Tt sub y15 dieu tri dot cap copd bsvu y 6 2020 checked

• Các đợt cấp của COPD được định nghĩa là sự biểu hiện cấp tính của các triệu chứng hô hấp dẫn đến cần điều trị bổ sung.Định nghĩa đợt cấp BPTNMT theo GOLD... • GOLD 2017:• Đợt cấp nhẹ:

ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

CÁC THÀNH TỐ CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP BPTNMT

• Triệu chứng hô hấp (ho,

• Các đợt cấp của COPD được định nghĩa là sự biểu hiện cấp tính của các triệu chứng hô hấp dẫn đến cần điều trị bổ sung.

Định nghĩa đợt cấp BPTNMT theo GOLD

1 Hurst N Engl J Med 2010

2 Celli Am J Respir Crit Med 2008

3 Tashkin N Engl J Med 2008

1 Fry AM, et al JAMA 2005;294:2712-9

2 Holguin F, et al Chest 2005;128:2005-11

TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN COPD

Hillas Int J COPD 2016

BPTNMT:

ĐỢT CẤP KÉO THEO ĐỢT CẤP

• Hurst N Engl J Med 2010

ĐỢT CẤP COPD VÀ TỬ VONG

Hillas Int J COPD 2016

Sau 1 đợt cấp, 4 năm sau tỉ lệ

tử vong khoảng 50%

Đợt cấp BPTNMT: giảm chất lượng cuộc sống

ĐỢT CẤP COPD: GÁNH NẶNG CHI PHÍ

Khám bệnh

(5%)

Thất bại (63%)

Miravitlles M, et al Chest 2002;121:1449-1455 Permission requested

CHI PHÍ ĐỢT CẤP 2002-2010 HOA KỲ

Jinjuvadia COPD 2017

• GOLD 2017:

• Đợt cấp nhẹ: chỉ điều trị bằng thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn (nhanh)

• Đợt cấp trung bình: điều trị bằng bằng thuốc

dãn phế quản tác dụng ngắn kèm corticoid

uống hoặc kháng sinh hoặc cả hai

• Đợt cấp nặng: điều trị tại cấp cứu hoặc trong bệnh viện và thậm chí trong chăm sóc tích cực

Management of Exacerbations

Classification of hospitalized patients

No respiratory failure:

Respiratory rate: 20-30 breaths per minute; no use of accessory respiratory

muscles; no changes in mental status; hypoxemia improved with supplemental oxygen given via Venturi mask 28-35% inspired oxygen (FiO2); no increase in

Acute respiratory failure — life-threatening:

Respiratory rate: > 30 breaths per minute; using accessory respiratory muscles;

acute changes in mental status; hypoxemia not improved with supplemental

oxygen via Venturi mask or requiring FiO2 > 40%; hypercarbia i.e., PaCO2

increased compared with baseline or elevated > 60 mmHg or the presence of

acidosis (pH ≤ 7.25)

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

CÁC CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA ĐỢT CẤP BMTNMT

• Không có xét nghiệm chuyên biệt xác nhận đợt cấp

• Gãy xương sườn

• Ung thư phổi

Hurst JR, Wedzicha JA Postgrad Med J 2004;80:497-505

• Viêm phổi + COPD (PCOPD): 66.2%

Theo phân tích đa biến số, viêm phổi + COPD dự đoán tỉ lệ tử vong cao nhất

Tháng trước khi tử vong

Amir Sharafkhaneh et al COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2016 DOI: 10.1080/15412555.2016.1220513

Viêm phổi/COPD thì tệ hơn đợt cấp COPD

7 ngày kéo dài số ngày điều trị

tăng tỷ lệ thở máy xâm lấn tăng tỷ lệ tử vong

Đặng Quỳnh Giao Vũ, Lê Thượng Vũ, Y học tp HCM 2018 Petnak Asthma and Allergy 2014

Giá trị ß OR (KTC 95%) p

SGA B hoặc C 2,76 15,75 (3,63-68,30) <0,001

TC ≥2 đợt cấp/năm 1,60 4,95 (1,10-22,36) 0,038

Sốt 2,20 9,05 (2,15-38,16) 0,003

Đau ngực kiểu màng phổi 2,26 9,59 (2,27-20,46) 0,002

Số lượng bạch cầu >10000 tế bào/mm 3 1,65 5,22 (1,28-21,32) 0,021

CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP PHỨC TẠP?

Tại sao cần Chẩn đoán đợt cấp COPD phức tạp?

Wedzicha JA et al Am J Crit Care Med 2008; 177: 19–26

tế

Đợt cấp phải dùng kháng sinh

Đợt cấp phải dùng corticoid

CÁC TÁC NHÂN VI SINH THƯỜNG GẶP

KẾT QUẢ TÁC NHÂN VI SINH BN BPTNMT NHẬP VIỆN

VIÊM PHỔI TRÊN NỀN COPD

S pneumoniae MRSA H influenzae P aeruginosa

A baumannii E coli C testosteroni E cloacae

S pneumoniae E.faecium H influenzae

P aeruginosa A baumannii K pneumoniae

Gram âm 68.6%

Gram dương 28.5%

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm đợt cấp COPD và nhóm viêm phổi

trên nền COPD xét trên từng tác nhân vi sinh gây bệnh.

P > 0.05

CÁC ĐIỂM CHÍNH

VAI TRÒ THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN

TRONG XỬ TRÍ ĐỢT CẤP COPD

Theo Hướng dẫn điều trị COPD của Bộ y tế VN (1)

• Kết hợp nhiều nhóm thuốc giãn phế quản, ưu tiên dùng thuốc giãn phế quản tác

• Tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng phun xịt, hít, khí dung

Theo Hướng dẫn điều trị COPD của GOLD (2)

• Tăng liều và/hoặc tần suất sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh

(SABA/SAMA)

• Phối hợp thuốc kích thích giao cảm và ức chế cholinergic (SABA+SAMA)

1 Hướng dẫn điều trị COPD, Bộ Y tế 2015

2 GOLD 2018

= ipratropium = salbutamol = placebo

LỢI ÍCH CỦA THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN TÁC DỤNG NGẮN TRONG COPD

Reprinted from Pulmonary Pharmacology, 8, Matera MG, et al, A comparison of the bronchodilating effects of salmeterol,

salbutamol and ipratropium bromide in patients with chronic obstructive pulmonary disease, 267-271, Copyright 1995, with permission from Elsevier.

PHÂN TÍCH GỘP HIỆU QUẢ:CORTICOSTEROIDS TOÀN THÂN VÀ NGUY CƠ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ

Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et

al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc

10 0.1 0.2 0.5

Relative Risk (95% Confidence Interval)

1

Favors Placebo Favors Steroid

CORTICOID TOÀN THÂN TRONG ĐỢT CẤP

 Khuyến cáo trong tất cả các guideline quốc tế

 Tác dụng:

 Tăng tỷ lệ điều trị thành công

 Các dùng: Prednisolon 40mg/ngày x 5 ngày (Chứng cứ B)

GIẢM YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỢT CẤP COPD TIẾP THEO

& TỶ LỆ TỬ VONG NHỜ SỬ DỤNG KHÁNG SINH

• 842 BN tuổi >50 có COPD và điều trị bằng

• Corticoid đường uống hoặc

• Corticoid đường uống + kháng sinh (KS)

• Giảm tần suất tới đợt cấp kế

• Giảm tần suất tử vong

Roede và cs ERJ 2009;33:262

PHÂN TÍCH GỘP HIỆU QUẢ: KHÁNG

SINH VÀ NGUY CƠ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ

Ram FS, et al Cochrane Database Syst Rev 2006;CD004403 Permission

requested.

Weight (%)

0.67 [0.56, 0.80]

0.33 [0.07, 1.52] 0.70 [0.45, 1.11] 0.32 [0.15, 0.68] 1.03 [0.75, 1.41] 0.40 [0.22, 0.74] 0.57 [0.41, 0.79]

10 0.1 0.2 0.5 1 2 5

Favors Placebo Favors Antibiotic

Placebo Group n/N

Relative Risk (Forced) 95% CI

Relative Risk (Forced)

95% CI

Study Antibiotic

Group n/N

Total events: 113 (Antibiotic Group), 170 (Placebo Group)

Test for heterogeneity dri-square = 15.46 df = 5 p = 0.009 F = 67.7%

Test for overall effect z=4.27 p=0.00002

354

6/29 28/59 19/29 49/136 15/15 53/86

100.0

3.5 16.2 11.2 28.4 8.8 31.8

38

Đàm mủ: nên điều trị kháng sinh !

Nghiên cứu có chứng sử dụng kháng sinh trên bn

đợt cấp COPD có thông khí hỗ trợ

Phân loại đợt cấp COPD

• Đợt cấp cần kháng sinh?

• Đổi màu đàm (xanh vàng)

• Thở máy/ thông khí hỗ trợ

• Đợt cấp phức tạp

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Management of Exacerbations

• Oxygen:

chỉnh SpO2 88-92%.

Management of Exacerbations

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Respiratory support

cơ hô hấp phụ, co kéo liên sườn) hoặc cả hai

• PaO2 < 60 mmHg hay SpO2 < 90% kéo dài dù thở oxy (qua mặt nạ…)

• Nhịp thở > 35l/phút

• Thở không xâm lấn không được (không dung nạp, hít sặc hoặc ói mữa liên tục,

không khạc được đàm, thất bại thở không xâm lấn, giảm oxy tiếp diễn…)

• Sau ngưng thở, ngưng tim

• Rối loạn tri giác, kích động…

• Tụt huyết áp, choáng không đáp ứng dịch truyền và vận mạch, loạn nhịp

thất và trên thất nặng

KẾT CỤC NIV CHO ĐỢT CẤP COPD 1998-2008

BẰNG CHỨNG CHO HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ MẠNH CỦA KHUYẾN CÁO:

THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM LẤN TRONG SUY HÔ HẤP CẤP

HILL NS, BRENNAN J, GARPESTAD E ET AL 2007

• Độ mạnh của khuyến cáo

• Khuyến cáo: lựa chọn đầu tiên về hỗ trợ hô hấp ở một số

bệnh nhân chọn lọc

• Hướng dẫn: có thể được sử dụng ở những bệnh nhân

thích hợp nhưng cần theo dõi cẩn thận

• Lựa chọn: thích hợp cho một số ít bệnh nhân được lựa

chọn và theo dõi cẩn thận

Mức chứng cứ

A: multiple randomized controlled trials and meta-analyses

B: more than one randomized, controlled trial, case control

series, or cohort studies

C: case series or conflicting data

Thông khí cơ học không xâm lấn:

và thời gian nằm viện.

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Điều trị đợt cấp BPTNMT

Lightower BMJ 2003

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

NIV GIÚP CAI MÁY THỞ

Burns Cochrane 2013

51

© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Dự phòng đợt cấp tái phát

KẾT LUẬN

1 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là

• một biến cố cấp có thể đe dọa tính mạng

• biến cố có tính tiên lượng với bệnh nền

2 Đánh giá theo Anthonisen và phức tạp

3 Điều trị

1 Phối hợp dãn phế quản

2 Corticoid/kháng sinh

3 Hỗ trợ hô hấp