [11]

Việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả cho người bệnh được pháp luật ràng buộc, đây là một trong hai mục tiêu cơ bản của Chính sách quốc gia

về thuốc của Việt Nam [7] Chính vì vậy, công tác can thiệp dược lâm sàng và quản lý dược trong những năm gần đây được đầu tư và phát triển, can thiệp lâm sàng sẽ tác động trực tiếp đến việc sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả góp phần giảm những tác dụng phụ do thuốc gây ra, bên cạnh đó còn giúp giảm gánh

nặng kinh tế trong điều trị Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy năm 2019 cho thấy tỷ lệ kê đơn chưa an toàn hợp lý là 8 % [22] Nghiên cứu của Phạm Ngọc Trung và cộng sự vào năm 2018 can thiệp trên toàn bệnh viện Đa Khoa Trung Tâm An giang giúp giảm Chi phí trước can thiệp là 2,8 tỷ; sau can thiệp là 2,2

tỷ đồng VN (p<0,001) [19] Nghiên cứu của Hongli Luo và cộng sự (2018) hoạt động can thiệp các dược sĩ lâm sàng làm chi phí cho tất cả PPI và PPI tiêm và chi phí tỷ lệ PPI trong tổng số thuốc tại cơ sở điều trị nội trú giảm đáng kể vào năm 2016 (từ 4,10% năm 2015 giảm xuống 3,55% vào năm 2016), trong khi

đó, hoạt động can thiệp không làm giảm chi phí PPI điều trị ngoại trú (từ 2,67% năm 2015 giảm xuống 2,60% vào năm 2016) [51]

Trong thời gian gần đây, việc sử dụng nhóm thuốc ức chế bơm proton tại Trung tâm Y tế huyện Chợ Gạo có xu hướng tăng, bệnh nhân đến khám và điều trị phần lớn là bệnh nhân cao tuổi mắc nhiều bệnh lý nền đặc biệt là bệnh lý về tim mạch, nguy cơ xảy ra tương tác thuốc với các thuốc dùng chung, việc giám

sát kê đơn thuốc ức chế bơm proton chưa được quan tâm đúng mức

Từ những lý do trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu

tình hình kê đơn thuốc ức chế bơm proton trong điều trị ngoại trú và đánh giá kết quả can thiệp về kê đơn an toàn, hợp lý tại Trung tâm Y tế huyện Chợ Gạo năm 2020-2021” Với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ kê đơn thuốc ức chế bơm proton ngoại trú chưa an toàn, chưa hợp lý theo phác đồ điều trị tại Khoa khám bệnh- Trung tâm Y tế huyện Chợ Gạo năm 2020-2021

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc kê đơn thuốc ức chế bơm proton ngoại trú chưa an toàn và chưa hợp lý theo phác đồ điều trị tại Khoa khám bệnh-Trung tâm Y tế huyện Chợ Gạo năm 2020-2021

3 Đánh giá kết quả can thiệp tác động kê đơn thuốc an toàn, hợp lý tại Khoa khám bệnh – Trung tâm Y tế huyện Chợ Gạo năm 2020-2021

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Các thuốc ức chế bơm proton và phác đồ điều trị

1.1.1 Các thuốc ức chế bơm proton

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) đã được giới thiệu ở Hoa Kỳ vào cuối những năm 1980 và đã nổi lên như là nhóm thuốc được lựa chọn để điều trị hầu hết các rối loạn liên quan đến acid dạ dày Trước PPI, thuốc đối kháng thụ thể

H2 (H2RA) được xem như tiêu chuẩn điều trị, nhưng được ghi nhận là có hiệu quả hạn chế Tất cả các PPI hiện đang được phê duyệt là các dẫn xuất của benzimidazol: các phân tử hữu cơ dị vòng bao gồm cả một pyridin và benzimidazol được liên kết bởi một nhóm methylsulfinyl [13], [59]

Omeprazol là PPI đầu tiên trên thị trường, được tổng hợp vào năm 1979

và ra mắt vào năm 1988, sau đó lần lượt đến các PPI khác được phát triển như: lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol và các hợp chất đồng phân quang học như esomeprazol và dexlansoprazol Mặc dù mỗi loại thuốc này có sự thay thế khác nhau trên các vòng pyridine và / hoặc benzimidazol, nhưng nhìn chung chúng giống nhau đáng kể về tính chất dược lý của chúng Gần đây, imidazopyridine, tenatoprazol đã trải qua đánh giá sơ bộ và lâm sàng Mặc dù chưa được chấp thuận cho sử dụng lâm sàng, nhưng các thuốc này của PPI có thời gian bán hủy kéo dài có thể mang lại lợi thế hơn so với các anh em họ benzimidazol của nó [32], [59]

PPI không bền trong môi trường acid, để ngăn chặn sự phá hủy bởi acid

dạ dày dạ dày, các loại thuốc này được đóng gói trong một loạt các hệ thống phân phối Chúng bao gồm viên nén bao tan trong ruột, viên nang gelatin hoặc các vi hạt kháng acid Chúng cũng có thể được đóng gói kết hợp với bicarbonate

để tạo ra sự trung hòa pH tạm thời Khi thuốc qua khỏi dạ dày, PPI được hấp

thu ở ruột non Ngoài ra còn có các công thức tiêm tĩnh mạch (IV) có sẵn cho lansoprazol, pantoprazol và esomeprazol, giúp ức chế acid ngay lập tức và rất phù hợp cho bệnh nhân nhập viện trong đó đường uống không phù hợp Thời gian bán hủy trong huyết thanh của PPI phát hành đơn là cực kỳ ngắn (1 đến 2 giờ) Imidazopyridine như tenatoprazol, có thời gian bán hủy trong huyết thanh

là 7 giờ, cũng có thể khắc phục điểm yếu này và có khả năng chứng minh thêm lợi ích lâm sàng trong tương lai [13], [59]

Tại Việt Nam, quỹ Bảo hiểm y tế đồng ý thanh toán đối với các thuốc: omeprazol, rabeprazol, pantoprazol, lanzoprazol và esomeprazol, do đó, PPI tại thị trường Việt Nam chủ yếu là 5 loại hoạt chất này [5]

Bảng 1.1 Các PPI lưu hành tại Việt Nam

PPI Liều thông thường (mg) Đường tiêm Đường uống

(Nguồn: Dược thư quốc gia Việt Nam (2018) [6])

Đặc tính dược động của thuốc ức chế bơm proton: hấp thu nhanh qua

đường tiêu hóa nhưng thay đổi tùy thuộc theo liều dùng và pH dạ dày, sinh khả dụng đường uống cao, thuốc gắn mạnh vào protein huyết tương, chuyển hóa hóa qua gan, thải trừ qua thận, được thể hiện chi tiết theo Bảng 1.2

Bảng 1.2 Đặc tính dược động học của PPI

Ome- Esome- Panto- Lanzo- Rabe-

(Nguồn: Dược thư quốc gia Việt Nam (2018) và Daniel S Strand (2017) [6], [59])

PPI liên kết với protein cao và bị chuyển hóa qua CYP2C19, nhưng mỗi PPI có ái lực khác nhau với CYP2C19, nên khả năng tương tác với các thuốc cùng chuyển hóa qua CYP2C19 cũng khác nhau Omeprazol và esomeprazol của nó được chuyển hóa gần như hoàn toàn bởi CYP2C19, do đó mang lại tiềm năng tương tác lớn nhất với các thuốc khác Rabeprazol cũng được chuyển hóa bởi CYP2C19, nhưng chúng có ái lực đáng kể với CYP3A4 nên ít gây ra tương tác Mặt khác, pantoprazol bị chuyển hóa chủ yếu do CYP2C19 O-demethylation và liên hợp sulfat dẫn đến khả năng gây cảm ứng hoặc ức chế cytochrom thấp nhất trong số các PPI Đó trong thực tế lâm sàng ưu tiên pantoprazol hoặc rabeprazol trên những bệnh nhân có nguy cơ tương tác thuốc đặc biệt trên bệnh nhân sử dụng clopidogrel [59]

1.1.2 Cơ chế tác động của PPI

Sau khi được hấp thụ, tuần hoàn sẽ chuyển các PPI đến các tế bào thành

dạ dày đã hoạt hóa, nơi chúng tập trung bên trong ống tiết acid Ở đây, PPI trải

qua quá trình phân cắt được xúc tác bằng acid của liên kết sulfoxide (trừ esomeprazol và dexlansoprazol) thành acid sulfenic dạng hoạt động và / hoặc sulfonamid Các hợp chất này sau đó liên kết cộng hóa trị với dư lượng cystein trên H + / K + ATPase và có tác dụng ức chế bài tiết acid cho đến khi bơm thay thế có thể được tổng hợp (tối đa 36 giờ) [59]

Do PPI cần môi trường acid mạnh để hoạt hóa, nên PPI chỉ được hoạt hóa

ở các tế bào viền dạ dày đang bài tiết acid và cho tác dụng ức chế các bơm proton đang hoạt động PPI nên được uống trước bữa ăn đầu tiên trong ngày (khoảng 30 phút trước bữa ăn sáng) để khi thuốc đạt nồng độ đỉnh trong máu cũng là lúc các bơm proton hoạt động nhiều nhất, do sau khoảng thời gian đói kéo dài là lúc lượng bơm proton có nhiều nhất trong tế bào viền dạ dày và sau khi ăn bơm proton sẽ chuyển sang trạng thái hoạt động Nếu cần liều thứ 2 trong ngày, thì nên uống liều thứ 2 trước bữa ăn tối [6], [59]

Vì liên kết disulfid tạo ra giữa PPI và bơm proton là cộng hóa trị nên mặc

dù các PPI có t1/2 trong máu tương đối ngắn (60 đến 90 phút), thời gian ức chế tiết acid kéo dài hơn nhiều Tuy nhiên, trong bữa ăn, không phải tất cả các tế bào viền và các bơm proton đều hoạt động, nên sau liều đầu tiên PPI, còn 1 lượng khá lớn bơm proton chưa bị ức chế Thường sự ức chế đạt đến trạng thái tối ưu và ổn định sau 3 ngày dùng PPI (1 lần/ ngày) [13], [59]

1.1.3 Các hướng dẫn điều trị PPI trên thế giới

Các thuốc ức chế bơm proton làm giảm sự bài tiết acid dạ dày, vì vậy chúng được sử dụng trong những trường hợp bệnh lý mà giảm tiết acid dạ dày giúp tổn thương mau lành và/ hoặc làm giảm triệu chứng bệnh [26], [33], [35] Bao gồm:

- Viêm loét dạ dày - tá tràng

- Trào ngược dạ dày - thực quản kèm hoặc không kèm loét thực quản

- Hội chứng Zollinger - Ellison (hội chứng tăng tiết acid do các khối u gây

tăng tiết gastrin ở tuyến tụy)

- Phòng loét dạ dày - tá tràng do NSAIDs

- Dự phòng loét do stress

- Điều trị Helicobacter pylori

1.1.4 Phác đồ điều trị có sử dụng PPI tại Trung tâm y tế huyện Chợ Gạo

1.1.4.1 Hướng dẫn điều trị viêm loét dạ dày- tá tràng

PPI sử dụng trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng bao gồm:

- Omeprazol 20 mg/ngày 01 lần, 40 mg/ngày 1 lần trường hợp nặng

1.1.4.2 Hướng dẫn điều trị trào ngược dạ dày - thực quản kèm hoặc không kèm loét thực quản

Liều chuẩn 1 viên trước ăn sáng 30 phút, kéo dài trong 4-8 tuẩn Nếu không đáp ứng tăng liều gấp đôi (2 lần/ngày), dùng trong 4 - 8 tuần

điều trị với liều chuẩn, việc tuân thủ kém, không tuân thủ đúng thời gian điều trị PPI và chẩn đoán không chính xác là một số trở ngại quan trọng gây khó khăn cho việc điều trị thành công cho bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản trong thực hành lâm sàng

1.1.4.3 Hướng dẫn điều trị hội chứng Zollinger– Ellison

Sử dụng PPI liều cao, cụ thể:

Omeprazol: liều khởi đầu là 60 mg omeprazol uống một lần mỗi ngày, rồi điều chỉnh nếu cần thiết Đa số bệnh nhân được kiểm soát hữu hiệu bằng các liều trong khoảng 20 đến 120 mg mỗi ngày, liều 120 mg cần chia ba lần một ngày Các liều hàng ngày trên 80 mg phải được chia nhỏ (thường là 2 lần) Pantoprazol: liều khởi đầu là 80 mg mỗi ngày sau đó điều chỉnh theo yêu cầu, có thể lên tới 240 mg mỗi ngày Nếu liều hàng ngày lớn hơn 80 mg thì chia làm 2 lần

Rabeprazol: liều khởi đầu là 60 mg/lần/ngày Liều có thể tăng lên đến tối

đa 120 mg/ngày, chia 2 lầntùy theo sự cần thiết đối với từng bệnh nhân Có thể chỉ định liều một lần/ngày lên đến 100 mg Liệu trình kéo dài cho đến khi hết triệu chứng lâm sàng

Esomeprazol: Liều khởi đầu uống 40 mg, ngày 2 lần, sau đó điều chỉnh liều khi cần thiết Đa số người bệnh có thể kiểm soát được bệnh ở liều 80 - 160

mg mỗi ngày, mặc dù có trường hợp đã phải dùng đến 240 mg mỗi ngày Các liều lớn hơn 80 mg/ngày phải chia làm lần/ngày

PPI tiêm tĩnh mạch chỉ sử dụng trong trường hợp không thể dùng PPI đường uống, bệnh nhân bị loét dạ dày tiến triển, xuất huyết tiêu hóa mới, bệnh

nhân bị bệnh nghiêm trọng hoặc có hẹp van thực quản

1.1.4.4 Hướng dẫn dự phòng loét dạ dày- tá tràng do NSAIDs

Dự phòng loét dạ dày ở những người có nguy cơ cao về biến chứng ở dạ dày - tá tràng, nhưng có yêu cầu phải tiếp tục điều trị bằng thuốc chống viêm

1.1.4.5 Hướng dẫn dự phòng loét do stress

Sử dụng liều chuẩn các thuốc PPI để dự phòng loét do stress trên những đối tượng bệnh nhân có nguy cơ:

- Omeprazol 20 mg/ngày

- Esomeprazol 20 mg / ngày

- Rabeprazol 20 mg/ngày

- Pantoprazol 20mg / ngày

1.1.4.6 Hướng dẫn điều trị Helicobacter pylori

Sử dụng PPI liều chuẩn, 2 lần / ngày (uống buổi sáng và tối):

- Esomeprazol 40 mg, uống ngày 2 lần mỗi ngày

- Omeprazol 20 mg, uống 2 lần mỗi ngày

- Pantoprazol 40 mg, uống 2 lần mỗi ngày

- Rabeprazol 20mg, uống 2 lần mỗi ngày

1.2 Tác dụng không mong muốn do sử dụng chưa hợp lý PPI

1.2.1 Giảm hấp thu vitamin và khoáng chất

Sự tiêu hóa bao gồm sự phân hủy và hấp thụ các chất dinh dưỡng xảy ra với tối ưu ở một pH dạ dày thích hợp Nếu không có đủ acid, các phản ứng hóa học cần thiết để hấp thụ các chất dinh dưỡng có thể bị giảm Tình trạng này kéo dài (do dùng thuốc ức chế tiết acid) có thể dẫn đến các bệnh như thiếu máu, loãng xương, bệnh tim mạch, trầm cảm, và nhiều hơn nữa [43]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng PPI có liên quan đến việc tăng nguy cơ thiếu hụt vitamin và khoáng chất ảnh hưởng đến vitamin B12, chuyển hóa vitamin C, calci, sắt và magiê Mặc dù những rủi ro này được coi là tương đối thấp, nhưng chúng có thể đáng chú ý ở những bệnh nhân cao tuổi kèm theo dinh dưỡng kém, cũng như những người đang chạy thận nhân tạo Hiện tại không có khuyến cáo nào về việc sàng lọc hoặc bổ sung thường quy vitamin và khoáng chất ở bệnh nhân khi điều trị bằng PPI ngắn hạn hoặc dài hạn Giảm thiểu việc kê đơn PPI không phù hợp có thể giảm thiểu nguy cơ thiếu hụt vitamin và khoáng chất [39], [59], [45]

1.2.1.1 Giảm hấp thu Vitamin B 12

Vitamin B12 hầu như không bao giờ tồn tại ở dạng độc lập Trong thực phẩm, vitamin B12 được gắn kết với protein, phức hợp này sẽ được phân ly dưới tác dụng của HCl và pepsin trong dạ dày Vitamin B12 sau khi được giải phóng

sẽ gắn kết với yếu tố nội tại được sản xuất bởi tế bào niêm mạc dạ dày và được mang xuống ruột non để hấp thu vào máu Không có acid dạ dày, vitamin B12

trong thức ăn sẽ không được phân cắt từ protein thành vitamin B12 tự do Do

đó, vitamin B12 trong thức ăn không thể liên kết với yếu tố nội tại để hấp thu vào máu [39], [59]

Đã có một số dữ liệu cho thấy mối liên quan giữa việc sử dụng PPI lâu dài

và thiếu vitamin B12, đặc biệt là trên đối tượng người cao tuổi Kết quả từ các nghiên cứu đã không nhất quán và dường như không có ý nghĩa lâm sàng Hầu hết bệnh nhân sử dụng chế độ ăn bình thường có thể sẽ không gặp phải tình trạng thiếu B12 đáng kể [25]

1.2.1.2 Giảm hấp thu calci

PPI làm tăng nguy cơ gãy xương do giảm hấp thu calci từ chế độ ăn, việc hấp thu calci phụ thuộc vào pH dịch vị PPI làm làm pH trong dạ dày dẫn tới

hấp thu calci từ đó mà bị giảm đi Sự giảm hấp thu calci làm cho hoạt tính của các tế bào hủy xương giảm dẫn đến giảm mật độ xương, hậu quả làm tăng nguy

cơ gãy xương

Các phát hiện từ các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tăng nguy cơ gãy xương hông, cột sống và cổ tay ở những bệnh nhân sử dụng liều cao hoặc điều trị lâu dài Đã tìm được mối liên quan giữa ức chế tiết acid và giảm hấp thu calci từ thức ăn; có thể giảm tới 41% sự hấp thu calci sau 14 ngày điều trị bằng omeprazol Mặc dù những phát hiện từ các nghiên cứu khác nhau đã không nhất quán, nhưng có đủ bằng chứng để nhắc lại việc thay đổi thông tin kê đơn bao gồm thông tin về việc có thể làm tăng nguy cơ gãy xương hông, cổ tay và cột sống Do sự không nhất quán, điều trị dự phòng loãng xương hoặc sàng lọc mật độ xương thường quy không được khuyến cáo ở những bệnh nhân được điều trị PPI dài hạn Với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể do gãy xương, đặc biệt là gãy xương hông, nên cân nhắc các rủi ro và lợi ích trước khi bắt đầu điều trị với liều cao hoặc kéo dài ở những bệnh nhân dễ bị tổn thương; nên sử dụng liều thấp nhất và thời gian điều trị ngắn nhất để giảm thiểu rủi ro [25], [43] Vào năm 2010, FDA Hoa Kỳ yêu cầu tất cả các nhà sản xuất PPI sửa đổi nhãn sản phẩm của các nhà sản xuất thuốc PPI, đưa ra cảnh báo về nguy cơ gãy xương hông, cổ tay và cột sống khi sử dụng với liều cao (hơn một lần mỗi ngày) hoặc trong thời gian dài (lớn hơn 1 năm) [59]

tượng không đáp ứng với thay thế sắt trong khi điều trị PPI đồng thời nhưng đáp ứng thuận lợi khi ngừng điều trị với PPI [39], [59]

1.2.1.4 Giảm hấp thu Magnesi

Khoảng 30 trường hợp hạ Magnesi huyết đã được mô tả trong tài liệu liên quan đến trị liệu PPI từ năm 2006, với 61% đã điều trị PPI trong 5 năm trở lên

và 29% trong ít nhất 10 năm Độ tuổi trung bình khi chẩn đoán là 70 (51-82 tuổi) và sự thiếu hụt được báo cáo hay gặp ở phụ nữ hơn nam giới Hầu hết các bệnh nhân nghi ngờ bị hạ kali máu do PPI gây ra hạ kali máu đồng thời và hạ calci máu, cũng như mất điều hòa nghiêm trọng, dị cảm, co giật, nhầm lẫn và các triệu chứng tiêu hóa cần nhập viện Năm 2011, FDA đã đưa ra một cảnh báo dựa trên một số báo cáo trường hợp được công bố nói rằng PPI có thể gây

hạ magnesi nếu dùng trong thời gian dài hơn một năm Trong khoảng 25% các trường hợp được xem xét, chỉ bổ sung magnesi đã không làm tăng đầy đủ nồng

độ magiê huyết thanh và do đó phải ngừng điều trị bằng PPI Đây được coi là thực hành hợp lý để sàng lọc bệnh nhân có tiền sử rối loạn nhịp tim hoặc những người dùng thuốc chống loạn nhịp cho magnesi huyết thanh thấp nếu họ đang điều trị PPI mãn tính [18], [59]

Hạ magnesi máu nặng liên quan đến việc sử dụng PPI trên một số ít bệnh nhân, có thể cải thiện khi ngừng PPI Năm 2012, Cơ quan Quản lý An toàn Thuốc và Thiết bị y tế New Zealand (Medsafe) đã khuyến cáo rằng hạ magnesi máu, và có thể giảm calci máu, là tác dụng bất lợi hiếm gặp của PPI Omeprazol,

ở mức liều 10-40 mg/ngày, là liều thường gặp nhất liên quan đến các thiếu hụt trên [21]

1.2.2 Nhiễm trùng do Clostridium difficile

Acid dạ dày là một yếu tố quan trọng chống lại các mầm bệnh nằm trong

dạ dày và đường ruột Điều này thể là do pH dạ dày cao hơn dẫn đến xuất hiện

một chủng virut độc hại hơn Sự cản trở trong việc tháo rỗng dạ dày có thể kéo dài sự phơi nhiễm với vi khuẩn Tác dụng ức chế tiết acid dịch vị của PPI làm tăng nguy cơ nhiễm trùng từ các căn nguyên ở đường tiêu hóa hay hô hấp, dù nguy cơ khá thấp Nguy cơ cao hơn được cho là do giảm tác dụng bảo vệ dạ dày của “bức tường acid”, khiến các mầm bệnh sống có thể di chuyển lên hoặc xuống trong đường tiêu hóa và xâm lấn đường hô hấp dưới Gần đây, một số

nghiên cứu đã chỉ ra nguy cơ nhiễm trùng Clostridium difficile ở người dùng

PPI tăng 2,15 lần (95% CI: 1.81–2.55; p < 0.00001) [21] [25], [63]

Nhiễm Clostridium difficile cũng liên quan đến việc sử dụng PPI cần được thận trọng sử dụng trên những bệnh nhân có nguy cơ cao với Clostridium difficile, bao gồm người suy giảm miễn dịch, người cao tuổi, bệnh nhân nhập

viện và người đang dùng kháng sinh phổ rộng; xem xét sự thay thế một chất đối kháng thụ thể H2 trong điều trị [25], [43], [53]

Một phân tích gộp gồm 12 nghiên cứu, bao gồm gần 3.000 bệnh nhân cho

thấy điều trị ức chế tiết acid làm tăng nguy cơ nhiễm Clostridium difficile Nguy

cơ này tăng 1,7 lần khi dùng PPI 1 lần/ngày và tăng 2,4 lần nếu dùng nhiều hơn

1 lần/ngày Sáu nghiên cứu đã phát hiện nguy cơ nhiễm Salmonella, Campylobacter và Shigella tăng cao hơn 3 lần ở bệnh nhân dùng PPI Một

nghiên cứu khác trên 360.000 người phát hiện mối liên quan giữa việc sử dụng PPI và tăng nguy cơ viêm phổi Nguy cơ này cũng tăng lên khi tăng liều PPI

Tỷ lệ mắc viêm phổi ở bệnh nhân dùng PPI là 2,45 trên 100 bệnh nhân - năm

và ở bệnh nhân không dùng PPI là 0,6 trên 100 bệnh nhân - năm Một nghiên cứu khác phát hiện khả năng bệnh nhân bị viêm phổi tăng 5 lần trong tuần đầu điều trị với PPI, sau đó giảm còn 1,3 lần ở bệnh nhân được điều trị từ 3 tháng trở lên [21]

1.2.3 Viêm phổi mắc phải cộng đồng

Sử dụng PPI có thể làm tăng nguy cơ phát triển viêm phổi cộng đồng

(CAP) PPI ức chế tiết acid dẫn đến tăng pH dạ dày, cho phép những vi khuẩn phát triển quá mức trong dịch vị, niêm mạc dạ dày và tá tràng (ngoại trừ

Helicobacter pylori) [24], [53]

Điều này có thể dẫn tới sự hít vào các hạt nhỏ làm cho vi trùng có điều kiện sự xâm nhập vào phổi Một phân tích meta năm 2010 đã tiến hành phân tích 06 nghiên cứu với 2.600 được tổng hợp từ các cơ sở dữ liệu MEDLINE, EMBASE and CINAHL từ năm 1998 đến năm 2010 đã chỉ ra rằng nguy cơ viêm phổi cộng đồng tăng 1.36 lần (95% CI 1.12–1.65) Năm 2013, một phân tích gộp từ 03 phân tích meta trên cơ sở dữ liệu PubMed từ năm 1966 đến tháng

02 năm 2013 chỉ ra nguy cơ viêm phổi cộng đồng đã tăng 27-39%, các dữ liệu này thống nhất việc sử dụng ngắn hạn PPI làm tăng nguy cơ viêm phổi nhưng hậu quả khi dùng dài ngày vẫn còn gây tranh cãi Mặc dù vậy, nguy cơ này vẫn đáng phải lưu tâm Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng nguy cơ lớn nhất là trong vòng 7 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị PPI (OR, 3.95) [42], [59],[48], [63] Một nghiên cứu khác đã tiến hành tìm kiếm có hệ thống MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane, Scopus và Web of Science vào ngày 3 tháng

2 năm 2014 Các nghiên cứu bệnh chứng, phân tích ca bệnh, nghiên cứu thuần tập và các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng báo cáo việc sử dụng thuốc PPI trong điều trị ngoại trú và viêm phổi mắc phải cộng đồng cho bệnh nhân ≥18 tuổi Kết quả đã tìm ra được mối liên quan giữa viêm phổi mắc phải cộng đồng

và sử dụng thuốc PPI Tổng quan hệ thống của 33 nghiên cứu đã được thực hiện, trong đó có 26 nghiên cứu được đưa vào phân tích tổng hợp 26 nghiên cứu này bao gồm 226.769 trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng trong số 6.351.656 người tham gia Nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc viêm phổi cộng đồng đối với bệnh nhân có sử dụng thuốc PPI là 1,49 (KTC 95% 1,16, 1,92; I2 99,2%) Nguy cơ này tăng lên trong tháng điều trị đầu tiên (OR 2,10; KTC 95% 1,39, 3,16), bất kể liều PPI hoặc tuổi bệnh nhân Sử dụng thuốc PPI cũng làm

tăng nguy cơ nhập viện vì viêm phổi mắc phải cộng đồng (OR 1,61; KTC 95%: 1,12, 2,31) [48]

PPI cũng làm suy giảm miễn dịch Tuy nhiên, những bằng chứng hiện nay vẫn chưa đưa ra kết luận cuối cùng Cần thay đổi liệu pháp điều trị khi chỉ định cho bệnh nhân bị bệnh phổi Điều quan trọng là phải đảm bảo rằng những bệnh nhân nào có nguy cơ bị viêm phổi cộng đồng, bao gồm người bị suy giảm miễn dịch, người cao tuổi, người hút thuốc, người bị viêm phổi tắc nghẽn mãn tính

và hen suyễn, phải được chủng ngừa cúm và tiêm phòng phế cầu hằng năm [24], [42]

1.2.4 Viêm thận kẽ cấp tính

Đã có báo cáo trường hợp có liên quan đến việc sử dụng PPI với sự phát triển của viêm thận kẽ cấp tính Các báo cáo đã chỉ ra mối liên hệ giữa sử dụng PPI và sự phát triển của viêm thận kẽ cấp tính (AIN) Đây là phản ứng quá mẫn qua kháng thể dịch thể và qua trung gian tế bào, xảy ra trong vòng vài ngày khi điều trị đầu tiên và kéo dài đến 18 tháng sau đó Khi ngưng dùng PPI, bệnh nhân tự hồi phục Bệnh nhân nên được giáo dục về những triệu chứng của AIN, bao gồm buồn nôn, nôn, mệt mỏi, sốt và tiều máu Các triệu chứng thường khởi phát thầm lặng; nên dừng PPI khi AIN phát triển [25], [53]

1.2.5 Sa sút trí tuệ

Các dữ liệu gần đây đã gợi ý sự liên kết giữa việc dùng PPI và bệnh sa sút trí tuệ PPI có thể làm tăng sản xuất và thoái biến amyloid và liên kết với acid mật Khả năng giảm nồng độ vitamin B12 và các chất dinh dưỡng khác có thể đóng một vai trò trong việc tăng nguy cơ sa sút trí tuệ [25], [53]

Một nghiên cứu tại Đức đã chỉ ra nguy cơ sa sút trí tuệ ngẫu nhiên do điều trị PPI đã được báo cáo trong một nghiên cứu dọc quan sát tiền cứu lớn từ Đức (OR 1,44, KTC 95% 1,36–1,52) 69 Đáng chú ý, lúc nhập viện, bệnh nhân không bị sa sút trí tuệ và độ tuổi tối thiểu là 75 tuổi [53]

1.2.6 Lupus ban đỏ

Lupus ban đỏ do thuốc là hội chứng giống lupus mà thường biến mất sau khi ngưng thuốc Lupus ban đỏ da và lupus ban đỏ hệ thống do thuốc là dạng thường gặp bệnh này Tình trạng này đặc trưng bởi tổn thương da hình khuyên

và sần vẩy, thường xảy ra ở những vùng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời như cổ, lưng, vai và chi trên Một số ca lupus ban đỏ hệ thống do PPI đã được báo cáo Hầu hết bệnh nhân thể hiện triệu chứng chỉ trên da, xảy ra vào bất kì thời điểm nào từ khi sử dụng PPI ở tuần thứ nhất đến gần 4 năm [25]

Trung bình sau khi dừng thuốc 3 tháng, không có hoặc có rất ít các triệu chứng cần điều trị Mặc dù hiếm, nhưng điều quan trọng là đảm bảo bệnh nhân được báo trước về khả năng gặp luput ban đỏ hệ thống do thuốc, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, bao gồm phụ nữ ở tuổi sinh sản, người dị ứng thuốc hoặc có tiền sử mắc luput ban đỏ do thuốc, người có da nhạy cảm, tiếp xúc với tia cực tím cao và người có tiền sử gia đình [25]

1.3 Cơ sở pháp lý của sử dụng thuốc an toàn và hợp lý và hoạt động can thiệp về kê đơn chưa an toàn hợp lý

Sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi người bệnh phải nhận được thuốc thích hợp với đòi hỏi lâm sàng và ở liều lượng đáp ứng được yêu cầu cá nhân người bệnh, trong một khoảng thời gian thích hợp và với chi phí ít gây tốn kém nhất cho người bệnh và cho cộng đồng [1] Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả cho người bệnh là một trong hai mục tiêu cơ bản của Chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam Việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý là vấn đề được quan tâm của ngành Y tế đặc biệt trong giai đoạn hiện nay [7] Đặc biệt việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả cho người bệnh được pháp luật ràng buộc, đây là một trong hai mục tiêu cơ bản của Chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam [8]

Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế Quy định

về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú

đã đưa ra 10 nguyên tắc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, việc kê đơn thuốc không tuân thủ các nguyên tắc này được xem là kê đơn chưa an toàn hợp lý [4]

Thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn

sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh, Bộ Y tế quy định việc chỉ định thuốc cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu về sự phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh, phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh, phù hợp với tuổi và cân nặng, phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có), không lạm dụng thuốc Việc lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh phải căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp; chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm [2]

Các nguyên tắc kê đơn an toàn thuốc có nguy cơ bị lạm dụng: Có thể đề xuất sử dụng thuốc khác để thay thế không? Nếu thuốc được kê đơn để làm giảm nhẹ triệu chứng, cân nhắc áp dụng các biện pháp không dùng thuốc đầu tiên và tiếp tục sử dụng các biện pháp này đồng thời với các phác đồ điều trị bằng thuốc Đồng thời, nên xem xét sự phù hợp của thuốc đối với từng tình huống lâm sàng, như sử dụng paracetamol hoặc NSAID cho bệnh nhân đau nhẹ đến vừa thay vì dùng opioid [10]

Trong bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện hàng năm ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng

Bộ Y tế đã định cụ thể các tiêu chuẩn đánh giá việc sử dụng thuốc an toàn hợp

lý tại tiêu chí C9.4 [3]

Hoạt động can thiệp về kê đơn chưa an toàn hợp lý

- Báo cáo Hội đồng thuốc và điều trị về tình hình kê đơn PPI, xây dựng

kế hoạch, quy trình giám sát kê đơn PPI trình Hội đồng Thuốc và Điều trị

- Tăng cường hoạt động Dược lâm sàng

- Can thiệp lâm sàng

+ Thực hiện các buổi bình đơn thuốc: hàng tuần, chọn ra những đơn thuốc tiêu biểu tại từng phòng khám, thực hiện đơn thuốc

+ Giám sát hoạt động kê đơn tại phòng khám ngoại trú: đóng góp ý kiến vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, tối ưu thuốc sử dụng (lựa chọn thuốc, đường dùng, …) phù hợp với tình trạng bệnh lý và diễn tiến bệnh

+ Mỗi tháng thực hiện bình đơn thuốc cấp bệnh viện từ 01 đến 02 lần trong các buổi giao ban bệnh viện hoặc trong buổi họp Hội đồng thuốc và điều trị

- Hoạt động can thiệp sử dụng thuốc an toàn hợp lý có thể gián tiếp làm giảm chi phí điều trị của bệnh nhân thông qua việc thay đổi thói quen kê đơn, thay đổi đường dùng thuốc (chuyển từ tiêm sang uống), rút ngắn thời gian điều trị bằng PPI trên bệnh nhân nhưng vẫn đạt được hiệu quả điều trị Theo nghiên cứu của Phạm Ngọc Trung và cộng sự vào năm 2018 can thiệp trên toàn bệnh viện Đa Khoa Trung Tâm An giang giúp giảm Chi phí trước can thiệp là 2,8 tỷ; sau can thiệp là 2,2 tỷ đồng VN (p<0,001) [19], Nghiên cứu của Hongli Luo (2018) đã dựa trên dữ liệu sử dụng thuốc PPI từ tháng 1 năm 2007 đến tháng

12 năm 2016 tại Trung Quốc và đánh giá hiệu quả của sự can thiệp của dược sĩ được đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng PPI thông qua khảo sát mẫu bệnh nhân trước can thiệp (tháng 7-12 năm 2015) và sau can thiệp (tháng 7-12 năm 2016), kết quả tỷ lệ kê đơn PPI trong điều trị ngoại trú hầu như không đổi, chi phí cho việc sử dụng thuốc PPI tăng lên (từ 1,86 triệu CNY năm 2007 tăng lên 7,96 triệu CNY trong năm 2016) Chi phí sử dụng PPI/ đơn thuốc điều trị ngoại trú năm 2016 là 7,42 CNY [52]

1.4 Tình hình nghiên cứu về thuốc ức chế bơm proton

1.4.1 Trên Thế giới

Theo nghiên cứu của Akram F và cộng sự (2014), trong số 150 bệnh nhân

≥ 65 tuổi đang điều trị tại bệnh viện Tỷ lệ sử dụng PPI chưa hợp lý khá phổ biến chiếm 81,2%, chỉ có 12,5% đơn thuốc sử dụng PPI hợp lý và 6,2% đơn thuốc không xác định được việc sử dụng thuốc PPI có phù hợp hay không [23] Theo nghiên cứu của Hamzat H và cộng sự (2012) cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc

ức chế bơm proton ở người cao tuổi chiếm 37%, trong đó chỉ định sử dụng thuốc ức chế bơm proton không phù hợp lên đến 61%, kết quả sau can thiệp tỷ

lệ kê đơn PPI chưa hợp lý giảm 45,5% (p=0,006) [38] Việc kê đơn không phù hợp nhóm thuốc PPI làm tăng nguy cơ tác dụng phụ của thuốc bao gồm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, giảm hấp thu vitamin – khoáng chất, nguy cơ tương tác thuốc đồng thời làm tăng chi phí điều trị

Nghiên cứu của Syed Mohammed Basheeruddin Asdaq về kiến thức và thái độ của nhân viên y tế về PPI cho thấy Điểm kiến thức cao hơn có ý nghĩa thống kê bởi những cá nhân có học vấn cao, nhóm tuổi trung niên và những người có nhiều kinh nghiệm thực hành hơn Dược sĩ và y tá phụ thuộc vào việc

sử dụng PPI ít hơn so với bác sĩ Kết quả của phân tích hồi quy cho thấy tỷ lệ

có kiến thức thấp là nhiều hơn ở những người trẻ và có bằng cử nhân [27]

Nghiên cứu của Hongli Luo (2018) đã dựa trên dữ liệu sử dụng thuốc PPI từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 12 năm 2016 tại Trung Quốc và đánh giá hiệu quả của sự can thiệp của dược sĩ được đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng PPI thông qua khảo sát mẫu bệnh nhân trước can thiệp (tháng 7-12 năm 2015) và sau can thiệp (tháng 7-12 năm 2016), kết quả tỷ lệ kê đơn PPI trong điều trị ngoại trú hầu như không đổi, chi phí cho việc sử dụng thuốc PPI tăng lên (từ 1,86 triệu CNY năm 2007 tăng lên 7,96 triệu CNY trong năm 2016)

Chi phí sử dụng PPI/ đơn thuốc điều trị ngoại trú năm 2016 là 7,42 CNY [52]

1.4.2 Ở Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy năm 2019 tại Trung tâm y tế thị xã Long Mỹ được thực hiện trên 400 hồ sơ bệnh án nội trú có sử dụng PPI, kết quả có 8% sai sót được phát hiện Nghiên cứu của Ngô Minh Đức, Nguyễn Ngọc Khôi năm 2015 ở Đồng Tháp về “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ức chế bơm proton ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp”, dù đối tượng khảo sát chỉ giới hạn ở người cao tuổi nhưng ghi nhận kết quả là có 57,1% kê PPI chưa hợp lý [22], [15]

Theo nghiên cứu của Phan Quốc Duy năm 2020 tại Bệnh viện Tim mạch

An Giang đã cho thấy các biện pháp can thiệp dược lâm sàng tích cực đã thành công trong việc giảm gần một nửa tỉ lệ chỉ định PPI chưa hợp lý (từ 30,6% xuống còn 15,0%) và làm giảm tỉ lệ sử dụng liều dùng chưa hợp lý, từ 17,6% xuống còn 7%, [12]

1.5 Trung tâm y tế huyện Chợ Gạo

Trung tâm Y tế huyện Chợ Gạo vừa thực hiện chức năng dự phòng và

chức năng điều trị Mỗi ngày tiếp nhận từ 400 – 600 bệnh nhân điều trị ngoại trú, trong đó số lượng đơn thuốc có sử dụng PPI có thể lên tới 200 đơn

Trong thời gian gần đây, việc sử dụng nhóm thuốc ức chế bơm proton có

xu hướng tăng Do đó, vấn đề quản lý sử dụng thuốc an toàn hợp lý tại Trung tâm y tế huyện Chợ Gạo mang ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị Nâng cao hiệu quả hoạt động Dược lâm sàng tại trung tâm, Hội đồng Thuốc và Điều trị

là hoạt động cần thiết góp phần vào việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý và giảm gánh nặng kinh tế trong điều trị

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: có hai nhóm là đơn thuốc ngoại trú có sử dụng PPI

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Mẫu thuộc đối tượng nghiên cứu, cả 2 giai đoạn: trước và sau can thiệp chọn tất cả các bác sĩ tham gia khám và điều trị tại phòng khám ngoại trú và đơn thuốc ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Chợ Gạo năm 2020 lấy trong hai giai đoạn

- Trước can thiệp: từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2020 Chọn các đơn thuốc trong thời gian khảo sát, chọn mẫu theo tiêu chí có kê đơn PPI

- Sau can thiệp: từ tháng 1 đến tháng 4 năm 2021 Khác với giai đoạn trước can thiệp, giai đoạn 2 chỉ chọn những đơn thuốc do bác sĩ có tham gia tập huấn

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bác sĩ từ chối tham gia;

- Đơn thuốc của bác sĩ không tham gia tập huấn ở giai đoạn 2 sẽ không được đưa vào mẫu nghiên cứu;

- Đơn thuốc không hợp lệ: thiếu chữ ký của bác sĩ, đơn thuốc bị rách

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm y tế huyện Chợ Gạo, thực hiện nghiên cứu tại Phòng Kế hoạch tổng hợp

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4/2020 đến tháng 6/2021

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Tỉ lệ kê đơn chưa hợp lý PPI theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy năm

2019 là 8 % [22] Sử dụng công thức ước lượng cỡ mẫu cho một tỉ lệ:

𝑛 = 314,157 ≈ 315

Vậy mỗi giai đoạn cần tối thiểu 315 đơn thuốc nghiên cứu Thống nhất chọn số đơn thuốc đưa vào nghiên cứu là 315 + 10*315 = 346 đơn thuốc cho mỗi giai đoạn

Bước 2: chọn lại các đơn thuốc có sẵn tại phòng KHTH

Bước 3: kiểm tra tính toàn vẹn, trường hợp đơn thuốc vi phạm nguyên tắc lưu trữ, bảo quản hồ sơ thì bị loại khỏi nghiên cứu và chọn đơn thuốc khác thay thế cho đến khi đủ mẫu

 Đơn thuốc sau can thiệp chỉ chọn những đơn thuốc được kê bởi các bác

sĩ đã kê đơn ở giai đoạn 01 và đồng ý tham gia tập huấn

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Độ tuổi trung bình của bệnh nhân được kê PPI: là giá trị trung bình về tuổi của bệnh nhân trong đơn thuốc được khảo sát

- Giới tính của bệnh nhân trước và sau can thiệp: là tỷ lệ % người được kê PPI theo giới tính bao gồm hai giá trị:

+ Nam

+ Nữ

- Đặc điểm chung về nhóm tuổi của bệnh nhân trước và sau can thiệp: là

tỷ lệ % người được kê PPI theo nhóm tuổi Bao gồm các giá trị:

+ < 20 tuổi

+ 20-39 tuổi

+ 40-59 tuổi

+ Từ 60 tuổi trở lên

 Đặc điểm đơn thuốc được kê trong mẫu nghiên cứu

- Chẩn đoán chỉ định thuốc PPI: Là tỷ lệ % các chẩn đoán theo nhóm bệnh (2 kí tự đầu của ICD) có sử dụng PPI

- Số ngày điều trị: là số ngày bệnh nhân được kê đơn trên một đợt điều trị Bao gồm các giá trị:

 Đặc điểm bác sĩ kê đơn trong mẫu nghiên cứu

- Số lượng bác sĩ tham gia nghiên cứu: là số lượng bác sĩ thực hiện khảo sát trong mỗi giai đoạn

- Chuyên môn của bác sĩ tham gia nghiên cứu: là trình độ cao nhất tính tới thời điểm thực hiện khảo sát Bao gồm các giá trị:

+ Bác sĩ đa khoa

+ Bác sĩ chuyên khoa cấp 1/ thạc sĩ

+ Bác sĩ chuyên khoa cấp 2/ tiến sĩ

- Thâm niên công tác của bác sĩ tham gia nghiên cứu: là thời gian công tác của bác sĩ liên tục tính từ lúc có chứng chỉ hành nghề, bao gồm các giá trị:

trú tại Trung tâm y tế huyện Chợ Gạo

- Các PPI được chỉ định bao gồm:

- Sự phân bố chỉ định thuốc ức chế bơm proton theo từng phòng khám: Là

tỷ lệ % bệnh nhân được kê PPI theo phòng khám

- Phân bố đơn thuốc có kê ức chế bơm proton chỉ định từng loại bệnh: Là

tỷ lệ đơn thuốc có chỉ định thuốc ức chế bơm proton cho từng loại bệnh Thuốc

ức chế bơm proton được sử dụng cho các chỉ định:

+ Viêm loét dạ dày- tá tràng

+ Trào ngược dạ dày- thực quản kèm hoặc không kèm loét thực quản + Hội chứng Zollinger- Ellison (hội chứng tăng tiết acid do các khối u gây tăng tiết gastrin ở tuyến tụy)

+ Phòng loét dạ dày- tá tràng do NSAIDs

+ Dự phòng loét do stress

+ Điều trị Helicobacter pylori

- Tình hình chỉ định số lần dùng/ngày:

+ 1 lần/ngày

- Kê đơn thuốc PPI chưa hợp lý là việc kê đơn trên các bệnh lý không có chỉ định, liều dùng chưa phù hợp, thời gian điều trị theo hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị

- Kê đơn thuốc chưa an toàn là việc kê đơn thuốc gây bất lợi cho bệnh nhân khi sử dụng bao gồm: kê đơn thuốc trên đối tượng có chống chỉ định, dùng chung các thuốc gây ra tương tác nghiêm trọng có ý nghĩa lâm sàng, sử dụng cùng lúc 2 PPI khác nhau

2.2.4.3 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc kê đơn thuốc ức chế bơm proton ngoại trú chưa an toàn và chưa hợp lý theo phác đồ điều trị tại Khoa khám bệnh-Trung tâm Y tế huyện Chợ Gạo năm 2020-2021

- Nhóm tuổi bệnh nhân

- Giới tính bệnh nhân

- Chẩn đoán sử dụng thuốc PPI

- Khoa đến khám bệnh

- Chuyên môn của bác sĩ

- Thâm niên của bác sĩ điều trị

2.2.4.4 Đánh giá kết quả can thiệp tác động kê đơn thuốc an toàn và hợp lý tại Khoa khám bệnh – Trung tâm Y tế huyện Chợ Gạo năm 2020-2021

 Hoạt động can thiệp

Can thiệp về hoạt động kê đơn

- Can thiệp về phía hành lang pháp lý, cơ sở tham mưu

+ Xây dựng kế hoạch, quy trình giám sát kê đơn

+ Báo cáo Hội đồng thuốc và điều trị về tình hình kê đơn và phương hướng khắc phục

+ Tăng cường hiệu quả hoạt động dược lâm sàng

- Hoạt động can thiệp:

+ Đối tượng can thiệp: tất cả các bác sĩ tại phòng khám ngoại trú

+ Nội dung can thiệp: tập huấn về các đặc điểm dược lý học liên quan đến sử dụng: khả năng ức chế bơm proton, thời gian ức chế, hiệu lực duy trì pH

dạ dày ở ngưỡng điều trị, đặc điểm của dạng tiền dược Bằng chứng về tác dụng không mong muốn của PPI, cập nhật mới về tương tác đơn thuốc Thời gian tập huấn là 30 phút/ buổi, 01 tháng 01 lần trong thời gian 03 tháng

+ Bình đơn thuốc tại phòng khám: chọn ra những đơn thuốc tiêu biểu tại từng phòng khám, trao đổi trực tiếp với bác sĩ tại từng phòng khám Bình các đơn thuốc tiêu biểu tại các phòng khám nội Bình đơn thuốc cấp bệnh viện: hàng tháng chọn ra những đơn thuốc tiêu biểu, tiến hành bình đơn thuốc trên giao ban hoặc trong cuộc họp Hội đồng thuốc bệnh viện

+ Hình thức can thiệp: trực tiếp trao đổi với bác sĩ phòng khám

+ Thời gian can thiệp: 02 buổi tập huấn tại hội trường, bình đơn thuốc

tại phòng khám mỗi tuần 01 lần, bình đơn thuốc cấp bệnh viện mỗi tháng 01 lần

- Kết quả hoạt động can thiệp đối với đối tượng bác sĩ:

+ Số lượng bác sĩ được tác động;

+ Số buổi tập huấn;

+ Kết quả tập huấn;

+ Số hoạt động giám sát lâm sàng;

+ Số đơn thuốc được bình cấp bệnh viện;

- Kết quả can thiệp tác động kê đơn thuốc an toàn, hợp lý:

+ Khác biệt tỷ lệ kê đơn chưa an toàn, chưa hợp lý

+ Khác biệt chi phí điều trị bình quân cho PPI trong tổng chi phí điều trị ngoại trú

 Hiệu quả can thiệp

- So sánh tỷ lệ kê đơn PPI chưa hợp lý, chưa an toàn trước và sau can thiệp, dùng kiểm định chi-squared để xác định ý nghĩa thống kê

- So sánh chi phí điều trị trung bình của PPI trước và sau can thiệp, dùng kiểm định T-test để xác định ý nghĩa thống kê

2.2.5 Công cụ và Phương pháp thu thập số liệu

2.2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

Xây dựng bảng kiểm để thu thập số liệu bao gồm đầy đủ thông tin để hoàn thành các chỉ tiêu nghiên cứu

- Bảng kiểm quan sát đơn thuốc

2.2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Tiến hành ghi nhận những nội dung nghiên cứu vào phiếu thu thập số liệu từ đơn thuốc được lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp

+ Giai đoạn 1: bắt đầu từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2020, mỗi thứ sáu hàng tuần, từ phần mềm quản lý đơn thuốc có kê đơn PPI của phòng Kế hoạch tổng hợp

* Chọn ra các đơn thuốc để lấy số liệu trong tuần (Lưu ý, chỉ chọn những đơn thuốc trong khoảng thời gian nghiên cứu ở mỗi giai đoạn (từ 27/5/2020 đến hết ngày 27/8/2020 cho giai đoạn trước can thiệp và từ 27/01/2021 đến 27/4/2020 cho giai đoạn sau can thiệp)

* Tiến hành thu thập số liệu vào phiếu thu thập số liệu cho đến khi đủ 346 mẫu Sau khi có kết quả khảo sát, dựa trên những kết quả có được, chuẩn bị nội dung cần thiết để tiến hành can thiệp

+ Thời gian triển khai thông tin, tiến hành can thiệp được tiến hành từ tháng 9 năm 2020 đến hết tháng 12 năm 2020

+ Giai đoạn 2: sau khi làm việc xong với bác sĩ, tiếp tục lấy số liệu giai đoạn 2, thông qua các đơn thuốc được lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp của các bác sĩ đã được can thiệp, trên cơ sở thay đổi thái độ, kiến thức và thực hành của bác sĩ trong hành vi kê đơn PPI an toàn hợp lý

* Thời gian bắt đầu khảo sát từ tháng 1 đến tháng 4 năm 2021

* Các đơn thuốc được chọn phải là các đơn thuốc đạt tiêu chuẩn chọn mẫu đồng thời là các đơn thuốc do các bác sĩ đồng ý tham gia can thiệp kê đơn

+ Chọn mẫu để đánh giá lại hiệu quả can thiệp về tính an toàn hợp lý và chi phí trung bình của PPI