28C sieu am doppler ung dung trong san phu khoa bs trọng n

• Thoát vị hoành là sự thoát lên trên lồng ngực của các cấu trúc ở trong ổ bụng qua một chỗ mở ở vòm hoành, do thất bại trong việc đóng kênh màng phổi-màng bụng pleuro-peritoneal canal

SIÊU ÂM DOPPLER

ỨNG DỤNG TRONG SẢN - PHỤ KHOA

“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy."

Ralph Waldo Emerson

Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG

website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com

Lớp Siêu âm SPK – BV Từ Dũ – Khóa 47 - 2018

NỘI DUNG

ĐẠI CƯƠNG

bộ mặt của ngành chẩn đoán hình ảnh trong sản-phụ

khoa

trong khảo sát hệ tim-mạch – cũng dần dần được ứng

dụng vào trong sản - phụ khoa

• Việc ứng dụng Doppler vào siêu âm sản - phụ khoa

đã bổ sung cho siêu âm 2D, đem lại nhiều thông tin

hơn trong chẩn đoán

DOPPLER KHẢO SÁT BỆNH LÝ THAI NHI

• Tim thai nhi

HỆ THẦN KINH THAI NHI

 Thể chai là một dải mô thần kinh giúp liên kết hai bán cầu

đại não

 Bất sản có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn

 Do phần trước của thể chai hình thành trước (phần trước:12-18

tuần, hình thành hoàn toàn: 23-24 tuần), cho nên khi bất sản

không hoàn toàn, ta sẽ không thấy phần sau của thể chai

 Dị tật này hay kết hợp với những bất thường trong và ngoài

(AGENESIS OF THE CORPUS CALLOSUM)

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

6/12/2018 7

1 Mỏ (rostrum), 2 Gối (genu), 3 Thân (body), 4 Lồi (splenium) Các bó

sợi của thể chai chạy từ vùng bán bầu dục bên này qua bên kia

6/12/2018 8

Mặt cắt vành: gối của thể chai (CC)

6/12/2018 9

BẤT SẢN THỂ CHAI

(AGENESIS OF THE CORPUS CALLOSUM)

- Mặt cắt ngang : Sừng trán rất hẹp, sừng chẩm dãn rộng

(colpocephaly, tear drop appearance )

- Mặt cắt dọc : Dấu hiệu tia nắng mặt trời ( sunburst sign ) do các rãnh não trên não thất III tạo thành

- Mặt cắt vành : sừng trán biến dạng hình cánh dơi ( bat-wing

appearance ), rãnh liên bán cầu thông vào não thất III

- Doppler mặt cắt dọc : Không thấy ĐM quanh thể chai

(pericallosal artery)

liên bán cầu thông vào não thất III

Aspect de tête de taureau

6/12/2018 Agénésie du corps calleux Aspect de tête de taureau ou cornes de taureau 12

 Phình TM Galen là một dị dạng

mạch máu não dẫn tới tăng dòng

chảy ở TM Galen Dị dạng điển

 Sự tăng quá mức lưu lượng ở TM

Galen có thể gây suy tim và phù

thai

PHÌNH TĨNH MẠCH GALEN (ANEURYSM OF VEIN OF GALEN)

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

6/12/2018 15

NANG MÀNG NHỆN vs PHÌNH TĨNH MẠCH GALEN

Phình tĩnh mạch Galen

Nang màng nhện

 U tế bào mầm (germ-cell tumor) xuất phát ở vùng cùng cụt

 Nữ/Nam = 4/1

 U có thể phát triển ra ngoài và/hoặc vào trong khung chậu

Nếu phát triển vào trong có thể xâm lấn làm tắc hệ niệu gây

thận trướng nước

 U phát triển ra ngoài phá hủy xương cùng-cụt, xương chậu

 Các dây TK cũng có thể tổn thương gây chứng bàng quang

thần kinh và liệt chi dưới

 Loại u này rất giàu mạch máu và phát triển rất nhanh Thai

dễ nguy cơ suy tim do tăng cung lượng và phù thai

 U lồi ra ngoài có tiên lượng tốt hơn u lấn vào trong

U QUÁI VÙNG CÙNG-CỤT (SACROCOCCYGEAL TERATOMA)

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

U QUÁI VÙNG CÙNG-CỤT

- Khối u lồi ra ngoài:

+ Cấu trúc hồi âm hỗn hợp xuất phát từ đoạn cuối cột

sống lồi ra sau và xuống dưới

+ U giàu tưới máu (hypervascularisation)

- Khối u lấn vào trong:

+ Khó xác định ranh giới vì u thường xâm lấn các cấu

trúc trong khung chậu

+ Thận trướng nước (do tắc nghẽn niệu quản hoặc do

bàng quang thần kinh)

- Suy tim (±)

- Phù thai (±)

Marilyn J Siegel et al Pediatric Sonography 3 rd edition 2002

PHÂN LOẠI Type I (45%): Khối u ưu thế lồi ra ngoài

Type II (35%): Khối u vừa lồi ra ngoài vừa lấn vào trong

Type III (10%): Khối u ưu thế lấn vào trong

Type IV (10%): Khối u chỉ lấn vào trong, trước xương cùng-cụt

U QUÁI VÙNG CÙNG-CỤT

Tim to

Cắt dọc: U lồi ra

ngoài và lấn vào

trong khung chậu

Cắt ngang: U đƣợc một mạch máu lớn nuôi dƣỡng

6/12/2018 22

- Thoát vị màng não-tủy

- U quái vùng cùng cụt

6/12/2018 23

VÙNG MẶT-CỔ THAI NHI

• Sứt môi (cleft lip) là khuyết tật bẩm sinh ở môi trên

• Sứt môi-hở hàm ếch (cleft lip and palate) là khuyết tật tổn

thương cả môi trên, xương hàm trên (khẩu cái)

• Hở hàm ếch đơn thuần (cleft palate) là tổn thương ở phần

mềm và phần cứng phía sau của hàm ếch (trong khi môi trên

và xương hàm trước bình thường)

• Dị tật này xảy ra do thất bại trong việc đóng vòm miệng giữa

ngày thứ 5 và ngày thứ 8 của thai kỳ

• Dị tật này khiến thai nhi không nuốt được nước ối, do vậy thai

thường bị đa ối

SỨT MÔI VÀ HỞ HÀM ẾCH (CLEFT LIP AND PALATE)

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

6/12/2018 26

Ultrasound classification of cleft lip and cleft palate

- Type I: Unilateral CL

- Type II: Unilateral CL+CP (the most common)

- Type III: Bilateral CL+CP

- Type IV: Midline CL+CP

6/12/2018 27

SỨT MÔI, SỨT MÔI-HỞ HÀM ẾCH

1 Sứt môi:

+ Mặt cắt vành (coronal view): khuyết một hoặc hai bên hoặc ở đường giữa

từ môi trên trải dài đến lỗ mũi

+ Mặt cắt dọc (sagittal view): với sứt môi hai bên, phần giữa của môi-hàm trên đôi khi lồi ra phía trước (gọi là lồi hàm trên-maxillary prominence)

2 Sứt môi-hở hàm ếch:

+ Mặt cắt ngang (axial view): khuyết một hoặc hai bên hoặc ở đường giữa môi trên và gờ ổ răng (alveolar ridge)

+ Mặt cắt dọc (sagittal view):

* Siêu âm 2D: lưỡi thai nhi nhô cao bất thường do bị khuyết ở khẩu cái

nhi hòa vào nhau qua chỗ khuyết của khẩu cái

- Chẩn đoán sứt môi-hở hàm ếch một hoặc hai bên hoặc đường giữa thường

dễ vì thai đa ối khiến cho việc khảo sát vùng mặt của thai nhi dễ dàng hơn

- Thường không thể chẩn đoán tiền sản với thai hở hàm ếch đơn thuần vì các xương vùng sọ-mặt đã ngăn hết tia siêu âm

Mặt cắt ngang đƣợc xem là mặt cắt chính để khảo sát hở hàm ếch

6/12/2018 29

Lát cắt ngang: Sứt môi hở hàm ếch một bên Sứt môi, hở hàm ếch đường giữa

John R Mernagh, MD et al US Assessment of the Fetal Head and Neck: A State-of-the-Art

Pictorial Review Radiographics 1999;19:S229-S241

Dòng nước ối qua mũi và qua miệng bình thường tạo thành hai dòng chảy song song với nhau Các

mũi tên chỉ khẩu cái cứng

1 mũi, 2 gờ ổ răng, 3 lưỡi, 4 môi dưới, 5 khoang hầu họng

Dòng nước ối qua mũi và miệng hòa vào nhau qua chỗ khuyết ở

khẩu cái cứng  hở hàm ếch

Francoise Deschamps et al Atlas Echographique des Malformations

Congénitales du Foetus 1998

1 gờ ổ răng, 2 mũi, 4 lưỡi, 5 khoang hầu họng 3 Dòng nước ối

qua mũi và qua miệng hòa vào nhau dày bất thường  hở hàm ếch

Francoise Deschamps et al Atlas Echographique des Malformations Congénitales du Foetus 1998

• Xảy ra ở thai nhi có mẹ bị tiểu đường, thai nhi bị nhược năng tuyến giáp (hypothyroidism), thai nhi bị hội chứng

Beckwith-Wiedemann (hội chứng đặc trưng bởi to các cơ quan, lưỡi to, thoát vị rốn), thai nhi Trisomy 21

• Lưỡi thai nhi to bất thường, lồi

ra khỏi miệng và có thể ngăn trở sự nuốt khiến thai nhi có thể bị đa ối

6/12/2018 34

TẬT LƯỠI TO (MACROGLOSSIA)

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào mặt cắt dọc: lưỡi to lồi ra khỏi miệng

- Doppler: do lưỡi to làm hẹp khoang miệng  thai nhi nuốt rất khó

khăn  Dòng nước ối qua miệng nhỏ hơn hẳn dòng nước ối qua mũi.

- Thai thường đa ối (do nuốt khó)

- Tìm các bất thường kết hợp: hội chứng Beckwith-Wiedemann ,

Trisomy 21

Tật lƣỡi to: Trisomy 21

6/12/2018 36

Hội chứng Beckwith-Wiedemann: Macrosomia (nephromegaly), macroglossia, omphalocele

PHỔI THAI NHI

• Thoát vị hoành là sự thoát lên trên lồng ngực của các

cấu trúc ở trong ổ bụng qua một chỗ mở ở vòm

hoành, do thất bại trong việc đóng kênh màng

phổi-màng bụng (pleuro-peritoneal canal) vào tuần thứ

9-10 của thai kỳ

• Ta có thể chẩn đoán thoát vị hoành qua siêu âm

thường quy vào quý II của thai kỳ

• Bất thường NST thấy ở 15% thai nhi bị thoát vị

hoành, bao gồm Trisomy 18, Trisomy 21 và

Trisomy 13

THOÁT VỊ HOÀNH

(DIAPHRAGMATIC HERNIA)

6/12/2018 39

1 Hiện diện dạ dày trong lồng ngực (90%), đồng thời không thấy dạ dày trong ổ bụng Dạ dày dễ nhận biết nhờ có hồi âm trống

2 Có khi chỉ có các quai ruột thoát vị vào lồng ngực Ruột tạo khối hồi âm không đồng nhất trong lồng ngực (T), nếu không để ý sẽ không nhận ra Do vậy, hiện diện dạ dày trong ổ bụng cũng không loại trừ chẩn đoán thoát vị hoành trái

3 Tim bị đẩy qua phải, nhưng mỏm tim vẫn hướng về bên trái, nhĩ trái và thất trái bị đè ép ĐMC xuống nằm ra trước cột sống

4 Sự đứt đoạn của cơ hoành (thường thấy qua mặt cắt dọc) qua đó các

cấu trúc trong ổ bụng đi lên lồng ngực

trúc trong ổ bụng với hô hấp của thai nhi: khảo sát ở mặt cắt vành, trong thì hít vào, các cấu trúc bên (P) ổ bụng chuyển động xuống dưới, trong khi các cấu trúc bên (T) ổ bụng lại chuyển động lên trên hoặc đi vào lồng ngực qua lỗ thoát vị

• Quả tim nằm phần lớn bên trái của lồng ngực và trục của

nó hướng về bên trái một góc 45±20◦

Carvalho JS et al ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

XÁC ĐỊNH PHẢI-TRÁI CỦA THAI NHI

Quy luật ngón cái của bàn tay phải:

- Lòng bàn tay = bụng thai nhi

- Lưng bàn tay = lưng thai nhi

- Bốn ngón tay gập lại = đầu thai nhi

Hướng của ngón tay cái luôn luôn tương ứng với

bên trái của thai nhi

Bronshtein M et al Sonographic definition of the fetal situs Obstet Gynecol 2002;99:1129-30

Right-hand rule of thumb – Quy luật ngón cái của bàn tay phải

Philippe Jeanty Fetal Echocardiography 2001

Philippe Jeanty et al A Review of Findings in Fetal Cardiac Section Drawings Part 1: The 4-Chamber View

Enrico M Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008 Dextrocardia, bất tương hợp nhĩ-thất, thông liên thất-VSD, hẹp van động mạch phổi

6/12/2018 44

Bình thường, mỏm tim qua bên trái,

ĐMC xuống ở bên trái cột sống

Thoát vị hoành trái, tim bị đẩy qua phải, nhưng mỏm tim vẫn hướng về bên trái, thất

và nhĩ trái bị đè ép ĐMC xuống có khuynh hướng nằm ở trước cột sống

Dextrocardia Tim bị đẩy qua phải

THOÁT VỊ HOÀNH TRÁI CÓ TIÊN LƢỢNG XẤU

Mặt cắt ngang cho thấy thoát vị dạ dày (ST), ruột (BO) và gan (LI) vào lồng ngực (T) đẩy tim qua (P) (mũi tên) Mặt cắt dọc với Doppler màu cho thấy

dạ dày (ST) trong lồng ngực, thùy (T) gan (LLL) trong lồng ngực với mạch máu từ phần gan trong ổ bụng (các *)

đi vào ngực (các đầu mũi tên)

TM rốn và ống TM bị uốn cong lên trên

Hướng đi bình thường của TM

rốn và ống tĩnh mạch

ĐÁNH GIÁ THIỂU SẢN PHỔI

Tỷ lệ phổi/đầu (lung/head ratio) = D AP(mm) x D trans(mm) /HC (mm)

- DAP(mm): đường kính trước-sau

- Dtrans(mm): đường kính ngang

- HC(mm): chu vi vòng đầu

Ý nghĩa: ở quý II-III (24-34 tuần), tỷ lệ phổi/đầu:

- < 1  tiên lượng xấu (không có thai nhi nào sống sót)

- 1 – 1.4  tiên lượng trung bình

- > 1.4  tiên lượng tốt (100% thai nhi sống sót).

Lung/head ratio = (21x10)/200 = 1,05

In 2003, Laudy et al demonstrated that a fetus with CDH and LHR < 1 had 100%

mortality, whereas those with a ratio >1.4 predicted 100% survival

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Phổi (P) nằm sau tim, tỷ lệ phổi/đầu = (11,2x13,9)/187,9 = 0,83

(< 1: tiên lƣợng xấu)

Thai 26 tuần, thoát vị hoành bên (T), tỷ lệ phổi/đầu=0,8 Karyotype bình thường (46XY) Mổ lấy thai lúc 38 tuần tuổi, 3.050g Trẻ chết

ngày thứ 2 sau sinh (chưa kịp phẫu thuật)

THOÁT VỊ HOÀNH PHẢI (20%) (RIGHT DIAPHRAGMATIC HERNIA)

1 Lát cắt ngang: Đôi khi có thể thấy các nhánh TM gan ở mặt cắt ngang qua 4 buồng tim

2 Lát cắt dọc và vành: Dùng Doppler màu để khảo sát TM cửa có hướng đi bất thường hướng lên trên lồng ngực

3 TM rốn thường bị đẩy lệch qua phải : ở lát cắt ngang qua bụng thai nhi, dùng Doppler màu để chẩn đoán xác định

Cắt dọc ngực (P): gan thoát vị vào trong

(các mũi tên) đẩy tim qua (T)

Cắt dọc: gan nằm trên và dưới vòm

hoành

TM rốn chạy lệch qua phải

• Phổi cách ly được mô tả lần đầu

tiên bởi REKTORZIK vào năm

1861,và chiếm khoảng 6% trên

tổng số những bất thường bẩm

sinh tại phổi Đặc tính:

– Là một thùy phổi không có

INTRALOBAR

PHỔI CÁCH LY (PULMONARY SEQUESTRATION)

- Nếu lớn, phổi cách ly có thể đẩy tim qua bên đối diện (nhưng

mỏm tim vẫn hướng qua trái)

- Doppler: phổi bình thường được cung cấp máu bởi động mạch

phổi, trong khi đó phổi cách ly được cung cấp máu bởi tuần

hoàn hệ thống (systemic circulation)

- Hướng đến chẩn đoán thể ngoài thùy (extralobar) nếu có tràn dịch màng phổi bao quanh phổi cách ly

2 Thể ngoài lồng ngực (extrathoracic):

- Cấu trúc hồi âm dày đồng dạng nằm dưới vòm hoành (T) Trên siêu âm, ta không thể phân biệt được với Neuroblastoma (MRI, T2: nếu thấy tăng tín hiệu đồng nhất hướng đến phổi cách ly)

6/12/2018 Phổi cách ly đôi khi có dạng nang 59

PHỔI CÁCH LY (PULMONARY SEQUESTRATION) Phổi cách ly đƣợc cung cấp máu bởi tuần hoàn hệ thống

(systemic circulation)

• Dị dạng nang tuyến bẩm

sinh gây tổn thương đa nang

với kích thước thay đổi

TYPE I: 50% (các

nang có D ≥ 15mm)

TYPE II: 40% (các nang có D < 15mm)

TYPE III: 10% (các nang có D < 0.5mm)

DỊ DẠNG NANG TUYẾN PHỔI - PHÂN LOẠI THEO STOCKER

Dị dạng nang tuyến phổi, TYPE III

DỊ DẠNG NANG TUYẾN PHỔI

Dị dạng nang tuyến phổi đƣợc cung cấp máu bởi tuần hoàn

phổi (pulmonary circulation)

TYPE II

Cắt ngang ngực: thấy một khối lớn, hồi âm dày (các mũi tên dài) trong lồng ngực (P) đẩy tim qua (T) (đầu mũi tên) Bên trong có một số nang nhỏ (các mũi tên ngắn)

Cắt dọc ngực-bụng: thấy vòm hoành bị

đè xuống bởi tổn thương (các mũi tên) Tràn dịch màng bụng nhiều (AS)

Dị dạng nang tuyến phổi ? Phổi cách ly

VÙNG BỤNG THAI NHI

• Thoát vị rốn (Omphalocele).

• Tật nứt thành bụng (Gastroschisis).

• Bất thường nhiễm sắc thể thấy ở 30% các trường hợp

Thoái vị rốn (Omphalocele) Thường gặp nhất là Trisomy 18 (68%) và Trisomy 13 (20%) Nguy cơ bất thường NST gia

tăng khi gan không nằm trong túi thoát vị

• Khoảng 70% trường hợp Omphalocele có thêm những dị

tật khác

• Dị tật cơ xương khớp thấy ở 23% trường hợp Bất thường ở hệ niệu chiếm khoảng 17% Khoảng 15% trường hợp có dị tật

tim

• Gọi là Giant omphalocele khi kích thước > 5 cm Giant

omphalocele có tiên lượng nghèo nàn, 75% sẽ bị suy hô hấp trong 24 giờ đầu sau sinh; những đứa trẻ này sẽ có lồng ngực hẹp, phổi nhỏ và dễ bị các bệnh về phổi như hen suyễn

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1237-1366

Doppler: Mạch máu cuống rốn đi xuyên qua khối thoát vị

Cắt dọc: Trong túi

thoát vị (mũi tên)

có gan (L) và ruột

Cắt ngang: Mạch máu cuống rốn (đầu mũi tên) cắm vào túi thoát vị

TẬT NỨT THÀNH BỤNG (GASTROSCHISIS) Doppler: Mạch máu cuống rốn đi vào bên cạnh khối thoát vị

Katherine W Fong, MD et al Detection of Fetal Structural Abnormalities with US during

Early Pregnancy Radiographics 2004;24:157-174

6/12/2018 72

HỆ NIỆU-DỤC

BẤT SẢN THẬN HAI BÊN (BILATERAL RENAL AGENESIS)

Lát cắt vành: Không thấy động mạch thận hai bên

BẤT SẢN THẬN MỘT BÊN (UNILATERAL RENAL AGENESIS)

Lát cắt vành: Không thấy động mạch thận bên bất sản

6/12/2018 76

6/12/2018 77

Mặt cắt vành:

pelvic kidney