So sánh hiệu quả nhỏ steroid tại chỗ với steroid kết hợp bromfenac và steroid kết hợp diclofenac trong phẫu thuật phaco

Các thuốc nhómNSAIDs hiện nay đã được dùng phổ biến ở nước ngoài với hiệu quả khángviêm tương tự nhóm steroid [52], đồng thời một số nghiên cứu còn ghi nhậnNSAIDs có tác dụng ngăn chặn h

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

- -NGUYỄN THU HIỀN

SO SÁNH HIỆU QUẢ NHỎ STEROID TẠI CHỖ VỚI STEROID KẾT HỢP BROMFENAC VÀ STEROID KẾT HỢP DICLOFENAC

TRONG PHẪU THUẬT PHACO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

- -NGUYỄN THU HIỀN

SO SÁNH HIỆU QUẢ NHỎ STEROID TẠI CHỖ VỚI STEROID KẾT HỢP BROMFENAC VÀ STEROID KẾT HỢP DICLOFENAC

TRONG PHẪU THUẬT PHACO

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và cộng sự Các

số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kìcông trình nghiên cứu nào

Tác giả

Nguyễn Thu Hiền

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đục thủy tinh thể tuổi già 4

1.1.1 Giải phẫu sinh lý thủy tinh thể 4

1.1.2 Cơ chế đục thủy tinh thể tuổi già 4

1.1.3 Phân loại đục thủy tinh thể 5

1.1.4 Điều trị đục thủy tinh thể 5

1.2 Quá trình viêm tại mắt sau phẫu thuật 6

1.2.1 Cơ chế viêm 6

1.2.2 Phản ứng viêm tại mắt 8

1.2.3 Máy đo độ đục tế bào viêm 9

1.3 Phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật đục thủy tinh thể 14

1.4 Thuốc kháng viêm nonsteroid (NSAIDs) và steroid tại chỗ 18

1.4.1 Cơ chế kháng viêm 18

1.4.2 Sự kết hợp NSAIDs và steroid trong điều trị viêm hậu phẫu 21

1.4.3 Dược lý của bromfenac và diclofenac 21

1.4.4 Tình hình sử dụng NSAIDs kết hợp steroid sau phẫu thuật đục thủy tinh thể 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Dân số mục tiêu 25

2.1.2 Dân số chọn mẫu 25

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 25

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu 26

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.3.1 Phương tiện nghiên cứu 26

2.3.1.1 Dụng cụ 26

2.3.1.2 Thuốc 27

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 27

2.3.2.1 Khám trước phẫu thuật 27

2.3.2.2 Tiến hành phẫu thuật: 28

2.4 Các biến số nghiên cứu 31

2.4.1 Các biến số dịch tễ và lâm sàng 31

2.4.1.1 Các biến số dịch tễ 31

2.4.1.2 Các biến số lâm sàng 31

2.4.2 Các biến số đo lường hiệu quả điều trị 32

2.4.2.1 Đánh giá hiệu quả kiểm soát viêm 33

2.4.2.2 Đánh giá sự thay đổi độ dày võng mạc vùng hoàng điểm 33

2.4.3 Các biến số đánh giá tính an toàn của thuốc 34

2.4.3.1 Sự toàn vẹn của biểu mô giác mạc qua test nhuộm Fluoroscein 34

2.4.3.2 Tăng nhãn áp sau khi sử dụng thuốc 4 tuần 34

2.4.3.3 Đánh giá cảm giác không mong muốn của bệnh nhân sau khi nhỏ thuốc 35

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 35

2.6 Y đức trong nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng 37

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ 37

3.1.1.1 Tuổi 38

3.1.1.2 Giới 38

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 39

3.1.2.1 Độ cứng nhân 40

3.1.2.2 So sánh thị lực logMAR giữa ba nhóm nghiên cứu 41

3.2 So sánh hiệu quả điều trị của ba nhóm thuốc 42

3.2.1 So sánh hiệu quả kiểm soát viêm trong tiền phòng giữa ba nhóm thuốc 42 3.2.1.1 Giá trị flare trung bình của ba nhóm nghiên cứu tại các thời điểm 42

3.2.1.2 Tỉ lệ bệnh nhân không còn phản ứng viêm trong tiền phòng của ba nhóm nghiên cứu 44

3.2.2 Thay đổi hoàng điểm trên OCT 46

3.2.2.1 Thay đổi chiều dày trung tâm hoàng điểm 47

3.2.2.2 Thay đổi thể tích hoàng điểm 47

3.2.2.3 Thay đổi chiều dày trung bình hoàng điểm 48

3.3 Tính an toàn của ba nhóm thuốc 48

3.3.1 Tác dụng không mong muốn đối với toàn thân 49

3.3.2 Tác dụng không mong muốn tại mắt 49

3.3.2.1 Đánh giá mức độ bắt màu Fluorescein sau điều trị 49

3.3.2.2 So sánh nhãn áp của ba nhóm nghiên cứu 49

3.3.2.3 Đánh giá theo cảm giác của bệnh nhân sau khi nhỏ thuốc 50

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 53

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 53

4.1.1.1 Tuổi 53

4.1.1.2 Giới 55

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 55

4.1.2.1 Độ cứng nhân thủy tinh thể 55

4.1.2.2 Thị lực 56

4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị của ba nhóm thuốc 58

4.2.1 Đánh giá hiệu quả kiểm soát viêm ở tiền phòng 58

4.2.2 Hiệu quả phòng ngừa phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật 61

4.3 Đánh giá tính an toàn của ba nhóm thuốc 64

4.3.1 Tác dụng không mong muốn toàn thân 64

4.3.2 Tác dụng không mong muốn tại mắt 65

4.3.2.1 Đánh giá bề mặt nhãn cầu thông qua test nhuộm Fluorescein 65

4.3.2.2 Đánh giá nhãn áp sau điều trị 65

4.3.2.3 Đánh giá theo cảm giác của bệnh nhân sau khi nhỏ thuốc 66

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 68

5.1 Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng dân số nghiên cứu 68

5.2 Hiệu quả điều trị thuốc ở ba nhóm 68

5.2.1 Hiệu quả kiểm soát viêm trong tiềm phòng 68

5.2.2 Thay đổi hoàng điểm trên OCT 68

5.3 Tính an toàn của thuốc 69

ĐỀ XUẤT 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Phù hoàng điểm dạng nang

Men có trong phản ứng viêmCAT : Central Subfield Thickness

Chiều dày trung tâm hoàng điểm

Chiều dày trung bình khối hoàng điểm

Thể tích khối hoàng điểm

Cục quản lý thực phẩm và dượcIC50 : The half maximal inhibitory concentration

Nồng độ ức chế 50%

NSAIDS : Nonsteroidal anti-inflammatory

Kháng viêm không steroid

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ Tyndall trên lâm sàng 8

Bảng 1.2 Phân độ mức độ tế bào có trong tiền phòng 9

Bảng 2.1 Quy trình dùng thuốc kháng viêm sau mổ của 3 nhóm 29

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của ba nhóm nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Phân bố độ tuổi của ba nhóm nghiên cứu 39

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng của ba nhóm nghiên cứu 39

Bảng 3.4 Thị lực logMAR của ba nhóm tại các thời điểm thăm khám 41

Bảng 3.5 Giá trị flare trung bình của ba nhóm nghiên cứa tại các thời điểm 43 Bảng 3.6 Tỉ lệ phần trăm bệnh nhân có giá trị flare <10 ph/ms ở mỗi nhóm tại các thời điểm 45

Bảng 3.7 Chiều dày trung tâm hoàng điểm trung bình của ba nhóm tại các thời điểm 47

Bảng 3.8 Thay đổi thể tích hoàng điểm của 3 nhóm tại các thời điểm 47

Bảng 3.9 Thay đổi chiều dày trung bình hoàng điểm của 3 nhóm tại các thời điểm 48

Bảng 3.10 So sánh nhãn áp trung bình của ba nhóm tại các thời điểm thăm khám 49

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình giữa các tác giả 54

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ nam nữ giữa các tác giả 55

Bảng 4.3 So sánh thị lực logMAR trung bình trước phẫu thuật với các nghiên cứu khác 57

Bảng 4.4 Giá trị flare trung bình trước mổ của một số tác giả 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của ba nhóm nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.2 Phân bố độ cứng nhân của ba nhóm nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.3 Thị lực logMAR của ba nhóm tại các thời điểm thăm khám 41

Biểu đồ 3.4 Diễn tiến giá trị flare trung bình của các nhóm theo thời gian 44

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân có giá trị flare < 10 ph/ms ở mỗi nhóm nghiên cứu 45

Biểu đồ 3.6 So sánh tỉ lệ bệnh nhân có cảm giác cộm xốn ở ba nhóm 50

Biểu đồ 3.7 So sánh tỉ lệ bệnh nhân có cảm giác ngứa ở ba nhóm 51

Biểu đồ 3.8 So sánh tình trạng tiết rỉ mắt ở ba nhóm nghiên cứu 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Nguyên lý hoạt động máy đo độ đục tế bào viêm bằng laser 10

Hình 1.2 Cấu tạo của máy đo độ đục tế bào viêm bằng laser 11

Hình 1.3 Màn hình hiển thị trong quá trình đo đạc 13

Hình 1.4 Các mức độ liên kết của tia laser 13

Hình 1.5 Kết quả đo giá trị flare trong tiền phòng 14

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Giả thuyết về cơ chế bệnh sinh phù hoàng điểm dạng nang sau

phẫu thuật nội nhãn 16

Sơ đồ 1.2 Cơ chế kháng viêm của steroid và NSAIDs 19

Sơ đồ 1.3 Vai trò của COX-1 và COX-2 20

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đục thủy tinh thể là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm

và mất thị lực trên thế giới cũng như ở Việt Nam [3],[8] Cho đến nay, phẫuthuật nhũ tương hóa thủy tinh thể (Phacoemulsification – Phaco) vẫn làphương pháp phẫu thuật tiên tiến nhất và ngày càng được cải tiến với những

ưu điểm là thời gian mổ nhanh, vết mổ nhỏ, giảm thiểu các tổn thương nộinhãn giúp hổi phục thị lực tốt, làm giảm rõ rệt mức độ viêm và các biếnchứng sau phẫu thuật[32] Tuy nhiên viêm vẫn còn sau mổ Nếu như khôngkiểm soát tốt viêm sau mổ có thể dẫn đến nhiều biến chứng như phù hoàngđiểm dạng nang, tăng nhãn áp, có thể gây mất thị lực vĩnh viễn Do vậy, kiểmsoát viêm sau mổ là rất cần thiết, giữ vai trò quan trọng trong thành công củaphẫu thuật [43]

Các thuốc kháng viêm tại chỗ giữ vai trò rất quan trọng trong kiểm soátphản ứng viêm nội nhãn Hiện nay, steroid và và các thuốc kháng viêm khôngsteroid (NSAIDs) là hai nhóm thuốc được dùng để kiểm soát viêm sau phẫuthuật Nhóm steroid luôn được biết đến với tác dụng kháng viêm mạnh, kiểmsoát phản ứng viêm tốt và giúp phục hồi thị lực nhanh Các thuốc nhómNSAIDs hiện nay đã được dùng phổ biến ở nước ngoài với hiệu quả khángviêm tương tự nhóm steroid [52], đồng thời một số nghiên cứu còn ghi nhậnNSAIDs có tác dụng ngăn chặn hình thành bệnh lý phù hoàng điểm dạngnang (CME) [22],[30], một biến chứng muộn thường gặp dẫn đến giảm thịlực sau phẫu thuật đục thủy tinh thể

Hiện nay, các nhóm thuốc nhỏ mắt nhóm NSAIDs được cục quản lýdược và thực phẩm FDA cho phép sử dụng trên lâm sàng để kiểm soát phảnứng viêm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể bao gồm diclofenac sodium,flubiprofen, ketorolac tromethamine, nepafenac và bromfenac [30] Trong đódiclofenac sodium 0.1% được FDA chấp thuận và cho phép sử dụng sớm hơn

cả và cho thấy hiệu quả kiểm soát viêm tương đương với steroid tại chỗ nênđược nhiều bác sĩ lâm sàng tin dùng [1] Tuy nhiên, diclofenac 0.1% cần phảidùng nhiều lần nên yêu cầu bệnh nhân phải tuân thủ đúng theo chế độ điều trị

để đạt được hiệu quả kháng viêm mong muốn Gần đây, sự ra đời của dungdich nhỏ mắt bromfenac sodium 0.1% đã được chứng minh có hiệu quả kiểmsoát viêm và phòng ngừa phù hoàng điểm dạng nang tốt sau phẫu thuật, đồngthời với số lần sử dụng trong ngày ít hơn giúp bệnh nhân dễ dàng tuân thủ chế

độ điều trị hơn [30]

Một số tác giả cho rằng NSAIDs kết hợp với steroid tạo tác dụng hiệpđồng làm tăng hiệu quả kháng viêm và phòng ngừa CME [51] Hiện nay trênthế giới đã có nhiều công trình cho thấy hiệu quả của steroid kết hợp NSAIDs

cụ thể là steroid kết hợp với bromfenac và diclofenac trong việc kiểm soátphản ứng viêm trong tiền phòng cũng như hiệu quả phòng ngừa CME sauphẫu thuật nhũ tương hóa thủy tinh thể [33],[34],[23] Tuy nhiên tại Việt Namhiện nay chưa có một tổng kết hay đánh giá về vấn đề này Do đó chúng tôi

tiến hành nghiên cứu này nhằm “So sánh hiệu quả nhỏ steroid tại chỗ với

steroid kết hợp bromfenac và steroid kết hợp diclofenac sau phẫu thuật phaco” để góp phần ghi nhận những lợi ích khi sử dụng kết hợp hai nhóm

thuốc trên sau phẫu thuật nhằm đem lại kết quả tối ưu cho bệnh nhân

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng dân số đục thủy tinh thể tuổi già nhân

độ 2 và 3 trong mẫu nghiên cứu

2 So sánh sự khác biệt về mức độ viêm trong tiền phòng và các thông sốOCT vùng hoàng điểm giữa nhóm bệnh nhân sử dụng steroid so với hai nhómbệnh nhân sử dụng steroid kết hợp bromfenac và steroid kết hợp diclofenacsau phẫu thuật phaco

3 Xác định tính an toàn khi dùng thuốc ở ba nhóm nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đục thủy tinh thể tuổi già

1.1.1 Giải phẫu sinh lý thủy tinh thể

Thủy tinh thể nằm phía sau mống mắt, treo vào thể mi nhờ các dâychằng Zinn Thủy tinh thể bình thường như một cấu trúc trong suốt có hai mặtlồi, mặt dọc hình elip với đường kính khoảng 9-10mm và độ dày trước – saukhoảng 3,5 đến 4mm Từ ngoài vào trong, thủy tinh thể gồm 3 lớp: bao, vỏ,

và lớp nhân ở trong cùng Lớp bao bản chất là màng đáy cho tế bào biểu môtựa lên, mỏng và dai, tạo độ đàn hồi giúp thủy tinh thể điều tiết Ngay bêndưới bao là một lớp biểu mô hình trụ, lót trọn bao trước vòng ra sau và dừnglại ở vòng cung sau xích đạo, là nơi tế bào biểu mô kéo dài ra tạo thành cácsợi của thể thủy tinh [15], [28]

1.1.2 Cơ chế đục thủy tinh thể tuổi già

Đục thủy tinh thể tuổi già là hiện tượng xơ cứng và mất tính trong suốtcủa thủytinh thể do tuổi già Cơ chế hình thành đục thủy tinh thể hiên nay vẫnchưa được hiểu rõ hoàn toàn Khi lão hóa, thủy tinh thể trở nên nặng hơn, dày

ra và giảm lực điều tiết Do các lớp sợi của vỏ nằm xếp lớp hướng tâm, nhânthủy tinh thể ngày càng bị nén lại và trở nên cứng dần (hiện tượng xơ cứngnhân) Theo thời gian, các sợi của thủy tinh thể có những thay đổi ở khung tếbào như mất các yếu tố cấu thành khung tế bào, dần dần bị mất nước, hìnhthành các liên kết ngang Các protein crystallin của thủy tinh thể bị thay đổi

về mặt hóa học và trở thành dạng protein cao phân tử, từ đó làm thay đổi chỉ

số khúc xạ của thủy tinh thể, làm tán xạ ánh sáng và giảm độ trong suốt Thủytinh thể chuyển thành màu vàng hay nâu tùy theo mức độ đục tiến triển[15],[28]

1.1.3 Phân loại đục thủy tinh thể

Có nhiều cách phân loại đục thủy tinh thể: phân loại theo nguyên nhân,theo giải phẫu, theo độ chín thủy tinh thể và theo độ cứng nhân Phân loạitheo độ cứng nhân hữu ích để chỉ định, lựa chọn kỹ thuật mổ trong phẫu thuậtnhũ tương hóa thủy tinh thể Cách phân loại đục thủy tinh thể theo độ cứngnhân của Lucio Buratto là phù hợp với bệnh nhân Việt Nam[8]

Phân loại độ cứng nhân theo Lucio Buratto[17]:

Độ 1: Nhân màu xám nhạt, mềm, thứ phát của đục vỏ hay đụcdưới bao sau, thường gặp ở người trẻ

Độ 2: Nhân hơi cứng, xám hay xám vàng, thường gặp ở ngườitrẻ hay dưới 50 tuổi Ở bệnh nhân đứng tuổi đặc biệt đục dướibao sau

Độ 3: Nhân cứng trung bình, đục thủy tinh thể già đặc trưng, cóthể loại đục vàng nhạt ở bệnh nhân tuổi 60 – 65 cũng xếp vào độnày

Độ 4: Nhân nâu cứng, nhân lớn, màu vàng hổ phách (yêu cầuthao tác nhiều khi phẫu thuật)

Độ 5: Nhân rất cứng, nhân nâu, đen Đục thủy tinh thể già rất lâunăm (loại này không phù hợp cho Phaco)

1.1.4 Điều trị đục thủy tinh thể

Cho đến nay, chưa có loại thuốc nào có thể làm chậm lại, phòng ngừahoặc điều trị được đục thủy tinh thể Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy

sử dụng các chất có tác dụng chống oxy hóa khử như vitamin E, vitamin C,thuốc giảm sorbitol, tăng glutathion,…có thể làm giảm tỷ lệ đục thủy tinh thể.Tuy nhiên vai trò của các chất này vẫn còn đang tiếp tục được nghiên cứuthêm trên thực tế lâm sàng[38],[68],[71]

Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính Thông thường, chỉ địnhphẫu thuật thủy tinh thể tùy thuộc vào yêu cầu và nguyện vọng của ngườibệnh muốn cải thiện chức năng thị giác Vì vây, người thầy thuốc phải căn cứvào hoàn cảnh cá nhân và xã hội của bệnh nhân hay nói cách khác là xem xéttình trạng suy giảm chức năng thị giác hiện tại có gây khó khăn trong côngtác, sinh hoạt hàng ngày cho bệnh nhân không, để quyết định phẫu thuật.

Phaco là phương pháp, hoạt động theo cơ chế dùng sóng siêu âm làmnhũ tương hóa và sau đó hút thủy tinh thể ra ngoài Phương pháp này có nhiều

ưu điểm: làm giảm các biến chứng liên quan đến vết mổ, lành vết thương vàcải thiện thị lực nhanh hơn so với các phương pháp cũ[54]

1.2 Quá trình viêm tại mắt sau phẫu thuật

1.2.1 Cơ chế viêm

Viêm là một đáp ứng bảo vệ cơ thể của hệ miễn dịch trước sự tấn côngcủa của các tác nhân bên ngoài như vi sinh vật, tác nhân lý, hóa hoặc của tácnhân bên trong như hoại tử thiếu máu cục bộ, bệnh lý tự miễn Đây là mộtđáp ứng miễn dịch tự nhiên Quá trình này gây ra các dấu hiệu trên lâm sàng

là hiện tượng sưng, nóng, đỏ và đau Giai đoạn cấp tính của viêm được đặctrưng bởi sự phóng thích bạch cầu hạt, thường là bạch cầu đa nhân trung tính,sau đó phát triển thành đại thực bào làm ảnh hưởng đến các chức năng củacác đại thực bào thường trú ở mô[24]

Các tác nhân viêm tác động lên cơ quan và mô gây ra hai hậu quả chủyếu là tổn thương tế bào mô làm giải phóng ra các chất trung gian hóa họcnhư histamin, prostagladin…, đồng thời gây rối loạn tuần hoàn và chuyển hóatạo ra các sản phẩm chuyển hóa trung gian, chính các sản phẩm này cũngđóng vai trò như các hóa ứng động gây viêm

Prostagladin (PGs) là các acid béo không bão hòa ở mô, có vai trò nhưmột chất trung gian hóa học của quá trình viêm và nhận cảm đau Hoạt chất

này tăng lên đáng kể trong mô viêm và cũng là yếu tố góp phần tạo nên cácdấu hiệu lâm sàng của tình trạng viêm cấp tính Khi có một tổn thương dosang chấn hay phẫu thuật, màng tế bào giải phóng hoạt chất phospholipidmàng Dưới tác dụng của phospholipase A2, chất này sẽ chuyển hóa thànhacid arachidonic Sau đó dưới tác dụng của cyclooxygenase (COX), acidarachidonic sản sinh ra hoạt chất prostagladin (PGs) là hoạt chất chính quantrọng gây viêm và đau, đồng thời sản sinh ra một số hoạt chất khác nhưprostacyclin (PGI2) và thromboxan A2 (TXA2) tác động lên sự lắng đọngtiểu cầu.

PGs được sinh tổng hợp ngay tại màng tế bào từ phospholipid, vàkhông phải là một chất đơn, mà nay đã biết đến hơn 20 loại PGs Đó là nhữngnhóm acid béo không bão hòa, gồm 20 nguyên tử carbon có cấu trúc tương tựnhau nhưng có hoạt tính sinh học khác nhau Và có bốn hoạt chấtprostagladins chủ yếu được tạo ra trong cơ thể có tác dụng nhiều đến các mô

ở mắt đó là: prostaglandin E1 (PGE1),prostaglandin E2 (PGE2),prostaglandinF2- α (PGF2- α), prostaglandin D2 (PGD2) Đặc biệt PGE2 được giải phóng

do kích thích cơ học, hóa học, nhiệt, vi khuẩn có tác dụng làm giãn mạch,tăng tính thấm thành mạch gây viêm và đau[5]

Cơ chế hoạt động của prostagladin ở nội nhãn chủ yếu qua ba con đường:

Tác động lên nhãn áp prostaglandin E1 (PGE1) và prostaglandinE2 (PGE2) làm tăng nhãn áp do sự dãn mạch tại chỗ, và làm tăngtính thấm của hàng rào máu thủy dịch Trái lại, prostaglandin F2-

α (PGF2- α) hạ nhãn áp do tăng thoát qua màng bồ đào – củngmạc

Tác động lên cơ mống mắt gây hẹp đồng tử

Tác động lên mạch máu gây giãn mạch, tăng tính thấm thànhmạch, làm tăng sự tổng hợp protein trong thủy dịch

Thông qua cơ chế trên, muốn giảm sự tổng hợp PGs, cần ức chế giảiphóng acid arachidonic từ màng tế bào thông qua con đường ức chếcyclooxygenase (COX) hoặc ức chế phospholipase A2[30].

1.2.2 Phản ứng viêm tại mắt

Hiện tượng viêm tại mắt làm phá vỡ hàng rào máu thủy dịch, làm tăngtính thấm thành mạch nên thủy dịch trong tiền phòng có sự gia tăng dòngchảy của protein (flare) được biểu hiện bằng hiện tượng vẩn đục tiền phònghay còn gọi là dấu hiệu Tyndall dương tính Thêm vào đó, trong tiền phòngcòn xuất hiện fibrin, mủ, các tế bào viêm (cell) bản chất là những bạch cầu đanhân hoặc tế bào máu đã hoại tử

Kính sinh hiển vi từ lâu đã được dùng để đánh giá thủy dịch Để xácđịnh dấu hiệu Tyndall, chúng ta để đèn khe sinh hiển vi chếch 45 độ so vớinguồn sáng, độ phóng đại tối đa, cường độ sáng tối đa, kích thướckhe sángrộng 1x1 mm Các mức độ Tyndall trong tiền phòng bao gồm:

Bảng 1.1 Phân độ Tyndall trên lâm sàng

(Nguồn: Đỗ Như Hơn, 2012) [4]

Bên cạnh đó, mức độ phản ứng tế bào ở tiền phòng được phân loại theo

số lượng tế bào viêm thấy được trong một vi trường 1x1mm với cường độ ánhsáng và độ phóng đại tối đa

Bảng 1.2 Phân độ mức độ tế bào có trong tiền phòng

(Nguồn Đỗ Như Hơn,2012) [4]

1.2.3 Máy đo độ đục tế bào viêm

Nếu như đo flare tiền phòng bằng sinh hiển vi điện tử phải dựa nhiềuvào chất lượng, độ sáng kính sinh hiển vi, kinh nghiệm của các bác sĩ thì máy

đo độ đục tế bào viêm là một phương pháp định lượng không xâm lấn, khácquan, nhạy và chính xác[60]

Lịch sử hình thành

Năm 1954, hệ thống phân độ phản ứng viêm trong tiền phòng sử dụngsinh hiển vi được xây dựng lần đầu tiên bởi một nhóm các bác sĩ lâm sàng từhội đồng kiểm định trên thế giới và đã được chuẩn hóa về mặt lý thuyết.Những tiêu chuẩn trong hệ thống phân độ này được thiết lập khá cụ thể, tuynhiên việc đánh giá phản ứng viêm dựa trên phân độ này mang yếu tố chủquan dựa trên kinh nghiệm của từng bác sĩ

Đến năm 1989 -1990 máy đo độ đục tiền phòng bằng laser ra đời chophép định lượng, phân tích protein (flare), tế bào viêm (cell) trong tiền phòngmột cách khách quan chính xác Máy có thể phát hiện hiên tượng viêm trongtiền phòng ngay cả khi bác sĩ lâm sàng không quan sát được trên sinh hiển vi

Vì vậy cho đến nay, máy đo độ đục phản ứng viêm tiền phòng là một công cụhữu ích được nhiều bác sĩ nhãn khoa trên thế giới sử dụng[58]

Nguyên lý hoạt động

Máy sử dụng tia laser quét trong tiền phòng bằng một “cửa sổ đo”(measurement window) và các tế bài viêm cùng với dòng chảy protein trongthủy dịch sẽ được phát hiện bằng bộ phận quang kế giúp thu nhận hình ảnh, từ

đó khuếch đại, phân tích và truyền vào dữ liệu[63]

Hình 1.1 Nguyên lý hoạt động máy đo độ đục tế bào viêm bằng laser

(Nguồn: Hãng Kowa, 2014)[20]

Tia laser sẽ quét qua một vùng diện tích bao gồm cả cửa sổ đo Cửa sổ

đo có cùng một kích thước (0.3 mm x 0.5 mm) trong thời gian 0.5 giây Tínhiệu nền BG1 thu được khi tia laser quét qua vùng bên dưới cửa sổ đo Tínhiệu nền BG2 thu được khi tia laser quét qua vùng bên trên cửa sổ đo Cả haiđều là tín hiệu nhiễu do ánh sáng phát tán từ mô nội nhãn, trong khi tín hiệuflare SIG là tổng ánh sáng phát tán từ protein và mô nội nhãn Do vậy, cường

độ ánh sáng phát tán do nồng độ protein trong thủy dịch tiền phòng được tínhtheo công thức:

Với mắt bình thường, giá trị flare trung bình máy đo là 1 – 9 ph/ms.Với mắt có phản ứng viêm trong tiền phòng, giá trị flare tiền phòng do máy

đo lớn hơn 10 ph/ms và thậm chí lên đến 150 ph/ms[59]

Cấu tạo của máy gồm các bộ phận

Hình 1.2 Cấu tạo của máy đo độ đục tế bào viêm bằng laser

(Nguồn: Hãng Kowa, 2014) [20]

Ống kính: thu nhận tia tán xạ

Máy chụp hình phía trước: được sử dụng để theo dõi mắt bệnh nhân

Cửa sổ đèn cố định: phát điểm sáng màu xanh giúp mắt bệnh nhân địnhthị.

Chỗ phát tia laser: chiếu tia laser thẳng vào tiền phòng

Nút điều chỉnh lên xuống: giúp nâng, hạ cằm bệnh nhân tạo tư thế thoảimái trong quá trình đo đạc

Nút điều chỉnh chức năng và màn hình chức năng: bao gồm các lệnhxóa, hiển thị tần số đo, sơ đồ đo đạc Thông thường, máy sẽ mặc định

số lần đo ít nhất là 5 lần để có giá trị flare trung bình

Nút chỉnh màn hình trước: nhằm quan sát của sổ đo khi chiếu tia laservào tiền phòng

Sau đó bấm nút đo, tia laser sẽ quét toàn bộ tiền phòng, trên màn hìnhtheo dõi sẽ hiện “ vòng tròn đo” màu xanh Chùm tia laser sẽ được giám sátbằng “dấu ngoặc đơn” cho phép theo dõi laser chiếu vào trong tiền phòng

Hình 1.3 Màn hình hiển thị trong quá trình đo đạc

Sau đó các tia sáng tán xạ được phát hiện bằng bộ phận quang kế giúpthu nhận hình ảnh, từ đó khuếch đại, phân tích và truyền vào máy tính tới cơ

sở lưu trữ Giá trị flare sẽ được phân tích cung cấp số đo đáng tin cậy và chínhxác[59]

Hình 1.5 Kết quả đo giá trị flare trong tiền phòng

(Nguồn: Hãng Kowa, 2014)[20]

Cuối cùng, in kết quả đo để đánh giá, theo dõi phản ứng viêm tiềnphòng tại các thời điểm thăm khám

1.3 Phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật đục thủy tinh thể

Phù hoàng điểm dạng nang (CME) sau phẫu thuật đục thủy tinh thể cònđược gọi là hội chứng Irvine-Gass, lần đầu được báo cáo bởi A Ray Irvinevào năm 1953 và sau đó làm sáng tỏ với chụp mạch huỳnh quang bởi J.Donald và M Gass vào năm 1969[31], [27] Mặc dù gần đây có những tiến bộtrong phẫu thuật đục thủy tinh thể nhưng CME vẫn là một trong nhữngnguyên nhân phổ biến gây giảm thị lực sau phẫu thuật[37],[57]

Phát hiện CME có thể thông qua thăm khám lâm sàng, chụp mạchhuỳnh quang hoặc chụp cắt lớp cố kết quang học Trong đó chụp cắt lớp cốkết quang học OCT có độ nhạy cao nhất, ít xâm lấn và dễ thực hiện

Mô bệnh học phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật đục thủy tinhthể đặc trưng bởi sự giãn nở mao mạch võng mạc, huyết thanh trong lớp rốingoài và lớp nhân ngoài, nhiều tế bào viêm trên mống mắt, thể mi và xungquanh mạch máu Phù tương bào của tế bào Muller, dịch chuyển nhân các tếbào cảm thụ ánh sáng và sợi trục thần kinh có tạo thành nang hoàng điểm.

Sinh bệnh học CME sau phẫu thuật phaco là đa nhân tố Dựa trên cácnghiên cứu thử nghiệm và lâm sàng cho thấy các yếu tố gây bệnh bao gồmquát trình viêm do phẫu thuật, co kéo dịch kính và hạ nhãn áp Trong đó cơchế chính là quá trình phẫu thuật tạo phản ứng viêm ở bán phần trước dẫn đếngiải phóng các chất trung gian gây viêm nội sinh Prostagladins, các cytokin

và các yếu tố tăng tính thấm thành mạch phá vỡ các mao mạch võng mạcvùng quanh hố dẫn đến tích tụ dịch trong võng mạc [66]

Prostagladin là sản phẩm chuyển hóa của acid arachidonic đã đượcnhiều nghiên cứu cho thấy gây phù các tổ chức hệ thống bao gồm mắt[42].Phẫu thuật gây ra các chấn thương cho mống mắt, thể mi, biểu mô thủy tinhthể làm phá vỡ hàng rào máu thủy dịch dẫn đến giải phóng prostagladin, cácyếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu VGEF, các yếu tố phát triển insulin vàcác yếu tố viêm khác Những chất này khuếch tán qua dịch kính tới võng mạclàm phá vỡ hàng rào máu võng mạc Một ngưỡng tới hạn của các chất trunggian gây viêm trong thủy dịch có thể gây ra hiện tượng phù phát hiện đượctrên lâm sàng

Sự phát triển của CME sau phẫu thuật đục thủy tinh thể bị ảnh hưởngbởi tình trạng toàn thân và tại mắt có từ trước cũng như những biến chứngtrong phẫu thuật Vì vậy cần xác định các yếu tố nguy cơ để dự phòng và điềutrị Đái tháo đường, viêm màng bồ đào và các tình trạng khác của mắt nhưmàng trước võng mạc, co kéo dịch kính võng mạc, tắc tĩnh mạch võng mạc và

sử dụng prostagladin tại chỗ là những yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ CME sau

phẫu thuật đục thủy tinh thể Thoát dịch kính, kẹt mống mắt, rách bao sau,kính nội nhãn trong tiền phòng và kính nội nhãn gắn vào mống mắt cũng làmtăng tỉ lệ CME sau phẫu thuật.

Sơ đồ 1.1 Giả thuyết về cơ chế bệnh sinh phù hoàng điểm dạng nang sau

phẫu thuật nội nhãn.

và tăng chiều dày võng mạc, có thể quan sát thấy nang ở vùng cận hố hoàngđiểm và đôi khi có thể thấy xuất huyết võng mạc

Chụp mạch huỳnh quang cho thấy hình ảnh rò rỉ mao mạch vùng quanh

hố hoàng điểm bắt đầu từ thì sớm và tăng kích thước và cường độ thành hìnhcánh hoa ở thì muộn Bắt màu đĩa thị muộn thường phổ biến và hữu ích để

chẩn đoán phân biệt CME do phẫu thuật đục thủy tinh thể với những nguyênnhân khác Ngoài ra chụp mạch huỳnh quang còn cho thấy hiện tượng giãnmao mạch võng mạc[19].

Chụp cắt lớp cố kết quang học OCT xuất hiện như một công cụ pháthiện CME do phẫu thuật đục thủy tinh thể với độ chính xác cao OCT là mộtcông cụ không xâm lấn, có thể được sử dụng lặp lại OCT giúp xác định nang

ở giữa lớp nhân ngoài và lớp rối ngoài Bong lớp sợi thần kinh với dịch dướivõng mạc có thể thấy trên OCT

Khoảng 80% bệnh nhân bị CME sau phẫu thuật thủy tinh thể có thể tựkhỏi và cải thiện thị lực trong 3 đến 12 tháng Khoảng 2% trở thành CMEmạn tính gây giảm thị lực vĩnh viễn.Hiện nay chưa có một protocol tiêu chuẩn

để dự phòng và điều trị CME do phẫu thuật đục thủy tinh thể vì thiếu các thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Việc can thiệp điều trị dựa trên cơ chế bệnhsinh của phù chủ yếu do viêm và co kéo dịch kính

Các thuốc chống viêm NSAIDs tại chỗ được cục quản lý thực phẩm vàthuốc Hoa Kì cho phép sử dụng để phòng ngừa và điều trị CME sau phẫuthuật đục thủy tinh thể NSAIDs cạnh tranh ức chế cyclooxygenase với haiđồng dạng COX-1 và COX-2 Trong đó COX-2 chiếm ưu thế trong biểu môsắc tố võng mạc Có nhiều nghiên cứu đã cho thấy các thuốc NSAIDs có hiệuquả trong việc dự phòng CME sau phẫu thuật đục thủy tinh thể

Các thuốc NSAIDs mới trên thị trường bao gồm nepafenac vàbromfenac được cho là có tác dụng thâm nhập vào bán phần sau tốt hơn trênđộng vật mặc dù vẫn chưa được kiểm chứng trên mắt người[11],[26]

Ngoài NSAIDs, các thuốc steroid tại chỗ cũng thường được sử dụngtrong phòng và điều trị CME sau phẫu thuật đục thủy tinh thể Tuy nhiên cácnghiên cứu báo cáo hiệu quả steroid thường tốt hơn khi dùng kết hợp vớiNSAIDs[21]

Ngoài ra steroid nội nhãn và các thuốc chống yếu tố tăng trưởng nội mômạch máu (anti VEGF) tiêm nội nhãn cũng đã được chứng minh có hiệu quảđối với CME sau phẫu thuật đục thủy tinh thể Đối với những trường hợp điềutrị nội khoa không hiệu quả, có thể cần can thiệp phẫu thuật cắt dịch kính quapasplana, laser YAG.

Hiện nay, việc phòng ngừa và điều trị CME sau phẫu thuật đục thủytinh thể tương đối không thay đổi NSAIDs và steroid vẫn là những liệu phápchính Nhiều nghiên cứu cho thấy NSAIDs có hiệu quả hơn steroid và liệupháp sử dụng phối hợp hai thuốc cho kết quả tốt hơn trong việc phòng ngừa

ức chế giãn mạch và tăng tính thấm mao mạch tại vùng tổn thương [2], [56].Ngoài ra, các thuốc steroid còn ức chế mạnh sự di chuyển bạch cầu về ổ viêm,giảm sản xuất và giảm hoạt tính của nhiều chất trung gian hóa học của viêmnhư histamin, serotonin, bradykinin, các dẫn suất của acid arachidonic, ức chếgiải phóng các men tiêu protein, các gốc tự do, làm giảm hoạt tính các yếu tốhóa hướng động, các chất hoạt hóa của plasminogen, collagenase, elastase…

và làm giảm hoạt động thực bào của đại thực bào, bạch cầu đa nhân, giảm sảnxuất các cytokin

Sơ đồ 1.2 Cơ chế kháng viêm của steroid và NSAIDs[10]

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) là loại thuốc có tác dụng hạsốt, giảm đau, chống viêm không có cấu trúc steroid Vane 1971 cho rằng cơchế tác dụng chính của các thuốc NSAIDs là ức chế enzym cyclooxygenaselàm giảm tổng hợp prostagladin PGE2 và F1α là những chất trung gian hóahọc có vai trò quan trọng của trong việc làm tăng và kéo dài đáp ứng viêm ở

mô sau tổn thương [2], [56]

Có hai loại COX là COX-1 và COX-2 với cơ chế tác dụng khác nhau.Các thuốc NSAIDs có mức độ kháng viêm khác nhau tùy thuộc vào mức độtác dụng của nó trên COX-1 hay COX-2

COX-1 hay PGG/H synthetase -1 có tác dụng duy trì các hoạt độngsinh lý bình thường của tế bào, là một enzym cấu tạo có mặt ở hầu hết các

mô, thận, dạ dày, nội mạch, tiểu cầu, tử cung, tinh hoàn… tham gia trong quátrình sản xuất các PGs và có tác dụng bảo vệ nên COX-1 còn được gọi làenzym giữ nhà như Thromboxan A2 của tiểu cầu, Prostacyclin (PGI2) trong

nội mạch, niêm mạc dạ dày, PGE2 tạo dạ dày bảo vệ niêm mạc, PGE2 tạithận đảm bảo chức năng sinh lý.

COX-2 hay PGG/H synthetase-2 có nhiệm vụ thúc đẩy quá trình viêm.COX-2 có ở hầu hết các mô với nồng độ rất thấp, ở các tế bào tham gia vàophản ứng viêm (bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, bao hoạt dịch khớp, tế bàosụn) Trong các mô viêm, nồng độ COX-2 có thể tăng cao tới 80 lần do cáckích thích viêm gây cảm ứng và hoạt hóa mạnh COX-2 Vì vậy COX-2 cònđược gọi là enzym cảm ứng

Sơ đồ 1.3 Vai trò của COX-1 và COX-2

(Nguồn: Schalnus, 2003)[48]

Bên cạnh cơ chế ức chế sinh tổng hợp prostagladin thì các thuốc khángviêm NSAIDs còn làm bền vững màng lysosom (thể tiêu bào): ở ổ viêm,trong quá trình thực bào, các đại thực bào làm giải phóng các enzym của

lysosom (hydrolase, aldolase, phosphatase acid, colagenase, elastase,…) làmtăng thêm quá trình viêm Do làm bền vững màng lysosom, các thuốcNSAIDs làm ngăn cản giải phóng các enzym phân giải, ức chế quá trìnhviêm Ngoài ra còn có có một số cơ chế khác như đối kháng với các chấttrung gian hóa học của viêm do tranh chấp với cơ chất của enzym, ức chế dichuyển bạch cầu, ức chế phản ứng kháng nguyên kháng thể [9].

1.4.2 Sự kết hợp NSAIDs và steroid trong điều trị viêm hậu phẫu

Hiện nay có hai nhóm thuốc kháng viêm được sử dụng phổ biến tronggiảm viêm hậu phẫu là steroid và NSAIDs Steroid làm giảm phóng thíchprostagladin và bạch cầu hạt do ức chế enzym phospholipase A2 ở thì sớmcủa giai đoạn viêm cấp tính Trong khi đó NSAIDs ức chế enzymcyclooxigenase (COX) và hoạt động không đặc hiệu bao gồm COX-1 vàCOX-2 Vì vậy NSAIDs ức chế sự hình thành prostagladins và những sảnphẩm theo sau trong con đường chuyển hóa Chính vì hai cơ chế tác dụng lênhai giai đoạn khác nhau của quá trình viêm nên có nhiều nghiên cứu cho thấytác dụng hiệp đồng khi kết hợp steroid và NSAIDs [64]

Ngoài ra một số nghiên cứu cho rằng việc kết hợp steroid và NSAIDs

có tác dụng tốt hơn điều trị riêng lẻ trong việc phòng ngừa cũng như điều trịphù hoàng điểm dạng nang là một trong những biến chứng muộn thường gặpdẫn đến mất thị lực sau phẫu thuật đục thủy tinh thể[49],[65]

1.4.3 Dược lý của bromfenac và diclofenac

Diclofenac sodium là NSAIDs có mặt từ rất sớm, và là thuốc khángviêm đầu tiên được FDA cho phép sử dụng điểu trị giảm viêm tại mắt Côngthức hóa học của diclofenac là C14H10Cl2NNaO2 Diclofenac cũng được chứngminh có hiệu quả và an toàn trong việc kiểm soát viêm sau phẫu thuật đụcthủy tinh thể Thời gian thuốc có mặt trong tiền phòng trung bình khoảng 7.4giờ, nên cần sử dụng diclofenac nhỏ mắt 4 lần trong một ngày Cơ chế tác

dụng của diclofenac sodium cũng tương tự các thuốc NSAIDs khác, đó là ứcchế prostagladin thông qua COX-1 và COX-2 Đã có nhiều nghiên cứu ngẫunhiên, đa trung tâm cho rằng diclofenac sodium có tác dụng kháng viêmtương tự dexamethasone trong việc kiểm soát viêm sau mổ đục thủy tinh thể,tuy nhiên, diclofenac cũng được ghi nhận gây tác dụng phụ không mongmuốn cho bệnh nhân như cảm giác nỏng rát trong những lần nhỏ thuốc, bêncạnh đó diclofenac cũng có những tác dụng phụ khác tương tự những thuốcNSAIDs khác như ngứa, mờ thoáng qua, cộm xốn nhưng chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ.

Công thức của bromfenac là 2–amino-3-(4-bromobenzoyl) phenylacetatesesquihydrate (C15H11 BrNNaO3.11/2H 2O) Do trong công thức hóa học độcđáo, có Brom ở vị trí C4 nên bromfenac có hiệu quả ức chế mạnh enzymCOX-2 hơn COX-1 nên có tác dụng kháng viêm mạnh Ngoài ra bromfenac làmột phân tử ưa mỡ nên nhanh chóng thâm nhập sâu và có nồng độ bền vữngtrong tất cả mô mắt Trên lâm sàng, tính chất dược lý này được biểu hiện bằngtác dụng giảm đau và giảm viêm nhanh chóng sau phẫu thuật khi sử dụngthuốc[30]

Một nghiên cứu đo đạc mức độ hiệu quả của các chế phẩm NSAIDsthông qua IC50 IC50 là nồng độ thuốc đủ ức chế 50% cyclooxygenase COX-1

và COX-2 Nếu IC50 càng thấp thì hiệu quả của thuốc càng cao Kết quả chothấy bromfenac ức chế COX-2 gấp 4.1 lần diclofenac và 2.7 lần nepafenac.Nghiên cứu cũng cho thấy bromfenac có thể xâm nhập vào mô hắc võng mạcvới nồng độ đủ cao để ức chế COX-2, ngăn ngừa sự phá vỡ hàng rào máu võngmạc trong các bệnh lý viêm hắc võng mạc hơn là diclofenac Ngoài ra, nồng độbromfenac có mặt trong mô hiện diện suốt 12 đến 24 tiếng, lâu hơn so vớinhững chế phẩm NSAIDs khác, vì thế bromfenac chỉ cần sử dụng 2 lần mộtngày đã đạt được hiệu quả kháng viêm[55]

1.4.4 Tình hình sử dụng NSAIDs kết hợp steroid sau phẫu thuật đục thủy tinh thể

Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy hiệuquả của NSAIDs kết hợp steroid trong việc kiểm soát phản ứng viêm cũngnhư phòng ngừa phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật đục thủy tinh thể

Năm 2009, Masaru Miyanaga và cộng sự nghiên cứu so sánh hiệu quảcủa bromfenac 0.1% với betamethasone 0.1% hoặc kết hợp cả hai thuốcnhưng không tìm thấy sự khác biệt giữa ba nhóm trong việc kiểm soát viêmsau phẫu thuật đục thủy tinh thể [41]

Năm 2011 tác giả Hon-Vu Q Duong và cộng sự nghiên cứu so sánhmức độ kiểm soát viêm tiền phòng và phù hoàng điểm giữa bromfenac 0.1%kết hợp với prednisolone acetate 1% và bromfenac 0.1% đơn thuần sau phẫuthuật đục thủy tinh thể nhưng không tìm thấy sự khác biệt giữa hai nhóm[29]

Năm 2015 tác giả Ji Won Jungvà cộng sự nghiên cứu trên 91 bệnh nhâncho thấy bromfenac 0.1% và ketorolac 0.45% với steroid có tác dụng kiểmsoát viêm và thay đổi hoàng điểm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể hiệu quảhơn so với steroid đơn thuần [33]

Cũng trong năm 2015, tác giả Sabin Sahunghiên cứu so sánh hiệu quảkiểm soát viêm của các nhóm thuốc ketorolac 0.4%, bromfenac 0.09%, vànepafenac 0.1% và thêm vào với steroid tốt hơn so với dùng steroid đơn trịliệusau phẫu thuật đục thủy tinh thể cho thấy NSAIDs kết hợp steroid chohiệu quả giảm viêm trong tiền phòng tốt hơn steroid đơn thuần [46]

Năm 2016, tác giả Marco Coassin nghiên cứu thấy rằng thêmbromfenac vào cùng với steroid cho hiệu quả giảm viêm và phòng ngừa phùhoàng điểm tốt hơn steroid đơn trị liệu sau phẫu thuật phaco trên những bệnhnhân có hội chứng giả bong bao [39]

Tại Viêt Nam, tác giả Trần Yến Phương (2015) nghiên cứu cho thấyNSAIDs kết hợp steroid cho hiệu quả kiểm soát viêm tốt trên bệnh nhân đáitháo đường sau phẫu thuật phaco[7] Tác giả Hoàng Đặng Nhất Phương(2015) nghiên cứu cho thấy bromfenac 0.1% có hiệu quả hơn diclofenac 0.1%trong việc kiểm soát viêm trong tiền phòng Tuy nhiên chưa có nghiên cứunào đánh giá hiệu quả kiểm soát viêm cũng như hiệu quả phòng ngừa phùhoàng điểm dạng nang của NSAIDs kết hợp với steroid sau phẫu thuật phaco.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh hiệu quả nhỏ steroid tại chỗ

với steroid kết hợpbromfenac và steroid kết hợp diclofenac sau phẫu thuật phaco” để góp phần ghi nhận những lợi ích khi sử dụng kết hợp hai nhóm

thuốc trên sau phẫu thuật nhằm đem lại kết quả tối ưu cho bệnh nhân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân thỏa điều kiện sau:

Bệnh nhân có thể trạng khỏe, không bệnh lý cấp tính

Bệnh nhân được chẩn đoán đục thủy tinh thể tuổi giàNhân cứng độ 2 hoặc độ 3 theo phân độ Lucio BurratoGiác mạc trong, có thể thăm khám được đáy mắt bằng slip lam.Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật bằng phương pháp phacođặt cùng một loại kính nội nhãn (Hoya 251) bởi cùng một máy

mổ phaco (Infiniti của Alcon) trên cùng một chế độ mổ do cùngmột bác sĩ phẫu thuật thực hiện

Đồng ý tham gia nghiên cứu, tuân thủ tái khám

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân được khám và phát hiện có bệnh lý về mắt khác ngoàiđục thể thủy tinh như glaucoma, hội chứng giả bong bao, tổnthương giác mạc, viêm màng bồ đào, bệnh lý võng mạc nhưvõng mạc tiểu đường, bong võng mạc, bệnh lý thần kinh, nhượcthị …

Tiền căn phẫu thuật nội nhãn

Sử dụng các thuốc kháng viêm khác ngoài nghiên cứu trongvòng 7 ngày trước mổ

Xảy ra biến chứng trong lúc phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu phân tích can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng.Nhóm can thiệp 1 gồm những bệnh nhân được sử dụng steroid kết hợpbromfenac 0.1% sau phẫu thuật phaco

Nhóm can thiệp 2 gồm những bệnh nhân được sử dụng steroid kết hợpdiclofenac 0.1% sau phẫu thuật phaco

Nhóm chứng gồm những bệnh nhân chỉ sử dụng steroidsau phẫu thuậtphaco

2.2.2 Cỡ mẫu

90 mắt chia làm 3 nhóm, mỗi nhóm 30 mắt

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.3.1 Phương tiện nghiên cứu

2.3.1.1 Dụng cụ

Bảng thị lực và hộp kínhMáy đo nhãn áp không tiếp xúcSinh hiển vi điện tử

Kính Volk Digital Wide FieldMáy siêu âm A, B

Hệ thống phẫu thuật Phaco + IOLMáy chụp cắt lớp võng mạc Cirrus HD model 5000 của CarlZeiss Meditec,Inc

Máy đo độ đục tế bào viêm Laser Flare Meter (Kowa-FM 600)

2.3.1.2 Thuốc

Betadin 5% sát trùng mắt trước phẫu thuậtAcetazolamide 250mg x 2 viên và Kaleorid 600mg 1 viên uốngtrước phẫu thuật 2 giờ

Kháng sinh nhỏ mắt: Col Moxifloxacin 0.5%

Kháng viêm nhỏ mắt: Col Bromfenac 0.1% , Col Diclofenac0.1%, Col Predfort 1%, Col Fluorometholone 0,1%

Thuốc giãn đồng tử: Col Mydrin-PThuốc tê nhỏ mắt: Col Tetracain 0.3%

Thanh nhuộm màu FluoresceinThu thập số liệu bằng phiếu thu thập số liệu đã soạn sẵnMỗi phiếu thu thập số liệu sẽ ứng với một mẫu bệnh

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.2.1 Khám trước phẫu thuật

Khám lâm sàng:

Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân bằng phiếu thu thập số liệu đãsoạn sẵn Thu thập thông tin hành chính, bệnh sử, tiền sử

Đo thị lực, nhãn ápKhám bằng sinh hiển vi để đánh giá tình trạng mắt, phân loại độcứng nhân theo Lucio Buratto, khám đáy mắt bằng kính Volk.Khám cận lâm sàng:

Siêu âm A, B

Đo công suất giác mạc, chiều dài trục nhãn cầu, tính công suấtkính nội nhãn

Các xét nghiệm thường quy trước phẫu thuật và khám nội tổngquát.

Khi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào, tiến hành hướng dẫn, giảithích về quy trình theo dõi, sử dụng thuốc sau mổ Khi có sựđồng thuận của bệnh nhân, bệnh nhân sẽ được chia ngẫu nhiênlàm ba nhóm bằng cách cho mỗi bệnh nhân bốc một trong ba láthăm kín ngẫu nhiên số thứ tự lần lượt là 1, 2, 3 Nhóm 1: Bệnhnhân chọn thăm có số 1 sẽ thuộc nhóm sử dụng thuốc Predfort1% kết hợp Bromfenac 0.1% Nhóm 2: Bệnh nhân chọn thăm có

số 2 sẽ thuộc nhóm sử dụng thuốc Predfort 1% kết hợpDiclofenac 0.1% Nhóm 3: Bệnh nhân chọn thăm có số 3 sẽthuộc nhóm sử dụng thuốc Predfort 1%

Bệnh nhân ở cả ba nhóm đều được đo độ đục tế bào viêm trongtiền phòng bằng máy Laser Flare Meter (Kowa-FM 600), ghinhận giá trị flare trung bình trước mổ

Chụp OCT trước mổ vùng hoàng điểm, ghi nhận các giá trị chiềudày trung tâm hố hoàng điểm, thể tích hoàng điểm và chiều dàyhoàng điểm

2.3.2.2 Tiến hành phẫu thuật:

Tiền phẫu:

Bệnh nhân uống 2 viên Acetazolamide 250mg và 1 viêmKaleorid 600mg để hạnhãn áp trước mổ 2 giờ, nhỏ kháng sinhCol Moxifloxacin 0.5%, nhỏ giãn đồng tử bằng Col Mydrin P,nhỏ thuốc tê Col Tetracain 0.3%, tất cả được nhỏ một lần 1 – 2giọt, và sát trùng mắt bằng dung dịch Betadin 5%