Bài giảng Lượng giá hẹp van ĐMC khi không đồng bộ các thông số siêu âm tim - PGS TS Nguyễn Anh Vũ

Bài giảng Lượng giá hẹp van ĐMC khi không đồng bộ các thông số siêu âm tim trình bày các nội dung chính sau: Triệu chứng lâm sàng hẹp nặng; Đánh giá mức độ hẹp van chủ; Công cụ lượng giá hẹp van chủ và yếu tố tác động; Dobutamin trong hẹp van chủ;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Lượng giá hẹp van ĐMC khi không đồng bộ các thông số

siêu âm tim

PGS TS Nguyễn Anh Vũ Trung tâm Tim mạch Huế

Triệu chứng lâm sàng hẹp

nặng

Triệu chứng cơ năng: đau ngực, ngất, khó thở

Thực thể: cường độ tiếng thổi tâm thu có thể giúp ích nếu không có suy tim

ECG dày thất trái

Đánh giá mức độ hẹp van chủ (ASE/ EACVI 2017): đồng thuận

Âu Mỹ

Thông số Xơ hóa van chủ Nhẹ Vừa Nặng Vận tốc dòng chảy (m/s) ≤2,5 2,6-2,9 3,0-4,0 4,0

Chênh áp trung bình

(mmHg)

<20 20-40 40 Diện tích van (cm 2 ) >1,5 1-1,5 <1

Chỉ số diện tích van

(cm2/m2)

>0,85 0,6-0,85 <0,6

Tỉ lệ vận tốc (V1/V2) >0,5 0,25-0,5 <0,25

Công cụ lượng giá hẹp van

chủ và yếu tố tác động

- Lực co bóp của thất trái

- Kích thước thất trái và buồng tống máu

- Lưu lượng dòng chảy

- Huyết áp

Yếu tố ảnh hưởng

Một số định nghĩa và thông

- Chênh áp cao (vận tốc >4 m/s hoặc chênh áp trung bình

>40 mmHg) hay chênh áp thấp (chênh áp trung bình <40

mmHg);

- Dòng chảy bình thường (SVi >35 mL/m2) hay dòng chảy yếu (SVi <35 mL/m2);

- EF bảo tồn (>50%) hay EF giảm (<50%).

AVA>1cm 2 , Vmax>4m/s,

PGPtb>40mmHg

Hở van chủ kèm theo

Shunt

Thiếu máu

Cường giáp

AVA<1cm 2 , Vmax<4m/s,

Khi hẹp chủ loại chênh áp/vận tốc thấp :

Nếu chỉ số thể tích tống máu bình thường (SVi >35 mL/m2) thì mặc dù diện tích van <1cm2 khó có khả năng hẹp nặng.

AVA <1cm 2 , Vmax <4m/s, PGPtb<40mmHg, SVi<35ml/m 2

Khó nhất trên thực hành là loại hẹp chủ có diện tích van<1cm 2 và chênh

áp trung bình thấp<40mmHg, vận tốc <4m/s trong khi EF bình thường.

Lý do bệnh nhân có dày cơ thất và buồng thất nhỏ làm giảm thể tích dòng chảy qua van (SVi<35ml/m 2 ).

Lưu ý giải quyết vấn đề sai số khi đo là quan trọng Siêu âm 3D và MSCT

đo diện tích đường ra thất trái chính xác hơn 2D ECHO Cũng có thể dùng CMR hoặc thăm dò xâm nhập để thay thế.

ASE, EACVI 2017

Hẹp van chủ có chênh áp thấp–lưu lượng thấp qua van chủ (AVA<1cm 2 , PGPtb<30-40mmHg) nhưng EF<50%

Cần làm trắc nghiệm gắng sức với Dobutamine nhằm đánh giá dự trữ co bóp thất và mức độ hẹp van chủ, nó giúp nhận diện bệnh nhân có chỉ định thay van:

+ Hẹp nặng van động mạch chủ gây suy chức năng tâm thu thất trái Tình huống này cho vận tốc qua van chủ và độ chênh áp trung bình tăng không nhiều mặc dù hẹp nặng van Thay van chủ sẽ giúp giảm hậu gánh và đưa chức năng thất

về bình thường.

+ Hẹp van chủ mức độ vừa nhưng có bệnh lý khác làm giảm chức năng thất trái như bệnh cơ tim giãn, nhồi máu cơ tim,… bệnh cảnh này cho diện tích lỗ van hiệu dụng nhỏ do lực co bóp thất trái không đủ để làm mở tối đa lỗ van Thay van chủ có thể không có ích cải thiện rõ chức năng thất trái trong tình huống bệnh lý này.

Trắc nghiệm Dobutamin

trong hẹp van chủ

Dobutamine (liều khởi đầu 2,5-5 µg/kg/phút sau đó tăng dần 2,5-5 µg/kg/phút sau mỗi 3-5 phút tới liều tối đa 20 µg/kg/phút)

Ngừng trắc nghiệm nếu như:1) Đạt liều tối đa 20mcg/kg/phút; 2) Đạt kết quả dương tính; 3)Tần số tim tăng hơn 10-20 lần/phút so với tần số tim cơ sở hoặc >100 lần/phút; 4)Triệu chứng, huyết áp tụt, loạn nhịp nặng

Đo vận tốc dòng chảy và đường kính buồng tống máu thất trái, vận tốc tối

đa qua van chủ

Lưu ý đường kính buồng tống máu đo ở trạng thái cơ bản không thuốc và được sử dụng để tính chung cho các giai đoạn tiếp theo khi sử dụng thuốc

Cần lưu các thông số vận tốc tối đa qua van, chênh áp trung bình, diện tích van, phân suất tống máu ở các giai đoạn (tối thiểu cũng phải có ở liều thấp và liều đỉnh)

Khi nào EF giảm nhưng không cần TNGS

Dobutamin

Khi Vmax khi nghỉ >4 m/s hoặc PGPtb >40mmHg giúp nhận định chức năng thất trái không có xấu

Đọc kết quả TNGS Dobutamin

- Diện tích van tăng >1 cm2 có thể nói hẹp không nặng

- Nếu như Vmax 4m/s, PGPtb >30-40mmHg nói lên hẹp nặng và diện tích lỗ van không vượt quá 1cm2 với bất cứ tốc độ dòng chảy nào;

- Không có dự trữ co bóp (thể tích tống máu, EF không tăng >20%) nói trước tử vong phẫu thuật cao cũng như tiên lượng xa xấu mặc dù chức năng thất có thể cải thiện sau thay van.

13

Diện tích van không đổi sau

TN Dobutamin

Kết luận

Chẩn đoán hẹp nặng van chủ khi không đồng bộ các thông số lượng giá trên thực hành siêu âm không chỉ dựa trên một thông số nào mà phải kết hợp giữa:

- Vận tốc/chênh áp qua van,

- Diện tích van,

- Hình thái van,

- Lưu lượng dòng chảy,

- Hình thái chức năng thất trái,

- Huyết áp, triệu chứng lâm sàng.

- Có thể cần kỹ thuật khác hỗ trợ thêm