Các khái niệm cơ bản 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 1.1.1.1 Khái niệm BHYT là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụn
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
Các khái niệm cơ bản
1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một thành phần quan trọng trong hệ thống pháp luật về an sinh xã hội, nhằm đảm bảo quyền chăm sóc sức khỏe cho người dân BHYT là hình thức bảo hiểm y tế được áp dụng rộng rãi trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, và là một trong chín nội dung chính của Bảo hiểm xã hội (BHXH) theo quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) ngày 28/6/1952, qui định về các tiêu chuẩn tối thiểu cho trợ cấp BHXH.
Ở Việt Nam, khái niệm Bảo hiểm y tế (BHYT) vẫn giữ tính độc lập tương đối so với Bảo hiểm xã hội (BHXH), đặc biệt rõ ràng về mặt luật pháp Theo khoản 1, điều 2 của Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, BHYT được xác định là hình thức bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của luật.
Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội Mục tiêu chính của bảo hiểm y tế là chăm sóc sức khỏe, giúp phát hiện sớm các bệnh lý, khám bệnh và chữa bệnh hiệu quả cho nhân dân Việc tham gia bảo hiểm y tế góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế công cộng, đảm bảo an sinh xã hội và giảm gánh nặng tài chính khi điều trị bệnh Chính sách này giúp xây dựng hệ thống y tế bền vững, góp phần bảo vệ sức khỏe cộng đồng toàn diện.
Quỹ bảo hiểm y tế là nguồn tài chính hình thành từ các khoản đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, nhằm phục vụ chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm Quỹ cũng dùng để chi trả các khoản phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế và các chi phí hợp pháp liên quan đến bảo hiểm y tế, đảm bảo hoạt động hiệu quả và bền vững của hệ thống bảo hiểm y tế quốc gia.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một thành phần quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội (ASXH), được quy định trong Công ước 102 của Tổ chức Lao động Quốc tế ILO Tuy nhiên, BHYT mang tính chất của bảo hiểm xã hội (BHXH) như một hình thức bảo hiểm chăm sóc sức khỏe của con người, được các quốc gia quan tâm và phát triển mạnh mẽ Tại Việt Nam, BHYT được triển khai độc lập với hệ thống BHXH, do đó không thuộc khái niệm BHXH, dù mang tính xã hội và phi lợi nhuận.
BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết, có nhiệm vụ bảo vệ và nâng cao sức khỏe của người tham gia, dựa trên tinh thần tương trợ lẫn nhau Tính cộng đồng đoàn kết chia sẻ rủi ro là nền tảng quan trọng trong hoạt động BHYT, điều tiết mối quan hệ giữa người khỏe mạnh và yếu, người trẻ và cao tuổi, cũng như người thu nhập cao và thấp Theo định nghĩa, BHYT mang ý nghĩa tự giác, trách nhiệm chung và thống nhất về quan điểm, đòi hỏi sự điều chỉnh phù hợp để duy trì sự cân đối giữa nghĩa vụ và quyền lợi của các thành viên.
BHYT đảm bảo cho người tham gia và thành viên gia đình khả năng phòng ngừa bệnh tật, phát hiện sớm, chữa trị và phục hồi sức khỏe sau bệnh tật Các chế độ BHXH như khám chữa bệnh, thai sản và ốm đau có cùng phương thức hoạt động và nguyên tắc chung, nhưng phạm vi bao gồm cả chế độ KCB, thai sản và ốm đau hoặc được tách riêng tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước Điều này ảnh hưởng đến đối tượng tham gia BHXH, mức đóng góp và các chế độ được hưởng, đảm bảo quyền lợi toàn diện cho người dân.
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
Cũng như ở các nước khác, chế độ BHYT ở Việt Nam ra đời nhằm đáp ứng các chức năng sau:
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
Với mức đóng góp được chia sẻ giữa người lao động và chủ sử dụng lao động
Những đóng góp này được chia sẻ một phần cho người bệnh.
1.1.1.4 Vai trò và tầm quan trọng của BHYT
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
Bảo hiểm y tế (BHYT) giúp người tham gia vượt qua khó khăn tài chính khi gặp phải rủi ro ốm đau Nhờ BHYT, người dân có thể khắc phục hậu quả bệnh tật một cách kịp thời, góp phần ổn định cuộc sống trong những tình huống khó khăn về sức khỏe.
Thứ ba: BHYT ra đời không chỉ góp phần bảo vệ sức khỏe mà còn giáo dục cộng đồng về tinh thần nhân đạo theo phương châm “Lá lành đùm lá rách” Đặc biệt, BHYT học sinh - sinh viên đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành ý thức cộng đồng cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ, thúc đẩy tinh thần sẻ chia và trách nhiệm xã hội.
BHYT góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông qua hoạt động đầu tư quỹ BHYT, giúp trang thiết bị y tế hiện đại hơn và nâng cấp cơ sở hạ tầng y tế một cách hệ thống Điều này tạo điều kiện cho việc sản xuất thuốc đặc trị và chữa bệnh hiểm nghèo, đồng thời thuận lợi hơn cho người dân trong việc tiếp cận dịch vụ y tế Ngoài ra, ngân sách BHYT còn hỗ trợ đào tạo đội ngũ cán bộ y tế, giúp các y, bác sỹ nâng cao tay nghề, tích lũy kinh nghiệm và làm việc có trách nhiệm hơn, từ đó tăng cường quản lý và giám sát trong hoạt động khám chữa bệnh.
BHYT góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước (NSNN) bằng cách chia sẻ chi phí y tế Hiện nay, kinh phí cho y tế chủ yếu xuất phát từ bốn nguồn chính: NSNN, quỹ BHYT, thu từ viện phí và dịch vụ y tế, cùng tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế Trước khi có BHYT, phần lớn ngân sách y tế đến từ NSNN, nhưng sự ra đời của BHYT đã giúp giảm bớt áp lực tài chính lên ngân sách nhà nước.
Nội dung cơ bản của BHYT và giám định BHYT
1.2.1 Nội dung cơ bản của BHYT
BHYT là chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của NSDLĐ, NLĐ, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh Chính sách BHYT giúp bảo vệ quyền lợi sức khỏe của người có thẻ BHYT khi ốm đau, đảm bảo nguồn lực tài chính cho việc chăm sóc y tế Việc tham gia BHYT góp phần giảm gánh nặng tài chính và tạo điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao.
Bảo hiểm y tế (BHYT) hoạt động như một cơ chế chia sẻ rủi ro nhằm giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh và gia đình khi gặp phải các vấn đề về sức khỏe Chính sách BHYT giúp đảm bảo quyền tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao mà không gây ảnh hưởng tiêu cực đến ngân sách gia đình Ngoài ra, BHYT còn đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao sức khỏe cộng đồng, góp phần xây dựng xã hội khỏe mạnh và bền vững.
BHYT chỉ tập trung vào hoạt động chữa trị bệnh cho người tham gia khi có phát sinh về bệnh tật, phù hợp với quy định của Luật BHYT Đây không phải là toàn bộ hoạt động y tế, mà là lĩnh vực chủ yếu liên quan trực tiếp đến việc điều trị bệnh nhân Việc tham gia BHYT giúp người có lợi ích trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế cần thiết khi gặp vấn đề sức khỏe, đảm bảo quyền lợi về chăm sóc sức khỏe theo quy định pháp luật.
1.2.1.1 Đối tượng và hình thức của bảo hiểm y tế
BHYT bắt buộc là hình thức bảo hiểm y tế bắt buộc phổ biến trên thế giới, dành cho người có thu nhập ổn định trong khu vực lao động chính thức theo quy định pháp luật Ở Việt Nam, đối tượng bắt buộc gồm nhân viên hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng có thời hạn từ 3 tháng trở lên, cùng với người quản lý doanh nghiệp hưởng lương, cán bộ, công chức, viên chức Mức đóng BHYT bắt buộc được tính theo phần trăm thu nhập hoặc theo mức lương tối thiểu, giúp phân bổ rủi ro tài chính giữa những người có thu nhập cao hơn và thấp hơn, đảm bảo tính bền vững cho hệ thống bảo hiểm y tế quốc gia.
BHYT tự nguyện là hình thức tham gia không bắt buộc, người dân có thể tự do lựa chọn tham gia theo quy định của Quỹ BHYT Mức đóng BHYT theo luật sửa đổi, bổ sung quy định người thứ nhất đóng tối đa 4,5% mức lương cơ sở, trong khi các người còn lại đóng theo tỷ lệ giảm dần từ 70% đến 40% mức đóng của người thứ nhất, tùy theo thứ tự tham gia Thẻ BHYT có hiệu lực sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền, và để đảm bảo việc tham gia liên tục, người mua thẻ cần nộp phí nối hạn trước khi thẻ cũ hết hạn, đặc biệt khi tham gia BHYT theo hộ gia đình để được giảm trừ mức đóng.
BHYT bắt buộc toàn dân là hình thức bảo hiểm y tế bắt buộc áp dụng cho mọi công dân Việt Nam, trong đó người dân đóng BHYT dựa trên thu nhập hoặc mức lương tối thiểu Chính sách này nhằm đảm bảo hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn diện và công bằng cho mọi người dân, từng bước triển khai để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
1.2.1.2 Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế
Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
Người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con. + Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.
Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên nhằm hỗ trợ các đối tượng đặc thù như người có công với cách mạng, người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật, hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, hộ gia đình cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi Việc chuyển tuyến được thực hiện trong các trường hợp cấp cứu hoặc khi người bệnh đang điều trị nội trú cần chuyển đến tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn để đảm bảo dịch vụ y tế phù hợp và kịp thời.
Mức hưởng bảo hiểm y tế
- Người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng như sau:
Chi phí CKB 100% được áp dụng cho các đối tượng gồm sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi Chính sách này đảm bảo hỗ trợ toàn bộ chi phí cho những nhóm đối tượng đặc biệt này, góp phần nâng cao công tác chăm sóc và bảo vệ lực lượng công an cũng như các đối tượng ưu tiên của Nhà nước.
+ 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định và KCB tại tuyến xã.
Chi phí khám chữa bệnh (KCB) được hỗ trợ lên đến 95% cho các đối tượng gồm người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, người nhận trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật, hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn Chương trình này nhằm giảm gánh nặng tài chính và nâng cao quyền tiếp cận dịch vụ y tế cho các nhóm người có hoàn cảnh khó khăn Chính sách hỗ trợ này thể hiện sự quan tâm của nhà nước đối với việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng tại các khu vực đặc biệt cần thiết.
+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Chính phủ quy định mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho các trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, điều trị theo yêu cầu và sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao với chi phí lớn Các quy định này nhằm kiểm soát ngân sách y tế và đảm bảo công bằng trong quyền tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe Việc thanh toán phù hợp giúp giảm tải gánh nặng tài chính cho cơ sở y tế tuyến dưới đồng thời nâng cao chất lượng dịch vụ y tế kỹ thuật cao Chính sách này cũng hướng tới thúc đẩy hiệu quả trong sử dụng các dịch vụ y tế đặc thù, đảm bảo mọi người dân được tiếp cận các kỹ thuật hiện đại và tiên tiến.
Các trường hợp không được hưởng Bảo hiểm y tế gồm có: điều dưỡng, an dưỡng, khám sức khỏe, xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ; sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; điều trị các bệnh về mắt như lác, cận thị, tật khúc xạ; sử dụng vật tư y tế thay thế như chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính; KCB phục hồi chức năng liên quan đến bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa; điều trị tự tử, tự gây thương tích, nghiện ma túy, rượu hoặc các chất gây nghiện khác; tổn thương thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật gây ra; giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần; tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
1.2.1.3 Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế
Quyền và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế
* Quyền của người tham gia BHYT:
- Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT.
- Lựa chọn cơ sở KCB BHYT ban đầu theo quy định.
- Được khám bệnh, chữa bệnh.
- Được tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT.
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB BHYT và cơ quan liên quan giải thích,cung cấp thông tin về chế độ BHYT.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.
* Trách nhiệm của người tham gia BHYT
- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.
- Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT.
- Thực hiện các thủ tục KCB BHYT khi đi KCB.
- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHYT, cơ sở KCB khi đến KCB.
- Thanh toán chi phí KCB cho cơ sở KCB ngoài phần chi phí do quỹ BHYT chi trả.
Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
* Quyền của tổ chức, cá nhân đóng BHYT
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ quan Nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.
* Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng BHYT
- Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT.
- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.
- Giao thẻ BHYT cho người tham gia BHYT.
Chúng tôi cam kết cung cấp đầy đủ và chính xác thông tin, tài liệu liên quan đến trách nhiệm thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) của người sử dụng lao động cũng như của đại diện người tham gia khi có yêu cầu từ tổ chức BHYT, người lao động hoặc người đại diện của họ.
- Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT.
Quyền - Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế
* Quyền của tổ chức BHYT
NSDLĐ, đại diện của người tham gia BHYT và chính người tham gia đều có trách nhiệm cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin và tài liệu liên quan đến việc thực hiện Bảo hiểm y tế Việc này đảm bảo quyền lợi và nghĩa vụ của các bên được thực hiện đúng quy định, góp phần nâng cao hiệu quả công tác BHYT.
- Kiểm tra, giám định việc thực hiện KCB BHYT, thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp vi phạm theo quy định.
- Yêu cầu cơ sở KCB BHYT cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về KCB để phục vụ công tác giám định BHYT.
- Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định của pháp luật hoặc không đúng nội dung hợp đồng KCB BHYT.
- Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia BHYT hoàn trả chi phí KCB mà tổ chức BHYT đã chi trả.
Chúng tôi đề xuất cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xem xét sửa đổi, bổ sung các chính sách và quy định về bảo hiểm y tế để đảm bảo tính khả thi và hiệu quả Đồng thời, cần có các biện pháp xử lý nghiêm minh đối với tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi của người dân và giữ vững trật tự pháp luật trong lĩnh vực y tế.
* Trách nhiệm của tổ chức BHYT
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT.
- Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia BHYT.
- Thu tiền đóng BHYT và cấp thẻ BHYT.
- Quản lý, sử dụng quỹ BHYT.
- Ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB.
- Thanh toán chi phí KCB BHYT.
- Cung cấp thông tin về các cơ sở KCB BHYT và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn cơ sở KCB ban đầu.
- Kiểm tra chất lượng KCB, giám định BHYT.
- Bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT, giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ BHYT.
Lưu trữ hồ sơ và số liệu về Bảo hiểm y tế (BHYT) theo quy định của pháp luật là một yếu tố quan trọng trong việc đảm bảo quản lý thông tin chính xác và minh bạch Ứng dụng Công nghệ Thông tin (CNTT) trong quản lý BHYT giúp nâng cao hiệu quả và tiết kiệm thời gian trong việc xử lý dữ liệu Xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về BHYT đóng vai trò then chốt trong việc phát triển hệ thống quản lý tập trung, hỗ trợ công tác hoạch định chính sách và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế toàn diện.
Các nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng công tác giám định BHYT
1.3.1 Năng lực của đội ngũ làm công tác giám định BHYT Đội ngũ làm công tác giám định hiện nay chưa cập với yêu cầu thực tế hiện nay đựơc thể hiện:
Nguyên nhân chính là do cán bộ giám định còn quá thiếu về số lượng, không đáp ứng được yêu cầu của mỗi cơ sở y tế có ít nhất một giám định viên thường trực Bên cạnh đó, nhiều bác sỹ và dược sỹ trong các cơ sở BHXH không có chuyên môn phù hợp, gây hạn chế trong công tác giám định Những hạn chế này khiến hoạt động giám định tại địa phương chủ yếu chỉ tập trung vào thủ tục hành chính, trong khi các hình thức giám định theo chỉ định của bác sỹ như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, vật tư y tế lại bị lạm dụng hoặc thực hiện chưa đầy đủ, ảnh hưởng đến hiệu quả và tính khách quan của công tác giám định bảo hiểm xã hội.
Hiện nay, số chuyên viên làm công tác giám định còn thiếu về nhân lực, yếu về nghiệp vụ, gây khó khăn trong việc triển khai công tác giám định chính xác và hiệu quả Đồng thời, số lượng hồ sơ cần giám định quá lớn, chỉ đạt khoảng 20% đến 25% tổng hồ sơ khám chữa bệnh, dẫn đến tình trạng quá tải và thiếu đảm bảo về chất lượng giám định Điều này đã ảnh hưởng đến việc đáp ứng yêu cầu của công tác giám định theo tiêu chuẩn đề ra, cần có giải pháp tăng cường nhân lực và nâng cao năng lực chuyên môn để cải thiện chất lượng và hiệu quả giám định.
1.3.2.1 Quy trình giám định BHYT tại cơ sở KCB
Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT
Giám định viên BHYT chủ trì phối hợp với cán bộ của cơ sở KCB kiểm tra thủ tục KCB BHYT cụ thể như sau:
Tại khu vực đón tiếp người bệnh
Kiểm tra thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT
Kiểm tra thẻ căn cước và hộ chiếu bằng cách đối chiếu ảnh có đóng dấu giáp lai trên các giấy tờ tùy thân hợp lệ Đảm bảo các giấy tờ này chính xác với thông tin của người sử dụng để xác nhận đúng người đúng thẻ Việc này giúp nâng cao độ chính xác và an toàn trong quá trình xác thực danh tính.
Kiểm tra giấy chuyển viện là bước quan trọng để xác nhận quá trình chuyển viện của bệnh nhân diễn ra đúng quy trình Ngoài giấy chuyển viện chính, còn có các loại giấy tờ thay thế như giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác và quyết định cử đi học, phục vụ cho các mục đích khác nhau trong quá trình điều trị và quản lý bệnh nhân Đảm bảo các giấy tờ này hợp lệ và đầy đủ giúp thuận tiện trong việc chuyển viện, tránh gián đoạn trong quá trình khám chữa bệnh và đảm bảo quyền lợi của người bệnh Việc kiểm tra kỹ lưỡng các loại giấy tờ này giúp nâng cao hiệu quả quản lý y tế và đảm bảo tuân thủ các quy định của pháp luật về chuyển viện.
Tại khu vực điều trị nội trú Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị để thực hiện các nội dung sau:
Kiểm tra thủ tục KCB BHYT tại bệnh án đối với bệnh nhân ra viện.
Kiểm tra, đối chiếu giấy giới thiệu chuyển viện với các thông tin ghi trên bệnh án
Giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh BHYT
- Lập biên bản, thu hồi thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp sau: Sử dụng thẻ BHYT giả, giấy chuyển viện giả
- Lập biên bản, tạm giữ thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp sau: + Sử dụng thẻ BHYT của người khác để đi khám chữa bệnh.
+ Người bệnh đã ra viện nhưng không nhận lại thẻ BHYT
+ Sử dụng giấy chuyển viện không đúng mẫu do Bộ Y tế quy định
Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật
Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh để đảm bảo phù hợp với danh mục được phép Việc đối chiếu này giúp giữ vững chất lượng dịch vụ y tế, tuân thủ quy định của cơ quan quản lý Đảm bảo các hoạt động kỹ thuật đều đúng quy trình và phù hợp với phạm vi hoạt động của cơ sở y tế, góp phần nâng cao an toàn cho bệnh nhân và hiệu quả điều trị.
Kiểm tra danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật được cơ sở KCB thực hiện
Kiểm tra tên, phân loại thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật thực hiện tại cơ sở KCB
Kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành là các bước quan trọng để xác định các dịch vụ kỹ thuật mới chưa có tên trong danh mục dịch vụ kỹ thuật do cơ quan có thẩm quyền ban hành Việc này đảm bảo rằng các dịch vụ kỹ thuật mới được xác nhận phù hợp với quy định và tiêu chuẩn kỹ thuật hiện hành Quá trình này giúp nâng cao chất lượng dịch vụ, đồng thời đảm bảo tuân thủ các quy định pháp luật về lĩnh vực kỹ thuật Thẩm quyền ban hành các dịch vụ kỹ thuật mới cần được thực hiện chính xác để đảm bảo tính hợp pháp và hiệu quả của các dịch vụ này trên thị trường.
Giám định giá các dịch vụ kỹ thuật
Các giám định viên BHYT thực hiện kiểm tra, đối chiếu danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được phê duyệt với khung giá các dịch vụ theo quy định của cơ quan có thẩm quyền Việc này đảm bảo tính chính xác và tuân thủ các quy định về giá dịch vụ kỹ thuật trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.
Việc giám định danh mục và giá các dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở KCB được thực hiện vào tháng đầu mỗi quý.
Giám định danh mục thuốc, vật tư y tế
Thực hiện kiểm tra, rà soát danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh (KCB) theo quy định của Bộ Y tế để đảm bảo tuân thủ các hướng dẫn về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật Việc này giúp nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo an toàn sử dụng thuốc và phù hợp với quy chuẩn y tế cập nhật Đồng thời, việc quy định rõ về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của các cơ sở KCB giúp tối ưu hoá hiệu quả điều trị và phân bổ nguồn lực y tế hợp lý.
Kiểm tra danh mục và định mức sử dụng thuốc phóng xạ cùng hợp chất đánh dấu tại cơ sở khám chữa bệnh (nếu có) để đảm bảo phù hợp với các quy định hiện hành về an toàn phóng xạ Đối chiếu các hoạt động này với các quy định của cấp có thẩm quyền nhằm đảm bảo tuân thủ tiêu chuẩn an toàn phóng xạ và phòng ngừa rủi ro Việc kiểm tra chính xác giúp cơ sở y tế duy trì an toàn trong quá trình sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu, đồng thời đảm bảo quy trình phù hợp với quy định pháp luật hiện hành.
Để đảm bảo chất lượng và hiệu quả trong công tác khám chữa bệnh, cần thực hiện kiểm tra, giám định danh mục các loại vật tư y tế sử dụng tại cơ sở y tế Đồng thời, việc kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế là bước quan trọng nhằm đảm bảo tính minh bạch, hợp lý và đúng quy định của quá trình mua sắm tại các cơ sở khám chữa bệnh.
Giám định giá thuốc, vật tư y tế
Kiểm tra các hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế của cơ sở KCB, đối chiếu với giá trúng thầu được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Lựa chọn một số loại thuốc, vật tư y tế để đối chiếu với giá được công bố trên trang web của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú
- Giám định chi phí thuốc, vật tư y tế
- Giám định chi phí các dịch vụ kỹ thuật.
- Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám chữa bệnh ngoại trú.
- Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
- Giám định, đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị.
- Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú.
- Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.
1.3.2.2 Quy trình giám định BHYT tại cơ quan BHXH
- Xác định số thẻ đăng ký KCB ban đầu, suất phí, quỹ KCB và trần thanh toán chi phí điều trị tuyến 2.
- Thống kê, tổng hợp số liệu phục vụ thanh quyết toán và báo cáo.
Chúng tôi tiếp nhận số liệu thống kê và tổng hợp từ các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, bao gồm danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú, cùng với các file dữ liệu điện tử kèm theo để đảm bảo quản lý chính xác và hiệu quả các khoản chi trả bảo hiểm y tế.
Đảm bảo kiểm tra kỹ các nội dung ghi trên mẫu biểu, chữ ký và dấu theo đúng quy định của cơ quan chức năng Đồng thời, so sánh đối chiếu mẫu biểu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT do cơ sở y tế lập với dữ liệu điện tử để đảm bảo tính chính xác và minh bạch trong công tác quản lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Để đảm bảo quy trình thanh quyết toán chi phí KCB BHYT diễn ra hiệu quả, cần lập biểu tổng hợp thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám chữa bệnh, giúp theo dõi và đối chiếu số liệu chính xác Đồng thời, lập biểu thống kê chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh nhằm thông báo với BHXH các tỉnh, đồng thời phục vụ báo cáo gửi BHXH Việt Nam Việc chuẩn bị các biểu mẫu này đảm bảo tính minh bạch, đầy đủ và đúng quy trình trong quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Theo quy định của BHXH Việt Nam, các doanh nghiệp cần thống kê và lập báo cáo chi phí thanh toán trực tiếp theo mẫu chuẩn của cơ quan bảo hiểm xã hội Định kỳ hàng quý, cơ quan BHXH Việt Nam yêu cầu tổng hợp danh sách các bệnh nhân có chi phí điều trị trong một đợt từ 50 triệu đồng trở lên để đảm bảo quản lý và giám sát chặt chẽ các khoản chi phí y tế.
Sử dụng phần mềm thống kê, tổng hợp để lập các mẫu biểu báo cáo theo quy định của BHXH Việt Nam.
Bố trí, phân công giám định viên BHYT
Sự phát triển của BHYT trên thế giới
1.4.1 Sự ra đời và phát triển của BHYT trên thế giới
BHYT ra đời lần đầu tại Phổ vào năm 1882, nhằm giúp người dân và gia đình vượt qua khó khăn khi ốm đau Chính sách này đảm bảo ổn định đời sống và an toàn xã hội cho cộng đồng.
Hiện nay, các quốc gia thực hiện Bảo hiểm Y tế (BHYT) theo nhiều hình thức khác nhau, có nơi BHYT được tích hợp trong hệ thống Bảo hiểm Xã hội (BHXH), trong khi ở những nơi khác BHYT hoạt động như một hệ thống độc lập Tại Mỹ, BHYT đã ra đời từ năm 1935 trong hệ thống BHXH, đóng vai trò quan trọng trong việc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe tại các bệnh viện và chi trả các khoản phí y tế, điều dưỡng Hình thức bảo hiểm vừa do Nhà nước vừa do tư nhân cung cấp, trong đó BHYT tư nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, với khoảng 75% công nhân Mỹ tham gia Ngoài ra, còn có các tập đoàn, ngành kinh tế, hãng doanh nghiệp thành lập riêng các hệ thống BHYT cho nhân viên của mình Tại Pháp, BHYT thường được liên kết với các hình thức bảo hiểm khác, thành lập dưới dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho người cao tuổi, người ốm đau, phụ nữ sinh đẻ, và người lao động bị bệnh tật Ngoài việc chi trả chi phí điều trị tại các bệnh viện, BHYT còn cung cấp các dịch vụ chăm sóc y tế toàn diện.
Hệ thống BHYT Pháp nằm trong hệ thống bảo hiểm xã hội chung và hoạt động hiệu quả, với tỷ lệ tham gia cao từ 99% đối tượng bắt buộc và 69,3% đối tượng tự nguyện.
Bảo hiểm y tế (BHYT) có nhiệm vụ thanh toán toàn bộ hoặc một phần chi phí trong dịch vụ y tế cho người tham gia, giúp giảm gánh nặng tài chính khi khám chữa bệnh Ngoài ra, BHYT còn hỗ trợ người bảo hiểm hưởng chế độ trợ cấp tiền lương khi họ nghỉ việc để đi khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi về tài chính trong quá trình điều trị Chính sách này góp phần nâng cao công tác chăm sóc sức khỏe và bảo vệ người dân trước rủi ro về chi phí y tế.
BHYT Pháp được thực hiện tốt nhất hiện nay với mô hình sau:
+ Thành lập tiểu ban BHYT thuộc Bộ y tế - xã hội, tiểu ban này được chia thành bốn bộ phận:
- Bộ phận chỉ đạo các cơ sở y tế.
- Bộ phận chỉ đạo quan hệ các đối tượng bảo hiểm, các hoạt động y tế xã hội và bộ phận dự phòng.
- Bộ phận chỉ đạo nhiệm vụ y dược và trang thiết bị.
- Bộ phận chỉ đạo BHYT không hưởng lương.
+ Tổ chức BHYT của Pháp quan tâm đến các vấn đề sau:
- Giáo dục sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng.
- Dự phòng khi có những việc bất trắc trong xã hội xảy ra.
- Tuyên truyền vận động tham gia BHYT
Tổ chức Bảo hiểm Y tế Pháp có hệ thống gồm hơn 97.000 nhân viên trong ngành, 150 cơ quan Bảo hiểm Y tế, 11.000 cơ sở khám chữa bệnh và dịch vụ y tế xã hội, cùng 22.345 cán bộ tư vấn hoạt động nhằm bảo vệ quyền lợi của người được bảo hiểm Hệ thống này đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì hiệu quả và phát triển của ngành Bảo hiểm Y tế tại Pháp, đảm bảo quyền lợi và quyền tiếp cận dịch vụ y tế cho cộng đồng.
+ Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của các đối tượng tham gia, quỹ này được phân thành 2 cấp.
- Quỹ BHYT trung ương: đặt tại Paris (là cơ quan quản lý Nhà nước), gồm có Hội đồng quản lý và Ban quản lý.
Quỹ BHYT địa phương hoạt động tự hạch toán nhưng tuân theo quy chế của Nhà nước, bao gồm 16 quỹ khu vực liên tỉnh, 129 quỹ cơ sở cấp tỉnh và thành phố, cùng 4 quỹ BHYT hải ngoại tại các vùng đảo xa xôi.
Các loại quỹ bảo hiểm y tế đều được quản lý chặt chẽ dưới sự điều hành của tiểu ban BHYT và hoạt động theo cơ chế cân đối thu chi Ở Pháp, bảo hiểm y tế được thực hiện dưới hai hình thức bắt buộc và tự nguyện, trong đó bắt buộc áp dụng cho người lao động có thu nhập Cả hai nhóm đối tượng khi đi khám, chữa bệnh đều có quyền lợi bình đẳng, đảm bảo quyền lợi công bằng cho người tham gia Phương thức thanh toán bảo hiểm y tế tại Pháp thực hiện theo nguyên tắc thực thanh, thực chi, góp phần đảm bảo sự minh bạch và hiệu quả trong quản lý quỹ.
Nguồn thu BHYT của Pháp bao gồm:
- Người sử dụng lao động đóng góp 66% của quỹ BHYT.
- Người lao động đóng góp 29,5% của quỹ BHYT.
- Nhà nước hỗ trợ 1,9% của quỹ BHYT.
- Các nguồn khác 2,6% của quỹ BHYT
1.4.3 Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản
BHYT tại Nhật Bản ra đời từ năm 1922 và đã không ngừng phát triển, đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân Chính nhờ hệ thống BHYT hiệu quả này mà Nhật Bản đã góp phần thúc đẩy tăng trưởng kinh tế trong các thập kỷ 80 và 90.
- Đối tượng tham gia BHYT.
Bảo hiểm y tế bắt buộc áp dụng cho người lao động làm việc tại các doanh nghiệp có ít nhất 5 nhân viên, nhằm đảm bảo quyền lợi chăm sóc sức khỏe cho họ Ngoài ra, những người làm việc trong các tổ chức, cơ quan nhà nước, đoàn thể xã hội, cũng được bảo hiểm y tế bắt buộc quản lý để đảm bảo sự chăm sóc và bảo vệ sức khỏe toàn diện Người về hưu cũng hưởng chính sách chăm sóc sức khỏe thông qua hệ thống bảo hiểm y tế do các nghiệp đoàn quản lý, giúp đảm bảo an sinh xã hội cho nhóm đối tượng này.
Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện gồm những người không thuộc diện bắt buộc phải đóng BHYT, bên cạnh đó còn có thân nhân của người được hưởng BHYT như bố mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con cháu ruột và anh chị em Chính sách này mở rộng quyền lợi bảo hiểm y tế cho các đối tượng không thuộc diện bắt buộc, đảm bảo chăm sóc sức khỏe toàn diện cho cả gia đình Việc tham gia BHYT tự nguyện giúp người dân có cơ hội tiếp cận các dịch vụ y tế chất lượng, giảm thiểu gánh nặng tài chính khi khám chữa bệnh.
Nguồn tài chính của BHYT tại Nhật Bản chủ yếu bao gồm tiền đóng góp của người tham gia và trợ cấp từ Nhà nước Mức đóng góp BHYT do Chính phủ quản lý trong khoảng 6,6% đến 9,1% thu nhập, với người lao động và người sử dụng lao động mỗi bên đóng góp 50% Ngoài ra, nghiệp đoàn quản lý mức đóng từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó người lao động đóng 43% và người sử dụng lao động đóng 57% Nhà nước cũng hỗ trợ tài chính cho phí hành chính của BHYT từ 16,4% đến 20% tổng chi phí chăm sóc sức khỏe.
Người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) được quyền lợi đáng kể khi cơ quan BHYT chi trả các chi phí khám chữa bệnh, thương tật và thất nghiệp, giúp họ an tâm hơn trong cuộc sống Ngoài ra, người hưởng theo còn nhận được sự chăm sóc y tế phù hợp với mức đóng góp, đảm bảo quyền lợi chăm sóc sức khỏe toàn diện Việc tham gia BHYT đem lại sự bảo vệ tài chính đáng kể khi gặp các vấn đề liên quan đến sức khỏe hoặc mất thu nhập đột xuất.
Chương 1 của luận văn đã trình bày cơ sở lý luận chung về BHYT, về hoạt động BHYT, gồm những nét chính sau :
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một hình thức bảo hiểm ra đời từ khá sớm và đã được triển khai rộng rãi trên toàn thế giới Tại Việt Nam, khái niệm, đối tượng và chức năng của BHYT được quy định rõ ràng trong Luật BHYT, góp phần đảm bảo quyền lợi chăm sóc sức khỏe cho người dân.
Bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong nền kinh tế xã hội bằng cách thúc đẩy công bằng xã hội và thúc đẩy tăng trưởng kinh tế BHYT vừa mang bản chất kinh tế, vừa thể hiện rõ tính chất xã hội, góp phần đảm bảo quyền tiếp cận dịch vụ y tế cho mọi người dân.
- Sự phát triển của BHYT trên thế giới van Việt Nam
- BHYT không vì mục đích lợi nhuận mà phục vụ lợi ích xã hội, nhằm đảm bảo an sinh xã hội, vì quyền lợi người tham gia BHYT,
Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) được hình thành từ các đóng góp của người lao động (NLĐ), người sử dụng lao động (NSDLĐ) và sự hỗ trợ từ Nhà nước, tạo nguồn lực để đảm bảo quyền lợi chăm sóc sức khỏe cho người dân Nội dung của BHYT bao gồm quyền và trách nhiệm của các bên liên quan trong việc tham gia, quản lý và sử dụng quỹ để cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao Các bên tham gia BHYT có trách nhiệm đóng góp đầy đủ và khai báo chính xác để duy trì sự bền vững của quỹ, đồng thời hưởng quyền lợi khi cần thiết khám chữa bệnh BHYT góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe, giảm gánh nặng tài chính cho người dân và thúc đẩy công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế.
Quy trình giám định BHYT :
+ Sự cần thiết khách quan của giám định BHYT : Kiểm soát thu, chi tại các cơ sở KCB, vấn đề bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT.
+ Nội dung của quy trình giám định BHYT: giám định đầu vào, giám định đầu ra.