Sieu am doppler hep van đmc

SIÊU ÂM DOPPLER ĐÁNH GIÁ HẸP VAN ĐMC MỤC TIÊUMỤMỤC TIÊUC TIÊU 1 1 ĐĐáánh ginh giá tìá tình trnh trạạng ,ng , hoạhoạt đt độộng cng củủa vana van 2 2 M Mứức đc độ hẹộ hẹp vanp van 3 3 Cá Các tc tổổn thư[.]

SIÊU ÂM DOPPLER ĐÁNH GIÁ

HẸP VAN ĐMC

MỤC TIÊU MỤC TIÊU

1. Đánh giá tình trạng , hoạt động của van

2. Mức độ hẹp van

3. Các tổn thương phối hợp: HoC, HHL, TLT

4. Kích thước ĐMC lên, quai ĐMC, hẹp eo ĐMC?

5. Kích thước và chức năng thất trái

6. Kích thước và chức năng thất phải, áp lực ĐMP

 Mặt cắt trục dọc:

Van ĐMC dầy, mở kém, có dạng hình vòm trong thời kỳ tâm thu

 Mặt cắt trục ngắn qua gốc các mạch máu lớn:

- Tình trạng dầy cứng, mở kém của van ĐMC

- Có thể đo trực tiếp diện tích của lỗ van ĐMC

Tuy nhiên, khi van ĐMC vôi hoá nhiều,

Siªu ©m 2D

Đánh giá mức độ hẹp van ĐMC qua siêu âm TM:

Sơ bộ đánh giá mức độ hẹp van ĐMC như sau: Khi biên độ mở van ĐMC:

< 8 mm : Hẹp mức độ nặng.

8 - 12 mm : Hẹp mức độ trung bình.

13 - 15 mm : Hẹp mức độ nhẹ.

Siªu ©m M-mode

ĐÁNH GIÁ DIỆN TÍCH LỖ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

Dùng phương trình liên tục áp dụng cho hình trụ, lưu lượng chảy vào

bằng với lưu lượng chảy ra

DOPPLER liên tục đánh giá mức độ hẹp van ĐMC DOPPLER liên tục đánh giá mức độ hẹp van ĐMC

Dựa vào độ chênh áp tối đa(Gradient tđ - Gtđ) giữa thất trái và ĐMC:

Diện tích dưới van x VTI dưới van ĐMC

VTI dưới van ĐMC(PW)

Chênh áp trung bình > 50mmHg và cung lượng tim bình thường

Đo diện tích van ĐMC

Hẹp van ĐMC và suy tim

 Diện tích van <1cm2

 Chênh áp trung bình 30 mmHg  cần làm siêu

âm Dobutamin liều thấp, nếu thấy nhịp tim tăng lên hoặc

Tiến triển và theo dõi

 Tiến triển nhanh:

- Nếu van vôi hóa nhiều

- Chênh áp qua van tăng thêm 12mmHg/năm

- Diện tích van giảm 0,15cm2/năm

 Tiến triển chậm

Thái độ xử trí

 Hẹp van ĐMC khít có triệu chứng: mổ thay van

 HC không triệu chứng+chức năng thất trái tốt -Theo dõi 6 tháng/lần

- Làm nghiệm pháp gắng sức

- Nếu chức năng thát trái giảm mổ

1 – Loại trừ những trường hợp giả không triệu chứng

2 – Các tiêu chuẩn dương tính

Lợi ích của nghiệm pháp gắng sức

Xuất hiện triệu chứng

Tăng HA dưới 20mmHg

Chênh xuống của đoạn ST > 2 mm, không có bệnh mạch vành Rối loạn nhịp khi gắng sức

Amato MCM – Heart 2001 ; 86 : 381-6

 66 trường hợp HC không triệu chứng, trong 15 tháng

 Không có biến chứng

 Giá trị chẩn đoán

 Giá trị tiên lượng

Lợi ích của nghiệm pháp gắng sức

Hẹp chủ khít

Bất thường Bình thường

HC không triệu chứng

Siêu âm tim

Carabello BA, N Eng J Med 2002 ; feb 28 – 346 : 677-82

NF gắng sức

Lợi ích của nghiệm pháp gắng sức

Lancelloti P – Circulation 2005 – 112 (supp I) : I-377- I-382

69 trường hợp HC khít không triệu chứng, theo dõi trong 15 thángDiện tích lỗ van ĐMC < 1 cm²

26 đáp ứng bất thường

18 biến cố

12 phẫu thuật, 2 tử vong

Yếu tố dự báo độc lập các biến cố: • Tăng chênh áp TB > 18 mmHg

• Đáp ứng bất thường khi gắng sức

• Diện tích < 0,75 cm²Lợi ích của siêu âm gắng sức

Lancelloti P – Circulation 2005 – 112 (supp I) : I-377- I-382

Lợi ích của siêu âm gắng sức

Lancelloti P – Circulation 2005 – 112 (supp I) : I-377- I-382Lîi Ých cña siªu ©m g¾ng søc

Lim P - Eur Heart J 2004 ; 2048-53

70 trường hợp HC có chức năng thất trái còn bù

40 nam, 74 tuổi, diện tích van ĐMC = 0,7 cm², Chênh áp = 48 mmHg

Lợi ích của BNP

BNP tương quan với độ NYHA

BNP yếu tố dự báo tử vong tim mạch

TiÕn triÓn tù nhiªn cña hÑp van §MC

TiÕn triÓn cña HC: siªu ©m Doppler tim

0 0 10 20 30 40

n = 42

p = 0.03

Nghiªn cøu tiÕn cøu HC kh«ng triÖu chøng

Tốc độ tối đa dòng tống máu (p < 0.001)Chênh áp trung bình (p < 0.001)

Diện tích lỗ van (p < 0.001)Tốc độ thay đổi của Vmax (p < 0.001)

Rosenhek – N Eng J Med 2000 ; 343 : 611-7

128 trường hợp hẹp van ĐMC khít không có triệu chứng

59 nữ, 69 nam, 60 tuổi, Vmax = 5 m/s

Theo dõi: 22 mois

Sống sót tương tự quần thể chung

1 đột tử

2 yếu tố dự báo : Canxi hoá nặng

Tốc độ thay đổi của Vmax

Các yếu tố dự báo xảy ra một biến cố

Rosenhek – N Eng J Med 2000 ; 343 : 611-7

YÕu tè dù b¸o x¶y ra c¸c biÕn cè

Hẹp van ĐMC khít có thể không có triệu chứng

Tốc độ tiến triển của bệnh đã biết

Tiến triển có thể dự báo bằng theo dõi Siêu âm tim

Tiến triển thay đổi, tùy theo bệnh nhân ++++

Tiến triển tự nhiên của hẹp van ĐMC

Pellika PA – Circulation 2005 ; 111 : 3290-5.

622 hÑp van §MC kh«ng triÖu chøng (Vmax > 4 m/s)

Thêi gian theo dâi: 5.4 ± 4 năm

Cã thÓ duy tr× t×nh tr¹ng kh«ng

triÖu chøng mµkh«ng ph¶i phÉu thuËt

82% sau 1 n¨m 67% sau 2 n¨m 33% sau 5 n¨m

Sèng sãt mµ kh«ng PT

80% sau 1 n¨m 63% sau 2 n¨m 25% sau 5 n¨m

Theo dâi l©u dµi hÑp van §MC kh«ng triÖu chøng

Có cần phẫu thuật mọi trường hợp HC khít ?

Pellika PA – Circulation 2005 ; 112 (22) e342

Nghiên cứu không ngẫu nhiên - Có thể lựa chọn chéo Lợi ích của nhận định lâm sàng

Cân nhắc : Theo tuổi

Theo tình trạng bệnhTheo nguy cơ phẫu thuậtTheo nguyện vọng của bệnh nhân

KHÔNG !!!

1 Đáp ứng kém với gắng sức

Có triệu chứngHuyết áp không đáp ứng được

2 Vôi hoá nặng và

Vmax > 4 m/s và

Tiến triển về tốc độ (> 0.3 m/s mỗi năm)

3 Suy giảm chức năng tâm thu thất trái (EF < 50%)

ESC 2002

Bệnh nhân không có triệu chứng và:

Hẹp rất khít (Diện tích van < 0.6 cm 2 và chênh áp trung bình > 80 mmHg)

Dự định phẫu thuật mạch vành hay động mạch chủ

Phụ nữ trẻ – mong muốn có con

Hoạt động thể lực nặng hay hoạt động thể thao

Bệnh nhân không thể theo dõi như khuyến cáo

Khi nào thì PT bn HC ? Khuyến cáo về PT

Khi nµo th× PT bn HC ? KhuyÕn c¸o vÒ PT

SFC 2005

Phòng sự tiến triển bằng các statine ?

 Không có thay đổi về tiến triển

 Nghiên cứu trên cấp độ cần thiết cao hơn

Cowell SJ – N Eng J Med 2005 ; 352 : 2389-97

77 bệnh nhân dùng 80 mg

Atorvastatine , 78 bệnh nhân dùng

giả dược

Mục tiêu: Xác định tiến triển của

siêu âm và canxi hoá

Theo dõi 25 tháng

Arch Mal Cœur – 1999 ; 92 : 1347-79

 Thay đổi các dấu hiệu cơ năng và thăm khám lâm sàng khi có hẹp van ĐMC

 Đánh giá lại hàng năm các bệnh nhân hẹp khít của van ĐMC

không triệu chứng

 Đánh giá lại hàng năm các trường hợp hẹp van ĐMC vừa nhưng

có rối loạn chức năng thất trái

 Đánh giá lại trường hợp hẹp van ĐMC xác định ban đầu là vừa

 Về sau, đánh giá hàng năm nếu tiến triển nhanh, nếu không thì

theo dõi mỗi 2-3 năm nếu tiến triển chậm

Hẹp van ĐMC không triệu chứng:

 Mức độ hẹp khít của van ĐMC

 Vôi hoá van ĐMC

 Tốc độ tối đa dòng tống máu (> 4 m/s)

 Chức năng tâm thu thất trái (EF)