Đề tài Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại Bệnh viện 74 Trung ương nghiên cứu mô tả đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm của bệnh nhân nhập viện trong đợt cấp COPD có điều trị kháng sinh tại Bệnh viện 74 Trung ương trong giai đoạn 01/01/2021 - 31/03/2021; mô tả thực trạng lựa chọn kháng sinh điều trị đợt cấp COPD tại Bệnh viện 74 Trung ương trong giai đoạn 01/01/2021 - 31/03/2021.
TỔNG QUAN
Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
COPD, hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là một bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, xuất phát từ những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại Khói thuốc lá và thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ngoài ra ô nhiễm không khí và khói từ đốt chất đốt cũng đóng vai trò quan trọng gây COPD Các bệnh đồng mắc và các đợt cấp làm nặng thêm tình trạng bệnh.
Định nghĩa của GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) về đợt cấp COPD cho biết đó là tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi cấp tính và đòi hỏi phải thêm thuốc điều trị; trong khi ATS/ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society) xem đợt cấp COPD là sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản như ho, khó thở và/hoặc khạc đờm vượt quá diễn biến hàng ngày, và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân.
Đợt cấp COPD được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ Theo Anthonisen và cộng sự, các định nghĩa về đợt cấp COPD đều có hai điểm chính: (1) diễn biến xấu đi so với bình thường của các triệu chứng COPD và (2) cần có sự thay đổi so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân.
Theo ước tính từ Nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu (GBD), COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) đã phổ biến ở hơn 300 triệu người vào năm 2013 Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba trên toàn cầu, với khoảng 3,23 triệu ca tử vong được ghi nhận vào năm 2019.
[2] Một nghiên cứu cho biết có trên 12% dân số chung trên thế giới mắc COPD [13]
Trong các nghiên cứu về COPD, tỷ lệ mắc bệnh phổ biến ở nam giới cao hơn nữ giới, với 15,70% ở nam và 9,93% ở nữ [13,14,15] Người từng hút thuốc có tỷ lệ mắc COPD cao gấp đôi so với người chưa từng hút thuốc, cho thấy hút thuốc là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của COPD [16].
Trong nghiên cứu năm 2019 của Medi Varmaghani và cộng sự, tỷ lệ hiện mắc COPD theo khu vực dao động từ 8,80% ở Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương đến 14,53% ở Châu Mỹ, cho thấy sự khác biệt vùng miền về gánh nặng bệnh COPD Nghiên cứu cũng nhấn mạnh rằng tỷ lệ mắc COPD đang tăng lên theo thời gian.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Hải Anh và cộng sự cho thấy tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (theo các giai đoạn I–IV) là 5,1% ở hai giới, với tỉ lệ mắc ở nam 7,0% và ở nữ 3,3%, và tỉ lệ mắc COPD đơn thuần là 8,04% [17] Theo ước tính của WHO, năm 2012 cả nước có khoảng 520.000 trường hợp tử vong do mọi nguyên nhân; trong đó COPD chiếm khoảng 7% và nằm trong số 20 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam [18].
Đợt cấp COPD hàng năm được ước tính từ 0,5 đến 3,5 lần mỗi bệnh nhân, trong khi tần suất nhập viện dao động từ 0,09 đến 2,4 lần mỗi năm; nghiên cứu của Hurst JR năm 2010 trên 2138 bệnh nhân cho thấy đợt cấp trở nên thường xuyên và nghiêm trọng hơn khi mức độ nghiêm trọng của COPD tăng lên theo thời gian, với tần suất đợt cấp trong năm đầu là 0,85 lần ở giai đoạn 2 (FEV1 50–79%), 1,34 lần ở giai đoạn 3 (FEV1 30–49%), và 2,00 lần ở giai đoạn 4 (FEV1 50%, kháng sinh cân nhắc: moxifloxacin hoặc levofloxacin, amoxicillin/clavulanat, cefditoren, cefuroxim
- COPD mức độ nặng: 30% ≤ FEV1 ≤ 50%, kháng sinh cân nhắc: moxifloxacin hoặc levofloxacin, amoxicillin/clavulanat
- COPD mức độ rất nặng: FEV1 < 30%, kháng sinh cân nhắc: moxifloxacin/levofloxacin, ciprofloxacin (nếu nghi ngờ P aeruginosa) amoxicillin/clavulanat (nếu dị ứng với quinolon) 2
Ghi chú: Các yếu tố nguy cơ thất bại điều trị gồm: tuổi cao, FEV1 thấp, thường xuyên có đợt cấp và phải nhập viện vì đợt cấp, có bệnh đồng mắc đặc biệt là COPD, cần hỗ trợ oxy dài hạn, giảm hoạt động thể lực, hạ O2 và/hoặc tăng CO2 tại thời điểm nhập viện, hạ albumin, BMI thấp, tăng khó thở, thường xuyên chăm sóc y tế liên quan đến vấn đề hô hấp và chất lượng cuộc sống thấp Trong trường hợp dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, có thể thay bằng piperacillin-tazobactam, imipenem hoặc cefepim.
Giới thiệu Bệnh viện 74 Trung ương
Bệnh viện 74 Trung ương do Bộ Y tế thành lập ngày 16 tháng 4 năm 1958, được hình thành từ việc sát nhập phân viện 7 và phân viện 4 của quân đội
Lịch sử của Bệnh viện gắn với các thời kỳ lịch sử đấu tranh giải phóng dân tộc, thống nhất đất nước và đổi mới nền kinh tế, văn hóa xã hội của Việt Nam Trải qua 60 năm xây dựng và trưởng thành, từ một đơn vị với cơ sở hạ tầng rất sơ khai, thiết bị y tế lạc hậu và thiếu thốn, hiện nay Bệnh viện đã trở thành một trong những bệnh viện chuyên ngành tuyến cuối hàng đầu của cả nước Cơ sở vật chất khang trang, sạch đẹp, cùng nhiều thiết bị y tế hiện đại, đội ngũ cán bộ đông đảo, trình độ chuyên môn cao, thực hiện hầu hết các kỹ thuật của chuyên ngành Lao và Bệnh phổi Bệnh viện còn phát triển một số chuyên ngành hỗ trợ cho Lao và Bệnh phổi, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của nhân dân trong thời kỳ công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước Đến nay, bệnh viện có 450 giường bệnh (thực kê 550 giường), trên 20 khoa, phòng chức năng và gần 350 cán bộ, thầy thuốc cùng nhân viên; 90% bác sĩ có trình độ thạc sĩ, bác sĩ CKI trở lên, trong đó có 3 tiến sĩ và 4 bác sĩ CKII Bệnh viện được Bộ Y tế giao thực hiện khám chữa bệnh; chỉ đạo tuyến dưới về chuyên khoa Lao và Bệnh phổi; nghiên cứu khoa học; đào tạo và tham gia đào tạo cán bộ chuyên ngành Lao và Bệnh phổi; phòng bệnh lao và bệnh phổi; quản lý bệnh viện và hợp tác quốc tế trong khám chữa bệnh.
Những thành tựu của Bệnh viện 74 Trung ương được duy trì nhờ sự kế thừa truyền thống của các thế hệ lãnh đạo, sự chỉ đạo sát sao của Bộ Y tế, và sự quan tâm, ủng hộ của chính quyền địa phương; đặc biệt là nhờ sự đoàn kết và nỗ lực phấn đấu không ngừng của đội ngũ cán bộ viên chức lao động Đây là một trong những bệnh viện Trung ương nhận được sự tín nhiệm của nhân dân và lực lượng vũ trang ở các tỉnh miền Bắc.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện ở 265 hồ sơ bệnh án của toàn bộ số bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện 74 Trung ương được chẩn đoán đợt cấp COPD, có thời gian nhập viện điều trị từ ngày 01/01/2021 đến ngày 31/03/2021 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
- Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán đợt cấp COPD có điều trị kháng sinh
- Tiêu chuẩn loại trừ: hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sử dụng kháng sinh ≤ 2 ngày tại bệnh viện; hồ sơ bệnh án không tiếp cận được.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu chùm ca bệnh trên các bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
Bước 1 trong quá trình nghiên cứu là từ phần quản lý của Bệnh viện 74 Trung ương tra cứu danh sách các bệnh nhân được chẩn đoán COPD và đã được điều trị tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu, sau đó thu thập mã bệnh án của từng bệnh nhân để phục vụ phân tích dữ liệu.
Bước 2: Dựa vào mã bệnh án, tiến hành tra cứu các hồ sơ được lưu trữ trong hệ thống dữ liệu của bệnh viện Sau khi đã xác định được các bệnh án, tiến hành sàng lọc những hồ sơ có chẩn đoán đợt cấp COPD phù hợp để đưa vào nhóm nghiên cứu và loại trừ theo các tiêu chí đã nêu Thông tin trong từng bệnh án được điền đầy đủ vào mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án nhằm phục vụ khảo sát các tiêu chí cho nghiên cứu.
Số liệu được quản lý và xử lý trên phần mềm Microsoft Access và Excel
2.2.3 Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh phân lập được Đặc điểm của bệnh nhân:
- Chức năng thận trong thời gian điều trị (eGFR)
Kết quả phân lập vi khuẩn gây bệnh:
- Tỷ lệ bệnh nhân phân lập được vi khuẩn gây bệnh
- Số lượng và tỷ lệ các loại bệnh phẩm
- Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm
- Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu
2.2.3.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
- Số lượng phác đồ kháng sinh
- Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh của bệnh nhân trong quá trình điều trị
- Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân, tỷ lệ số ngày sử dụng kháng sinh trên số ngày nằm viện
Phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế được đánh giá dựa trên số lượng kháng sinh được sử dụng và thời gian điều trị, trong đó phác đồ ban đầu thường nhắm tới vi khuẩn cộng đồng và phác đồ thay thế được điều chỉnh để nhắm tới trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) Sự khác biệt chính giữa hai phác đồ là ở việc lựa chọn kháng sinh, cách phối hợp và thời gian điều trị nhằm tối ưu hiệu quả điều trị Khi chuyển sang phác đồ thay thế, các thay đổi có thể bao gồm bổ sung hoặc loại bỏ thuốc, điều chỉnh đường dùng và thời gian điều trị, nhằm tối ưu hóa để tiêu diệt đúng mục tiêu vi khuẩn đồng thời giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc.
- Sự phù hợp giữa phác đồ kháng sinh và kết quả nuôi cấy vi sinh
- Tương tác thuốc kháng sinh
2.2.4 Một số tiêu chí đánh giá, quy ước trong nghiên cứu
2.2.4.1 Đánh giá chức năng thận
Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa trên mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) Do thiếu dữ liệu về chiều cao và cân nặng của toàn bộ bệnh nhân, nhóm nghiên cứu đã sử dụng công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) để ước tính mức lọc cầu thận và từ đó đánh giá độ thanh thải creatinin [47].
20 eGFR (ml/phút/1.73m 2 ) = 175 × SCr -1,154 × tuổi -0,203 × F1 × F2
SCr: nồng độ creatinin huyết thanh (mg/dl)
F1: yếu tố giới tính (nữ = 0,742, nam = 1)
F2: yếu tố màu da (da đen = 1,212, màu da khác = 1)
Từ đó, phân loại chức năng thận của bệnh nhân dựa trên hướng dẫn của Hội Thận học Quốc tế (KDIGO 2012) (Bảng 2.1)
Bảng 2.1 Phân loại mức lọc cầu thận ước tính theo KDIGO 2012 [48]
G3a Suy giảm nhẹ tới trung bình 45 - 59
G3b Suy giảm trung bình tới nặng 30 - 44
Phác đồ kháng sinh là một hình thức điều trị có hệ thống được chỉ định cho một hoặc nhiều liệu trình thuốc kháng sinh
Thay đổi phác đồ kháng sinh là tình huống khi bệnh nhân được bổ sung và/hoặc loại bỏ một hoặc nhiều hoạt chất trong phác đồ đang điều trị vì bất cứ lý do nào Sự điều chỉnh này được ghi nhận là một phác đồ mới, phản ánh sự thay đổi trong chiến lược điều trị nhằm tối ưu hiệu quả và an toàn cho người bệnh.
Phác đồ ban đầu là phác đồ điều trị đầu tiên của bệnh nhân khi được chẩn đoán đợt cấp COPD
Phác đồ thay thế là các phác đồ bệnh nhân được sử dụng khi có sự thay đổi phác đồ
Phân loại phác đồ kháng sinh cho đợt cấp COPD dựa trên căn nguyên vi khuẩn thường gặp được ghi nhận qua nhiều nghiên cứu, nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc Các phác đồ được phân tầng theo các tác nhân điển hình như Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và Streptococcus pneumoniae ở phần lớn bệnh nhân, với lựa chọn kháng sinh phù hợp cho nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và dưới; khi có nghi ngờ hoặc xác định nhiễm khuẩn Pseudomonas aeruginosa hay vi khuẩn đa kháng, phác đồ sẽ được điều chỉnh nhắm tới các đối tượng này Việc áp dụng phân loại này hỗ trợ bác sĩ chọn kháng sinh từ phổ hẹp đến phổ rộng dựa trên mức độ nặng của đợt cấp, tiền sử nhiễm khuẩn và các yếu tố lâm sàng khác, đồng thời mang lại hiệu quả điều trị cao, rút ngắn thời gian hồi phục và hạn chế tác dụng phụ.
21 loại phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân vào một hoặc nhiều loại phác đồ như sau:
An antibiotic regimen targeting Pseudomonas aeruginosa is defined as one that contains at least one antibiotic with activity against P aeruginosa, including cephalosporins (cefoperazone/sulbactam, ceftazidime, cefixime), carbapenems (imipenem/cilastatin, meropenem, doripenem), ticarcillin, piperacillin/tazobactam, quinolones (ciprofloxacin, levofloxacin), aminoglycosides, and colistin.
Phác đồ kháng sinh hướng đến vi khuẩn cộng đồng là phác đồ chứa ít nhất một kháng sinh có phổ tác dụng lên nhóm vi khuẩn cộng đồng gồm S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis và các vi khuẩn không điển hình [49] Các nhóm kháng sinh được đề cập gồm penicillin phối hợp với chất ức chế beta-lactamase, cephalosporin (ví dụ ceftizoxime, cefuroxim, cefotiam, cefalotin, cefpodoxim), macrolide và moxifloxacin, cùng với các lựa chọn khác theo chỉ định của bác sĩ.
Phác đồ kháng sinh được đánh giá phù hợp với kháng sinh đồ khi kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn còn nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong phác đồ đó Điều này đảm bảo phác đồ điều trị có hiệu quả và giúp tối ưu hóa việc lựa chọn thuốc kháng sinh cho từng trường hợp nhiễm khuẩn.
2.2.4.3 Kiểm tra tương tác thuốc
Các kháng sinh trong phác đồ phối hợp được kiểm tra tương tác bằng drugs.com/drug interactions checker
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh phân lập được
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Kết quả (N&5)
Trung vị (khoảng tứ phân vị)
Tuổi thấp nhất - cao nhất (năm)
BMI * (kg/m 2 ), trung vị (khoảng tứ phân vị) 19,0 (16,4-21,6) eGFR (ml/phút/1,73m 2 ), trung vị (khoảng tứ phân vị) 77,2 (67,1-90,9) eGFR ≥ 90, n (%) 71 (26,8%)
15 ≤ eGFR < 30, n (%) 0 (0%) eGFR < 15, n (%) 1 (0,4%) Điểm Charlson , trung vị (khoảng tứ phân vị) 1,0 (1,0-1,0)
Thời gian nằm viện trung bình (ngày)
Trung vị (khoảng tứ phân vị)
Thời gian nằm viện ngắn nhất - dài nhất (ngày)
*Ghi chú: BMI được tính dựa trên số 228 bệnh án có thông tin
Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi tương đối cao (92,1% bệnh nhân
> 60 tuổi), nam giới chiếm đa số (82,3%) Tại thời điểm nhập viện, đa số bệnh nhân
Trong nghiên cứu này, 23 bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ, với 89,0% bệnh nhân có mức lọc cầu thận (eGFR) ≥ 60 ml/phút/1,73 m2 Có một bệnh nhân bị suy thận nặng (eGFR < 30 ml/phút/1,73 m2) Điểm Charlson của bệnh nhân trong nghiên cứu tương đối thấp, với trung vị là 1,0 điểm.
Thời gian nằm viện của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dao động tương đối lớn, từ 4-28 ngày, trung vị là 12,0 ngày
Các bệnh đồng mắc chiếm 74,7% số bệnh nhân và phân bổ số lượng, loại bệnh đồng mắc thể hiện trong Bảng 3.2
Bảng 3.2 Bệnh đồng mắc ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bệnh đồng mắc Số lượng Tỷ lệ %
Bệnh nhân có 1 bệnh đồng mắc 103 38,9
Bệnh nhân có 2 bệnh đồng mắc 73 27,5
Bệnh nhân có 3 bệnh đồng mắc 19 7,2
Bệnh nhân có 4 bệnh đồng mắc 3 1,1
Tăng huyết áp nguyên phát 85 32,1
Các bệnh tim do phổi khác 37 14,0
Trào ngược dạ dày-thực quản 24 9,1 Đái tháo đường 18 6,8
Viêm dạ dày tá tràng 13 4,9
Các bệnh đồng mắc khác 79 29,8
Phần lớn bệnh nhân có ≤ 2 bệnh đồng mắc (66,4%), cho thấy gánh nặng bệnh nền lên nhóm này không đồng nhất Trong số các bệnh đồng mắc, tăng huyết áp nguyên phát là phổ biến nhất với tỷ lệ 32,1%, tiếp theo là các bệnh tim - phổi khác và giãn phế quản với tỷ lệ lần lượt 14,0% và 12,8%.
3.1.2 Các vi khuẩn gây bệnh phân lập được từ mẫu bệnh phẩm
Kết quả phân lập vi khuẩn gây bệnh được trình bày trong bảng 3.3 Trong tổng số 265 bệnh nhân được nghiên cứu, có 38 bệnh nhân và 39 bệnh phẩm xét nghiệm nuôi cấy đã phân lập được vi khuẩn gây bệnh.
Bảng 3.3 Kết quả phân lập vi khuẩn từ các mẫu bệnh phẩm
Kết quả phân lập vi khuẩn
Số bệnh nhân phân lập được vi khuẩn gây bệnh (N&5) 38 14,3
Số mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn gây bệnh
(trong tổng số 86 mẫu bệnh phẩm xét nghiệm)
Các vi khuẩn phân lập được (N9)
*Ghi chú: 1 bệnh nhân được lấy 2 mẫu bệnh phẩm và đều phân lập được vi khuẩn
Tỷ lệ phân lập vi khuẩn ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 14,3% trên tổng số 265 bệnh nhân, cho thấy mức độ nhiễm khuẩn tương đối thấp trong nhóm này Số mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn gây bệnh ước tính khoảng 38 mẫu (tính từ 14,3% của 265) Kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giám sát nhiễm khuẩn và phân tích vi sinh nhằm xác định tác nhân gây bệnh và từ đó tối ưu hóa các biện pháp điều trị.
25 bệnh chiếm 45,3% Trong các loại bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn, bệnh phẩm đờm chiếm đa số với 64,1%
Các căn nguyên vi sinh phân lập được từ 39 mẫu bệnh phẩm tương đối đa dạng, với 10 chủng vi khuẩn khác nhau Các chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là các vi khuẩn cộng đồng như H influenzae, M catarrhalis, với tỷ lệ lần lượt là 35,9% và 15,4% P aeruginosa đứng thứ 3 với tỷ lệ 12,8% 37/38 trường hợp phát hiện đơn tác nhân, chỉ có 1 trong số 38 bệnh nhân phân lập được vi khuẩn đã phát hiện đa tác nhân (phân lập được H influenzae trong bệnh phẩm dịch phế quản, S aureus trong bệnh phẩm nước tiểu).
3.1.3 Tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập được
3.1.3.1 Tính nhạy cảm của chủng P aeruginosa phân lập được
Hình 3.1 thể hiện tính nhạy cảm của 5 mẫu chủng P aeruginosa phân lập được trong nghiên cứu
Hình 3.1 Tính nhạy cảm với kháng sinh của P aeruginosa
Chủng P aeruginosa được phân lập trong nghiên cứu cho thấy tương đối nhạy cảm với nhiều kháng sinh, đặc biệt là ceftazidim và tobramycin; tuy nhiên ghi nhận một mẫu chủng kháng lại các aminoglycoside.
3.1.3.2 Tính nhạy cảm của chủng H influenzae phân lập được
Hình 3.2 thể hiện tính nhạy cảm của 14 mẫu chủng H influenzae phân lập được trong nghiên cứu
Hình 3.2 Tính nhạy cảm với kháng sinh của H influenzae
Trong nghiên cứu phân lập, chủng H influenzae cho thấy tương đối nhạy cảm với một số kháng sinh nhóm quinolon, ceftazidim và ceftriaxon Tuy nhiên, có hiện tượng kháng khá phổ biến đối với cefuroxim, cefixim và ampicillin/sulbactam.
3.1.3.3 Tính nhạy cảm của chủng S aureus phân lập được
Hình 3.3 thể hiện tính nhạy cảm của 3 mẫu chủng S aureus phân lập được trong nghiên cứu
Hình 3.3 Tính nhạy cảm với kháng sinh của S aureus
Imipenem Cefixim Ceftazidim Ceftriaxon Cefuroxim Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin Clarithromycin Chloramphenicol
Chủng S aureus phân lập được trong nghiên cứu có xu hướng đề với nhiều kháng sinh, đặc biệt ghi nhận 1 mẫu chủng kháng linezolid
3.1.3.4 Tính nhạy cảm của chủng K pneumoniae phân lập được
Trong nghiên cứu, mẫu chủng duy nhất của K pneumoniae được phân lập cho thấy kháng hầu hết các kháng sinh được thử nghiệm trên kháng sinh đồ, bao gồm amikacin, ampicillin/sulbactam, cefixim, cefoperazon, ceftazidim, cefuroxim, ciprofloxacin, imipenem, levofloxacin, ticarcillin/acid clavulanic, tobramycin và netilmicin; nó chỉ nhạy cảm với colistin, chloramphenicol và gentamicin.
3.1.3.5 Tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn gram dương phân lập được
Hình 3.4 thể hiện tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn gram dương phân lập được còn lại, bao gồm: S pneumoniae (1 mẫu chủng) và Streptococus sp (3 mẫu chủng)
Hình 3.4 Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gram dương
Các chủng vi khuẩn gram dương còn lại, ngoại trừ S aureus, có mức nhạy cảm tương đối với một số kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam và linezolid Tuy nhiên, hiện tượng kháng thuốc vẫn khá phổ biến ở nhiều kháng sinh khác nhau.
3.1.3.6 Tính nhạy cảm của chủng vi khuẩn gram âm phân lập được
Hình 3.5 thể hiện tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn gram âm được phân lập còn lại, sau khi loại bỏ P aeruginosa, H influenzae và K pneumoniae Các chủng còn lại gồm M catarrhalis, A baumannii, E coli và Pseudomonas sp, với số mẫu lần lượt là 6, 3, 2 và 1.
Penicillin G Cefepim Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxon Cefuroxim Ciprofloxacin
Hình 3.5 Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gram âm
Các chủng vi khuẩn gram âm còn lại nhạy cảm tương đối với colistin, ceftazidim nhưng có hiện tượng đề kháng khá phổ biến với nhiều kháng sinh.
Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp COPD trong mẫu nghiên cứu
3.2.1 Số lượng phác đồ và thời gian sử dụng kháng sinh
Số lượng phác đồ kháng sinh điều trị cho 1 bệnh nhân và thời gian sử dụng kháng sinh được thống kê ở bảng 3.4 và 3.5
Bảng 3.4 Số lượng phác đồ kháng simh
Số lượng phác đồ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bệnh nhân không thay đổi phác đồ kháng sinh 163 61,5 Bệnh nhân có thay đổi phác đồ kháng sinh 102 38,5
Cefepim Cefixim Cefoperazon Ceftazidim Ceftriaxon Cefuroxim Imipenem Amikacin Tobramycin Ciprofloxacin Doxycyclin Colistin Chloramphenicol
Số lượng phác đồ của 1 bệnh nhân, trung vị
Số phác đồ tối thiểu và tối đa trên một bệnh nhân dao động từ 1 đến 5 phác đồ Đa số bệnh nhân chỉ điều trị bằng một phác đồ duy nhất trong suốt thời gian điều trị, chiếm 61,5% Trong tổng số 102 bệnh nhân có thay đổi phác đồ (38,5%), bệnh nhân được thay đổi phác đồ 1 lần chiếm đa số với 24,2% Có 3 bệnh nhân đã sử dụng đến 5 phác đồ kháng sinh trong đợt điều trị.
Bảng 3.5 Thời gian sử dụng kháng sinh Thời gian sử dụng kháng sinh Kết quả
Thời gian sử dụng kháng sinh của 1 bệnh nhân (ngày), trung vị (khoảng tứ phân vị) 12,0 (9,0 - 14,0)
Thời gian sử dụng kháng sinh ngắn nhất - dài nhất của 1 bệnh nhân 3 - 28
Tỷ lệ số ngày sử dụng kháng sinh/số ngày nằm viện
Thời gian điều trị bằng kháng sinh ở bệnh nhân khá dài, gần bằng thời gian nằm viện, với giá trị trung vị 12,0 ngày Tỷ lệ tổng số ngày dùng kháng sinh để điều trị đợt cấp trên tổng số ngày nằm viện ở mức cao, trung bình khoảng 92,6%.
3.2.2 Các kháng sinh được kê đơn trong quá trình điều trị
Trong nghiên cứu này, có 265 bệnh nhân và tổng số lượt kê đơn kháng sinh là 590 lượt Các loại kháng sinh được liệt kê và tỷ lệ lượt kê đơn tương ứng với mỗi loại được thể hiện trong Hình 3.6.
Ghi chú: Các kháng sinh khác bao gồm: Tobramycin (1,4%), Imipenem/Cilastatin (1,2%), Cefixime (1,0%), Cefotiam (0,8%), Cephalothin (0,8%), Doxycyclin (0,7%), Azithromycin (0,5%), Sulfamethoxazole/Trimethoprim (0,3%), Amoxicillin (0,2%), Cefpodoxim (0,2%)
Hình 3.6 Các loại kháng sinh sử dụng
Các kháng sinh được kê đơn phổ biến nhất thuộc nhóm beta-lactam hoặc beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase, quinolon và aminoglycosid Phần lớn trong số này có phổ tác dụng lên TKMX, cho thấy vai trò chủ đạo của các nhóm thuốc này trong điều trị liên quan đến TKMX.
3.2.3 Tình hình sử dụng các phác đồ kháng sinh Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh phản ánh xu hướng của bác sĩ trong điều trị hướng đến căn nguyên vi khuẩn khác nhau trên mỗi bệnh nhân Đặc biệt, bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P aeruginosa là một trong những yếu tố quan trọng cần cân nhắc khi lựa chọn phác đồ kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD Đặc điểm các phác đồ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.6
Bảng 3.6 Đặc điểm phác đồ kháng sinh trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Loại phác đồ
Phác đồ ban đầu Phác đồ thay thế
Số loại kháng sinh trong 1 phác đồ
Thời gian của phác đồ (ngày), trung vị
Trung bình có 0,6 phác đồ thay thế trên mỗi bệnh nhân, cho thấy mức độ thay đổi phác đồ ở mức vừa phải Đa số phác đồ ban đầu chỉ sử dụng 1 kháng sinh (75,5%), trong khi phần lớn phác đồ thay thế sử dụng 2 kháng sinh trở lên (64,5%) Thời gian thực hiện phác đồ ban đầu dài hơn đáng kể so với thời gian của phác đồ thay thế.
3.2.3.2 Các kháng sinh sử dụng trong phác đồ và đích vi sinh a Phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng
Bảng 3.7 Phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng Kháng sinh sử dụng trong phác đồ
PĐ ban đầu PĐ thay thế n % n % Đơn trị 87 32,8 23 15,1 β-lactam hoặc β-lactam/chất ức chế β- lactamase 46 17,4 11 7,2
32 β-lactam hoặc β-lactam/chất ức chế β- lactamase + Quinolon 2 0,8 5 3,3
Ghi chú: *SMZ/TMP: sulfamethoxazole/trimethoprim
Phác đồ điều trị vi khuẩn cộng đồng chủ yếu là đơn trị, trong đó các phác đồ dùng kháng sinh beta-lactam hoặc beta-lactam/beta-lactamase inhibitor chiếm phần lớn ở cả hai nhóm phác đồ Phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng ở dạng phối hợp chiếm tỷ lệ nhỏ Bên cạnh đó, phác đồ hướng đến TKMX được nêu ra như một lựa chọn riêng biệt.
Bảng 3.8 Phác đồ hướng đến TKMX Kháng sinh sử dụng trong phác đồ
PĐ ban đầu PĐ thay thế n % n % Đơn trị 113 42,6 31 20,4 β-lactam hoặc β-lactam/chất ức chế β-lactamase 111 41,9 23 15,1
Chứa 1 kháng sinh hướng đến TKMX 11 4,2 30 19,7 β-lactam hoặc β-lactam/chất ức chế β-lactamase +
Quinolon 7 2,6 15 9,9 β-lactam hoặc β-lactam/chất ức chế β-lactamase +
Netilmicin + Ofloxacin 1 0,4 - - β-lactam hoặc β-lactam/chất ức chế β-lactamase +
Chứa 2 kháng sinh hướng đến TKMX 52 19,6 57 37,5
33 β-lactam hoặc β-lactam/chất ức chế β-lactamase +
Quinolon 25 9,4 20 13,2 β-lactam hoặc β-lactam/chất ức chế β-lactamase +
Ceftizoxim + Amikacin + Ciprofloxacin - - 1 0,7 Amoxicillin + Amikacin + Imipenem/Cilastatin - - 1 0,7 Doxycyclin + Ciprofloxacin + Ceftazidim - - 1 0,7 Doxycyclin + Ciprofloxacin + Imipenem/Cilastatin - - 1 0,7
Chứa 3 kháng sinh hướng đến TKMX - - 4 2,6
Levofloxacin + Imipenem/Cilastatin + Ceftazidim - - 1 0,7 Cefoperazon/Sulbactam + Ciprofloxacin + Cefixim - - 1 0,7
Ghi chú: *SMZ/TMP: sulfamethoxazole/trimethoprim
Trong nhóm phác đồ ban đầu, phác đồ chứa kháng sinh hướng đến TKMX chiếm 66,4% Phác đồ đơn trị chiếm phần lớn và chủ yếu sử dụng kháng sinh nhóm beta-lactam hoặc beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase (41,9%) Các phối hợp kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là beta-lactam hoặc beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase + quinolon và beta-lactam hoặc beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase + aminoglycosid.
Trong nhóm phác đồ thay thế, phác đồ chứa kháng sinh nhắm đến TKMX chiếm 80,3%, phần lớn là phác đồ phối hợp (59,9%) Các phối hợp được sử dụng nhiều nhất gồm beta-lactam hoặc beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase kết hợp với aminoglycosid và beta-lactam hoặc beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase kết hợp với quinolon Có 4 phác đồ phối hợp chứa 3 kháng sinh nhắm đến TKMX.
3.2.4 Các thay đổi của phác đồ thay thế so với phác đồ ban đầu
Các thay đổi của phác đồ thay thế so với phác đồ ban đầu được trình bày ở hình 3.7 và bảng 3.11
3.2.4.1 Thay đổi về đích vi sinh của kháng sinh
Hình 3.7 Tỷ lệ đích vi sinh của phác đồ thay thế và phác đồ ban đầu
Ghi chú: Tỷ lệ phần trăm các loại phác đồ trong phác đồ ban đầu được tính trên tổng số phác đồ ban đầu Tỷ lệ phần trăm các loại phác đồ trong phác đồ thay thế được tính trên tổng số phác đồ thay thế Mỗi phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân có thể được phân loại vào một hoặc nhiều loại phác đồ, bao gồm phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng và phác đồ hướng đến TKMX.
Trong cả phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế, bệnh nhân được chỉ định phác đồ kháng sinh nhằm mục tiêu hai nhóm vi khuẩn là TKMX và vi khuẩn cộng đồng Tuy nhiên, xu hướng chỉ định hai loại phác đồ này đã có sự thay đổi trong toàn đợt điều trị Ở phác đồ ban đầu, tỷ lệ phác đồ hướng đến TKMX là 66,4% và phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng là 38,1% Phác đồ thay thế tập trung vào TKMX nhiều hơn, chiếm tới 80,3%, trong khi tỷ lệ phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng không có sự thay đổi đáng kể.
3.2.4.2 Thay đổi về số loại kháng sinh kháng sinh và kháng sinh hướng đến TKMX
TKMX Vi khuẩn cộng đồng TKMX Vi khuẩn cộng đồng
Phác đồ thay thế Phác đồ ban đầu
Bảng 3.9 Các thay đổi của phác đồ thay thế so với phác đồ ban đầu
Thay đổi so với phác đồ ban đầu
% Thay đổi số loại kháng sinh (N2)
Phác đồ thay thế tăng số loại kháng sinh so với phác đồ ban đầu 80 52,6
Phác đồ thay thế giảm số loại kháng sinh so với phác đồ ban đầu 27 17,8
Phác đồ thay thế không thay đổi số loại kháng sinh so với phác đồ ban đầu 45 29,6
Sử dụng kháng sinh hướng đến TKMX (N2)
Phác đồ thay thế thêm kháng sinh hướng tới TKMX có 68 trường hợp, chiếm 44,7%; phác đồ thay thế bớt kháng sinh hướng tới TKMX có 28 trường hợp, chiếm 18,4%; phác đồ thay đổi kháng sinh hướng tới TKMX có 40 trường hợp, chiếm 26,3%.
Phác đồ thay thế giữ nguyên kháng sinh hướng tới
Ghi chú quan trọng: Mỗi phác đồ thay thế có thể được phân loại vào một hoặc nhiều loại phác đồ khác nhau, như thêm kháng sinh, bỏ bớt thuốc, giữ nguyên cấu trúc hoặc thay đổi kháng sinh hướng tới TKMX so với phác đồ ban đầu tương ứng Việc phân loại này cho phép đánh giá mức độ thay đổi giữa phác đồ mới và phác đồ gốc, từ đó đánh giá hiệu quả và an toàn điều trị.
So với phác đồ ban đầu tương ứng, phần lớn phác đồ thay thế có xu hướng tăng số loại kháng sinh được sử dụng và/hoặc giữ nguyên số loại kháng sinh, với tỉ lệ lần lượt là 52,6% và 29,6% Về đặc điểm sử dụng kháng sinh hướng tới TKMX, các phác đồ thay thế có xu hướng thêm và/hoặc thay đổi loại kháng sinh nhắm tới TKMX so với phác đồ ban đầu tương ứng, với tỉ lệ lần lượt là 44,7% và 26,3%.
3.2.5 Sự phù hợp phổ kháng sinh giữa phác đồ điều trị và kết quả nuôi cấy vi sinh
Trong nghiên cứu, KSĐ chiếm 14,3% tổng số bệnh nhân, cho thấy tỷ lệ gặp KSĐ là đáng chú ý Phân tích mức độ phù hợp giữa phác đồ kháng sinh được áp dụng và kết quả nuôi cấy vi sinh cho thấy mức độ tương quan giữa lựa chọn điều trị và kết quả xét nghiệm, và các phân tích này được trình bày chi tiết trong Bảng 3.10.
Có 39 kết quả KSĐ của 38 bệnh nhân
Bảng 3.10 Sự phù hợp giữa phác đồ kháng sinh và kết quả kháng sinh đồ
Tính phù hợp của phác đồ điều trị so với kháng sinh đồ
Có ít nhất 1 kháng sinh trong phác đồ điều trị được thử KSĐ nhạy cảm với vi khuẩn 15 38,5
Không có kháng sinh nào trong phác đồ được thử KSĐ nhạy cảm với vi khuẩn 7 17,9
Các kháng sinh được chỉ định không được thử KSĐ 17 43,6
Có kháng sinh phổ rộng có phổ tác dụng với vi khuẩn phân lập được 35 89,7
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và kết quả phân lập vi khuẩn gây bệnh
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Ở Bảng 3.1, bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có đặc điểm đặc trưng của bệnh nhân mắc đợt cấp COPD bao gồm bệnh nhân tuổi cao, với trung vị 72,0 tuổi, đa số là nam giới (82,3%) Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Hurst, nam giới chiếm tỷ lệ 65% [20] Tỷ lệ mắc bệnh của nam giới cao hơn so với nữ giới là do tình trạng hút thuốc lá thường gặp hơn ở nam giới Mức lọc cầu thận ước tính eGFR của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu phần lớn ≥ 60 ml/phút/1,73m 2 (89,0%) Các đặc điểm trên phù hợp với đặc điểm bệnh nhân điển hình của bệnh lí COPD, cho thấy sự tương đồng với một số nghiên cứu khác về đối tượng bệnh nhân mắc đợt cấp COPD tại Việt Nam [25] Điểm Charlson trong nghiên cứu khá thấp, với trung vị là 1,0 điểm (Bảng 3.1) Các nghiên cứu khác thường có điểm số này cao hơn [50, 51] Trong Bảng 3.2, các bệnh đồng mắc thường gặp nhất trong mẫu nghiên cứu là tăng huyết áp nguyên phát, các bệnh tim do phổi khác và giãn phế quản, với tỷ lệ lần lượt là 32,1%, 14,0% và 12,8% Nghiên cứu của Miravitlles và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân đợt cấp COPD có bệnh đồng mắc tăng huyết áp và đái tháo đường là 34,1% và 14,2% [52], tương đồng
Nghiên cứu đa trung tâm theo dõi trên 600 bệnh nhân mắc đợt cấp COPD của Almagro và cộng sự cho thấy điểm Charlson ≥ 2 liên quan đến nguy cơ tái nhập viện cao hơn so với nhóm có điểm Charlson thấp Tuy nhiên, hai bệnh đồng mắc phổ biến là đái tháo đường và tăng huyết áp không thể hiện mối liên hệ với nguy cơ tái nhập viện này [53].
Trong phần kết quả của chúng tôi, có 14 (5,3%) bệnh nhân có bệnh đồng mắc viêm phổi tại thời điểm nhập viện (Bảng 3.2) Ở bệnh nhân COPD, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là một trong những nhiễm trùng phổ biến Nghiên cứu của Gomez-Junyent cho thấy ở nhóm bệnh nhân viêm phổi mắc kèm COPD, tỷ lệ phân lập được P aeruginosa cao hơn ở nhóm không mắc COPD (3,4% so với 0,5%) Yếu tố nguy cơ độc lập mắc viêm phổi do P aeruginosa ở bệnh nhân COPD được xác định là giá trị FEV1 thấp Nghiên cứu cũng chỉ ra viêm phổi do P aeruginosa làm tăng nguy cơ tử vong, với OR = 19,1 (95%CI: 4,3-84,2; p < 0,001) Do đó, ở bệnh nhân viêm phổi trên nền COPD nặng, P aeruginosa là yếu tố cần được xem xét cẩn thận khi lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu [55].
4.1.2 Kết quả phân lập vi khuẩn gây bệnh
Hiện nay các hướng dẫn điều trị không khuyến cáo thực hiện xét nghiệm nuôi cấy trên tất cả các đối tượng bệnh nhân Theo hướng dẫn của GOLD, chỉ tiến hành xét nghiệm nuôi cấy bệnh phẩm đờm hoặc các bệnh phẩm phổi khác ở những bệnh nhân thường xuyên gặp đợt cấp, có mức độ tắc nghẽn đường thở nặng và/hoặc yêu cầu phải thở máy trong đợt cấp hiện tại [9] Hướng dẫn của NICE khuyến cáo chỉ nuôi cấy đờm khi có dấu hiệu đờm mủ, và nuôi cấy bệnh phẩm máu nếu bệnh nhân có sốt [56].
Trong nghiên cứu, tỷ lệ phân lập vi khuẩn trên tổng số bệnh nhân được mẫu xét nghiệm là 14,3% (Bảng 3.3) Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều được làm xét nghiệm nuôi cấy vi sinh; quyết định lấy bệnh phẩm phụ thuộc đánh giá của bác sĩ, thường ở những trường hợp nặng hoặc có tiến triển điều trị không thuận lợi Theo Bảng 3.3, mẫu bệnh phẩm chủ yếu là đường hô hấp, gồm đờm, dịch phế quản và dịch tỵ hầu Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn gây bệnh lên tới 45,3%, tương đồng với nghiên cứu của Aydemir (36,8%) Khó khăn đầu tiên trong việc xác định căn nguyên gây bệnh trong đợt cấp COPD là việc lấy bệnh phẩm để thực hiện xét nghiệm.
Việc nuôi cấy vi khuẩn ở bệnh nhân COPD gặp nhiều khó khăn, bắt nguồn từ đặc điểm của COPD ở người cao tuổi thường kèm theo các bệnh mạn tính khiến tình trạng bệnh nặng và việc lấy mẫu đờm đúng kỹ thuật gặp thách thức Thứ hai, khả năng phát hiện tác nhân gây bệnh thường thấp vì các vi khuẩn hay gặp nhất trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới lại là những chủng khó nuôi cấy Thêm vào đó, nhiều bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó khiến các vi khuẩn còn sống trong dịch lót biểu mô phế nang nhưng trong mẫu đờm - vốn là mẫu được khảo sát chính - lại bị chết, làm giảm hiệu quả chẩn đoán nuôi cấy Thứ ba, độ tin cậy của kết quả nuôi cấy cũng là vấn đề lớn trong thực hành vi sinh Bệnh phẩm chủ yếu để phát hiện tác nhân vi sinh gây bệnh đợt cấp COPD là đờm, dịch phế quản và dịch tỵ hầu, đây là những mẫu không vô trùng do quá trình thu mẫu qua hầu họng; đồng thời kết quả nuôi cấy có thể cho dương tính giả do tạp nhiễm hoặc các lỗi kỹ thuật trong quá trình nuôi cấy và theo dõi.
Trong Bảng 3.3, các chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là vi khuẩn cộng đồng, gồm H influenzae và M catarrhalis, với tỷ lệ lần lượt là 35,9% và 15,4% Trong khi đó, tỷ lệ nuôi cấy dương tính ở các vi khuẩn bệnh viện như P aeruginosa cũng được ghi nhận.
A baumannii, K pneumoniae thấp hơn, lần lượt là 12,8%, 7,7,% và 2,6% Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu vi sinh được thực hiện tại châu Âu và Mỹ trước đó: E Sapey và cộng sự tổng hợp dữ liệu từ 4 nghiên cứu khác nhau, các vi khuẩn thường được phân lập bao gồm H influenzae (11%), S pneumoniae (10%), M catarrhalis (10%), H parainfluenzae (10%), và P aeruginosa (4%) Vi khuẩn Gram âm ít gặp hơn [24] Hàng loạt nghiên cứu khác đã chỉ ra tác nhân gây bệnh thường gặp nhất trong đợt cấp COPD là H influenzae, S pneumoniae, M catarrhalis, P aeruginosa [57-60] Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với một số nghiên cứu trong nước và khu vực châu Á Một nghiên cứu ở Trung Quốc năm 2013 đã báo cáo vi khuẩn chủ yếu là P aeruginosa (21,7%), K pneumoniae
Trong nghiên cứu REAL 2016-2017 do Phạm Hùng Vân thực hiện tại Việt Nam, kết quả nuôi cấy vi khuẩn cho thấy tỷ lệ vi khuẩn bệnh viện cao hơn, với các giá trị 12,3% và 14,2% được ghi nhận cho các nhóm vi khuẩn khác nhau, trong khi H influenzae có tỷ lệ rất thấp [49].
Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi đặc điểm dịch tễ của từng khu vực địa lý khác nhau Cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi không lớn nên tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập có thể không phản ánh đầy đủ sự đa dạng và đặc điểm của vi khuẩn được phân lập Tuy nhiên, một nguyên nhân khác cũng cần lưu ý là khả năng phân lập được các chủng vi khuẩn có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố kỹ thuật và điều kiện thực nghiệm, khiến kết quả phân lập không hoàn toàn đại diện cho thực tế dịch tễ học tại từng khu vực.
Phương pháp nuôi cấy vi sinh từ bệnh phẩm đờm trong đợt cấp COPD vẫn có thể chưa tối ưu; do đó, nên cân nhắc ứng dụng các phương pháp sinh học phân tử như PCR để phát hiện vai trò của phế cầu và các vi khuẩn khác một cách chính xác hơn trong đợt cấp COPD Nghiên cứu cho thấy PCR có khả năng phát hiện vi khuẩn cao hơn phương pháp nuôi cấy ở mức độ có ý nghĩa thống kê (p=0,01) Những kết quả này đã được chứng minh qua phân tích từ nghiên cứu của Aydemir và cộng sự, và nghiên cứu của Phạm Hùng Vân tại Việt Nam cũng cho kết quả tương tự.
Hiện tại, hình ảnh phổ vi sinh vật gây đợt cấp COPD ở bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện 74 Trung ương và ở Việt Nam nói chung vẫn chưa thống nhất và còn thiếu sự rõ ràng Do đó, cần thực hiện các nghiên cứu sâu về vi sinh để xác định chính xác tần suất gặp các căn nguyên gây bệnh trong đợt cấp COPD, từ đó hỗ trợ việc định hướng lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp.
4.1.3 Tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập được
Chủng vi khuẩn P aeruginosa (Hình 3.1) trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn cho thấy mức độ nhạy cảm nhất định với một số kháng sinh, trong khi chủng S aureus (Hình 3.3) và đặc biệt là K pneumoniae có xu hướng đề kháng với phần lớn các kháng sinh được thử trong kháng sinh đồ Do đó, các biện pháp quản lý kháng sinh cần được nghiên cứu và thực hiện nghiêm túc nhằm bảo tồn các nhóm kháng sinh dự trữ cuối cùng Các biện pháp tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh bao gồm đánh giá tính cần thiết của việc chỉ định kháng sinh, lựa chọn phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế hợp lý, xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh và tối ưu hóa chế độ liều dựa trên các nguyên tắc PK/PD.
Thực trạng sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
4.2.1 Số lượng phác đồ và thời gian sử dụng kháng sinh
Trong Bảng 3.4, phần lớn bệnh nhân (61,5%) chỉ điều trị bằng một phác đồ duy nhất suốt thời gian điều trị; 102 bệnh nhân (38,5%) có thay đổi phác đồ, trong đó thay đổi phác đồ 1 lần chiếm đa số với 24,2% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Trần Thúy Hường năm 2019, với tỷ lệ bệnh nhân không thay đổi phác đồ là 67,4% và có thay đổi phác đồ là 32,6%, trong đó bệnh nhân thay đổi phác đồ 1 lần chiếm 22,9% Như vậy, phần lớn bệnh nhân được sử dụng phác đồ điều trị ban đầu và ít có sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị.
Trong suốt quá trình điều trị, 1 hoặc 2 phác đồ kháng sinh được áp dụng Theo khuyến cáo của NICE, chỉ thay đổi phác đồ kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ nếu phát hiện vi khuẩn kháng thuốc, nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị và hạn chế sự kháng thuốc.
Trong quá trình điều trị, 42 loại kháng sinh đã được dùng nhưng triệu chứng của bệnh nhân không được cải thiện; lưu ý sử dụng kháng sinh phổ hẹp khi có thể Tuy nhiên, đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi không được làm xét nghiệm nuôi cấy vi sinh và kháng sinh đồ, nên phần lớn phác đồ điều trị của bác sĩ dựa trên kinh nghiệm và cho tiến triển lâm sàng tốt, khiến những bệnh nhân này ít khi phải thay đổi phác đồ Ngoại trừ một số trường hợp bệnh nhân ở tình trạng nặng, đã được điều trị bằng nhiều phác đồ trước đó nhưng không có sự chuyển biến tích cực, cần phải thay đổi phác đồ nhiều lần hơn để đạt được mục tiêu điều trị Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể buộc phải thay đổi phác đồ vì các nguyên nhân khách quan như hết loại kháng sinh đang sử dụng tại bệnh viện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt cấp của bệnh nhân có giá trị trung vị 12,0 ngày, trong đó có một trường hợp lên tới 28 ngày (Bảng 3.5) Quá trình điều trị này dài hơn so với phần lớn các hướng dẫn và khuyến cáo hiện hành Theo GOLD, thời gian dùng kháng sinh được khuyến nghị là 5-7 ngày Trong Hướng dẫn của Bộ Y tế, đối với đợt cấp mức độ nhẹ điều trị ngoại trú thì thời gian điều trị kháng sinh trung bình là 5-7 ngày; còn đối với đợt cấp mức độ trung bình và nặng, thời gian điều trị trung bình từ 7-10 ngày Sự khác biệt này có thể được giải thích khi phần lớn bệnh nhân nhập viện trong nghiên cứu này ở mức độ trung bình hoặc nặng và đã được điều trị ở tuyến dưới nhưng chưa cải thiện, khiến bác sĩ có xu hướng kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh Hướng dẫn của Bộ Y tế cũng nhấn mạnh rằng thời gian điều trị kháng sinh nên được xác định cụ thể tùy thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp và đáp ứng của người bệnh.
Trong Hình 3.6, lượt kê đơn kháng sinh thuộc các nhóm beta-lactam, quinolon và aminoglycosid chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt là 59,5%, 22,5% và 13,9% Những nhóm kháng sinh này nằm trong Hướng dẫn của Bộ Y tế và được khuyến nghị trong điều trị đợt cấp COPD ở mức độ trung bình hoặc nặng và phải nhập viện.
4.2.2 Tình hình sử dụng các phác đồ kháng sinh và sự phù hợp phổ kháng sinh
Trong cả phác đồ kháng sinh ban đầu và phác đồ thay thế, bệnh nhân được sử dụng phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng hoặc TKMX Cụ thể, phác đồ hướng đến TKMX chiếm 66,4% ở nhóm phác đồ ban đầu và 80,3% ở nhóm phác đồ thay thế, với tỷ lệ chung 71,5% (theo Bảng 3.8 và Hình 3.7) Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trần Thúy Hường, theo đó phác đồ hướng đến TKMX chiếm 55,7% phác đồ ban đầu, 85,9% phác đồ thay thế và tổng cộng 65,0% [25].
Chúng tôi khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của Planquette và cộng sự trong một nghiên cứu hồi cứu kéo dài 10 năm từ 2000 đến 2010, cho thấy tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh kháng TKMX trong đợt cấp COPD tăng từ 22% (2000–2006) lên 60,7% (2006–2010) với p 60 tuổi), tỷ lệ bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính eGFR < 60 ml/phút/1,73m 2 là 11,0%, do đó cần có chiến lược tối ưu liều dùng, đường dùng, cách dùng,… hoặc cân nhắc thay đổi kết hợp kháng sinh ở những bệnh nhân này để hạn chế được các tác dụng không mong muốn trên.
Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Bệnh viện 74 Trung ương khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD, nhằm phản ánh thực trạng dùng thuốc và làm tiền đề cho các nghiên cứu phân tích, đánh giá việc sử dụng thuốc được thực hiện sau này.
Một trong những hạn chế lớn nhất của nghiên cứu là sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu, vốn tiết kiệm chi phí và thời gian nhưng đồng thời giới hạn khả năng khai thác đầy đủ một số dữ liệu cần thiết Cụ thể, phương pháp này không đánh giá được mức độ nặng của bệnh COPD khi nhập viện, thiếu thông tin tiền sử sử dụng thuốc và lý do thay đổi phác đồ kháng sinh Do mỗi lần nhập viện có hồ sơ bệnh án riêng nên chúng tôi gặp khó khăn trong việc theo dõi các đợt cấp trước, điều này có thể ảnh hưởng đến lựa chọn và thời gian sử dụng kháng sinh ở đợt cấp hiện tại Thêm vào đó, trong thời gian giãn cách xã hội vì COVID-19 và với hạn chế về thời gian và nhân lực, số lượng bệnh nhân khảo sát không lớn và khoảng thời gian khảo sát ngắn.
Trong 3 tháng đầu năm 2021, số lượng bệnh nhân được phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ còn ít, nên kết quả về tỷ lệ nhạy cảm/trung bình/kháng của một số chủng vi khuẩn phân lập được có thể chưa phản ánh đầy đủ thực tế Do hạn chế này, dữ liệu kháng thuốc có thể chưa phản ánh đúng mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh phổ biến Vì vậy, cần tăng cường thu thập mẫu và mở rộng xét nghiệm kháng sinh đồ để cung cấp cái nhìn chính xác hơn về xu hướng nhạy cảm và kháng của vi khuẩn trong giai đoạn này.
Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn khái quát về xu hướng và đặc điểm liên quan đến sử dụng kháng sinh trong các đợt cấp COPD tại Bệnh viện 74 Trung ương Kết quả cho thấy sự biến động của việc dùng kháng sinh và các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định điều trị, làm cơ sở cho các định hướng tối ưu hóa sử dụng kháng sinh trong lâm sàng Từ phân tích này, chúng tôi đề xuất các chiến lược nhằm hạn chế lạm dụng kháng sinh và ngăn ngừa đề kháng kháng sinh, đồng thời nâng cao hiệu quả điều trị cho người bệnh COPD đợt cấp Các định hướng tập trung vào quản lý kháng sinh dựa trên bằng chứng, tuân thủ các hướng dẫn lâm sàng và giám sát thuốc nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc và giảm gánh nặng cho hệ thống y tế tại bệnh viện.
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN
Nghiên cứu phân tích việc sử dụng thuốc kháng sinh ở 265 bệnh nhân điều trị đợt cấp COPD tại Bệnh viện 74 Trung ương từ ngày 01/01 đến 31/03/2021 nhằm làm rõ mẫu kê đơn, loại kháng sinh được sử dụng và các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định điều trị, từ đó rút ra các kết luận có giá trị cho thực hành lâm sàng và quản lý chăm sóc bệnh nhân COPD trong bệnh viện.
1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và kết quả phân lập vi khuẩn gây bệnh
Trong mẫu nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân là người cao tuổi, chiếm 92,1% và trên 60 tuổi (trung vị 72,0 tuổi); nam giới chiếm 82,3% Chức năng thận của phần lớn bệnh nhân ở mức bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ (89,0%) Bệnh nhân có các bệnh đồng mắc chiếm 74,7%, phổ biến nhất là tăng huyết áp nguyên phát (32,1%), tiếp đến là các bệnh tim do phổi khác (14,0%) và giãn phế quản (12,8%) Điểm Charlson của bệnh nhân trung vị là 1,0 điểm Thời gian nằm viện trung vị là 12,0 ngày.
Kháng sinh đồ được thực hiện cho 14,3% tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu Trong số các mẫu bệnh phẩm nuôi cấy, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn gây bệnh là 45,3% Các căn nguyên vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là các vi khuẩn cộng đồng như H influenzae (35,9%), M catarrhalis (15,4%); ngoài ra còn phân lập được P aeruginosa (12,8%) và S aureus (7,7%).
Kết quả kháng sinh đồ cho thấy P aeruginosa vẫn nhạy cảm với một số kháng sinh như ceftazidim và tobramycin; ngược lại, S aureus và đặc biệt K pneumoniae lại đề kháng với hầu hết các kháng sinh được thử Cùng một chủng vi khuẩn nhưng được thử với các loại kháng sinh khác nhau có thể cho kết quả khác nhau.
2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Bệnh nhân điều trị bằng một phác đồ duy nhất trong suốt thời gian điều trị, chiếm tỷ lệ 61,5%
Thời gian điều trị bằng kháng sinh có trung vị 12,0 ngày, cho thấy phần lớn bệnh nhân cần khoảng 12 ngày điều trị kháng sinh Tỷ lệ trung bình của tổng số ngày dùng kháng sinh trên tổng số ngày nằm viện là 92,6%, cho thấy phần lớn thời gian nằm viện được sử dụng cho điều trị kháng sinh.
Các kháng sinh được lựa chọn bao gồm 23 loại, trong đó nhiều nhất là cefoperazon/sulbactam
Phác đồ điều trị ban đầu, phần lớn chỉ định một kháng sinh (75,5%), tỷ lệ phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng và TKMX lần lượt là 38,1% và 66,4%
Trong phác đồ thay thế, đa số dùng ≥ 2 kháng sinh (64,5%), và tỷ lệ phác đồ có kháng sinh hướng đến TKMX lên tới 80,3% So với phác đồ ban đầu, các phác đồ thay thế có xu hướng thêm kháng sinh (44,7%) hoặc thay đổi loại kháng sinh (26,3%), nhằm hướng tới TKMX.
Các phác đồ thay thế có xu hướng bổ sung thêm kháng sinh mạnh và có phổ rộng
Phác đồ điều trị cho những bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ cho thấy mức độ phù hợp với kháng sinh đang dùng ở mức thấp Chỉ 38,5% phác đồ có ít nhất một kháng sinh được kiểm tra kháng sinh đồ và cho thấy nhạy cảm với vi khuẩn phân lập được Ngược lại, tới 43,6% phác đồ điều trị sử dụng các kháng sinh chưa được kiểm tra kháng sinh đồ.
Có 12 cặp tương tác thuốc với 64 lượt tương tác, trong đó có 1 cặp tương tác mức độ nghiêm trọng ĐỀ XUẤT
Từ kết quả của nghiên cứu này, chúng tôi có một số đề xuất sau:
Cần chỉ định nuôi cấy và phân lập vi khuẩn cho tất cả bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện để xác định nguyên nhân gây bệnh; áp dụng các phương pháp nuôi cấy mới sẽ nâng cao tỷ lệ phân lập vi khuẩn và rút ngắn thời gian trả kết quả, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và tối ưu hóa quản lý điều trị.
- Cần lựa chọn những kháng sinh có tại bệnh viện để thực hiện thử KSĐ
Các thầy thuốc nên dựa vào kết quả KSĐ để lựa chọn kháng sinh điều trị cho bệnh nhân COPD, nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho người bệnh Đồng thời, cần chú ý đánh giá và quản lý tương tác thuốc khi phối hợp kháng sinh để giảm rủi ro biến chứng và tối ưu phác đồ điều trị.
Cần tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về đánh giá sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD tại bệnh viện, không chỉ về lựa chọn kháng sinh mà còn về liều dùng, đường dùng, cách dùng và hiệu quả điều trị để tối ưu hóa chăm sóc và kết quả điều trị cho người bệnh.
1 Raherison CGirodet PJERR Epidemiology of COPD 2009; 18(114): p 213-
2 World Health Organization The top 10 causes of death 2020
3 World Health Organization Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
4 World Health Organization Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Viet Nam
5 Mantero M, Rogliani P, Di Pasquale M, et al Acute exacerbations of COPD: risk factors for failure and relapse Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2017;
6 O'Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, et al State of the Art Compendium:
Canadian Thoracic Society recommendations for the management of chronic obstructive pulmonary disease Can Respir J, 2004; 11 Suppl B: p 7B-59B
7 Ko FW, Chan KP, Hui DS, et al Acute exacerbation of COPD Respirology,
8 Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nhà xuất bản y học; 2018
9 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2022
10 Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, et al Management of COPD exacerbations: a European respiratory society/American thoracic society guideline 2017; 49(3)
11 Anthonisen N, Manfreda J, Warren C, et al Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease 1987; 106(2): p 196-
12 Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, et al Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis Eur Respir J, 2006; 28(3): p 523-32
13 Varmaghani M, Dehghani M, Heidari E, et al Global prevalence of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis 2019;
14 Loganathan RS, Stover DE, Shi W, et al Prevalence of COPD in women compared to men around the time of diagnosis of primary lung cancer Chest, 2006; 129(5): p 1305-12
15 Afonso AS, Verhamme KM, Sturkenboom MC, et al COPD in the general population: prevalence, incidence and survival Respir Med, 2011; 105(12): p 1872-84
16 Khan S, Fell P, James PJD, et al Smoking-related chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 2014; 11(3-4): p 267-271
17 Nguyễn Hải Anh Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở một số tỉnh thành phố khu vực phía Bắc Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai; 2006
18 Bộ Y tế Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn
19 Seemungal TA, Hurst JRWedzicha JA Exacerbation rate, health status and mortality in COPD a review of potential interventions Int J Chron Obstruct
20 Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med, 2010; 363(12): p 1128-38
21 Donaldson G, Seemungal T, Patel I, et al Longitudinal changes in the nature, severity and frequency of COPD exacerbations 2003; 22(6): p 931-936
22 Ye F, He LX, Cai BQ, et al Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China Chin Med J (Engl), 2013;
23 Choi KJ, Cha SI, Shin KM, et al Prevalence and predictors of pulmonary embolism in Korean patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Respiration, 2013; 85(3): p 203-9
24 Sapey EStockley RA COPD exacerbations 2: aetiology Thorax, 2006;
25 Trần Thuý Hường Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai
Trường Đại học Dược Hà Nội; 2019
26 Mohan A, Chandra S, Agarwal D, et al Prevalence of viral infection detected by PCR and RT-PCR in patients with acute exacerbation of COPD: a systematic review Respirology, 2010; 15(3): p 536-42
27 Eisner MD, Iribarren C, Yelin EH, et al The impact of SHS exposure on health status and exacerbations among patients with COPD Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2009; 4: p 169-76
28 Ko FW, Tam W, Wong TW, et al Temporal relationship between air pollutants and hospital admissions for chronic obstructive pulmonary disease in Hong Kong Thorax, 2007; 62(9): p 780-5
29 Suissa S, Dell'Aniello SErnst P Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality Thorax,
30 Sanjay S New developments in the pathogenesis of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease 2004; 17(2): p 113-119
31 Gerritsen WB, Asin J, Zanen P, et al Markers of inflammation and oxidative stress in exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patients Respir Med, 2005; 99(1): p 84-90
32 Stockley RA Neutrophils and the pathogenesis of COPD Chest, 2002; 121(5
33 Liou TGCampbell EJ Quantum proteolysis resulting from release of single granules by human neutrophils: a novel, nonoxidative mechanism of extracellular proteolytic activity J Immunol, 1996; 157(6): p 2624-31
34 Siddiqi ASethi S Optimizing antibiotic selection in treating COPD exacerbations Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2008; 3(1): p 31-44
35 Bathoorn E, Groenhof F, Hendrix R, et al Real-life data on antibiotic prescription and sputum culture diagnostics in acute exacerbations of COPD in primary care Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2017; 12: p 285-290
36 National Institute for Health and Clinical Excellence Chronic obstructive pulmonary disease (acute exacerbation): antimicrobial prescribing Public