Đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân hẹp van hai lá bằng phương pháp siêu âm doppler mô cơ tim

CHỮ VIẾT TẮT A Sóng đổ đầy thất cuối tâm trương do nhĩ thu A’ Sóng cuối tâm trương đo trên Doppler mô xung Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi ĐR

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

tr-ờng đại học y hà nội

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG

hà nội – 2014

Lêi c¶m ¬n

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào tạo Sau đại học Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

Ban Giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, người thầy đã dành nhiều thời gian

giúp đỡ, chỉ bảo, dìu dắt tôi ngày càng trưởng thành hơn trong suốt quá trình học tập Hơn tất cả cô đã dạy cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ giúp ích cho tôi trong những chặng đường tiếp theo

- GS TS Nguyễn Lân Việt, Nguyên Chủ nhiệm bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, Nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam

- PGS TS Đỗ Doãn Lợi, Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội, Viện trưởng viện Tim mạch Việt Nam

- TS Nguyễn T Thu Hoài, Th.S Nguyễn Tuấn Hải, Th.S Giáp Minh Nguyệt, Th.S Doãn Hữu Linh cùng các thầy cô trong bộ môn tim mạch đã dạy dỗ tôi trong suốt thời gian học tập tại Viện, đã cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này

- Tập thể y bác sỹ Viện Tim mạch, đặc biệt phòng phòng Siêu âm Doppler tim Viện Tim mạch Việt Nam đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

- Các bệnh nhân và những người khỏe mạnh đã tình nguyện tham gia vào nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi chân thành cám ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn

bè, đồng nghiệp trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới những người thân trong gia đình, tới: bố, mẹ, chồng và hai con tôi thường xuyên động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Hà nội, ngày 01 tháng 12 năm 2014

Đàm Thị Mỹ

CHỮ VIẾT TẮT

A Sóng đổ đầy thất cuối tâm trương do nhĩ thu

A’ Sóng cuối tâm trương đo trên Doppler mô xung

Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương

ĐMC Động mạch chủ

ĐMP Động mạch phổi

ĐRTP Đường ra thất phải

Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu

E Sóng đổ đầy thất đầu tâm trương

E’ Sóng đầu tâm trương đo trên Doppler mô xung

EF Ejection fraction : Phân số tống máu

ET Ejection time : Thời gian tống máu

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

TAPSE Vận động vòng van ba lá thời kỳ tâm thu

TBMN Tai biến mạch não

VLT Vách liên thất

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12

1.1 Tình hình bệnh hẹp hai lá ở trên thế giới và Việt Nam 12

1.1.1 Tình hình bệnh thấp tim và hẹp hai lá trên thế giới 12

1.1.2 Tình hình thấp tim và bệnh hẹp hai lá ở Việt Nam 13

1.2 Vài nét về bệnh hẹp van hai lá 14

1.2.1 Giải phẫu bệnh lý 14

1.2.2 Sinh lý bệnh hẹp hai lá 16

1.2.3 Biểu hiện lâm sàng của bệnh hẹp hai lá 18

1.2.4 Cận lâm sàng bệnh hẹp hai lá 19

1.2.5 Biến chứng của bệnh HHL 24

1.2.6 Tiến triển của bệnh HHL: 25

1.2.7 Các phương pháp điều trị bệnh hẹp hai lá 25

1.3 Giải phẫu và sinh lý thất phải 26

1.3.1 Giải phẫu thất phải 26

1.3.2 Sinh lý thất phải 27

1.4 Các phương pháp đánh giá chức năng thất phải 30

1.4.1 Lâm sàng, điện tim và X Quang tim phổi 30

1.4.2 Thông tim 30

1.4.3 Chụp buồng tim bằng đồng vị phóng xạ 31

1.4.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân 31

1.4.5 Các phương pháp đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim 31 1.4.6 Một số nghiên cứu đánh giá chức năng thất phải bằng siêu âm Doppler mô cơ tim trên thế giới và ở Việt Nam 44

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.1 Đối tượng nghiên cứu 45

2.1.1 Với nhóm chứng 45

2.1.2 Với nhóm bệnh 45

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 46

2.1.4 Thời gian tiến hành nghiên cứu 46

2.2 Phương pháp nghiên cứu 47

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 47

2.2.2 Các bước tiến hành 47

2.2.3 Phương pháp tiến hành siêu âm - Doppler tim 47

2.2.4 Các thông số siêu âm Doppler tim dùng trong nghiên cứu 49

2.2.5 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu 54

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 55

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu 56

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm HHL và nhóm chứng 56

3.1.2 Đặc điểm của nhóm HHL 57

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Hẹp hai lá 59

3.2 Kết quả siêu âm ở 2 nhóm nghiên cứu 61

3.3 Kết quả siêu âm- Doppler mô cơ tim của 2 nhóm nghiên cứu 64

3.3.1 Kết quả các thông số trên siêu âm - Doppler mô cơ tim của nhóm chứng 64

3.3.2 Kết quả các thông số trên siêu âm–Doppler mô cơ tim của nhóm HHL 65

3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến các thông số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân HHL 68

3.4.1 Mối liên hệ giữa các thông số đo trên siêu âm Doppler mô cơ tim với áp lực động mạch phổi tâm thu 68

3.4.2 Mối liên hệ giữa mức độ NYHA với các thông số đo trên siêu âm Doppler mô cơ tim 69

3.4.3 Mối tương quan giữa chỉ số Tei đo bằng siêu âm Doppler mô cơ tim với các thông số siêu âm khác ở nhóm HHL 70

3.4.4 Tương quan giữa sóng S’ đo ở vị trí ttrên siêu âm Doppler mô cơ tim với các thông số siêu âm ở khác ở nhóm HHL 72

3.5 Mối tương quan giữa các thông số đo trên siêu âm Doppler mô cơ tim với các thông số đo trên siêu âm khác 72

3.5.1 Tương quan giữa tỷ lệ E/A đo bằng siêu âm Doppler dòng chảy

qua van ba lá và tỷ lệ E’/A’đo bằng siêu âm Doppler mô cơ tim ở

nhóm HHL 72

3.5.2 Mối tương quan giữa chỉ số Tei đo bằng siêu âm –Doppler mô cơ tim với chỉ số Tei đo bằng siêu âm Doppler ở nhóm HHL 73

3.5.3 Mối tương quan giữa vận tốc sóng S‘ đo trên siêu âm Dopper mô cơ tim với giá trị TAPSE đo trên siêu âm TM 75

Chương 4: BÀN LUẬN 76

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 76

4.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới 76

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 77

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 78

4.2 Kết quả siêu âm - Doppler tim 78

4.2.1 Đặc điểm siêu âm TM của 2 nhóm nghiên cứu 78

4.3 Bàn luận về đặc điểm chức năng thất phải trên siêu âm tim 79

4.3.1 Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng thất phải đo trên siêu âm TM và siêu âm 2D 79

4.3.2 Bàn luận đặc điểm các thông số chức năng thất phải trên siêu âm- Doppler dòng chảy qua van ba lá của nhóm HHL 81

4.3.3 Bàn luận đặc điểm các thông số thất phải trên siêu âm –Doppler mô cơ tim 84

4.4 Bàn luận mối liên quan giữa các thông số đo trên siêu âm –Doppler mô cơ tim và một số yếu tố khác ở bệnh nhân HHL 89

4.4.1 Mối liên quan giữa các thông số thất phải với mức độ NYHA 89

4.4.2 Mối liên quan giữa các thông số chức năng thất phải trên siêu âm Doppler mô cơ tim với áp lực ĐMP của nhóm HHL 89

4.5 Mối tương quan giữa một số thông số chức năng thất phải trên siêu âm Doppler mô cơ tim và trên siêu âm khác của nhóm HHL 91

KẾT LUẬN 92

KIẾN NGHỊ 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ HoHL bằng siêu âm –Doppler mầu 23

Bảng 1.2 Phân độ hở van động mạch chủ theo Perry 23

Bảng 1.3: Các phương pháp siêu âm đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim 32

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu 56

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân HHL 57

Bảng 3.3 Thời gian phát hiện trước khi vào viện 58

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng 59

Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể 59

Bảng 3.6 Điện tâm đồ của bệnh nhân HHL 60

Bảng 3.7 X quang tim phổi thẳng 60

Bảng 3.8 Kết quả so sánh các thông số siêu âm TM ở nhóm HHL với nhóm chứng 61

Bảng 3.9 So sánh các thông số trên siêu âm Doppler của hai nhóm nghiên cứu 62

Bảng 3.10 Các thông số đo trên siêu âm Doppler mô cơ tim của nhóm chứng 64

Bảng 3.11 Mối tương quan giữa tuổi với các thông số đo trên siêu âm – Doppler mô cơ tim của nhóm chứng 65

Bảng 3.12 So sánh các thông số đo trên siêu âm Doppler mô cơ tim của nhóm HHL với nhóm chứng 65

Bảng 3.13 So sánh các thông số trên siêu âm Dopper mô cơ tim ở nhóm bệnh nhân HHL có tăng áp động mạh phổi vừa-nhiều và nhóm chứng 68

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa các thông số trên siêu âm Doppler mô cơ tim với mức độ NYHA của nhóm HHL 69

Bảng 3.15 Mối tương quan giữa chỉ số Tei trên siêu âm Doppler mô cơ tim với các thông số siêu âm tim khác ở nhóm HHL 70

Bảng 3.16 Mối tương quan giữa sóng S’ với các thông sô khác ở nhóm HHL 72

Bảng 4.1 So sánh độ tuổi và giới với các nghiên cứu khác 76

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố giới trong nhóm HHL 57

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố về nghề nghiệp của bệnh nhân HHL 58

Biểu đồ 3.3 So sánh các thông số siêu âm TM của 2 nhóm 62

Biểu đồ 3.4 So sánh tỷ lệ E/A giữa nhóm HHL với nhóm chứng 63

Biểu đồ 3.5 So sánh chỉ số Tei đo trên siêu âm Doppler xung giữa nhóm HHL với nhóm chứng 64

Biểu đồ 3.6 So sánh chỉ số Tei thất phải của 2 nhóm bằng siêu âm Doppler mô cơ tim 66

Biểu đồ 3.7 So sánh vận tốc các sóng trên siêu âm Doppler mô cơ tim giữa 2 nhóm nghiên cứu 67

Biểu đồ 3.8 So sánh tỉ lệ E/E’, tỉ lệ E’/A’ của 2 nhóm nghiên cứu 67

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô và áp lực động mạch phổi 71

Biểu đồ 3.10 Liên quan giữa chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô và diện tích van hai lá 71

Biểu đồ 3.11 Liên quan giữa tỉ lệ E/A với tỉ lệ E’/A’ của nhóm HHL 73

Biểu đồ 3.12 Liên quan giữa chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô và diện tích van hai lá 74

Biểu đồ 3.13 Tương quan giữa vận tốc sóng S’ với TAPSE 75

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu van hai lá 14

Hình 1.2 Hình ảnh X Quang Tim phổi bệnh nhân HHL 20

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm trên M mode bệnh nhân HHL 21

Hình 1.4 Hình ảnh đo chênh áp qua van hai lá thì tâm trương 22

Hình 1.5 Đường cong áp lực thất phải trong các điều kiện tải trọng khác nhau 27

Hình 1.6: Minh họa đo kích thước thất phải từ mặt cắt 4 buồng tim 33

Hình 1.7: Đo kích thước thất phải ở mặt cắt dưới mũi ức 34

Hình 1.8: Sự chuyển động của vòng VBL 35

Hình 1.9: Minh họa cách đo các thời khoảng trên siêu âm Doppler qua van ba lá và qua van động mạch phổi 37

Hình 1.10 Phổ Doppler mô cơ tim dạng xung 39

Hình 1.11 Minh họa phương pháp đo chỉ số Tei mô 41

Hình 2.1 Máy siêu âm Doppler Philips model iE 33 48

Hình 2.2 Sơ đồ đo đạc kích thước và chức năng thất trái 50

Hình 2.3 Hình ảnh đo TAPSE trên siêu âm M-Mode 51

Hình 2.4: Đo chỉ số Tei bằng siêu âm Doppler xung 53

Hình 2.5: Đo chỉ số Tei bằng siêu âm Doppler mô cơ tim 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp van hai lá (HHL) là bệnh tim mắc phải còn gặp khá phổ biến ở các nước đang phát triển [1], [2], [3] Ở Việt Nam, do vị trí địa lý nằm ở vùng có khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, đời sống sinh hoạt của nhân dân thấp nên tỷ lệ mắc bệnh còn cao [4]

Hẹp van hai lá ở mức độ nhẹ và vừa ít có ảnh hưởng đến huyết động, bệnh nhân vẫn có thể sinh hoạt được bình thường, nhưng khi hẹp hai lá khít sẽ gây hậu quả nghiêm trọng đến huyết động Lỗ van hai lá bị hẹp khít làm cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái gây ứ trệ máu trong nhĩ trái dẫn đến tăng áp lực trong nhĩ trái lâu ngày dẫn đến tăng áp động mạch phổi, hậu quả là làm tăng gánh thất phải và suy tim phải [6], [7], [8] Các nghiên cứu đã chứng minh rằng, chức năng thất phải đóng vai trò quan trọng đối với sự biểu hiện các triệu chứng lâm sàng, khả năng gắng sức, tiên lượng và khả năng sống sót của bệnh nhân hẹp hai lá [9], [10] Vì vậy, việc đánh giá chính xác chức năng thất phải là một vấn

đề được các thầy thuốc lâm sàng rất quan tâm

Để đánh giá chức năng thất phải, người ta đã sử dụng một số phương pháp như: thăm dò phóng xạ, thông tim chụp buồng tim, chụp cộng hưởng từ tim [11] Tuy nhiên, đây là những phương pháp thăm dò chảy máu và đòi hỏi những trang thiết bị hiện đại tốn kém mà không phải cơ sở y tế nào cũng có Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy, siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp thăm dò không xâm nhập,dễ thực hiện và có giá trị góp phần trong chẩn đoán xác định bệnh, cung cấp các thông tin để đánh giá cấu trúc cũng như chức năng tim

Khó khăn lớn nhất khi tiến hành thăm dò chức năng thất phải bằng siêu

âm tim liên quan đến vị trí thất phải trong lồng ngực, kích thước cũng như

hình dạng khác biệt của nó so với thất trái Vị trí thất phải nằm sau xương ức

đã hạn chế khả năng quan sát nó bằng mặt cắt siêu âm cạnh ức và hơn nữa, kích thước của thất phải lại thay đổi tùy thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân Hình dạng như lưỡi liềm cuộn vào thất trái hoặc hình xếp của thất phải đòi hỏi người làm siêu âm phải nghiên cứu nhiều mặt cắt và nhiều cách

đo mới đánh giá hết được chức năng của nó [12]

Gần đây, nhiều tác giả đã đề cập đến vai trò của siêu âm- Doppler mô

cơ tim (Tissue Doppler Imaging-TDI) để đánh giá chức năng tim (bao gồm cả chức năng tâm thu và chức năng tâm trương) trong rất nhiều bệnh lí tim mạch

Ở nước ta, có rất ít nghiên cứu về vai trò của siêu âm Doppler mô cơ tim trong đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân hẹp hai lá

Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân hẹp van hai lá bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim ” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân hẹp van hai lá

2 Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất phải trên bệnh nhân hẹp van hai lá

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình bệnh hẹp hai lá ở trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Tình hình bệnh thấp tim và hẹp hai lá trên thế giới

Hẹp hai lá là một bệnh được phát hiện từ những năm đầu thế kỷ 17 và vẫn còn gặp khá phổ biến ở các nước phát triển vào cuối thế kỷ 19 và đầu thế

kỷ 20 Nguyên nhân của HHL tuyệt đại đa số là do thấp tim, xảy ra sau nhiễm liên cầu khuẩn Beta tan huyết nhóm A, tiến triển từng đợt ngay khi tuổi còn nhỏ dần dần dẫn tới dày - dính - vôi hoá các bộ phận của van tim và tạo nên bệnh lý van tim ngay ở tuổi thiếu niên Hàng năm trên thế giới có khoảng 20 triệu trẻ em bị thấp tim, nửa triệu tử vong, hàng chục triệu trẻ em bị tàn tật vì

di chứng van tim do thấp [13], [14]

Sự phân bố hiện nay của bệnh thấp tim và di chứng van tim do thấp là không đều nhau Bệnh hay gặp ở các nước đang phát triển, do có điều kiện kinh tế xã hội và vệ sinh còn thấp kém.Theo một báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 1994, tần suất mắc thấp tim không phụ thuộc vào giới tính và chủng tộc, địa dư nhưng phụ thuộc rất nhiều vào lứa tuổi, mùa, đặc biệt là điều kiện môi trường sống, mức sống và trình độ văn hoá xã hội Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới chiếm 2/3 bệnh hẹp hai lá Tuổi bắt đầu xuất hiện triệu chứng thường từ 30 đến 40 tuổi [15]

Thống kê năm 1971 cho thấy về tỷ lệ mắc thấp tim ở các nước phát triển chưa đầy 0,1% thì tỉ lệ này ở Algenie lên đến gần 15% số trẻ em trong lứa tuổi học đường [16] Một báo cáo thống kê năm 2000 về tỉ lệ thấp tim của tre

em lứa tuổi học đường ở các nước trên thế giới cho thấy: tỷ lệ này là

1/100.000 dân (ở Sudan), 150/100.000 dân (ở Trung Quốc) Ước tính số bệnh nhân chết do bệnh van tim do thấp năm 2000 là 332.000 người trên toàn thế giới,có sự khác biệt giữa các vùng châu lục [17]

Cho đến nay, thấp tim và bệnh van tim do thấp, đặc biệt là hẹp hai lá vẫn đang là vấn đề y tế quan trọng ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam

1.1.2 Tình hình thấp tim và bệnh hẹp hai lá ở Việt Nam

Ở nước ta, thấp tim và di chứng van tim do thấp cũng là một bệnh nặng khá phổ biến ở trẻ em, hay gặp nhất trong các bệnh tim mạch, tỷ lệ tử vong còn cao (6,7%) và để lại nhiều di chứng biến trẻ thành người tàn phế (7,9%) Theo những nghiên cứu ban đầu tại một số vùng ở Việt Nam cho thấy tỷ

lệ mắc thấp tim trong lứa tuổi học đường khá cao Một nghiên cứu tại một xã ngoại thành Hà Nội cho thấy tỷ lệ này là 3,94% và tỷ lệ phết họng có bằng chứng của liên cầu khuẩn là 16% Ở khu vực phía Nam, Hoàng Trọng Kim và cộng sự [18] đã khảo sát trên 5324 học sinh từ 6 đến 12 tuổi thấy tỷ lệ mắc thấp tim và có di chứng bệnh van tim do thấp là 2,23% Theo tổng kết gần đây nhất của Phạm Gia Khải thì trong tổng số bệnh nhân nằm viện có tới 56, 6% là bệnh van tim do thấp [19]

Trong số các bệnh van tim do thấp hay gặp, thì HHL chiếm tỷ lệ cao hơn

cả Phạm Khuê và cộng sự đã tổng kết ở 1926 bệnh nhân tại khoa Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai từ 11/1965 đến 4/1968 thấy HHL đơn thuần chiếm 34%

và HHL có kèm các tổn thương van tim khác chiếm 51,5% [15] Theo Trần

Đỗ Trinh và cộng sự, trong 6420 bệnh nhân điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 1984 đến 1989 thì hẹp hai lá đơn thuần hay gặp nhất chiếm 40%, rồi đến hẹp hở hai lá (HHoHL) là 22% [20]

Bệnh hẹp hai lá là một bệnh nặng, cho đến nay vẫn còn rất đáng lo ngại bởi bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi trẻ, có nhiều biến chứng nguy hiểm đe doạ

tính mạng, ảnh hưởng rất nhiều đến sức khoẻ, khả năng lao động, cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Chính vì vậy bên cạnh việc phòng ngừa tốt bệnh thấp tim, việc phát hiện sớm và đặc biệt là sử dụng biện pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân là một việc cực kỳ quan trọng

1.2 Vài nét về bệnh hẹp van hai lá

Bệnh hẹp van hai lá là tình trạng dính các mép lá trước và lá sau van lá gây tình trạng cản trở luồng máu từ nhĩ trái đổ về thất trái trong thời kỳ tâm trương Bình thường lỗ van hai lá rộng từ 4-6 cm2 Khi lỗ van này hẹp dưới

2,5 cm2 gọi là hẹp hai lá [2],[5],[8]

Nguyên nhân bệnh: đa số do thấp tim Phân tích giãi phẫu bệnh và sinh

lý bệnh của bệnh giúp chúng ta hiểu sâu hơn về áp dụng siêu âm doppler tim trong bệnh hẹp hai lá

1.2.1 Giải phẫu bệnh lý [2],[7],[ 13]

- Van hai lá nối liền nhĩ trái và thất trái giúp máu di chuyển theo một hướng từ nhĩ xuống thất Bộ máy van hai lá bao gồm: lá van, vòng van và tổ chức dưới van (dây chằng, cột cơ)

Hình 1.1 Giải phẫu van hai lá

 Lá van: gồm lá trước và lá sau

 Lá trước (Lá van lớn): Hình tam giác hoặc hình bán nguyệt Lá trước rất đàn hồi dài khoảng 23mm, vùng gắn vào vòng van rộng khoảng 23mm

 Lá sau (Lá van nhỏ): Hình tứ giác, chiều dài khoảng 14mm, chỗ bám trên vòng van rộng hơn khoảng 55mm

 Vòng van:

Nối giữa nhĩ trái và thất trái, là nơi bám của 2 lá van, hình bầu dục, chia làm 2 phần bởi trục dọc theo mép van, 1/3 trước giữa là nơi bám của lá trước và 2/3 sau là nơi bám của lá sau

 Tổ chức dưới van gồm:

 Dây chằng van: Dây chằng của lá van trước và lá van sau

 Cột cơ trước bên và sau giữa (là cột cơ nhú trong thất trái), nơi bám của các dây chằng van hai lá

 Hai mép sau:

 Là mép trước và mép sau, nơi phân cách lá trước và lá sau van hai lá

Trong bệnh hẹp hai lá do thấp, các tổn thương chính ở van hai lá là:

 Dính các mép van, tổn thương không đối xứng, lâu ngày sẽ biến thành xơ hoá, vôi hoá

 Lá van, bờ van cũng dầy cứng, xơ hoá, vôi hoá không đồng đều

 Dây chằng có thể dầy lên, viêm dính vào nhau và co ngắn lại tạo hình ảnh van hình miệng phễu

Tất cả những thay đổi trên sẽ dẫn đến lỗ van ngày càng hẹp lại, cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thời kỳ tâm trương

 Phân độ hẹp hai lá

Vào thời kỳ tâm trương, bình thường diện tích mở van (DTMV) trung bình từ 4-6 cm2

Có thể phân độ HHL theo diện tích lỗ van như sau: [2]

Được coi là HHL khi diện tích mở van < 2,5 cm2

- Thấp tim: là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp HHL Tuy nhiên

có tới một nửa số bệnh nhân không phát hiên được tiền sử thấp tim

- Một số nguyên nhân hiếm gặp khác: Bệnh van bẩm sinh (van hai lá hình dù bẩm sinh, có vòng thắt trên van), vôi hóa năng vòng van hai lá hoặc van ở người lớn tuổi, bệnh hệ thống: U carcinoid, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa khớp…

1.2.2.2 Sinh lý bệnh

Bình thường, diện tích lỗ van hai lá khoảng 4-6 cm2 và van hai lá không gây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương Khi diện tích lỗ van hai lá nhỏ hơn 2,5 cm2, dòng chảy qua van hai lá sẽ bị cản trở tạo thành chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái trong thời kỳ tâm trương Chênh

áp này và áp lực nhĩ trái càng tăng khi diện tích lỗ van càng giảm Dòng chảy qua van hai lá tăng làm tăng chênh áp qua van tăng theo cấp số nhân Vì vậy,

khi gắng sức hoặc khi mang thai nghén (tăng thể tích và dòng máu lưu thông)

sẽ làm tăng đáng kể áp lực nhĩ trái Việc tăng chênh áp và tăng áp lực nhĩ trái dẫn đến áp lực trong hệ thống mạch phổi gây ra các triệu chứng ứ huyết phổi

và biểu hiện lâm sàng là khó thở Tăng áp lực thụ động trong hệ mạch phổi sẽ gây tăng sức cản mạch phổi (tăng áp động mạch phổi phản ứng, hàng rào thứ hai) Tình trạng này có thể mất đi và trở về bình thường nếu tình trạng hẹp van được giải quyết Tuy nhiên, nếu HHL khít kéo dài sẽ dẫn đến bệnh cảnh tắc nghẽn mạch máu ở phổi Khi HHL lâu ngày, làm tăng áp động mạch phổi, dẫn đến tăng gánh thất phải và cuối cùng là có biểu hiện suy tim phải với các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi

Sự tăng áp lực nhĩ trái sẽ dẫn đến ứ trệ tuần hoàn phổi và tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP), dần dần làm tăng gánh thất phải gây suy tim phải, Giãn thất phải làm giãn vòng van ba lá gây hở van ba lá (HoBL) và lâu ngày cũng dẫn đến hở van ĐMP

Thông thường chức năng thất trái (TT) không bị ảnh hưởng trong HHL đơn thuần, nhưng có khoảng 20 - 30% số bệnh nhân có giảm nhẹ chức năng thất trái do hậu quả của việc giảm lâu ngày dòng máu xuống thất trái Trong một số trường hợp HHL nhiều có thể có sự giảm cung lượng tim nặng, lâu dần dẫn đến phản ứng tăng sức cản đại tuần hoàn và tăng hậu gánh, cuối cùng dẫn đến suy giảm chức năng tâm thất trái

* Phân loại các mức độ tăng áp động mạch phổi (TAĐMP)

Gọi là tăng áp động mạch phổi khi áp lực động mạch phổi trung bình >

25 mmHg khi nghỉ hoặc trên 30 mmHg khi gắng sức Cũng có tài liệu căn cứ vào áp lực tâm thu động mạch phổi để xác định có tăng áp ĐMP hay không:

tăng áp ĐMP khi áp lực tâm thu ĐMP > 30mmHg [22],[ 23]

Dựa vào giá trị của áp lực ĐMP tâm thu,người ta chia các mức độ tăng

1.2.3 Biểu hiện lâm sàng của bệnh hẹp hai lá [2],[21]

1.2.3.1 Triệu chứng cơ năng

- Đa số bệnh nhân không có triệu chứng trong một thời gian dài Khi xuất hiện thường gặp nhất là khó thở: Mới đầu đặc trưng là khó thở khi gắng sức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm Cơn hen tim, phù phổi cấp khá thường gặp trong bệnh nhân HHL

- Ho ra máu do tăng áp lực nhĩ trái và tăng áp động mạch phổi

- Khàn tiếng do nhĩ trái đè vào

- Hồi hộp đánh trống ngực do rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng)

- Đau ngực, mệt mỏi uể oải do cung lượng tim giảm thấp

- Đôi khi là các triệu chứng của tắc đại tuần hoàn

1.2.3.2 Triệu chứng thực thể

- Chậm phát triển thể chất nếu HHL từ nhỏ

- Biến dạng lồng ngực bên trái nếu HHL từ nhỏ

- Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng

- Các dấu hiệu kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím

- Sờ thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim

- Gõ diện đục của tim thường không to

- Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán bệnh HHL

+ Tiếng clắc mở van hai lá nghe rõ ở mỏm tim

+ Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm, nghe rõ nhất ở mỏm Tiếng rung tâm trương này có thể không có khi van hai lá hẹp quá khít hoặc

bị vôi hóa xơ cứng nhiều

+ T1 đanh là dấu hiệu quan trọng trong HHL Tiếng T1 có thể không rõ đanh khi van vôi hóa nhiều hoặc giảm di động lá van

+ Nghe đáy tim có thể có tiếng T2 mạnh và tách đôi, biểu hiện của tăng

1.2.4.2 X Quang tim phổi

- Trên phim chụp thẳng: Trường hợp điển hình có hình ảnh 4 cung ở bờ trái tim (từ trên xuống bao gồm: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái) do động mạch phổi phồng và tiểu nhĩ trái giãn Có hình ảnh ứ huyết ở phổi và thấy hình ảnh các đường kerley B

- Trên phim chụp nghiêng: có dấu hiệu nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới

Hình 1.2 Hình ảnh X Quang Tim phổi bệnh nhân HHL

1.2.4.3 Siêu âm tim [25],[26]

Là biện pháp thăm dò quan trọng để chẩn đoán xác định và mức độ hẹp van hai lá, chẩn đoán hình thái van, tổ chức dưới van hai lá và các tổn thương kèm theo

* Siêu âm TM:

- Trong thì tâm trương, lá trước van hai lá mất di độnghình chữ M, thay bằng dạng cao nguyên với dốc tâm trương EF giảm nhiều (EF< 15mm/s) lá van dày, giảm di động, biên độ mở van kém, hai lá van di động song song,

- Van hai lá dày lên

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm trên M mode bệnh nhân HHL

* Siêu âm 2D:

- Mặt cắt dọc cạnh ức trái: nhìn thấy hình ảnh van hai lá di động hạn chế, lá van hình vòm, vôi hóa lá van và tổ chức dưới van

- Đo trực tiếp được diện tích lỗ van, đánh giá chức năng thất trái

* Siêu âm Doppler tim: là biện pháp thăm dò đặc biệt quan trọng giúp đánh

giá những ảnh hưởng huyết động và qua đó có thể đánh giá mức độ hẹp dựa trên các thông số như:

- Vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá > 1m/s gợi ý HHL khít

- Chênh áp qua van hai lá bao gồm: chênh áp tối đa và chênh áp trung bình Từ đó cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp van hai lá

Dựa vào giá trị của chênh áp trung bình, người ta có thể ước lượng được mức độ hẹp van hai lá như sau:

Hẹp hai lá nhẹ: chênh áp trung bình < 5mmHg

Hẹp hai lá vừa: chênh áp trung bình từ 5-10mmHg

Hẹp hai lá nặng: chênh áp trung bình >10mmHg

Hình 1.4 Hình ảnh đo chênh áp qua van hai lá thì tâm trương

- Ước tính Áp lực động mạch phổi tâm thu: thông qua việc đo phổ hở

ba lá hoặc hở phổi Trong hẹp hai lá người ta thấy hầu như tất cả các bệnh nhân đều có hở 3 lá từ nhẹ đến nặng, trong đó 88% số trường hợp hở từ nhẹ đến vừa

ALĐMPtt = 4Vmax2 + ALNP Trong đó: Vmax là vận tốc tối đa của dòng hở ba lá (m/s)

ALNP là áp lực nhĩ phải (mmHg)

Mặc dù mối quan hệ giữa áp lực động mạch phổi và chức năng thất phải tương đối phức tạp và cần được làm sáng tỏ qua nhiều nghiên cứu hơn, song siêu âm Doppler liên tục khá hiệu quả trong việc phát hiện dòng hở ba lá Áp lực nhĩ phải cũng được ước tính dựa vào mức độ suy tim lâm sàng, các chỉ số

đổ đầy thất phải, và các chỉ số đo tĩnh mạch chủ dưới

Áp lực tâm trương (ALĐMPttr), áp lực trung bình (ALĐMPtb) được ước tính từ phổ Doppler hở van động mạch phổi:

ALĐMPttr = 4 (Vcttr)2 + 10

ALĐMPtb = 4 (Vđttr)2 + 10

ALĐMPtt = 3ALĐMPtb – 2ALĐMPttr

Trong đó: Vcttr là vận tốc cuối tâm trương của dòng hở van ĐMP

Vđttr là vận tốc đầu tâm trương của dòng hở van ĐM

Theo Perry và cộng sự dựa vào tỷ lệ giữa chiều rộng của dòng màu phụt ngược do dòng hở van động mạch chủ hở ngay dưới van động mạch chủ với đường kính của đường ra thất trái

- Huyết khối nhĩ trái

* Siêu âm tim gắng sức:

Chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng song siêu âm tim khi nghỉ không lộ HHL khít rõ hoặc nghi HHL khít mà chưa có biểu hiện lâm sàng

* Siêu âm tim qua thực quản:

Với đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn để đánh giá chính xác hơn mức độ hẹp cũng như hình thái của van và bộ máy dưới van, hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái Để nhìn rõ cấu trúc bộ máy dưới van hai lá ta dùng mặt cát ngang qua dạ dày với góc 900 - 1200

1.2.4.4 Thông Tim

Là phương pháp thăm dò huyết động xâm lấn Do những ưu thế của siêu âm Doppler tim, thông tim không còn chỉ định đánh giá thăm dò ở đa số bệnh nhân HHL đơn thuần

1.2.5 Biến chứng của bệnh HHL

- Rối loạn nhịp: ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ,rung nhĩ

- Huyết khối nhĩ trái và thuyên tắc mạch hệ thống

- Phù phổi cấp

- Suy tim phải, hở ba lá cơ năng

1.2.6 Tiến triển của bệnh HHL:

Tiến triển tự nhiên của hẹp hai lá dù được điều trị nội khoa sẽ dẫn đến

tử vong

Trên bệnh nhân không có triệu chứng tỷ lệ sống còn sau 10 năm là 85%, trên bệnh nhân có triệu chứng tỷ lệ này là 30-40% Suy tim là nguyên nhân tử vong chính (60% các trường hợp), kế đến là các tai biến tắc mạch hệ thống (20%)

1.2.7 Các phương pháp điều trị bệnh hẹp hai lá [2],[21],[29]

1.2.7.1 Điều trị nội khoa

- Với bệnh nhân HHL nhẹ chưa có triệu chứng cơ năng rõ rệt thì điều trị chủ yếu là điều chỉnh chế độ sinh hoạt và phòng thấp cấp II, phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Hoặc với bệnh nhân HHL có suy tim nặng không thể xét phẫu thuật Khi

có suy tim có thể dùng Digitalis, lợi tiểu, nitrates và dobutamin Nếu có rung nhĩ dùng kèm thuốc chống đông loại kháng vitamin K

- Điều trị nội khoa chỉ mang tính tạm thời làm giảm triệu chứng hoặc biến chứng chứ không giải quyết triệt để bệnh

1.2.7.2 Điều trị ngoại khoa

- Chỉ định khi HHL khít, diện tích lỗ van nhỏ hơn 1,5 cm2 và đe doạ xảy

ra các biến chứng

- Có 3 phương pháp phẫu thuật:

+ Mổ tách mép van tim kín: Tách bằng tay (đường vào từ tiểu nhĩ trái qua nhĩ trái vào lỗ van) hoặc bằng dụng cụ (chọc một lỗ nhỏ ở mỏm tâm thất đưa dụng cụ lên để tách mép van) Chỉ định khi van còn khá mềm mại, mép van còn chưa vôi hoá

+ Mổ sửa van hai lá: Kỹ thuật khó hơn, chỉ định khi các phương pháp trên thất bại hoặc van quá dầy hay vôi hoá, HoHL nhiều Phải dùng tuần hoàn tim phổi ngoài cơ thể

+ Mổ thay van hai lá: Được chỉ định khi van đã dầy, vôi hoá nặng nề, lan toả đến tổ chức dưới van, hoặc khi kèm HoHL nhiều Van nhân tạo dùng để thay thế là van cơ học và van sinh học

1.2.7.3 Nong van hai lá bằng bóng Inoue [30]:

Đây là một phương pháp điều trị tách van hai lá hẹp không cần mổ

a Cơ chế:

Dùng bóng để tách mép van bị dính do thấp tim, làm lỗ van hai lá rộng ra

và chênh áp qua van giảm Cơ chế này đã được chứng minh trên giải phẫu bệnh

và siêu âm tim

b Chỉ định

- HHL khít (DTMV < 1, 5 cm2) có triệu chứng trên lâm sàng

- Van còn khá mềm mại, mép van chưa vôi hoá

- HoHL ≤2/4; HoC ≤ 2/4

1.3 Giải phẫu và sinh lý thất phải

1.3.1 Giải phẫu thất phải [31],[32]

Tâm thất phải nằm khoang sau xương ức Thât phải có cấu trúc và hình dạng phức tạp bao quanh thất trái Tâm thất phải có thể được chia thành hai phần chính:

Phần thất phải nằm ngay dưới van ba lá được gọi là buồng tiếp nhận Trên siêu âm tim, buồng này của tâm thất phải được thấy đầy dủ nhất ở các mặt cắt bốn buồng tim Trên các mặt cắt này, buồng nhận thất phải có dạng hình tam giác, khác với buồng thất trái có dạng hình trứng Ngoài ra cấu trúc

thành trong thất phải có nhiều cơ bè nổi rõ, ngược lại thành trong thất trái có cấu trúc trơn nhẵn hơn

Máu từ buồng tiếp nhận sẽ được tống lên động mạch phổi qua phần phễu của thất phải, là một cấu trúc dạng ống dài khoảng 1.5 cm có hình phễu mà đỉnh phễu là lỗ van động mạch phổi Phần phễu nằm phía trước và trên buồng nhận, và được phân ranh giới giữa hai buồng bởi một dải cơ được gọi là dải điều hoà Dải này có dạng hình chữ Y với hai nhánh kéo dài về phía vách liên thất và thành trước thất phải được gọi là dải băng vách và dải băng thành Phần phễu này được thấy rõ nhất ở các mặt cắt ngang theo trục nhỏ cạnh ức trái hay dưới mũi ức Phần phễu thất phải đi từ phần trước trong của vòng van

ba lá đến vòng van động mạch phổi tạo nên đường ra thất phải

1.3.2 Sinh lý thất phải [32],[33]

Ngoại trừ một số trường hợp còn tồn tại một số shunt sinh lý nhỏ, cung lượng tim trung bình của tâm thất phải và tâm thất trái là tương đương nhau Nhưng cơ chế làm thay đổi thể tích nhát bóp của thất phải lại rất khác so với thất trái Đó là do sự khác biệt của giường mạch giữa thất phải và thất trái

Hình 1.5 Đường cong áp lực thất phải trong các điều kiện tải trọng khác nhau

Khi phân tích mối tương quan áp lực-thể tích của hai tâm thất, khẳng định rằng công của thất phải để tạo ra cung lượng tim chỉ bằng khoảng một phần tư tới một phần năm công do thất trái sinh ra Đường cong áp lực-thể tích thất trái về cơ bản là hình vuông, do vậy công của thất trái được ước tính bằng thể tích nhát bóp nhân với hiệu của HATT và HATTr Mối quan hệ áp lực-thể tích thất phải bình thường được mô tả vào những năm 80 Quan sát ban đầu của Shaver và cộng sự khi đo đồng thời áp lực trong buồng thất phải

và lòng ĐMP đã nhận thấy thất phải hoạt động dưới những điều kiện về áp lực và thể tích hoàn toàn khác với thất trái Thời kỳ xuống dốc khi áp lực thất phải bắt đầu giảm và “hõm” đóng van ĐMP gợi ý rằng sự tống máu thất phải vẫn tiếp tục xảy ra mà không phụ thuộc vào sự tăng tốc áp lực đỉnh thất phải Điều này được chứng minh thông qua sự phân tích trực tiếp mối tương quan

áp lực-thể tích thất phải bằng phương pháp chụp mạch hai bình diện kết hợp

đo thể tích và ghi áp lực thất phải qua ống thông So sánh với thất trái bình thường, tống máu thất phải xảy ra sớm khi áp lực đang tăng (cùng với thời kỳ

co đồng thể tích bị rút ngắn), mà vẫn còn tiếp tục khi áp lực thất phải giảm

Do đó, đường biểu diễn tương quan áp lực-thể tích thất phải bình thường có dạng hình thang hoặc tam giác; và với cùng một thể tích nhát bóp và áp lực tăng tốc đỉnh tương tự, công cơ học của tâm thất phải nhỏ hơn công thất trái

có dạng hình vuông tương ứng Khả năng tống máu trong suốt thời kỳ áp lực tăng và giảm rất có ý nghĩa về mặt cơ học, nhưng phụ thuộc nhiều vào trở kháng thuỷ tĩnh thấp của giường mạch phổi bình thường Những thay đổi dù rất nhỏ của hậu tải thất phải cũng có thể gây ra những biến đổi lớn về công này Trong những bệnh lý bẩm sinh như hẹp phổi hay tâm thất phải đóng vai trò cấp máu cho tuần hoàn hệ thống, đặc trưng áp lực-thể tích thất phải có thể rất khó phân biệt với một thất trái bình thường Tuy nhiên, cũng cần ghi nhận rằng, trong khi khả năng co bóp vẫn được bảo tồn cùng với sự gia tăng hậu tải

từ từ theo thời gian, một sự tăng đột ngột hậu gánh thất phải dù rất nhỏ cũng

có thể dẫn đến suy thất phải cấp Độ nhạy của tâm thất phải với hậu tải gấp hai đến ba lần so với thất trái Hậu quả là giữa phân số tống máu thất phải và hậu gánh thất phải có mối tương quan nghịch

Rõ ràng những hiểu biết về sinh lý tâm thu thất trái không thể áp dụng tương tự cho tâm thất phải Đặc điểm tâm trương thất phải cũng rất khác so với thất trái Thời kỳ đổ đầy tâm trương của thất phải, có thể vẫn duy trì ổn định cho dù có những biến đổi lớn của hậu gánh, lại phụ thuộc rõ rệt vào tiền gánh Chẳng hạn như để đáp ứng với những thay đổi thể tích diễn ra cấp tính, đường cong áp lực thể tích thất phải dốc xuống nhiều hơn so với thất trái Ngược lại, thất phải có thể thích ứng dễ dàng hơn với sự tăng tiền tải kéo dài Thất phải có thể giãn rất to, bất chấp sự gia tăng gấp đôi thậm chí gấp ba cua thể tích cuối tâm trương thất phải, áp lực cuối tâm trương thất phải chỉ thay đổi rất ít hoặc không thay đổi Tuy nhiên, không giống thất trái, thất phải không thực sự là một hệ thống đóng trong thì tâm trương Áp lực cuối tâm trương trong động mạch chủ cao giữ cho van động mạch chủ đóng trong suốt thì tâm trương, ngay cả khi có sự gia tăng đáng kể áp lực cuối tâm trương thất trái Áp lực cuối tâm trương động mạch phổi thấp, kèm theo sức kháng mạch phổi không cao có thể dễ dàng bị áp lực nhĩ phải vượt qua trong một số trường hợp Kết quả là những biến đổi về áp lực, thể tích hay đặc trưng áp lực-thể tích không phản ánh những thay đổi thực sự của độ đàn hồi thất Sinh lý tâm thất phải và thất trái thường được nghiên cứu trong những điều kiện biệt lập khác nhau, nhưng thực tế không phải như vậy Chức năng tâm thu và chức năng tâm trương của cả tâm thất phải cũng như tâm thất trái đều chịu tác động của bên đối diện Chưa kể, tương tác thất phải và thất trái còn trở nên phức tạp hơn nhiều trong các bệnh lý tim bẩm sinh, đòi hỏi những tiến bộ không ngừng của các kỹ thuật thăm dò và chẩn đoán tim mạch

1.4 Các phương pháp đánh giá chức năng thất phải

1.4.1 Lâm sàng, điện tim và X Quang tim phổi

Thăm khám lâm sàng, điện tim, chụp Xquang tim phổi là những thăm dò không thể thiếu khi đánh giá chức năng thất phải Xquang tim phổi có thể là công cụ khá hiệu quả đánh giá tiến triển của một bệnh lý tim phải Tuy nhiên, chỉ số kích thước buồng tim quá đơn giản để tìm hiểu về bệnh học, tiên lượng cũng như lựa chọn phương thức điều trị Các thông số điện tâm đồ chủ yếu phát hiện phì đại thất phải, với độ nhạy và độ đặc hiệu không cao [34]

1.4.2 Thông tim [3],[35],[36]

Ở Việt Nam, thông tim được thực hiện từ những năm 1960 tại Bệnh viện Bạch Mai [7],[36] Đầu tiên là kỹ thuật thông tim phải và năm 1971 bắt đầu tiến hành thông tim trái Thông tim giúp cho ta tính toán được các thông số huyết động như: lưu lượng tim, đo được áp lực buồng tim, các loại sức cản ở đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn, diện tích các lỗ van …

Bằng phương pháp thông tim phải có thể đánh giá được một số thông số

về áp lực và chức năng tim phải như: áp lực trong nhĩ phải, áp lực thất phải,

áp lực ĐMP, áp lực mao mạch phổi bít Có thể đánh giá thể tích thất phải và

từ đó tính ra phân số tống máu thất phải theo phương pháp pha loãng nhiệt bằng catheter Swan- Ganz Trên thông tim cũng giúp đánh giá áp lực trong

nhĩ trái, diện tích lỗ van hai lá (theo công thức của Gorlin) như sau:

MVA =

5

31 PWC 

QM

Trong đó: MVA : Diện tích lỗ van hai lá (cm2)

QM : Lưu lượng qua lỗ van hai lá tính bằng hiệu ứng Fick PWC : Áp lực mao mạch phổi bít

1.4.3 Chụp buồng tim bằng đồng vị phóng xạ [11]

Chụp buồng tim bằng các chất đồng vị phóng xạ sẽ thu được một đường cong của hoạt tính phóng xạ của thất phải theo thời gian Đường cong này phản ánh biến đổi của thể tích thất phải trong một chu chuyển tim, từ đó cho phép đánh giá nhiều thông số về chức năng thất phải

1.4.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI_Magnetic Resonance Imaging) [11]

Đây là phương pháp sử dụng phát sóng radio, tạo ra một từ trường mạnh trên bệnh nhân và sau khi tắt sóng máy ghi lại sóng radio phát ra từ người bệnh và tái tạo lại hình ảnh cần chụp MRI cho ta hình ảnh không gian 3 chiều của tim, cho phép xác định được các thông số chức năng tim rất chính xác như thể tích cuối tâm thu, cuối tâm trương, thể tích nhát bóp, phân xuất tống máu, khối lượng cơ thất phải

MRI chụp lại hình ảnh thất phải, dựng đường cong biến đổi thể tích thất phải theo thời gian, tính thể tích thất phải và đo phân xuất tống máu thất phải

Từ đó có thể phát hiện được các rối loạn chức năng thất phải

MRI thực sự là một phương pháp để chẩn đoán chức năng thất phải, song đây là một kỹ thuật cao, rất đắt tiền, đòi hỏi phải có đội ngũ nhân viên

kỹ thuật có trình độ chuyên môn, ngoài ra không thể tiến hành nghiên cứu trên tất cả các đối tượng (chống chỉ định với bệnh nhân đặt máy tạo nhịp, hoặc bệnh nhân trong khi phẫu thuật không thể làm được cộng hưởng từ)

1.4.5 Các phương pháp đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim [31],[37],[38],[39],[40],[41],[42]

Siêu âm tim là một kỹ thuật thăm dò không chảy máu, thăm dò hình thái học và thăm dò động học của quả tim bằng sóng siêu âm Từ những năm

1980, siêu âm tim đã dần trở thành phương pháp thăm dò đa năng, tin cậy, đơn giản, rẻ tiền và được ứng dụng phổ biến nhất trong bệnh học tim mạch Trong bệnh học tim mạch, người ta sử dụng đầu dò có chứa chất áp điện phát ra sóng siêu âm với tần số 2-5 MHz (dùng cho người lớn) và tần số 4-7 MHz (dùng cho trẻ em) Sau khi phát sóng siêu âm đầu dò nhận các âm dội của sóng siêu âm này rồi biểu hiện chúng thành các xung động điện, rồi được

khuếch đại biểu thị trên màn hình, có thể chụp hoặc ghi lại trên giấy ảnh, trên băng từ

Cũng có thể ghi đồng thời hình ảnh siêu âm tim và điện tim đồ, cho phép phân tích các thời khoảng trong chu chuyển tim

Siêu âm tim có thể đo kích thước, độ dầy, biên độ di động, khoảng cách giữa các cấu trúc, có tỉ lệ chính xác so với thực tế Hơn thế nữa, siêu âm tim đánh giá được đồng thời được chức năng cả 2 thất, tình trạng các van tim và các thông tin về động học qua đo vận tốc dòng chảy trên siêu âm doppler Hạn chế của siêu âm tim liên quan đến: vị trí của thất phải nằm ở sau xương

ức tạo thành một rào chắn các sóng siêu âm, hình dạng phức tạp của thất phải

và sự vận động phức tạp theo nhiều hướng khác nhau của các cơ thất phải Vì vậy để đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm phải sử dụng nhiều mặt cắt

và nhiều cách đo khác nhau [12]

Bảng 1.3: Các phương pháp siêu âm đánh giá chức năng thất phải trên siêu

âm tim [11]

Siêu âm TM

- Đo bề dày thành thất phải

- Đo đường kính thất phải trục ngắn

- Đo khoảng cách dịch chuyển kỳ tâm thu của

vòng van ba lá theo trục dọc của mặt cắt 4 buồng

từ mỏm (TAPSE) Siêu âm 2D

- Đo các đường kính thất phải

- Đánh giá phân số tông máu thất phải (EF)

- Phân suất diện tích thất phải(FAC)

Siêu doppler xung - Đo áp lực tâm thu thất phải

- Chỉ số cơ tim thất phải(Tei index- RMIP)

Siêu âm doppler mô

- Chỉ số cơ tim thất phải(RMIP)

- Vận tốc dịch chuyển cơ tim tối đa trong thời kỳ co

cơ đẳng thể tích (m/s) (IVA)

- Sức căng thất và tỷ suất sức căng thất Speckle tracking Sức căng và vận tốc sức căng vùng

Siêu âm 3D - Đo thể tích thất phải

- Phân số tống máu thất phải (RVEF)

1.4.5.1 Siêu âm TM và 2D

Theo kinh điển, hình thái và chức năng thất phải được đánh giá dựa trên: đường kính thất phải, dạng di động của vách liên thất và các dấu hiệu tăng áp động mạch phổi

Siêu âm TM và siêu âm 2D có nhiều hạn chế trong đánh giá kích thước

và chức năng thất phải

- Trên siêu âm TM và 2D, có thể đo được đường kính thất phải ở các mặt cắt cạnh ức trục dài hoặc ngắn (thực chất là đường kính buồng tống máu của thất phải), từ đó có thể đánh giá một cách tương đối hình thái của thất phải, mức độ giãn thất phải Bình thường, đường kính cuối tâm trương của thất phải

ở thiết đồ cạnh ức trái là 16 ± 4 mm Khi có tăng gánh thể tích, thất phải có thể giãn ra và ở giai đoạn sau, vách liên thất di động nghịch thường (trong thì tâm thu vách liên thất không di động về phía buồng thất trái nữa mà ngược lại, di động về phía buồng thất phải)

Hình 1.6: Minh họa đo kích thước thất phải từ mặt cắt 4 buồng tim

RV LAX: Trục dài thất phải

RA: Nhĩ phải

RV: Thất phải

van ba lá

Hình 1.7: Đo kích thước thất phải ở mặt cắt dưới mũi ức

- Phân suất diện tích thất phải (FAC- Fractional Area Change)): là tỉ lệ

phần trăm thay đổi diện tích thất phải trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm trong suốt

1 chu chuyển tim RV FAC được tính như sau:

(Diện tích cuối tâm trương – Diện tích cuối tâm thu)

x 100%

Diện tích cuối tâm thu

Là thông số cho phép đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ thất phải và đã được nghiên cứu có tương quan tốt với phân số tống máu tính bằng cộng hưởng từ ở bệnh nhân suy tim và bệnh nhân nhồi máu cơ tim vì vậy đây là thông số khuyên được dùng để đánh giá chức năng thất phải [43] Cách đo: vẽ diện tích vòng van theo thành tự do tới mỏm tim quay ngược lại vòng van dọc theo vách liên thất Lưu ý vẽ thành tự do dưới cơ bè Ngưỡng bình thường tối thiểu là 35% [40]

- Thể tích thất phải và phân suất tống máu trên siêu âm 2D:

Để đo thể tích buồng thất phải, thông qua mặt cắt bốn buồng từ mỏm và mặt cắt đường ra thất phải dưới bờ sườn, người ta sử dụng phương pháp Simpson tính thể tích thất phải bằng tổng thể tích các hình nhỏ chia ra từ hình lớn theo trục dọc của nó

Tuy nhiên, do các kỹ thuật đo đạc này đều khá phức tạp nên không được

áp dụng thường quy trong đánh giá thể tích thất phải Vì vậy hội siêu âm tim Hoa kỳ/Châu âu hiện nay không khuyến cáo sử dụng siêu âm 2D để tính phân suất tống máu thất phải

- Vận động vòng van ba lá thời kỳ tâm thu (TAM hoặc TAPSE- Tricuspid

annular plane systolic excursion) TAPSE đo khoảng cách dịch chuyển kỳ tâm thu của vòng van ba lá theo trục dọc trên mặt cắt 4 buồng bằng siêu

để đánh giá chức năng thất phải với ngưỡng bệnh lí là < 16mm [40]

Hình 1.8: Sự chuyển động của vòng VBL

RA: Nhĩ phải, LA: Nhĩ trái, LV: Thất trái, RV: Thất phải

1.4.5.2 Siờu õm Doppler trong đỏnh giỏ chức năng thất phải [44],[45],[46], [47],[48]

Siờu õm Doppler tim cung cấp cỏc thụng tin về vận tốc của cỏc dũng chảy trong tim Phương phỏp này bổ xung và hoàn thiện vào cỏc thụng tin về giải phẫu được cung cấp bởi siờu õm TM và siờu õm 2D

chức năng tâm thu thất phải một số tác giả đã sử dụng một số thời khoảng nh-: Thời gian tiền tống máu, thời gian tống máu thất phải, chỉ số thời gian tiền tống máu/ thời gian tống máu thất phải Nghiên cứu cho thấy đây là thông

số có giá trị trong tiên lượng bệnh và thời gian sống còn của bệnh nhân

Chức tâm tr-ơng thất phải: Đỏnh giỏ chức năng tõm trương thất phải

được thực hiện thụng qua phổ Doppler dũng chảy qua van ba lỏ Cỏc thụng số bao gồm vận tốc đỉnh của dũng đổ đầy đầu tõm trương (VE), vận tốc đỉnh của dũng đổ đầy cuối tõm trương do nhĩ thu (VA), tỉ lệ E/A, thời gian giảm tốc của dũng đổ đầy đầu tõm trương (Edt) Dũng chảy qua van ba lỏ cú vận tốc thấp hơn dũng chảy qua van hai lỏ, và Edt van ba lỏ dài hơn Edt van hai lỏ Vận tốc dũng chảy tĩnh mạch chủ và vận tốc dũng chảy qua tĩnh mạch trờn gan

Chỉ số chức năng cơ tim thất phải (chỉ số Tei thất phải)

Năm 1995, Tei và cộng sự cụng bố một chỉ số siờu õm Doppler tim, gọi tắt là chỉ số Tei (hay chỉ số chức năng cơ tim) đỏnh giỏ phối hợp cả chức năng

tõm thu và chức năng tõm trương thất trỏi cũng như thất phải [49] Chỉ số Tei

là một thụng số đỏnh giỏ toàn bộ chức năng thất phải khỏ chớnh xỏc Đó cú nhiều nghiờn cứu ứng dụng chỉ số Tei đỏnh giỏ chức năng thất phải ở thai nhi, trẻ em, người lớn mắc những bệnh lý tim mạch khỏc nhau [50],[51] và chứng minh giỏ trị của chỉ số Tei khi đối chiếu với cỏc phương phỏp thăm dũ xõm nhập và khụng xõm nhập khỏc [52],[53]

Chỉ số tei có thể được xác định theo công thức: (Thời gian co đồng thể tích + thời gian giãn đồng thể tích)/ Thời gian tống máu thất phải

+ Đối với thất phải, các khoảng thời gian tương ứng được đo đạc từ dòng

chảy qua van ba lá và van động mạch phổi, sử dụng mặt cắt bốn buồng ở mỏm và mặt cắt cạnh ức trục ngắn

Thời gian tống máu thất phải (b): thời gian từ lúc mở đến lúc đóng van động mạch phổi

.Thời gian toàn tâm thu thất phải (a): thời gian từ lúc đóng van ba lá đến lúc mở van ba lá

Chỉ số Tei thất phải=(a-b)/b Khi chỉ số Tei >0,4 là có biểu hiện suy chức năng thất phải

Hình 1.9: Minh họa cách đo các thời khoảng trên siêu âm Doppler qua van ba

lá và qua van động mạch phổi

a : Thời gian toàn tâm thu thất phải

IRT : Thời gian giãn đồng thể tích

b (ET) : Thời gian tống máu thất phải

e (PEP) : Thời gian tiền tống máu thất phải

ICT : Thời gian co đồng thể tích

c : QRS – mở van ba lá

d : QRS – đóng van động mạch phổi

Rối loạn chức năng tâm thu thất phải làm kéo dài thời gian co cơ đẳng tích và rút ngắn thời gian tống máu Hầu hết những rối loạn chức năng tâm trương biểu hiện bằng tần số chậm bất thường của quá trình giảm áp lực Những thay đổi này phản ánh qua sự kéo dài thời gian giãn đồng thể tích Vì vậy, khi có suy cả chức năng tâm thu và tâm trương, chỉ số chỉ số Tei sẽ tăng lên, do sự thay đổi của cả ba thông số thành phần

1.4.5.3 Siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI – Tissue Doppler Imaging)trong đánh giá chức năng thất phải [11],[38],[40],[45],[54]

Nguyên lý của Doppler thông thường là đo vận tốc dòng máu chảy trong các cấu trúc tim mạch Các tế bào hồng cầu trong máu thường phản xạ lại các tín hiệu Doppler có cường độ thấp nhưng có vận tốc cao Một hệ thống siêu

âm Doppler thông thường, thường được sử dụng thiết bị lọc tín hiệu có vận tốc thấp và khuếch đại tín hiệu phản xạ của các tế bào hồng cầu Ngược lại, các tổ chức cơ tim vận động với vận tốc rất thấp nên không thu được phổ Doppler trên siêu âm Doppler thông thường Tổ chức mô cơ tim khi vận động

sẽ phản xạ tín hiệu Doppler với vận tốc nhỏ nhưng cường độ rất cao

Để thu được hình ảnh Doppler của mô cơ tim người ta sử dụng phương pháp lọc để loại trừ các tín hiệu Doppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu Doppler có vận tốc thấp Doppler mô cơ tim có thể được biểu diễn dưới dạng Doppler xung hoặc Doppler TM màu hay siêu âm Doppler 2D mầu Doppler

mô cơ tim không những cho phép đánh giá chức năng toàn bộ thất phải mà còn đánh giá chức năng của từng vùng của tâm thất bằng cách đặt cửa sổ Doppler vào từng vùng muốn thăm dò

Hạn chế chính của siêu âm Doppler mô cơ tim là mới chỉ áp dụng đánh giá chức năng vận động vùng của tâm thất theo chiều dọc, trong khi co bóp của tâm thất diễn ra theo ba chiều vector: chiều dọc, chiều bán kính và chiều chu vi Ngoài ra siêu âm Doppler mô không phân biệt được sự vận động của

cơ tim là chủ động hay bị động dưới ảnh hưởng bởi sự co bóp của các vùng

cơ tim lân cận

Siêu âm Doppler mô xung (Pulse Wase_TDI)

Siêu âm Doppler mô xung không đo được vận tốc trung bình mà đo vận tốc đỉnh tức thời của của cơ tim tại thời điểm đó, do đó vận tốc cơ tim đo được thường cao hơn đo trên siêu âm Doppler mô mầu Doppler mô xung ghi lại tín hiệu vận tốc của mô cơ tim theo thời gian Doppler mô xung cũng giống như các kỹ thuật Doppler khác đo vận tốc trực tiếp của các chuyển động song song với chùm siêu âm

Đo trên Doppler mô cơ tim sử dụng mặt cắt 4 buồng , với cửa sổ siêu

âm đặt ở một trong hai vị trí:

Chỗ nối giữa mặt phẳng vòng van ba lá với thành bên thất phải

Chỗ nối giữa vòng van ba lá với vách liên thất

Hình 1.10 Phổ Doppler mô cơ tim dạng xung

* Phổ Doppler mô cơ tim dạng xung bao gồm 3 sóng:

+ Sóng tâm thu (S’) là vận tốc cơ tim tâm thu ở trên đường O vì vòng van đi xuống về phía mỏm tim Phản ánh chức năng co bóp của cơ tim theo chiều dọc

+ Sóng đầu tâm trương (E’), vận tốc giãn cơ tim đầu tâm trương ở dưới đường O vì vòng van ba lá đi lên, rời xa mỏm tim E’ biểu hiện sự giãn cơ tim đầu tâm trương, tốc độ E’ liên quan đến tốc độ giãn của cơ tim

+ Sóng cuối tâm trương (A’) là một sóng âm tương ứng với vận tốc của cơ thất trong pha cuối tâm trương A’ phản ánh hiện tượng giãn cơ tim thụ động do nhĩ thu và cả hiện tượng co của vòng van hoặc sự đổ đầy muộn của thất

* Vận tốc sóng S’ giúp đánh giá chức năng tâm thu vùng của thất phải theo chiều dọc Theo nghiên cứu của Pavlicek [55], khi sóng S’<11cm/s hầu

hết tương đương phát hiện EF thất phải giảm trên đo bằng cộng hưởng từ Hiện nay, hội siêu âm Hoa kỳ khuyên dùng Doppler mô xung đo sóng S’ đánh giá chức năng thành bên đáy thất phải và nên dùng thông số này trong đánh giá chức năng thất phải Sóng S’<10cm/s phải nghi có suy giảm chức năng

thất phải nhất là ở người trẻ tuổi (ở người già chưa có dự kiện) [40]

* Chức năng tâm trương thất phải trên siêu âm –Doppler mô cơ tim:

- Vận tốc sóng E’, A’, tỷ lệ E’/A’ phản ánh chức năng tâm trương Có một số nghiên cứu chức năng thất phải bằng Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cho thấy: vận tốc sóng E’, tỉ lệ E’/A’ giảm khi có giảm chức năng thất phải [56],[57]

- Các thông số đo được trên siêu âm Doppler mô cơ tim kết hợp với các vận tốc các sóng E, A đo trên siêu âm –Doppler dòng chảy van ba lá, các thông số được khuyên dùng để đánh giá chức năng tâm trương thất phải bao gồm: tỉ lệ E/A, tỉ lệ E/E’, kích thước nhĩ trái