11 sieu am doppler hep van ĐMC (2)

Doppler liên tục: Khẳng định dòng tăng tốc tâm thu Đánh giá vận tốc và đo chênh áp TT - ĐMC Yêu cầu: Sử dụng đầu dò nhỏ, dạng bút chì, đo ở nhiều mặt cắt.. CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER

SIÊU ÂM DOPPLER ĐÁNH GIÁ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

PGS.TS Đinh Thị Thu Hương

MỤC TIÊU

1. Đánh giá tình trạng hẹp van ĐMC, hoạt động của van.

2. Mức độ hẹp van ĐMC

3. Nguyên nhân hẹp van ĐMC

4. Các tổn thương phối hợp: HoC, HHL, TLT

5. Kích thước ĐMC lên, quai ĐMC, hẹp eo ĐMC?

6. Kích thước và chức năng thất trái

7. Kích thước và chức năng thất phải, áp lực ĐMP

VAN BÌNH

THƯỜNG

VAN TỔN THƯƠNG

DO THẤP

VAN VÔI HÓA

VAN ĐMC HAI LÁ

NGUYÊN NHÂN GÂY HẸP VAN ĐMC

Siªu ©m kiÓu 2D

1 M/c trôc däc c¹nh øc tr¸i:

- Van dµy, më kÐm, cã d¹ng h×nh vßm trong th× t©m thu

2 M/c trôc ng¾n qua gèc c¸c m¹ch m¸u lín:

MÆt c¾t trôc däc c¹nh øc

MÆt c¾t 5 buång tõ mám

Siêu âm kiểu TM Mặt cắt trục dọc cạnh ức trái

1 Biên độ mở của van ĐMC giảm < 15 mm

2 Trong lòng ĐMC có nhiều âm dội bất th ờng dạng nhiều vạch ngang

sáng, đi song song

3 Phì đại VLT và thành sau thất trái

1 Doppler màu:

Tăng tốc độ dòng khảm màu trong thì tâm thu qua VĐMC bị hẹp

2 Doppler liên tục:

Khẳng định dòng tăng tốc tâm thu

Đánh giá vận tốc và đo chênh áp TT - ĐMC

Yêu cầu: Sử dụng đầu dò nhỏ, dạng bút chì, đo ở nhiều mặt cắt

Siêu âm doppler

1.Phổ Doppler dạng 1 pha, (-) nếu đầu dò đặt ở mỏm hoặc d ới mũi ức, (+) nếu đầu dò cạnh ức phải hoặc trên hõm ức

2.Phổ Doppler có dạng ngón tay đi găng, xuất phát sau chân của QRS trên ĐTĐ

CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER QUAN TRỌNG ĐÁNH GIÁ HẸP VAN ĐMC CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER

QUAN TRỌNG ĐÁNH GIÁ HẸP VAN ĐMC

1. VẬN TỐC TỐI ĐA DÒNG CHẢY QUA VAN ĐMC

2. CHÊNH ÁP TRUNG BÌNH QUA VAN ĐMC

3. DIỆN TÍCH LỖ VAN ĐMC (Tính bằng phương trình liên tục)

Vận tốc dòng chảy qua van ĐMC

Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis : EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice, JASE, January 2009

Đo diện tích lỗ van ĐMC

Dùng phương trình liên tục áp dụng cho hình trụ, lưu lượng chảy vào bằng với lưu lượng chảy ra:

S ĐMC = VTI VTIđrtt x Sđrtt

ĐMC

VTI®rtt: TÝch ph©n vËn tèc theo thêi gian cña dßng ch¶y t©m thu t¹i buång tèng m¸u TT

S®rtt: DiÖn tÝch buång tèng m¸u thÊt tr¸i: S®rtt = d²/4

VTI§MC: TÝch ph©n vËn tèc theo thêi gian cña dßng ch¶y t©m thu t¹i buång

tèng m¸u ĐMC

Đo diện tích lỗ van ĐMC

van §MC

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐMC

Vận tốc (m/s) < 3.0 3.0 - 4.0 > 4.0

Chênh áp TB

(mmHg)

< 20 (< 30a)

MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI QUÁ TRÌNH ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐMC MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI

QUÁ TRÌNH ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐMC

1 Rối loạn chức năng tâm thu thất trái

2 Siêu âm Doppler tim gắng sức

3 Phì đại thành thất trái

4 Tăng huyết áp

5 Hở van động mạch chủ

6 Bệnh lý van hai lá

7 Tình trạng tăng cung lượng tim

8 Đường kính động mạch chủ lên

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái

 Hẹp van ĐMC khít + giảm chức năng tâm thu thất trái  giảm vận tốc và giảm chênh áp qua van ĐMC: Được gọi là HẸP CHỦ

có vận tốc thấp và chênh áp thấp (low flow low gradient AS).

 Tiêu chuẩn của HẸP VAN ĐMC có vận tốc thấp và chênh áp thấp bao gồm:

S van ĐMC < 1 cm²

EF < 40%

Chênh áp trung bình qua van ĐMC < 30 – 40 mmHg.

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái

 Siêu âm gắng sức với Dobutamine giúp đánh giá:

 Thay đổi về vận tốc và chênh áp qua van ĐMC.

 Đáp ứng của co bóp cơ tim (dự trữ co bóp) với

dobutamin, thông qua sự thay đổi SV hay EF.

 Siêu âm gắng sức với Dobutamine giúp phân biệt hai tình

huống lâm sàng:

 Hẹp chủ khít gây ra giảm chức năng tâm thu thất trái: thay van ĐMC có thể giúp cái thiện chức năng tim.

 Hẹp chủ vừa phối hợp với bệnh lý khác (NMCT, BCT) gây giảm chức năng tâm thu thất trái: thay van ĐMC không cải thiện được chức năng tim.

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái

 Thực hiện siêu âm gắng sức với Dobutamin theo quy trình: Liều khởi đầu 2,5 – 5 µg/kg/m, từng bước tăng lên mỗi 3 – 5 phút tới khi đạt liều tối đa 10 – 20 µg/kg/m (Tôn trọng chỉ định dừng Dobutamin).

 Các thông số đo đạc cho mỗi bước: vận tốc, chênh áp qua van ĐMC, diện tích lỗ van, EF.

 Phân tích kết quả:

 S lỗ van ĐMC cuối cùng > 1 cm²: Hẹp chủ không khít.

mmHg, với S lỗ van ĐMC luôn < 1 cm²: Hẹp chủ khít

sức): là yếu tố tiên lượng tử vong cao khi phẫu thuật, và dự báo tiên lượng xa nặng nề.

Siêu âm Doppler tim gắng sức

 Ngoài trường hợp BN hẹp chủ có suy chức năng tâm

thu thất trái, SA Doppler gắng sức còn được ứng dụng

trong đánh giá tình trạng cơ năng và mức độ nặng của hẹp van ĐMC, đặc biệt ở BN chưa có biểu hiện trên lâm sàng.

 Trên siêu âm gắng sức: vận tốc và chênh áp qua van

ĐMC tăng trong khi diện tích lỗ van không tăng  báo hiệu sự sớm xuất hiện của triệu chứng lâm sàng

Tình trạng phì đại thất trái

 Phì đại thất trái thường gặp ở bệnh nhân hẹp chủ  hậu quả:

Buồng thất trái nhỏ

Thành thất trái dày, rối loạn chức năng tâm trương

 Giảm thể tích nhát bóp

 Vận tốc và chênh áp qua van ĐMC thấp hơn thực tế

Yêu cầu tính S lỗ van hiệu chỉnh (theo BSA).

Tăng huyết áp

 THA gặp ở 35 – 45% BN hẹp chủ  tăng hậu gánh 

ảnh hưởng tới vận tốc và chênh áp qua van ĐMC.

Khuyến cáo ổn định tình trạng THA trước khi làm siêu âm tim ở BN hẹp chủ

Hở van động mạch chủ

 80% Bệnh nhân hẹp chủ có kèm theo hở chủ ở các mức độ khác nhau.

 Hở chủ nặng có thể làm tăng vận tốc tối đa, và tăng

chênh áp qua van ĐMC.

Định lượng chính xác mức độ hẹp chủ

Định lượng chính xác mức độ hở chủ bằng nhiều thông số

Bệnh lý van hai lá

 HỞ HAI LÁ thường gặp trên bệnh nhân hẹp chủ

 Cần phân biệt HoHL do bệnh lý tại VHL, hay do hậu quả của HC:

Đánh giá đầy đủ kích thước TT, mức độ phì đại TT, chức năng tâm thu, tâm trương, áp lực ĐMP, cơ chế hở hai lá.

 Trong HỞ HAI LÁ nặng cần chú ý:

 Dòng chảy qua van ĐMC giảm có thể làm giảm chênh áp qua van ĐMC (nhưng không ảnh hưởng đến diện tích lỗ van).

 Trên Doppler cần phân biệt phổ HC và phổ HoHL

 HẸP HAI LÁ khít có thể làm giảm thể tích nhát bóp  giảm vận tốc và chênh áp qua van ĐMC.

Suy tim tăng cung lượng

 Cung lượng tim tăng trong ST tăng cung lượng (BN lọc

thận, BN basedow, BN thiếu máu …)  tăng chênh áp qua

van ĐMC  đánh giá không chính xác mức độ hẹp chủ.

Trên siêu âm Doppler qua van ĐMC chú ý tới hình thái phổ Doppler liên tục với đỉnh của Vmax xuất hiện sớm  hẹp chủ nặng.

Giãn động mạch chủ lên

 Giãn gốc động mạch chủ và động mạch chủ lên gặp khá phổ biến trong bệnh lý van động mạch chủ hai lá  ảnh

hưởng tới quyết định thời gian phẫu thuật, cách thức phẫu thuật

Đo ĐK gốc động mạch chủ và ĐMC lên trên siêu âm

Có thể phối hợp chụp CT hay chụp CHT ĐMC

KHI CÓ SỰ CHÊNH LỆCH GIỮA CÁC CHỈ SỐ

TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐMC

KHI CÓ SỰ CHÊNH LỆCH GIỮA CÁC CHỈ SỐ

TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐMC

Vmax > 4 m/s VÀ Svan ĐMC > 1 cm²

1 Kiểm tra lại ĐK của ĐRTT

2 Kiểm tra lại tín hiệu vận tốc của ĐRTT (VTI ĐRTT )

3 Tính S lỗ van ĐMC hiệu chỉnh, khi

• Chiều cao BN < 135 cm

• BSA < 1,5 m²

• BMI < 22

4 Đánh giá mức độ hở chủ

5 Đánh giá tình trạng tăng cung lượng nếu có (SV ĐRTT , EF, SV) Thường do cung lượng tim tăng, HoC vừa – nhiều, TL cơ thể lớn

KHI CÓ SỰ CHÊNH LỆCH GIỮA CÁC CHỈ SỐ

TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐMC

KHI CÓ SỰ CHÊNH LỆCH GIỮA CÁC CHỈ SỐ

TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐMC

Vmax ≤ 4 m/s VÀ S van ĐMC ≤ 1 cm²

1 Kiểm tra lại ĐK của ĐRTT

2 Kiểm tra lại tín hiệu vận tốc của ĐRTT

3 Tính S lỗ van ĐMC hiệu chỉnh, khi

• Chiều cao BN < 135 cm

• BSA < 1,5 m²

• BMI < 22

4 Đánh giá tình trạng giảm dòng chảy qua van ĐMC: SV ĐRTT , EF,

SV, mức độ HoHL, Hẹp hai lá.

5 Nếu EF < 55%: đánh giá mức độ vôi hóa van ĐMC, cân nhắc

chỉ định siêu âm Dobutamin

Thường do cung lượng tim thấp, cơ thể nhỏ bé, HoHL nặng.

Tiến triển và theo dõi

- Nếu van vôi hóa nhiều

- Chênh áp qua van tăng thêm 12mmHg/năm

Tiến triển tự nhiên của hẹp van ĐMC

Thái độ xử trí

 HC khít có triệu chứng: mổ thay van

 HC không triệu chứng + chức năng thất trái tốt

Theo dõi 6 tháng/lần

 Làm nghiệm pháp gắng sức

 Nếu chức năng thát trái giảm  mổ

Hẹp van ĐMC khít có thể không có triệu chứng

Tốc độ tiến triển của bệnh đ biếtã

Tiến triển có thể dự báo bằng theo dõi Siêu âm tim

Tiến triển thay đổi, tùy theo bệnh nhân ++++

Tiến triển tự nhiên của hẹp van ĐMC

Hẹp van ĐMC không triệu chứng:

Các thông số siêu âm quan trọng

 Mức độ hẹp khít của van ĐMC

 Tốc độ tối đa dòng tống máu (> 4 m/s)

 Chức năng tâm thu thất trái (EF)

Có cần phẫu thuật mọi tr ờng hợp HC khít ?

Pellika PA – Circulation 2005 ; 112 (22) e342 Circulation 2005 ; 112 (22) e342

Nghiên cứu không ngẫu nhiên - Có thể lựa chọn chéo

Lợi ích của nhận định lâm sàng

Cân nhắc : Theo tuổi

Theo tình trạng bệnh Theo nguy cơ phẫu thuật Theo nguyện vọng của bệnh nhân

KHÔNG !!!

1 Đáp ứng kém với gắng sức

Khi nào thì ph u thu t bn HC ? ẫu thuật bn HC ? ật bn HC ?

Khuyến cáo về ph u thu t ẫu thuật bn HC ? ật bn HC ?

Có triệu chứng Huyết áp không đáp ứng đ ợc

2 Vôi hoá nặng và

Vmax > 4 m/s và

Tiến triển về tốc độ (> 0.3 m/s mỗi năm)

3 Suy giảm chức năng tâm thu thất trái (EF < 50%)

ESC 2002

Bệnh nhân không có triệu chứng và:

Hẹp rất khít (Diện tích van < 0.6 cm 2 và chênh áp trung bình > 80 mmHg)

Dự định phẫu thuật mạch vành hay động mạch chủ

Phụ nữ trẻ – Circulation 2005 ; 112 (22) e342 mong muốn có con

Hoạt động thể lực nặng hay hoạt động thể thao

Bệnh nhân không thể theo dõi nh khuyến cáo

Khi nào thì PT bn HC ? Khuyến cáo về PT

Arch Mal Cœur – 1999 ; 92 : 1347-79

 Thay đổi các dấu hiệu cơ năng và thăm khám lâm sàng khi có hẹp

van ĐMC

 Đánh giá lại hàng năm các bệnh nhân hẹp khít của van ĐMC

không triệu chứng

 Đánh giá lại hàng năm các trường hợp hẹp van ĐMC vừa nhưng

có rối loạn chức năng thất trái

 Đánh giá lại trường hợp hẹp van ĐMC xác định ban đầu là vừa

 Về sau, đánh giá hàng năm nếu tiến triển nhanh, nếu không thì

theo dõi mỗi 2-3 năm nếu tiến triển chậm