Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả can thiệp về kê đơn thuốc ngoại trú có corticoid không an toàn, hợp lý tại khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa trung tâm tiền giang năm 2020 2021 t

Đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý về chỉ định, chống chỉđịnh, cách dùng và liều dùng theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, Dược thưQuốc gia 2018 và phác đồ điều trị của BYT………..…44Bản

TRẦN HỮU AN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP VỀ KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ CÓ CORTICOID KHÔNG AN TOÀN, HỢP LÝ TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG

NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Cần Thơ - Năm 2021

TRẦN HỮU AN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP VỀ KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ CÓ CORTICOID KHÔNG AN TOÀN, HỢP LÝ TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG

NĂM 2020 - 2021

Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

Mã số: 8720412.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.DS PHẠM THÀNH SUÔL

Cần Thơ - Năm 2021

các kết quả, số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trongcác công trình nghiên cứu khác.

Cần Thơ, ngày 22 tháng 01 năm 2022

Tác giả luận văn

Trần Hữu An

và tạo điều kiện tốt nhất của nhà trường và đơn vị, với lòng kính trọng và biết

ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời chân thành cám ơn:

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Khoa Dược Trường Đại học

Y Dược Cần Thơ

- PGS.TS.DS Phạm Thành Suôl, người đã tận tình hướng dẫn, đóng góp ýkiến quý báu trong quá trình thực hiện luận án này

- Quý Thầy Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tận tình hướng dẫn

và truyền đạt những kiến thức quý báo trong suốt thời gian học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám đốc, Ban kế hoạch tổnghợp, các khoa lâm sàng, cận lâm sàng, Khoa Dược tạo mọi điều kiện cho tôihoàn thành tốt luận văn này

Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong tổng hợp, phân tích số liệu để hoànthành luận văn, tuy nhiên trong quá trình thực hiện luận án không tránh khỏithiếu sót Rất mong được sự góp ý của quý Thầy Cô và các bạn học viên.Trân trọng cám ơn

Cần Thơ, ngày 22 tháng 01 năm 2022

Trần Hữu An

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Dang mục các bảng

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về corticoid 3

1.2 Nguyên tắc chung để sử dụng Corticoid 11

1.3 Các qui định về sử dụng corticoid an toàn, hợp lý 144

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan 177

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 200

2.1 Đối tượng nghiên cứu 200

2.2 Phương pháp nghiên cứu 211

2.3 Phương pháp kiểm soát sai số, xử lý và phân tích số liệu 333

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 344

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 366

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 366

3.2 Tỷ lệ kê đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý theo quy định của BYT 411

3.3 Tim hiêu các yếu tố liên quan đến việc kê đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý theo quy định của Bộ Y tế………47

3.4 Đánh giá kết quả can thiệp bằng thông tin thuốc - dược lâm sàng về việc kê đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý 50

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.3 Tim hiêu các yếu tố liên quan đến việc kê đơn thuốc corticoid không antoàn, hợp lý theo quy định của Bộ Y tế 6444.4 Đánh giá kết quả can thiệp bằng thông tin thuốc - dược lâm sàng vềviệc kê đơn thuốc Corticoid không an toàn, hợp lý 666

KẾT LUẬN 711 KIẾN NGHỊ 722 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng việt

antiinflamatory drug

Thuốc kháng viêm không steroid

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

Bảng 1.1 So sánh tác dụng của một số corticoid tổng hợp 4Bảng 3 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân có đơn thuốc có sử dụngcorticoid ……….…… ………… 36Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo các nhóm bệnh được chẩn đoán được chỉđịnh corticoid……….…….….37Bảng 3.3 Phân bố tuổi và giới của bác sỹ kê đơn……….…… 38Bảng 3.4 Trình độ chuyên môn và của các bác sỹ được phân công trực tiếpkhám bệnh ngoại trú tại khoa Khám bệnh……… 39Bảng 3.5 Phân bố theo thời gian công tác của các bác sỹ được phân công trựctiếp khám bệnh ngoại trú tại khoa Khám bệnh………39Bảng 3.6 Tỷ lệ các bác sỹ được phân công trực tiếp khám bệnh ngoại trú tạikhoa Khám bệnh tham gia tập huấn chuyên môn về quy chế kê đơn thuốc theoquy định của BYT……… ………….40

Bảng 3.7 Đặc điểm thuốc corticoid được sử dụng……… 41

Bảng 3.8 Đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý về chỉ định, chống chỉđịnh, cách dùng và liều dùng theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, Dược thưQuốc gia 2018 và phác đồ điều trị của BYT……… …44Bảng 3.9 Tỷ lệ tổng hợp việc kê đơn corticoid không an toàn, hợp lý của từngchuyên khoa theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, Dược thư Quốc gia 2018 vàphác đồ của Bộ Y tế ……… 45Bảng 3.10 Liên quan giữa tuổi của bác sỹ kê đơn với sử dụng thuốc corticoidkhông an toàn hợp lý về chỉ định, chống chỉ định, cách dùng và liều dùng 47Bảng 3.11 Liên quan giữa giới tính của bác sỹ kê đơn với sử dụng thuốccorticoid không an toàn, hợp lý về chỉ định, chống chỉ định, cách dùng và liềudùng 48

Bảng 3.13 Liên quan giữa thời gian công tác của bác sỹ kê đơn với sử dụngthuốc corticoid không an toàn, hợp lý về chỉ định, chống chỉ định, cách dùng

và liều dùng 49Bảng 3.14 Sự thay đổi kê đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý sau canthiệp theo thông tư 52/2017/TT-BYT 50Bảng 3.14 Sự thay đổi kê đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý theoThông tư 23/2011/TT-BYT sau can thiệp 50Bảng 3.16 Sự thay đổi kê đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý về chỉđịnh theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc và Dược thư Quốc gia 2018, phác đồđiều trị của Bộ Y tế sau can thiệp 51Bảng 3.17 Sự thay đổi kê đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý về liềudùng theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc và Dược thư Quốc gia 2018, phác đồđiều trị của Bộ Y tế sau can thiệp 51Bảng 3.18 Sự thay đổi kê đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý về chốngchỉ định, cách dùng theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc và Dược thư Quốc gia

2018, phác đồ điều trị của Bộ Y tế sau can thiệp 52Bảng 3.19 Sự thay đổi tỷ lệ kê đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lýchung về chỉ định, chống chỉ định, cách dùng và liều dùng theo tờ hướng dẫn

sử dụng thuốc, Dược thư Quốc gia 2018 và phác đồ điều trị của Bộ Y tế saucan thiệp 53

TrangHình 3.1 Tỷ lệ đơn thuốc corticoid thực hiện không hợp lý theo Thông tư52/2017/TT-BYT……… … 42Hình 3.2 Tỷ lệ đơn thuốc corticoid thực hiện không an toàn, hợp lý theoThông tư 23/2011/TT-BYT……… 43Hình 3.3.Tỷ lệ tổng hợp việc kê đơn corticoid thực hiện không an toàn, hợp lýtheo TT 52/2017/TT-BYT và TT 23/2011/TT-BYT……… 43Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ kê đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý chung về chỉđịnh, chống chỉ định, cách dùng và liều dùng……….46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thời gian qua, việc thực hiện công tác quản lý và sử dụng thuốc an toàn,hợp lý, hiệu quả tại bệnh viện đã đạt được những kết quả quan trọng [9] Tuynhiên, thực tế vẫn tồn tại những vấn đề trong sử dụng thuốc, phối hợp thuốccũng như lạm dụng thuốc không cần thiết Trong đó, việc sử dụng thuốccorticoid không đúng đang là mối đe dọa lớn đến sức khỏe cộng đồng, làm tăngchi phí điều trị, gia tăng các nguy cơ sức khỏe do thuốc và rất nhiều người bệnhđang phải hằng ngày gánh chịu những hậu quả khôn lường do việc lạm dụng cácthuốc này gây ra, trong đó có những biến chứng nặng có thể gây chết người hoặctàn phế vĩnh viễn, trong khi căn bệnh chính thì vẫn ngày càng nặng lên [27].Corticoid là một những nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới trongnhiều năm qua, hầu hết bộ phận trên cơ thể người đều có những bệnh lý cần đượcđiều trị với nhóm thuốc này, có thể qua đường tiêm truyền, đường uống hoặc dùngtại chỗ (bôi, xịt, hít, tra mắt) [10] Trong thực tế tình trạng lạm dụng corticoid vẫnđang diễn ra hết sức phổ biến và chưa được quản lý một cách chặt chẽ Nếu đượcdùng đúng chỉ định, đúng liều lượng và thời gian, các thuốc này có thể góp phầncứu sống người bệnh với rất nhiều loại bệnh lý nguy hiểm như cơn hen phế quản

ác tính, sốc phản vệ, lupus ban đỏ hệ thống, thấp tim, suy tuyến thượng thận, xơcứng rải rác… [34], [54] Tuy nhiên, nếu sử dụng không an toàn và hợp lý nhưdùng liều cao, kéo dài, không có kế hoạch giảm liều thích hợp và không có nhữngbiện pháp hỗ trợ điều trị để giảm bớt các độc tính của thuốc, corticoid có thể gây rarất nhiều các tai biến nguy hiểm cho người bệnh [47]

Do đó, việc kê đơn và sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý và hiệu quả

là vấn đề đáng lưu tâm Bộ Y tế cũng đã ban hành nhiều thông tư, công văn nhưthông tư 23/2011/TT – BYT ngày 10/06/2011 về việc Hướng dẫn sử dụng thuốctrong các cơ sở y tế có gường bệnh [4] Thông tư 52/2017/TT–BYT ngày29/12/2017 Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩmtrong điều trị ngoại trú [6] Công văn 1513/KCB-NV ngày 26/12/2019 về việc

chấn chỉnh bảo đảm an toàn sử dụng thuốc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh[9], nhằm thực hiện quy định bảo đảm sử dụng thuốc an toàn trong các cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh [11].

Bệnh viện Đa Khoa Trung tâm Tiền Giang là bệnh viện tuyến cuối trongtỉnh Tiền Giang Mỗi năm, bệnh viện tiếp nhận số lượng bệnh nhân khá lớn đếnđiều trị ngoại trú với cơ cấu các thuốc dùng phong phú, trong đó thuốc corticoidchiếm tỷ lệ không nhỏ Tuy nhiên, tình hình sử dụng loại thuốc này trên bệnhnhân vẫn chưa được quan tâm đúng mức Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến

hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả can thiệp về

kê đơn thuốc ngoại trú có corticoid không an toàn, hợp lý tại Khoa khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang năm 2020  2021” với các

mục tiêu:

1 Xác định tỉ lệ kê đơn thuốc ngoại trú có corticoid không an toàn, hợp lýtheo quy định của Bộ Y tế tại Khoa khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Trung tâmTiền Giang năm 2020  2021

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc kê đơn thuốc ngoại trú cócorticoid không an toàn, hợp lý theo quy định của Bộ Y tế tại Khoa khám bệnh -Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang năm 2020  2021

3 Đánh giá kết quả can thiệp bằng Thông tin thuốc – Dược lâm sàng vềviệc kê đơn thuốc ngoại trú có corticoid không an toàn, hợp lý theo quy định của

Bộ Y tế tại Khoa khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang năm

20202021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về corticoid

1.1.1 Định nghĩa corticoid

Corticoid là một nhóm thuốc có cấu trúc phân tử và và tác dụng dược lýtương tự như hormon cortisol nội sinh với các chức năng khác nhau như chốngviêm, ức chế miễn dịch, chống tăng sinh và chống co thắt Do hiệu quả điều trị

và tính ưu việt về tác dụng dược lý, corticoid được sử dụng nhiều trong y tế đểđiều trị các tình trạng khác nhau [10], [31], [14]

 Glucocorticoid (corticoid chuyển hóa đường) cũng có một số tác dụng củaMineralocorticoid nhưng cũng tham gia vào một số chu trình chuyển hóa khác:Tân tạo đường, chuyển hóa protein, phân bố lại mỡ, cân bằng canxi như [15],[45]

Ngoài ra người ta còn phân theo thời gian tác dụng như loại tác dụng ngắn

có lucocortison; loại tác dụng trung bình bao gồm methylprednisolon, prednison,prednisolon, triamcinolon; loại tác dụng dài như betamethason, dexamethason[32] Hoặc theo nguồn gốc corticoid thiên nhiên như hydrocortison và cortison,corticoid tổng hợp thay đổi các nhóm thế trên phân tử hydrocortison với mụcđích tăng tác động glucocorticoid, ít hoặc không có tác động giữ muối nước

Bảng 1.1 So sánh tác dụng của một số corticoid tổng hợp [10],[25]

Thuốc

Liều tương đương

Kháng viêm Giữ Na+

Tác động tại chỗ Thời gian tác dụng ngắn (8-12 giờ)

Cortisol (Hydrocortison)

Cortison

2025

10,8

10,8

10

Thời gian tác dụng trung bình (12-36 giờ)

104455

1250,80,80.50

100455

Thời gian tác dụng dài (36-72 giờ)

Betamethason

Dexamethason

0,60,75

2525

00

1010

*Fludrocortison: không sử dụng như glucocorticoid.

1.1.3 Chỉ định

- Điều trị thay thế khi thiếu hormon

Suy thượng thận mạn tính

Suy thượng thận nguyên phát [25]

Do rối loạn chức năng vỏ thượng thận vì vậy thiếu cả glucocorticoid vàmineralocorticoid cần bổ sung cả hai Để điều trị duy trì dùng corticoid thiênnhiên ở liều sinh lý như hydrocortison (cortisol) từ 20 – 30 mg/ngày cho ngườilớn Để giống nhịp bài tiết sinh lý nên dùng buổi sáng 2/3 liều (20mg) và buổichiều 1/3 liều (10mg) Ở liều này hydrocortison có tính giữ muối và giữ nướcvừa phải Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân đều cần được bổ sung thêmmineraloriticoid để duy trì cân bằng Na+ và K+ Loại mineralocorticoid đượclựa chọn là fludrocortison 0,05 – 0,2 mg/ngày

Có thể dùng corticoid tổng hợp như prednison nhưng lúc đó sự dùng kèmmineralocorticoid càng cần thiết hơn vì prednisolon có tính mineralocorticoidkém hơn hydrocortison.

Không được dùng corticoid có tác dụng dài như dexamethason vì khôngduy trì được nhịp bài tiết ngày đêm của corticoid như loại tác dụng ngắn Điềunày ít hệ trọng với người lớn nhưng rất quan trọng với trẻ em vì các thuốc tácdụng dài sẽ gây chậm lớn cho trẻ em nên với trẻ em càng nên chọn loại có tácdụng ngắn [31]

Trên lâm sàng, nếu duy trì được thể trạng, năng lượng và cảm giác dễ chịu

là đã dùng liều thích hợp

Suy thượng thận thứ phát

Là loại suy thượng thận do rối loạn ở tuyến yên chứ không phải ở vỏthượng thận Cũng trị bằng corticoid theo cách như suy thượng thận nguyên phát,ngoại trừ không cần thêm mineralocorticoid (vì mineralocorticoid do hệ ‘renin’điều hòa bài tiết) [25]

đã hồi phục thì giảm từ liều IV về liều uống trong vài ngày [31]

- Kháng viêm và điều trị theo cách ức chế miễn dịch

 Hen suyễn (dạng xông hít hoặc tác dung toàn thân trong ca nặng).

 Chống viêm tại chỗ: mắt, da, mũi (viêm kết mạc do dị ứng, viêm mũi)

 Quá mẫn: dị ứng nặng do thuốc hay do nọc độc côn trùng

 Các bệnh có viêm và các phản ứng tự miễn: viêm khớp dạng thấp và cácbệnh thuộc về mô liên kết khác, bệnh viêm ruột, vài dạng thiếu máu tiêu huyết,ban đỏ giảm bạch cầu vô căn

 Chống thải ghép cơ quan [10], [74]

- Trên sự phát triển của trẻ em

Sử dụng corticoid liều cao trong thời gian dài sẽ ức chế chiều cao của trẻ

em do corticoid ức chế tác dụng làm phát triển xương và sụn của somatomadin

C (somatomadin C là tác nhân gây phân bào do gan, nguyên bào sợi và môngoại biên bài tiết dưới ảnh hưởng của GH) làm chậm phát triển ở trẻ nhỏ vàdậy thì muộn thường xuất hiện ở trẻ em dùng corticoid cho các bệnh mãn tínhnhư hội chứng thận hư và hen suyễn [26], [46] Sử dụng kéo dài và liều caoCorticoid ở trẻ em cũng có mối liên quan với ức chế tuyến thượng thận [43] Đểgiảm hậu quả của tác dụng này nên hạn chế việc kê đơn corticoid cho trẻ em.Nếu phải dùng thì dùng liều thấp có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất Khiphải dùng kéo dài thì dùng kiểu điều trị liều cao cách ngày thay cho cách dùnghằng ngày để giảm ức chế tuyến thượng thận, tuyến sinh dục và tuyến giáp.Khuyến khích trẻ em chơi thể dục, thể thao, ăn nhiều chất đạm và calci

- Tác dụng phụ trên xương

Loãng xương do corticoid hay glucocorticoid gây ra (GIOP) là một trongnhững biến chứng tiềm tàng quan trọng nhất của điều trị corticoid kéo dài [28],[36] Các bệnh mạn tính được chỉ định điều trị bằng corticoid làm giảm xươngnhanh chóng mật độ khoáng trong xương, với hầu hết mất xương xảy ra sau 6đến 12 tháng điều trị đầu tiên và trở về mức như người không dùng thuốc trong1-2 năm [10], [31], [56] GIOP ban đầu chỉ ảnh hưởng đến các xương xốp,nhưng nếu sử dụng một cách lâu dài thì các xương đặc cũng bị ảnh hưởng, điềunày ảnh hưởng đến tất cả các xương bao gồm cả xương sườn, xương sống và đặcbiệt là vùng cổ xương đùi [49] Glucocorticoid còn làm giảm quá trình hấp thucanxi ở ruột và tăng cường bài tiết canxi qua nước tiểu, làm giảm khả năng tìnhdục và sản xuất hormon tăng trưởng, gây teo cơ, và điều chỉnh tín hiệuRANKL/OPG, NF-κB và AP-1 trong xương [49], [41].

Liều uống của thuốc liều 2,5 mg/ngày đã được chứng minh là có thể ức chếtạo xương [78] Về mặt mô học, độ dày thành xương trung bình giảm, phản ánh

số lượng xương trong mỗi đơn vị đang giảm và quá trình sửa chữa xương kémhiệu quả Tác dụng ức chế của corticoid đối với sự hình thành xương một phần

có thể là kết quả của sự điều hòa tăng trưởng giống như insulin biểu hiện yếu tố

1 (IGF-1) bởi các nguyên bào xương, dù vậy người ta đã có chiến lược hiệu quả

để phòng ngừa và điều trị loãng xương do bằng cách sử dụng canxi, vitamin D

và bisphosphonat hoặc tuyến cận giáp nội tiết tố [48] Hoại tử xương được đặcbiệt lưu ý trong lupus ban đỏ hệ thống, ảnh hưởng đến <3% bệnh nhân nhưnghiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được điều trị liều thấp.Hoại tử xương hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thốngkhi dùng thuốc liều <20 mg/ngày [49]

- Ức chế vỏ thượng thận do thuốc

Ức chế tuyến thượng thận (AS) đề cập đến việc giảm hoặc không sản xuất

đủ Corticoid do việc tiếp xúc với trục với các corticoid ngoại sinh [37], [54].Thời gian điều trị và liều điều trị corticoid không phải là yếu tố dự báo đáng tin

cậy mà bệnh nhân sẽ phát triển AS AS đã được chứng minh sau khi tiếp xúc vớithời gian điều trị bằng thuốc corticoid liều cao thậm chí trong 5 ngày [24], [49].Điều quan trọng là phải nhận ra rằng các thuốc hít, thuốc bôi và thuốc nội nhãncũng có thể được hấp thu một cách có hệ thống ở mức độ mà chúng có thể gây

ra AS

Các công thức corticoid tác dụng dài hơn có xu hướng liên quan đến nguy

cơ mắc AS cao hơn Thời gian dùng thuốc cũng có thể ảnh hưởng đến sự pháttriển của AS, với việc dùng thuốc buổi sáng có khả năng ức chế ít hơn so vớiliều buổi tối [54] Khi bệnh nhân dùng thuốc với liều lượng từ 10mg/ngày trong

3 tuần trở lên nên được xem xét ức chế và nên được sử dụng steroid trong tìnhhuống thích hợp Việc giảm dần các corticoid nên được thực hiện từ từ để chophép phục hồi chức năng tuyến thượng thận Tuy nhiên, chính xác thì tốc độgiảm liều chậm như thế nào là một vấn đề của thực hành lâm sàng và không dựatrên bằng chứng Nói chung, giảm từ 60mg xuống 20mg thì bệnh nhân nên đượcgiảm 10mg mỗi 2 tuần Từ 20mg đến 10mg, bệnh nhân giảm dần 2,5mg mỗi 2tuần và dưới 10mg, bệnh nhân giảm dần 1mg mỗi tháng [25]

- Tác dụng phụ trên tim mạch

Tăng huyết áp do corticoid gây ra đã được báo cáo gây ra bởi việc giữ nướcthường đối với người sử dụng liều cao và rất cao và ít có khả năng với liều trungbình hoặc liều thấp trị liệu Sự khác biệt trong tính nhạy cảm và các yếu tố khác,chẳng hạn như mức khởi đầu của huyết áp, lượng muối ăn kiêng, chức năng thận,các bệnh liên quan và điều trị bằng thuốc cũng đóng vai trò quan trọng trongviệc gây ra các biếng chứng tim mạch Một độc tính tiềm ẩn rắc rối khác củacorticoid liều thấp là sự phát triển của bệnh mạch máu xơ vữa động mạch sớm.

Sử dụng corticoid trong khi mang thai cũng có thể gây tăng huyết áp thai kì[22],[47],[51]

- Tác dụng phụ da liễu và niêm mạc

Làm mỏng da và chàm là những tác dụng phụ thường gặp với corticoid,ngay cả ở liều thấp Kết quả teo da từ tác dụng dị hóa của corticoid trên tế bàokeratinocytes và nguyên bào sợi Ban xuất huyết và dễ bị bầm tím ở bệnh nhânđiều trị bằng corticoid có thể là kết quả của giảm toàn vẹn cấu trúc mạch máu.Liệu pháp thay thế có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, mặc dù có chỉ có dữ liệu hạnchế hỗ trợ khái niệm này Mụn trứng cá do corticoid gây ra, chứng rậm lông ởphụ nữ (hirsutism) và rạn da là những tác dụng da liễu không mong muốn khác,xảy ra ngay cả với liều thấp hơn [31] Ngoài tác dụng chính trong điều trị bệnh,corticoid dạng bôi có thể gây ra các tác dụng phụ tại chổ như teo da, mỏng da,

đỏ ửng, mất sắc tố hoặc che đậy các tình trạng nhiễm khuẩn Ngoài ra nó có thểtác ức chế trục hạ đồi tuyến yên, gây hội chứng Cushing do thuốc và chậm pháttriển đối với trẻ em [54] Các corticoid bôi tại chỗ có tiềm lực mạnh gây giảmbệnh nhanh nhưng tái phát nhanh hơn các trị liệu khác Ngoài ra, khi tái phát trởlại thì nặng hơn tổn thương ban đầu

- Cushing do thuốc

Hội chứng Cushing do thuốc rất phiền hà cho bệnh nhân nhưng không phổbiến ở liều dưới liều sinh lý Một nghiên cứu báo cáo sự đầy đặn trên khuôn mặt(mặt tròn như mặt trăng) ở 13% bệnh nhân dùng 4–12mg triamcinolone trong 60

ngày Những tác dụng phụ này được quan sát thấy ở hơn 5% bệnh nhân có sửdụng 5mg prednison tương đương với ≥1 năm Các tỷ lệ mắc hội chứng Cushingphụ thuộc vào liều và thường trở nên rõ ràng sau >1 tháng điều trị bằng corticoid[31], [58] Một nghiên cứu đánh giá mức độ phổ biến của bất thường Cushing ở

88 bệnh nhân khởi đầu điều trị bằng corticoid toàn thân lâu dài (liều ban đầu

≥20 mg hoặc tương đương) cho thấy tỷ lệ mắc tích lũy của những bất thườngnày là 61% sau 3 tháng và gần 70% sau 12 tháng [54] Nguy cơ của các biếnchứng này cao hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi, những người có chỉ số khối cơthể (BMI) cao hơn và những người có lượng calo tiêu thụ cao hơn(>30kcal/kg/ngày) Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ các tính năng củaCushing tăng tuyến tính với liều: 4,3%, 15,8% và 24,6% ở những bệnh nhânnhận <5mg/ngày, 5  7.5mg/ngày và > 7.5mg/ngày của thuốc tương ứng [31]

- Tác dụng phụ trên hệ miễn dịch

Điều trị bằng corticoid liều từ trung bình đến cao có thể làm tăng nguy cơnhiễm trùng nghiêm trọng dẫn đến nhập viện hoặc phẫu thuật, đặc biệt là khidùng trong thời gian dài Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy tỷ lệ nhiễmtrùng tăng ở bệnh nhân dùng liều dưới 10 mg/ngày hoặc liều tích lũy dưới700mg Ở những người dùng liều cao hơn, nguy cơ nhiễm trùng xuất hiện đượcgiảm bớt với liệu pháp thay thế Ở những bệnh nhân được điều trị bằng corticoid,các bác sỹ cần lưu ý về nguy cơ nhiễm trùng với các sinh vật điển hình và khôngđiển hình, người ta cũng thấy rằng các corticoid có thể làm mất đi các đặc điểmlâm sàng cổ điển và làm chậm trễ trong chẩn đoán do làm mất tính đặc hiệu củatriệu chứng Tuy nhiên, rất khó để phân tách các tác động độc lập của corticoid

sử dụng từ những thuốc chống thấp khớp thường được sử dụng khác [29], chẳnghạn như methotrexat và các chất chống TNF-α Hiện nay, vai trò độc lập của cáccorticoid trong việc tạo điều kiện cho nhiễm trùng ở bệnh nhân viêm khớp dạngthấp vẫn không chắc chắn [54]

- Các tác dụng phụ khác

Ngoài các tác dụng phụ kể trên, việc sử dụng corticoid còn có thể gây racác tác dụng phụ khác như: tăng cường sự thèm ăn, tăng cân, hoặc cả hai, rốiloạn cảm xúc, mất ngủ là các triệu chứng thường gặp và khó tránh khỏi; Mụntrứng cá liên quan đến corticoid, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh viêm loét

dạ dày tá tràng thường gặp ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ hoặc do sử dụng cùnglúc với các loại thuốc khác; Xơ vữa động mạch, đục thủy tinh thể, gan nhiễm mỡ,

da teo thường biểu hiện một cách trì hoãn và ngấm ngầm, có thể phụ thuộc vàoliều tích lũy Ngoài ra còn có thể gặp tăng nhãn áp, viêm tụy, Pseudotumorcerebri hoặc tâm thần, dù vậy các triệu chứng này thường hiếm và khó tiênlượng [52], [59] Việc sử dụng thuốc trong thời gian dài và liều cao là những yếu

tố làm tăng tỷ lệ gặp phải các tác dụng phụ [40]

1.2 Nguyên tắc chung để sử dụng corticoid

Corticoid chủ yếu làm giảm triệu chứng, ít khi chữa khỏi bệnh (trừ điều trịthay thế, bệnh bạch cầu lympho và hội chứng hư thận) Vì vậy, mục đích củađiều trị bằng corticoid chỉ để đạt được sự giảm bệnh có thể chấp nhận được,không nên đòi hỏi một sự khỏi bệnh hoàn toàn

Corticoid chủ yếu trị triệu chứng và có rất nhiều tác dụng phụ khi sử dụngliều cao trong thời gian dài, vì vậy chỉ dùng khi không còn giải pháp nào khác

và với liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất (prednison 5 mg dùng dưới 1tuần) Liều dùng phụ thuộc chỉ định, đường dùng thuốc, mức độ bệnh

Corticoid tác dụng tại chỗ (bôi trên da, thuốc nhỏ mắt, xịt vào miệng, tiêmvào khớp) dù ít tác dụng toàn thân, ít gây tai biến nhưng cũng không thể loại trừhoàn toàn các tác dụng có hại vì còn tùy thuộc vào tiềm lực của chế phẩm, liềudùng, kỹ thuật đặt thuốc, tình trạng chỗ da đặt thuốc

Nếu điều trị thay thế do suy vỏ thượng thận thì dùng liều sinh lý Nếu chỉđiều trị triệu chứng thì nên bắt đầu với liều hiệu lực thấp nhất rồi tăng dần lên.Nếu điều trị các ca đe dọa tính mạng thì dùng liều trên sinh lý cao hoặc rất cao,đường tiêm tĩnh mạch, khi bệnh đã ổn thì giảm đến liều tối thiểu có hiệu lực

Một liều corticoid duy nhất, thậm chí là một liều lớn, hầu như không có tácdụng có hại, và một đợt điều trị ngắn (tối đa 1 tuần), trong trường hợp không cóchống chỉ định cụ thể, không có khả năng gây hại Quan điểm này được xácnhận bằng việc sử dụng liều cao corticoid dùng cho nạn nhân chấn thương tủysống cấp tính giúp cải thiện phục hồi thần kinh Trong những trường hợp nhưvậy, liều methylprednisolon cao tới 10g được tiêm tĩnh mạch trong khoảng thờigian 24 giờ mà không có tác dụng phụ đáng kể [2].

Liều dùng: phụ thuộc chỉ định, đường dùng thuốc, mức độ nặng nhẹ củabệnh Một cách tổng quát, nếu mục đích sử dụng corticoid chỉ để làm giảm đau

và các triệu chứng khó chịu không phải ca nguy cấp thì liều khởi đầu phải nhỏrồi tăng dần cho đến khi đạt yêu cầu giảm đau hay giảm khó chịu có thể chấpnhận được Trái lại, khi cần điều trị các ca đe dọa tính mạng nên dùng liều lớnlúc khởi đầu để lập tức dập tắt cơn bệnh, nếu chưa đạt đến kết quả mong muốnthì phải tăng liều 2  3 lần Sau khi bệnh được kiểm soát phải giảm liều và luôntheo dõi tình trạng bệnh nhân cẩn thận, chẳng hạn trị suy vỏ thượng thận cấp.Tai biến cần được phòng tránh khi sử dụng corticoid là suy vỏ thượng thận.Cách khắc phục là dùng liều duy nhất, không chia liều nhỏ, buổi sáng (8 giờ),hàng ngày hoặc cách ngày, chọn loại có thời gian tác dụng ngắn hoặc trung bình,tránh loại tác dụng dài Nếu thời gian sử dụng dưới 2 tuần có thể ngừng thuốcbất kỳ lúc nào, nếu trên 2 tuần, dù với liều sinh lý, vẫn phải giảm liều từ từ trướckhi ngừng thuốc và bắt buộc tiếp tục theo dõi bệnh nhân 1 năm sau khi ngừngthuốc để kịp thời bổ sung corticoid khi có stress trong khoảng thời gian đó Sựgiảm liều tùy đáp ứng lâm sàng của từng người và không có quy tắc chung Nếugiảm liều quá nhanh có thể làm trầm trọng thêm bệnh, nếu giảm liều quá chậm

sẽ gia tăng các tai biến do corticoid

Chế độ liều duy nhất uống buổi sáng mỗi ngày hay cách ngày tuy có làmgiảm nguy cơ suy vỏ thượng thận nhưng chỉ nên áp dụng với bệnh nhẹ đã ổnđịnh Chế độ chia nhỏ liều dùng hàng ngày tuy nhiều khả năng gây suy vỏ

thượng thận nhưng hiệu lực cao hơn và kiểm soát bệnh nhanh hơn chế độ liểuduy nhất trong ngày [17].

Cần cân nhắc khi sử dung corticoid trong thời kỳ mang thai Cáccorticosteroid flour hóa (fludrocortison, triamcinolon, betamethason,dexamethason) dễ qua nhau thai nên cần sử dụng thận trọng trong thai kỳ Vàđánh giá nguy cơ suy vỏ thượng thận nếu bắt buộc phải dùng thuốc trong khimang thai, thuốc có thể sử dụng trong thai kì là prednison hoặc prednisolon.Trẻ sơ sinh có tiếp xúc với corticoid fluor hóa cần được đánh giá về khảnăng suy vỏ thượng thận Trong thời gian sử dụng corticoid cần có chế độ ănthích hợp như ít đường, mỡ, muối, nhiều ion kali, calci, protid

Thời gian điều trị là yếu tố quan trọng nhất để tiên đoán độc tính củacorticoid Ví dụ dùng liều cao trong thời gian ngắn (<1 tuần) sẽ kiểm soát đượcbệnh, ít độc tính hơn chế độ liều thấp nhưng thời gian điều trị dài (prednisolon 5

mg dùng trên 3 tháng)

Thời gian dùng thuốc: Một cách tổng quát, liều dùng càng lớn, thời gian sửdụng càng dài thì độc tính càng nặng Dùng liều cao trong thời gian ngắn (dưới 1tuần cho các ca đe dọa tính mạng (hen suyễn cấp) làm giảm nhanh chóng cáctriệu chứng bệnh với ít tác dụng phụ Dùng liều duy nhất tương đối lớn(Prednison 1-2 mg/kg) không gây tác dụng có hại mà còn giảm được bệnh Nếu

sử dụng thuốc trong thời gian dài (>1 tuần) các tai biến sẽ tăng theo liều dùng vàthời gian sử dụng [20]

Nếu sử dụng corticoid dưới 2-3 tuần có thể ngừng thuốc không cần giảmliều Sử dụng thuốc lâu dài hơn thì phải giảm liều từ từ trước khi ngừng hẳn Sựgiảm liều phụ thuộc liều dùng, thời gian sử dụng, tình trạng bệnh nhân và các tácdụng có hại của thuốc Cách hay nhất để ngừa suy vỏ thượng thận là dùng cáchngày, 1 liều duy nhất vào 8 giờ sáng [31],[63] Cần cân nhắc khi dùng thuốctrong thời kỳ mang thai [23] Các corticosteroid fluor hóa (fludrocortison,triamcinolon, betamethason, dexamethason) dễ dàng qua nhau thai nên cần được

sử dụng thận trọng trong thời kỳ mang thai Trẻ sơ sinh có tiếp xúc vớicorticosteroid fluor hóa cần được đánh giá về khả năng suy vỏ thượng thận.

Trong thời gian sử dụng corticoid cần có chế độ ăn thích hợp như ăn ítđường, mỡ, muối, nhiều ion kali và protid Tuổi tác, liều dùng, thời gian sử dụng,

sự đáp ứng của bệnh nhân là yếu tố cần thiết để xác định các tác dụng có hại.Chẳng hạn như tăng huyết áp do corticoid hay xảy ra đối với người già và ngườisuy nhược cơ thể Các bệnh nhân bị bệnh mạn tính hoặc dinh dưỡng kém sẽdung nạp kém với corticoid, do giảm protein gắn với corticoid nên tăng lượngthuốc tự do vì thế nên tăng độc tính [9], [33]

Bên cạnh liều dùng và thời gian sử dụng thì tuổi tác và tình trạng bệnhcũng là yếu tố cần thiết để xác định các tác dụng có hại Khi kê đơn cần cânnhắc giữa lợi ích và nguy cơ trên bệnh nhân

1.3 Các qui định về kê đơn và sử dụng corticoid an toàn, hợp lý theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất, Dược thư Quốc gia, phác đồ điều trị của BYT

1.3.1 Thông tư 23/2011/TT-BYT, Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế

có giường bệnh [5].

- Thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc

+ Khi khám bệnh, Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dụng thuốc, tiền sử

dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án để chỉ định sửdụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc

+ Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm phù hợp với chẩn đoán vàdiễn biến bệnh; Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh; Phù hợp vớituổi và cân nặng; Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có); Không lạm dụngthuốc Cách ghi chỉ định thuốc: chỉ định thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơnthuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợpsửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

+ Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liềudùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùngthuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khidùng thuốc Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài

và các đường dùng khác

- Chỉ định thời gian dùng thuốc: trường hợp người bệnh cấp cứu, thầythuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh Trường hợp người bệnh cần theodõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốchàng ngày Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp,thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) vàkhông quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ)

- Trong khi người bệnh dùng thuốc phải đảm bảo 5 đúng; Đúng người;Đúng thuốc; Đúng liều dùng; Đúng đường dùng; Đúng thời gian

- Sau khi người bệnh dùng thuốc

+ Theo dõi người bệnh: ghi chép đầy đủ các diễn biến lâm sàng của ngườibệnh vào hồ sơ bệnh án Ghi cụ thể số thuốc điều trị cho mỗi người bệnh, mỗikhi thực hiện xong một thuốc phải đánh dấu thuốc đã thực hiện

1.3.2 Thông tư 52/2017/TT-BYT về Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú [7]:

Một đơn thuốc được xem là không an toàn hợp lý theo thông tư52/2017/TT-BYT khi không tuân theo ít nhất một trong các nội dung:

 Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong đơn thuốc

 Ghi đầy đủ địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú (như: số nhà,đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thịxã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố)

 Ghi đúng tên thuốc theo quy định: Đối với thuốc có một hoạt chất: ghitheo tên chung quốc tế (INN, generic; ví dụ: Paracetamol 500mg) Hoặc theo tênchung quốc tế + (tên thương mại) Ví dụ: Paracetamol (tên thương mại) 500mg

 Đối với thuốc có nhiều hoạt chất thì ghi theo tên thương mại.

 Ghi đúng tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng,đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc

 Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước

 Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nộidung sữa

 Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phíatrên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải;

ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn

1.3.3 Theo khuyến cáo của nhà sản xuất, Dược thư Quốc gia, phác đồ điều trị của BYT [8] [9].

Một đơn thuốc không an toàn hợp lý được xem là thực hiện không đúng chỉđịnh, chống chỉ định, cách dùng và liều dùng theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốccủa nhà sản xuất, Dược thư Quốc gia, phác đồ điều trị của BYT

Hướng dẫn sử dụng thuốc corticoid:

+ Hỗ trợ điều hòa, chuyển hóa các chất, hỗ trợ điều hòa chức năng của hệthần kinh trung ương Ức chế miễn dịch để điều trị một số bệnh bao gồm nguyênnhân do huyết học, dị ứng, viêm, ung thư và tự miễn

+ Nhiễm nấm toàn thân, sốt rét thể não, nhiễm virus tại chỗ hoặc nhiễmkhuẩn lao, lậu chưa kiểm soát được bằng thuốc kháng khuẩn.

+ Nhiễm khuẩn nặng, trừ sốc nhiễm khuẩn và lao màng não

 Liều lượng và cách dùng: Theo hướng dẫn cụ thể của tùy loại bệnh, tùy loạithuốc có chỉ định với liều lượng và cách dùng khác nhau

+ Đúng liều

+ Quá liều

+ Không đủ liều

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Tại các nước phát triển, công tác quản lý dược được kiểm soát chặt chẽ, việc kê đơn thuốc đòi hỏi từ các bác sỹ chuyên khoa có nhiều kinh nghiệm Tỷ lệ kê đơn thuốc cho bệnh nhân có corticoid thay đổi theo từng vùng địa lý Trong một nghiên cứu củaLelubre Mélanie và cộng sự (2016), tại Bệnh viện Đại học Odense, Đan Mạch, tỷ lệ

kê đơn có corticoid là 38,2 %, xuất hiện tác dụng không muốn liên quan đến corticoid chiếm 4,8% [58].

Nghiên cứu của tác giả Y Muhammad và cộng sự được thực hiện với sựtham gia của 879 bệnh nhân thuộc các khoa khác nhau trong khoảng thời gian từtháng 10 năm 2019 đến tháng 3 năm 2020 tại bệnh viện đa khoa Trong số cácbệnh nhân có sử dụng corticoid tham gia nghiên cứu, nam giới chiếm cao hơnvới 52,5%, nhóm tuổi sử dụng nhiều nhất là từ 60 tuổi trở lên với tỷ lệ 28,5%.Loại hoạt chất corticoid được kê đơn nhiều nhất là dexamethason với 63,8%,tiếp theo là hydrocortison với 32,8% và prednisolon với tỷ lệ 3,4% Tỷ lệ đơnthuốc có sử dụng thuốc corticoid an toàn hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trúghi nhận được là 75% [60]

Nghiên cứu của Y T Wondmkun và cộng sự, nghiên cứu được tiến hành ở nước Ethiopia, với cỡ mẫu là 384 bệnh nhân ngoại trú , điều trị bằng corticoid toàn thân Nghiên cứu được thiết kế khảo sát cắt ngang Kết quả cho thấy có 63,5% bệnh

nhân sử dụng corticoid để điều trị các bệnh đường hô hấp và prednisolon là thuốc được kê đơn nhiều nhất (42,4%) [75].

Y Tasaka, A Tanaka và cộng sự (2018) [72], liều không thích hợp chiếm39,1%, không tuân thủ điều trị chiếm 28,9%

Nghiên cứu của D Babelghaith và cộng sự công bố năm 2020 [38] Nghiên cứu được tiến hành ở nướcSaudi Arabia với cỡ mẫu là 23504 bệnh nhân với phương pháp nghiên cứu bệnh chứng BN sử dụng corticoid tăng biến cố tiêu hóa gấp 10 lần so với người không sử dụng, nguy cơ tăng đồng thời với việc sử dụng chung NSAID Người sử dụng đồng thời 3 đến 4 loại kháng viêm nguy cơ tương đối mắc các biến cố trên tiêu hóa là 18,0 so với người không sử dụng bất cứ kháng viêm nào.

Kết quả nghiên cứu năm 2021 của Firomsa Bekele và cộng sự [39] cho thấy corticoid được sử dụng trong điều trị kháng viêm Có 71,51% bệnh nhân có DRPs(Drug Related Problems = vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc), trong đóPrednison là một trong các thuốc có xuất hiện DRPs nhiều

Nghiên cứu củaM.B Ayalewvà cộng sự công bố năm 2015 [33] Có 52,0% bệnhnhân có DRPs DRPs phổ biến là quá liều, thuốc có chống chỉ định, trùng thuốc

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Quách Thành Phúc tại các khoa lâm sàng bệnh viện ThớiBình tại Cà Mau từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2013 ghi nhận được tỷ lệ bệnh án

có sử dụng corticoid ghi nhận được là 7,14%, tỷ lệ bệnh án sử dụng corticoid tạikhoa Nội và khoa Nhi-Nhiễm có tỷ lệ lần lượt là 66,7% và 33,3% Độ tuổi sửdụng corticoid nhiều nhất là từ 60 tuổi trở lên với tỷ lệ là 53,3%, bệnh nhân 0 - 5tuổi có tỷ lệ sử dụng coriticoid là 26,7%, ở nhóm từ 15 – 59 tuổi là 13,3%, vàthấp nhất là nhóm bệnh nhân 6 - 14 tuổi với tỷ lệ 6,7% Tỷ lệ bệnh nhân namgiới có sử dụng corticoid là 70%, cao gấp 2 lần so với nữ giới [23]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Xuân Lam tại bệnh viện trường Đạihọc Y Dược Cần Thơ từ tháng 8/2013 đến tháng 1/2014 ghi nhận được tỷ lệ đơnthuốc có sử dụng corticoid là 9,39%, độ tuổi sử dụng corticoid nhiều nhất là từ

60 tuổi trở lên với tỷ lệ là 41,51%, nữ giới sử dụng nhiều hơn với tỷ lệ là

59,91% Loại corticoid có thời gian tác động trung bình (12 – 36 giờ) được sửdụng phổ biến nhất với tỷ lệ là 46,32%, hai loại hoạt chất corticoid được sửdụng nhiều nhất là dexamethason và methylprednisolon với tỷ lệ lần lượt là37,09% và 32,55% [18].

Nghiên cứu của tác giả Phạm Thành Suôl và Nguyễn Hoàng Yến năm 2015thực hiện tại các khoa điều trị nội trú tại bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ ghinhận được tỷ lệ sử dụng corticoid là 9,39% Nhóm tuổi sử dụng corticoid nhiềunhất là ≥ 60 tuổi với tỷ lệ là 40,60%, thấp nhất là <20 tuổi với tỷ lệ là 10,53%,

có 187/310 bệnh nhân nữ sử dụng corticoid (60,32%) Loại Corticoid được sửdụng nhiều nhất là dexamethason với tỷ lệ là 37,23% và được sử dụng nhiềunhất ở khoa liên chuyên khoa (35,98%), kế đến là methylprednisolon (32,42%)

và được dùng nhiều ở khoa nội tội hợp (22,8%), fluticason được sử dụng thấpnhất (0,62%) [25]

Phạm Thị Thùy An và cộng sự (2017) [1], DRPs về sử dụng corticoid khôngđúng đường dùng chiếm 93,3% Thời điểm dùng corticoid không đúng chiếm 70%.Kết quả nghiên cứu của Trần Thị Ngân và cộng sự (2016) [21], tỷ lệ DRPs theođơn thuốc là 93,4% DRPs phổ biến là thiếu thông tin cách dùng (31,7%)

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Lê Trang và cộng sự (2017) [28], có 66,4%bệnh nhân có DRPs DRPs về liều dùng chiếm tỷ lệ cao nhất với 29,1%

Nguyễn Ánh Nhựt và cộng sự (2019) [22], kết quả nghiên cứu cho thấy trướccan thiệp có 89% đơn thuốc có DRPs, 53,5% đơn có chỉ định không phù hợp Sau canthiệp, số đơn có ít nhất 1 DRPs giảm từ 88,8% xuống còn 74,9%

Trần Văn Hải và và cộng sự (2020) [16], DRPs phổ biến nhất là cách dùng thuốc51,98% Có 22,15% đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý về chống chỉ định, cách dùng và 12,86% đơn thuốc corticoid sử dụng quá liều, 10,43% không đủ liều quy định 38,14% đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý về tổng hợp các tiêu chí chỉ định, chống chỉ định, cách dùng và liều.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Đơn thuốc có sử dụng corticoid ở bệnh nhân điều trị ngoại trú có tham giaBảo hiểm Y tế (BHYT) tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Trung tâmTiền Giang trong khoảng thời gian từ 01/06/2020 đến 30/06/2021 và được lưutrữ tại Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

 Các bác sỹ được phân công trực tiếp khám bệnh ngoại trú tại khoa Khámbệnh - Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa mẫu

 Đơn thuốc do Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang phát hành

 Đơn thuốc có BHYT

 Đơn thuốc có thuốc corticoid được kê bởi các bác sỹ được phân công phụtrách khám ngoại trú tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung tâm TiềnGiang và có đầy đủ thông tin được lưu trữ tại khoa Dược

 Các bác sỹ được phân công trực tiếp khám bệnh ngoại trú tại khoa Khámbệnh Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

­ Đơn thuốc có tẩy xóa

­ Các đơn thuốc lưu trữ từ phòng khám Y học cổ truyền

­ Các bác sỹ phụ trách khám bệnh ngoại trú trong thời gian đi học

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Khoa khám bệnh - Bệnh Viện Đa Khoa Trung tâm

Tiền Giang Bao gồm các phòng khám: phòng khám Nội, phòng khám Chấnthương, phòng khám Ngoại tổng quát, phòng khám Tai – Mũi – Họng, phòngkhám Nhi

Thời gian nghiên cứu: Từ 01 /06 /2020 đến 30 /08 /2021 tại Khoa Khám

bệnh, Bệnh Viện Đa Khoa Trung tâm Tiền Giang Được chia làm 2 đợt khảosát

 Đợt 1: Khảo sát ngẫu nhiên các đơn thuốc theo cỡ mẫu

Tiến hành can thiệp: tổ chức hội thảo về tư vấn sử dụng thuốc kết hợpvới công tác Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, cảnh giác dược tại Bệnh viện

Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

 Đợt 2: Khảo sát ngẫu nhiên các đơn thuốc theo cỡ mẫu sau can thiệp

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Theo phương pháp nghiên cứu mô tả

 Can thiệp về thông tin thuốc không nhóm chứng

n1: cỡ mẫu nghiên cứu

Trong đó, Z1-α/2=1,96, d=0,045, p là tỉ lệ kê đơn thuốc corticoid không hợp

lý trên bệnh nhân ngoại trú Theo kết quả nghiên cứu của Đỗ Thế Khánh (2019),

p = 40,1% [5], Thay vào công thức trên, ta có n1 = 456 Để tránh những trườnghợp mẫu không đạt yêu cầu, thu thập thêm 29% đơn thuốc vào trong mẫu (132đơn thuốc), Cỡ mẫu cần thiết là n1= 588 đơn thuốc

)1(

d

p p Z

n   

nằm trong tiêu chuẩn loại trừ và tiến hành can thiệp thông tin thuốc, n2 = 62 bácsỹ.

Cỡ mẫu cho mục tiêu 3:

 Chọn mẫu n3= 588 đơn thuốc có sử dụng corticoid ở bệnh nhân điều trịngoại trú (không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ) sau khi tiến hành can thiệpThông tin thuốc – Dược lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

 Chọn mầu n3’= 62 bác sỹ điều trị được phân công trực tiếp khám bệnhngoại trú tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang khôngnằm trong tiêu chuẩn loại trừ và đã nhận được can thiệp thông tin thuốc

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu cho mục tiêu 1: chọn mẫu hệ thống

 Trước can thiệp: khung mẫu là số đơn thuốc có corticoid điều trị ngoại

trú BHYT Khoa khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ01/06/2020 – 30/10/2020

+ Bước 1:

Chọn các đơn thuốc có corticoid điều trị ngoại trú BHYT Khoa khám bệnh

- Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ 01 /06 /2020 đến 30 /10 /2020.+ Bước 2:

n1 = 588 đơn thuốc/05 tháng = 118 đơn thuốc/ tháng Chọn 118 đơn thuốc

và phân bố đều vào các phòng khám ngoại trú

Lập danh sách, đánh số thứ tự từ 1 đến n Thì mỗi đơn thuốc được lấy rabằng cách áp dụng khoảng hằng định k Giả sử tổng số đơn thuốc có corticoidđiều trị ngoại trú của một phòng khám là khoảng X đơn thuốc trong 1 tháng Sau

đó chọn ra 118 đơn thuốc có corticoid điều trị ngoại trú theo phương pháp chọnmẫu hệ thống Sử dụng công thức:

k1= X/118

Trong đó:

k1: khoảng cách mẫu

X: tổng số đơn thuốc có corticoid điều trị ngoại trú/ tháng.

Sau đó chọn 1 số ngẫu ngẫu nghiên x (1 x  k1) Như vậy, đơnthuốc có corticoid đầu tiên được chọn mang số thứ tự x Những đơn thuốc cócorticoid tiếp theo mang số thứ tự lần lượt là: x + k1, x+2 k1, x + 3 k1, x + 4 k1,

Chọn mẫu cho mục tiêu 2:

Chọn mẫu toàn bộ bác sỹ có tham gia trực tiếp khám bệnh ngoại trú tạikhoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang không nằm trongcác tiêu chuẩn loại trừ

Chọn mẫu cho mục tiêu 3:

Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu 1 và mục tiêu 2 saukhi đã tiến hành can thiệp Thông tin thuốc – Dược lâm sàng (thời gian tiến hànhcan thiệp từ 01 /11 /2020 đến 30/ 01 /2021

 Sau can thiệp: khung mẫu là số đơn thuốc có corticoid điều trị ngoại trú

BHYT Khoa khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ01/02/2021 – 30/06/2021

+ Bước 1:

Chọn các đơn thuốc có corticoid điều trị ngoại trú BHYT Khoa khám bệnh

- Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ 01 /02 /2021 đến 30 /06 /2021.+ Bước 2:

n1 = 588 đơn thuốc/05 tháng = 118 đơn thuốc/ tháng Chọn 118 đơn thuốc

và phân bố đều vào các phòng khám ngoại trú

Lập danh sách, đánh số thứ tự từ 1 đến n Thì mỗi đơn thuốc được lấy rabằng cách áp dụng khoảng hằng định k Giả sử tổng số đơn thuốc có corticoidđiều trị ngoại trú của một phòng khám là khoảng X đơn thuốc trong 1 tháng Sau

đó chọn ra 118 đơn thuốc có corticoid điều trị ngoại trú theo phương pháp chọnmẫu hệ thống Sử dụng công thức:

k1= X/118

Trong đó:

k1: khoảng cách mẫu.

X: tổng số đơn thuốc có corticoid điều trị ngoại trú/ tháng

Sau đó chọn 1 số ngẫu ngẫu nghiên x (1 x  k1) Như vậy, đơnthuốc có corticoid đầu tiên được chọn mang số thứ tự x Những đơn thuốc cócorticoid tiếp theo mang số thứ tự lần lượt là: x + k1, x+2 k1, x + 3 k1, x + 4 k1,

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là đơn thuốc của bệnh nhân

 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

+ Bướu tân sinh

+ Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chếmiễn dịch

+ Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa

+ Rối loạn tâm thần và hành vi

+ Bệnh của hệ thần kinh

+ Các bệnh da và mô dưới da.

+ Bệnh cơ – xương – khớp và mô liên kết

+ Bệnh hệ sinh dục – tiết niệu

+ Sản phụ khoa

+ Bệnh của khoang miệng, tuyến nước bọt và xương hàm

+ Dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường nhiễm sắc thể

+ Các triệu chứng, dấu hiệu và những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàngbất thường, không phân loại ở phần khác

+ Chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khác do nguyên nhân bênngoài

+ Nguyên nhân ngoại sinh của bệnh tật và tử vong

+ Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tiếp xúc dịch vụ y tế

Đối tượng nghiên cứu là các bác sỹ được phân công trực tiếp khám bệnh ngoại trú tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

 Phân bố bác sỹ được phân công trực tiếp khám bệnh ngoại trú tại khoaKhám bệnh theo nhóm tuổi

Nội dung tập huấn:

+ Thông tư 52/2017/TT-BYT về Quy định về đơn thuốc và việc kê đơnthuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú

+ Thông tư 23/2011/TT- BYT về Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ

2.2.4.2 Xác định tỷ lệ kê đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý theo quy định của BYT tại Khoa khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

 Đặc điểm thuốc corticoid được sử dụng

 Thành phần các hoạt chất corticoid trong đơn

+ Triamcinolon, fluticason, budesonid, beclomethason, betamethason

+ Hydrocortison, prednisolon, prednison, methylprednisolon,

 Tỷ lệ thuốc corticoid có sử dụng phối hợp với thuốc khác

Tỷ lệ phần trăm các đơn thuốc được chỉ định sử dụng thuốc corticoid vớicác thuốc khác

­ Thông tư 52/2017/TT-BYT về Quy định về đơn thuốc và việc kê đơnthuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú.

­ Thông tư 23/2011/TT-BYT về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y

tế có gường bệnh

­ Xác định đơn thuốc sử dụng corticoid có thực hiện: chỉ định, chống chỉđịnh, cách dùng và liều dùng an toàn – hợp lý theo: tờ hướng dẫn sử dụng thuốc,Dược thư Quốc gia 2018

­ Phác đồ điều trị của Bệnh viện và các Hướng dẫn chẩn đoán và điều trịcủa Bộ Y tế được cập nhật tại trang web của Cục quản lý Khám chữa bệnhhttp://kcb.vn/

 Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng thuốc corticoid thực hiện không đúng về cách ghi chỉ định theo hướng dẫn của TT 23/2011/TT-BYT về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có gường bệnh

­ Một đơn thuốc được xem thực hiện đúng theo TT 23/2011/TT-BYT khi ghi đầy đủ các nội dung kê đơn thuốc theo yêu cầu của thông tư:

 Chi định dùng thuốc yêu cầu phải ghi đầy đủ, rõ ràng, không viết tắttên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải kýxác nhận bên cạnh

 Ghi đúng tên thuốc, nồng độ (hàm lượng): Đối với thuốc dạng lỏngphải ghi rõ nồng độ; đối với thuốc dạng rắn phải ghi rõ hàm lượng

 Trong đơn thuốc, chỉ định thuốc phải ghi đầy đủ: ghi liều dùng cho 1 lần

sử dụng, ghi số lần dùng thuốc cho 1 ngày (24 giờ), ghi khoảng cách giữa các lần dùng thuốc hoặc ghi đầy đủ thời điểm dùng thuốc

 Phải ghi đầy đủ đường dùng thuốc trong đơn (ghi chỉ định thuốc theotrình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác) và nhữngchú ý đặc biệt khi dùng thuốc (nếu có)

Tiêu chí: một đơn thuốc được xem thực hiện không đúng theo TT 23/2011/TT-BYT khi không tuân theo ít nhất một trong các nội dung nêu trên.

 Tỷ lệ đơn thuốc corticoid thực hiện về chỉ định, chống chỉ định, cách dùng

và liều dùng không an toàn, hợp lý theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, Dược thư Quốc gia, phác đồ điều trị của BYT.

­ Một đơn thuốc được xem thực hiện đúng chỉ định, chống chỉ định, cách dùng và liều dùng khi kê đơn thuốc tuân thủ đầy đủ theo tờ hướng dẫn sử

dụng thuốc, Dược thư Quốc gia, phác đồ điều trị của của Bộ Y tế

Hướng dẫn sử dụng thuốc corticoid:

+ Hỗ trợ điều hòa, chuyển hóa các chất, hỗ trợ điều hòa chức năng của hệthần kinh trung ương

+ Ức chế miễn dịch để điều trị một số bệnh bao gồm nguyên nhân do huyếthọc, dị ứng, viêm, ung thư và tự miễn

+ Dự phòng và điều trị thải ghép

+ Chỉ định trong điều trị một số vấn đề liên quan đến xương khớp

Chống chỉ định

+ Quá mẫn với thuốc corticoid

+ Đang dùng vắc xin virus sống

+ Nhiễm nấm toàn thân, sốt rét thể não, nhiễm virus tại chỗ hoặc nhiễmkhuẩn lao, lậu chưa kiểm soát được bằng thuốc kháng khuẩn

+ Nhiễm khuẩn nặng, trừ sốc nhiễm khuẩn và lao màng não

Liều lượng và cách dùng: Theo hướng dẫn cụ thể của tùy loại bệnh, tùy loại

thuốc có chỉ định với liều lượng và cách dùng khác nhau

 Đúng liều

Tiêu chí: một đơn thuốc được xem không an, toàn hợp lý khi không

tuân theo ít nhất một trong các nội dung nêu trên

 Tỷ lệ tổng hợp việc kê đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý theo chuyênkhoa về chỉ định, chống chỉ định, cách dùng và liều dùng theo tờ hướng dẫn sửdụng thuốc của nhà sản xuất, Dược thư Quốc Gia, phác đồ điều trị của Bộ Y tế.Gồm 6 giá trị:

 Tỷ lệ kê đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý chung:

- An toàn, hợp lý chung: thỏa tất cả các tiêu chí về chỉ định, chống chỉđịnh, cách dùng và liều dùng theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất,Dược thư Quốc Gia, phác đồ điều trị của Bộ Y tế

- Không an toàn, hợp lý: không thỏa một trong các tiêu chí trên

Cách tính tỷ lệ kê đơn thuốc không an toàn, hợp lý chung:

Số đơn thuốc corticoid không an toàn, hợp lý

Tổng số đơn thuốc khảo sát tt