Mục tiêu của đề tài Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tại Bệnh viện E năm 2021 là mô tả tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại bệnh viện E từ tháng 08/2021- 12/2021; phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị đợt cấp BPTNMT theo hướng dẫn của BYT năm 2018.
TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
* Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị hiệu quả Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp kéo dài và giới hạn luồng khí do các bất thường ở đường thở hoặc phế nang, thường liên quan đến yếu tố nguy cơ như khói thuốc lá, thuốc lào, ô nhiễm không khí và khói chất đốt Các yếu tố này góp phần thúc đẩy sự phát triển của bệnh và làm nặng thêm tình trạng khi có các bệnh đồng mắc hoặc đợt kịch phát.
* Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT như:
▪ Theo Anthonisen và cộng sự (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ”
Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (ATS/ERS) (2004), đợt cấp BPTNMT được định nghĩa là sự xuất hiện đột ngột của các triệu chứng cơ bản như ho, khó thở hoặc khạc đờm trở nên rõ rệt hơn so với các diễn biến hàng ngày, yêu cầu bệnh nhân cần thay đổi phương pháp điều trị hàng ngày để kiểm soát bệnh.
▪ Theo định nghĩa của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD 2021):
Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là tình trạng xấu đi đột ngột các triệu chứng hô hấp, gây tăng khả năng nhập viện và giảm chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Trong các đợt cấp này, cần phải thay đổi hoặc điều chỉnh thuốc điều trị hàng ngày nhằm kiểm soát tốt hơn các triệu chứng và ngăn ngừa biến chứng Việc phát hiện sớm và xử lý kịp thời các đợt cấp BPTNMT là yếu tố quan trọng để giảm nguy cơ suy giảm chức năng phổi và tăng cường hiệu quả điều trị lâu dài.
Các định nghĩa về đợt cấp BPTNMT đều nhấn mạnh hai điểm chính: thứ nhất, đó là sự diễn biến xấu đi rõ rệt của các triệu chứng của bệnh, và thứ hai, cần có sự thay đổi trong quá trình điều trị hàng ngày của bệnh nhân.
Theo một nghiên cứu tại Mỹ, đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân dẫn đến 1,5 triệu ca cấp cứu, 762.000 trường hợp nhập viện và 119.000 ca tử vong trong năm
2000 [27] Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai chiếm 25,1% [2]
Trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT có từ 0,5 đến 3,5 đợt cấp/năm
Tần suất các đợt cấp của bệnh nhân COPD tăng theo độ tuổi và mức độ tắc nghẽn đường thở [16, 22, 30, 35] Nghiên cứu theo dõi 132 bệnh nhân trong 3 năm của Donaldson và cộng sự cho thấy bệnh nhân COPD mức độ nặng (FEV1 < 30%) gặp đợt cấp trung bình nhiều hơn so với bệnh nhân mức độ trung bình (FEV1 30-80%), với tần suất lần lượt 3,43 và 2,68 đợt/năm [16] Ngoài ra, nghiên cứu của Hurst trên 2.138 bệnh nhân xác nhận rằng khả năng xuất hiện đợt cấp của bệnh nhân có chức năng phổi kém ngày càng tăng [22].
Nguyên nhân chính gây đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nhiễm trùng, chiếm tới 70-80% các trường hợp Các tác nhân gây nhiễm trùng trong đợt cấp thường là vi khuẩn hoặc virus, trong đó nghiên cứu chỉ ra rằng khoảng 50-70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT xuất phát từ vi khuẩn Các vi khuẩn phổ biến nhất thường gặp trong các đợt cấp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis.
Nghiên cứu từ dữ liệu thực tế tại cộng đồng của Bathoorn và cộng sự năm 2017 trên 3638 mẫu bệnh phẩm đờm ghi nhận vi khuẩn phổ biến nhất trong đợt cấp viêm phế quản tắc nghẽn mãn tính là H influenzae, S pneumoniae và M catarrhalis, chiếm tỷ lệ 19% Ngoài ra, các căn nguyên khác như S aureus, P aeruginosa, E cloacae và Candida spp cũng được phát hiện chiếm khoảng 31% các mẫu bệnh phẩm, cho thấy sự đa dạng của tác nhân gây bệnh trong các đợt cấp của bệnh.
Tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Nguyễn Hương Giang cho thấy trong các trường hợp viêm phổi mắc phải bệnh viện (BPTNMT) cấp tính, tỷ lệ gặp A baumannii chiếm 54,6%, K pneumoniae 22,7%, P aeruginosa 18,2% và A junnii 4,5% Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Thắng cũng cho thấy tỷ lệ phân lập các vi khuẩn gây bệnh này khá phổ biến, phản ánh tầm quan trọng của việc xác định vi khuẩn chính xác trong điều trị viêm phổi bệnh viện.
P.aeruginosa (24,4%), H influenzae (21,9%), S pneumoniae (14,6%) và A baumanii (12,2%) [6] Kết quả của Trần Thúy Hường (2019) khi phân tích bệnh án của bệnh nhân điều trị đợt cấp BPTNMT tại Bệnh viện Bạch Mai cũng ghi nhận kết quả P aeruginosa, A baumannii, S maltophilia, K pneumoniae là các chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong đợt cấp BPTNMT, tuy nhiên chiếm tỷ lệ rất thấp lần lượt là 4,3%; 2,0%; 1,5% và 1,1% do chỉ có 14,5% mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn hoặc vi nấm [5]
Nhiễm virus đường hô hấp là một nguyên nhân chính gây ra đợt cấp COPD, trong đó rhinovirus là loại virus thường gặp nhất và có thể được phát hiện sau một tuần từ khi bắt đầu triệu chứng Các đợt cấp do virus thường có mức độ nặng hơn, thời gian kéo dài lâu hơn và làm tăng khả năng phải nhập viện của bệnh nhân Ngoài ra, nhiễm khuẩn hoặc các yếu tố môi trường cũng góp phần làm cho đợt cấp trở nên nghiêm trọng hơn.
Các nguyên nhân không do nhiễm trùng có thể gây đợt cấp BPTNM bao gồm ô nhiễm không khí như khói thuốc, bụi nghề nghiệp, ozone; sự thay đổi đột ngột của nhiệt độ môi trường trong và ngoài nhà; viêm tăng bạch cầu ái toan; sử dụng thuốc điều trị không đúng hoặc bỏ điều trị đột ngột; và việc sử dụng thuốc an thần, thuốc ngủ.
1.1.4 Chẩn đoán, phân loại mức độ nặng
Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987) [2]:
- Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ
• Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:
- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ
- Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng
Mức độ nhẹ của bệnh có đặc điểm là xuất hiện một trong các triệu chứng của mức độ nặng kèm theo các dấu hiệu khác như ho, tiếng rít, sốt không rõ nguyên nhân, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên kéo dài trên 5 ngày, cùng với nhịp thở và nhịp tim tăng hơn 20% so với mức ban đầu.
Theo GOLD 2021, mục tiêu điều trị đợt cấp BPTNMT là giảm thiểu tác động tiêu cực của đợt cấp hiện tại và ngăn ngừa sự tái phát của các đợt cấp tiếp theo Điều trị tiêu chuẩn cho đợt cấp bao gồm thuốc giãn phế quản như SABA và thuốc kháng cholinergic, corticosteroids, kháng sinh, cùng với liệu pháp oxy để duy trì SpO2 trong khoảng 88-92% Các khuyến cáo chính trong quản lý đợt cấp BPTNMT theo GOLD 2021 đã được trình bày rõ trong bảng 1.1.
Bảng 1.1 Quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2021
Liệu pháp điều trị Khuyến cáo
Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn
Là thuốc giãn phế quản ban đầu trong điều trị đợt cấp
Giúp cải thiện chức năng phổi (FEV1), oxy hóa, rút ngắn thời gian hồi phục và thời gian nằm viện Thời gian điều trị không nên quá 5-7 ngày
Việc rút ngắn thời gian điều trị có thể giảm nguy cơ hồi phục chậm, giảm thiểu nguy cơ tái phát sớm, thất bại trong điều trị và thời gian nằm viện kéo dài Thời gian điều trị tốt nhất nên từ 5-7 ngày để đạt hiệu quả tối ưu trong quá trình hồi phục.
Methylxanthin Không khuyến cáo do tác dụng không mong muốn
Thở máy không xâm lấn
Chế độ thông khí đầu tiên cần được sử dụng cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có suy hô hấp khi không có chống chỉ định, giúp cải thiện trao đổi khí hiệu quả Việc áp dụng chế độ này còn làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản, rút ngắn thời gian nằm viện và nâng cao khả năng sống sót cho bệnh nhân.
SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐỢT CẤP BPTNMT
1.2.1 Vai trò sử dụng kháng sinh điều trị đợt BPTNMT
Trong đợt cấp BPTNMT, tỷ lệ bệnh nhân cấy đờm dương tính cao hơn rõ rệt so với giai đoạn ổn định, kèm theo sự gia tăng đáng kể của lượng vi khuẩn trong đường thở, cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn tăng cao Điều trị kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện triệu chứng, bảo tồn chức năng phổi và phòng ngừa các biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân ở bệnh nhân đợt cấp.
Nghiên cứu hồi cứu trên 84.621 bệnh nhân nhập viện đợt cấp cho thấy việc sử dụng kháng sinh sớm mang lại hiệu quả vượt trội, giảm đáng kể tỷ lệ tái nhập viện, thất bại điều trị, tử vong và cần thở máy so với không dùng kháng sinh hoặc dùng kháng sinh muộn Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Dobler và cộng sự vào năm 2019 xác nhận rằng kháng sinh giúp giải quyết các triệu chứng của đợt cấp nhanh chóng và giảm tỷ lệ thất bại điều trị Việc sử dụng kháng sinh đúng thời điểm đóng vai trò quan trọng trong cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân nhập viện đợt cấp.
7 bệnh nhân nội trú, ngoại trú mà không phụ thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp [15]
Các chương trình quản lý kháng sinh trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đã được triển khai nhằm tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh bằng cách chọn các loại có phổ hẹp nhất, tránh lạm dụng kháng sinh trên bệnh nhân không nhiễm khuẩn Đợt cấp BPTNMT đóng vai trò quan trọng do gánh nặng bệnh tật cao trong cộng đồng Nhiều tổ chức quốc tế như GOLD, ATS/ERS, và Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (NICE) đã ban hành hướng dẫn điều trị, trong đó đều nhấn mạnh đến việc sử dụng kháng sinh phù hợp trong đợt cấp của bệnh.
42] Tại Việt Nam, năm 2018, Bộ Y tế cũng đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT [2]
1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT của các tổ chức chuyên môn trên thế giới
1.2.2.1 Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị BPTNMT của GOLD 2021
Hướng dẫn của GOLD 2021 nêu rõ rằng việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD chưa thống nhất do thiếu nghiên cứu loại trừ viêm phế quản (cấp hoặc mãn tính) khỏi đợt cấp BPTNMT Đặc biệt, chưa có nhóm chứng placebo hoặc xét nghiệm X-quang để loại trừ bệnh nhân viêm phổi trong các nghiên cứu này Theo hướng dẫn, quyết định sử dụng kháng sinh nên dựa vào đặc điểm lâm sàng của đợt cấp, và chỉ định kháng sinh phù hợp cho các bệnh nhân có triệu chứng cụ thể.
- Bệnh nhân có cả 3 triệu chứng: tăng khó thở, tăng thể tích đờm và tăng đờm mủ
- Bệnh nhân có 2 triệu chứng nêu trên, trong đó một triệu chứng là tăng đờm mủ
- Bệnh nhân thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn)
Lựa chọn kháng sinh cần dựa trên mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại địa phương để đảm bảo hiệu quả điều trị Kháng sinh kinh nghiệm thường được sử dụng bao gồm aminopenicillin/axit clavulanic, macrolid hoặc tetracyclin Đối với các bệnh nhân thường xuyên gặp đợt cấp, có mức độ tắc nghẽn đường thở nặng hoặc phải thở máy trong đợt cấp hiện tại, cần thực hiện xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn để phát hiện các trường hợp nhiễm vi khuẩn Gram âm như Pseudomonas hoặc các vi khuẩn kháng thuốc để điều trị phù hợp hơn.
Trong quá trình điều trị, ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống để giảm thiểu các tác dụng phụ và thuận tiện cho bệnh nhân Việc sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch chỉ được xem xét khi bệnh nhân không thể uống thuốc hoặc cần tác dụng nhanh hơn, dựa trên đặc điểm lâm sàng và dược động học của thuốc Thời gian điều trị kháng sinh lý tưởng từ 5 đến 7 ngày, đảm bảo đủ để tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh nhưng hạn chế tình trạng kháng kháng sinh.
1.2.2.2 Hướng dẫn Quản lý đợt cấp BPTNMT của ATS/ERS 2017
Hướng dẫn của ERS/ATS (2017) đã chỉ ra những điểm còn bất đồng liên quan đến quyết định sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân BPTNMT ngoại trú, trong đó việc sử dụng kháng sinh giúp giảm tỷ lệ thất bại điều trị và ngăn chặn đợt cấp tiếp theo Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân điều trị placebo không gặp thất bại lên đến 58%, cho thấy không phải tất cả các đợt cấp đều cần kháng sinh Do đó, cần thêm các nghiên cứu để xác định chính xác nhóm bệnh nhân cần điều trị kháng sinh Tương tự GOLD 2021, ATS/ERS cũng không đưa ra khuyến cáo cụ thể về lựa chọn kháng sinh, liều dùng hay đường dùng, mà phụ thuộc vào tình hình kháng thuốc tại địa phương [42].
1.2.2.3 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE 2018
Hướng dẫn của NICE đưa ra khuyến cáo về phác đồ kháng sinh ban đầu dựa trên mức độ nặng của đợt cấp, nguy cơ thất bại điều trị, kết quả nuôi cấy đờm và kháng sinh đồ gần nhất trước đó Nếu bệnh nhân không cải thiện sau 2 đến 3 ngày hoặc có kết quả vi sinh mới trả về, cần đánh giá lại và lựa chọn kháng sinh phù hợp để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Bảng 1.2 HDSD kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE
Kháng sinh Liều dùng và thời gian
Kháng sinh đường uống lựa chọn đầu tiên (điều trị kinh nghiệm hoặc dựa trên kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ gần nhất)
Amoxicilin 500 mg, 3 lần/ngày x 5 ngày
Doxycyclin 200 mg ngày đầu, sau đó 100 mg 1 lần/ngày x 5 ngày Clarithromycin 500 mg, 2 lần/ngày x 5 ngày
Kháng sinh đường uống thay thế (khi không cải thiện triệu chứng sau khi sử dụng kháng sinh đầu tiên 2-3 ngày, hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))
Sử dụng kháng sinh khác trong số các lựa chọn đầu tay trên Như trên
Kháng sinh đường uống khác (trường hợp bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị cao 1 hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))
Amoxicilin/acid clavulanic 500/125 mg 3 lần/ngày x 5 ngày
Levofloxacin 500 mg 1 lần/ngày x 5 ngày
Co-trimoxazol 960 mg 2 lần/ngày x 5 ngày
Kháng sinh đường tĩnh mạch lựa chọn đầu tiên (trường hợp bệnh nhân không thể uống, tình trạng bệnh nghiêm trọng hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))
Amoxicilin/acid clavulanic 1,2 g x 3 lần/ngày
Co-trimoxazol 960 mg x 2 lần/ngày
Kháng sinh đường tĩnh mạch lựa chọn thay thế
Dựa trên kháng sinh đồ hoặc hội chẩn chuyên gia vi sinh
Bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị cao thường gặp ở những người có tiền sử sử dụng kháng sinh nhiều lần hoặc đã từng mắc các bệnh nhiễm trùng kháng thuốc Ngoài ra, các bệnh nhân có nguy cơ cao có thể gặp phải các biến chứng nặng hơn trong quá trình điều trị Việc xác định chính xác các yếu tố này giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, giảm thiểu khả năng thất bại và hạn chế các biến chứng xảy ra.
Trong quá trình điều trị, cần đánh giá lại kháng sinh đã sử dụng ngay khi có kết quả xét nghiệm vi sinh, chỉ thay đổi phác đồ kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ nếu phát hiện vi khuẩn kháng thuốc và bệnh nhân không có dấu hiệu cải thiện Nên ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống khi bệnh nhân có thể uống thuốc và mức độ nặng của đợt cấp không yêu cầu kháng sinh đường tĩnh mạch Cần xem xét chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau 48 giờ để tối ưu hóa quá trình điều trị.
1.2.3 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT của Bộ Y tế năm 2018
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT của Bộ Y tế năm 2018 khuyến cáo rằng [2]:
- Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ
Sử dụng các thuốc giãn phế quản và corticoid dạng khí dung (chưa cần sử dụng kháng sinh)
- Điều trị đợt cấp mức độ trung bình (điều trị tại bệnh viện huyện hoặc bệnh viện tỉnh hoặc ở các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp):
• Chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân có chẩn đoán đợt cấp Anthonisen mức độ nặng hoặc trung bình (có dấu hiệu đờm mủ)
Recommended antibiotics for treatment include beta-lactam/beta-lactamase inhibitors such as amoxicillin with clavulanic acid (3g/day) and ampicillin with sulbactam (3g/day), as well as cefuroxime (1.5g/day), moxifloxacin (400mg/day), and levofloxacin (750mg/day) for effective management of infections.
Hình 1.1 HDSD kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình
Điều trị đợt cấp mức độ nặng yêu cầu nhập viện tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương, sử dụng kháng sinh cefotaxim 1-2g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/ lần x 1-2 lần/ngày, hoặc ceftazidim 1-2g x 3 lần/ngày Ngoài ra, cần phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc quinolon như levofloxacin 750mg/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày để nâng cao hiệu quả điều trị.
Hình 1.2 HDSD kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT nhập viện
(Trong đó, Carbapenem nhóm 1 (etarpenem) dùng cho nhiễm khuẩn không do
Pseudomonas Nếu không loại trừ Pseudomonas thì nên dùng carbapenem nhóm 2 là imipenem hoặc meropenem)
Thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT:
- Đợt cấp mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú: thời gian điều trị kháng sinh trung bình 5-7 ngày
- Đợt cấp mức độ trung bình và nặng: thời gian trung bình điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày
- Thời gian điều trị kháng sinh cụ thể tuỳ thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp và đáp ứng của người bệnh
TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
Các nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT còn ít và cần được chú ý hơn Trong vòng 10 năm qua, chỉ có 2 đề tài nghiên cứu liên quan đến vấn đề này được công bố Điều này cho thấy sự thiếu hụt dữ liệu và cần thiết phải tăng cường các nghiên cứu để hiểu rõ hơn về cách sử dụng kháng sinh trong điều trị BPTNMT cấp Việc nắm bắt chính xác thực trạng sử dụng kháng sinh là bước quan trọng để xây dựng các chiến lược phòng chống kháng thuốc và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
1) Tác giả Trần Thúy Hường (2019), “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai”
2) Tác giả Nguyễn Văn Đồng (2019), “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện phổi Hưng Yên”
Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hường phân loại các phác đồ kháng sinh dựa trên căn nguyên vi khuẩn, trong đó 59,7% và 55,7% các phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng và TKMX tương ứng Phác đồ bổ sung kháng sinh tác dụng trên tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) chiếm tỷ lệ nhỏ (0,4%), trong khi trong số 362 phác đồ thay thế, 85,9% nhằm vào TKMX và chỉ còn 45,0% nhắm đến vi khuẩn cộng đồng, cùng với 1,4% bổ sung kháng sinh chống MRSA Tác giả cũng phân tích mức độ phù hợp của phác đồ kháng sinh so với kết quả kháng sinh đồ, cho thấy chỉ 4,1% trong số 10,9% bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ được xác định phác đồ phù hợp, bao gồm cả phác đồ ban đầu và thay thế.
Chỉ có 4,3% bệnh nhân được giữ nguyên phác đồ kháng sinh ban đầu, mặc dù kết quả kháng sinh đồ cho thấy không phù hợp, cho thấy còn tồn tại sự điều chỉnh không tối ưu trong quá trình điều trị Trong khi đó, chỉ có 2,5% bệnh nhân có kháng sinh đồ, nhưng phác đồ thay thế vẫn chưa được lựa chọn một cách phù hợp, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và nâng cao khả năng kháng thuốc Việc điều chỉnh phác đồ dựa trên kết quả kháng sinh đồ còn hạn chế, cần có sự cải thiện để tối ưu hóa quá trình điều trị nhiễm khuẩn.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng, tỷ lệ sử dụng phác đồ phối hợp kháng sinh chiếm 60,32%, trong đó nhóm beta-lactam phối hợp fluorquinolon chiếm đa số với tỷ lệ 42,58% Phác đồ đơn độc chủ yếu là nhóm betalactam, chiếm 39,68% tổng số, với tỷ lệ sử dụng là 35,48% Ngoài ra, có 18 phác đồ kháng sinh được thay thế, trong đó hai kiểu thay đổi phổ biến nhất là từ penicillin/chất ức chế β-lactamase phối hợp fluorquinolon và penicillin kết hợp.
FQ phối hợp với Penicillin hoặc chất ức chế β-lactamase đạt tỷ lệ 16,67%, cho thấy sự cân nhắc phù hợp trong chọn lựa phương pháp điều trị kháng sinh ban đầu Việc phân tích này giúp đánh giá tính hiệu quả của phác đồ sử dụng, từ đó nâng cao tỷ lệ thành công trong điều trị nhiễm khuẩn Các tác giả đã thực hiện đánh giá kỹ lưỡng về tính phù hợp của việc kết hợp kháng sinh để tối ưu hóa hiệu quả điều trị.
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT của Bộ Y tế năm 2018, có 17,42% bệnh nhân được chỉ định kháng sinh không phù hợp trong tổng số 310 bệnh nhân, trong khi đó tỷ lệ phù hợp chiếm đến 82,58% Trong số các bệnh nhân được chỉ định phù hợp, vẫn có 67,97% phác đồ lựa chọn kháng sinh không đúng khuyến cáo, đặc biệt là 90,91% bệnh nhân không biến chứng được dùng kháng sinh không phù hợp Tỷ lệ dùng kháng sinh không phù hợp ở cả bệnh nhân có yếu tố nhiễm Pseudomonas lẫn không có yếu tố này lần lượt là 58,82% và 53,85% Về liều dùng, 39,35% kháng sinh được sử dụng với liều chưa phù hợp, chủ yếu là sử dụng liều thấp hơn so với khuyến cáo Nguyên nhân chủ yếu của các phác đồ không phù hợp là do sử dụng kháng sinh liều thấp hơn khuyến cáo, đặc biệt ở các bệnh nhân có MLCT ≥50 ml/phút (29,31%), MLCT 30-50 ml/phút (38,04%) và MLCT 10-30 ml/phút (50,00%) Ngoài ra, nhịp đưa thuốc cũng thường không phù hợp, chủ yếu là do giảm số lần dùng kháng sinh so với khuyến cáo, với tỷ lệ lần lượt là 33,90%, 35,87% và 50,00% ở các nhóm có MLCT khác nhau.
GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN E
Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, thành lập từ năm 1967 tại địa chỉ 87-89 phố Trần Cung, quận Cầu Giấy, Hà Nội, theo quyết định của Phó Thủ tướng Lê Thanh Nghị Với truyền thống phát triển hơn 55 năm, bệnh viện đã mở rộng quy mô với hơn 1.000 giường, bao gồm 3 trung tâm, 31 khối lâm sàng, 9 khối cận lâm sàng và 12 phòng chức năng, phục vụ khám chữa bệnh cho người dân khu vực và toàn quốc Đội ngũ y bác sĩ của Bệnh viện E gồm hơn 1.000 cán bộ, nhân viên, trong đó hơn 70% có bằng sau đại học, gồm các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ và thạc sĩ, đảm bảo cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao.
Bệnh viện đa khoa và chuyên khoa của chúng tôi cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh nội, ngoại, sản, nhi, ung bướu, y học cổ truyền và phục hồi chức năng cho người bệnh BHYT cũng như khám theo yêu cầu Đặc biệt, bệnh viện tiếp nhận các bệnh nhân BHYT tuyến cuối gặp các bệnh lý phức tạp như tim mạch, tiêu hóa, chấn thương chỉnh hình, cơ xương khớp, ung bướu và sản phụ khoa từ khắp cả nước nhờ vào các kỹ thuật cao như phẫu thuật tim kín/hở nội soi hỗ trợ điều trị các bệnh tim bẩm sinh phức tạp, phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ vành, nội soi - siêu âm hệ tiêu hóa để phát hiện sớm ung thư, nội soi ruột non bóng kép, nội soi viên nang, nội soi mật - tụy ngược dòng (ERCP) lấy sỏi, giun, đặt stent đường mật, phẫu thuật sọ não và cột sống, chỉnh hình hàm mặt, phẫu thuật nội soi cắt tử cung Bệnh viện E còn là cơ sở đào tạo và thực hành của nhiều trường đại học, cao đẳng chuyên ngành y học, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
14 y- dược khoa như: Đại học Y Hà Nội, Đại học Y dược- Đại học Quốc gia Hà Nội, Học viện Y học cổ truyền Việt Nam, Cao đẳng y tế Hà Nội
Trong nhiều năm qua, Bệnh viện E đã xây dựng thương hiệu vững mạnh nhờ vào cơ sở trang thiết bị hiện đại và đội ngũ nhân viên y tế giàu kinh nghiệm Bệnh viện hiện là một trong những bệnh viện đa khoa trung ương được مردم tin tưởng tại Hà Nội và các tỉnh miền Bắc, với hàng trăm lượt khám và điều trị mỗi ngày.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện E xác định mắc đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Bệnh nhân đã xuất viện trong khoảng thời gian từ ngày 01/08/2021 đến ngày 31/12/2021, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ theo nghiên cứu.
- Bệnh nhân được chẩn đoán mắc đợt cấp BPTNMT
- Bệnh nhân không sử dụng kháng sinh hoặc có thời gian sử dụng kháng sinh ≤ 2 ngày trong thời gian điều trị tại khoa
- Bệnh nhân chuyển viện trong quá trình điều trị
- Hồ sơ bệnh án không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin do rách, mờ,…
2.2 THỜI GIAN – ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2021- 6/2022
- Thời gian lấy mẫu: từ 07/04/2022- 22/04/2022
+ Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện E + Trường đại học Y Dược ĐHQGHN
Nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa trên số liệu từ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện E, thuộc phạm vi thời gian từ ngày 01/08/2021 đến 31/12/2021 Các bệnh nhân đều đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đã đề ra Mục tiêu của nghiên cứu là phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân trong khoảng thời gian này Việc thu thập dữ liệu dựa trên thông tin từ hồ sơ bệnh án giúp đảm bảo độ chính xác và khách quan của kết quả nghiên cứu.
2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu
Phòng kế hoạch tổng hợp thu thập toàn bộ bệnh án của bệnh nhân nội trú tại khoa Hồi sức của Bệnh viện E, có thời gian xuất viện từ ngày 01/08/2021 đến 31/12/2021 Các bệnh án sau đó được lọc dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ để đảm bảo tính phù hợp của dữ liệu Quy trình thu thập số liệu được thực hiện theo sơ đồ đã được trình bày rõ ràng, nhằm đảm bảo tính chính xác và nhất quán trong nghiên cứu.
Hình 2.1 Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu
Sau khi tìm được bệnh án, tiến hành thu thập đầy đủ thông tin từ hồ sơ bệnh án và điền vào mẫu phiếu thu thập dữ liệu bệnh án (Phụ lục 1) Quá trình này giúp khảo sát các tiêu chí đã thiết lập trước nhằm đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của dữ liệu nghiên cứu Việc thu thập dữ liệu hệ thống và có hệ thống góp phần nâng cao chất lượng và độ tin cậy của kết quả khảo sát.
2.3.3.1 Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi, giới tính, mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT, tình trạng hút thuốc, chức năng thận của bệnh nhân, bệnh mắc kèm
2.3.3.2 Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu
- Các phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu
- Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị
- Các phác đồ thay thế trong quá trình điều trị
- Số kháng sinh để điều trị đợt cấp trên mỗi bệnh nhân
- Độ dài đợt điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt cấp
Bệnh án được chẩn đoán mắc đợt cấp BPTNMT (152)
Mẫu nghiên cứu: 148 bệnh án
- BA có số ngày sử dụng kháng sinh ≤ 2 ngày: 02
Bệnh án bệnh nhân có ngày ra viện từ ngày 01/08/2021 đến
31/12/2021 có chẩn đoán đợt cấp
Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện E
2.3.3.3 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu
Phân tích về sự phù hợp giữa việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu và hướng dẫn điều trị đợt cấp BPTNMT của Bộ Y Tế năm 2018 cho thấy rằng việc lựa chọn kháng sinh phù hợp là yếu tố then chốt để đảm bảo hiệu quả điều trị Các yếu tố như loại vi khuẩn gây bệnh, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm dịch tễ và mức độ nặng của bệnh được xem xét kỹ lưỡng nhằm tối ưu hoá quá trình lựa chọn thuốc Đồng thời, việc tuân thủ đúng các khuyến cáo giúp giảm thiểu tình trạng đề kháng kháng sinh, bảo vệ hiệu quả của các loại thuốc này trong điều trị Phân tích này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc áp dụng phác đồ kháng sinh phù hợp, dựa trên hướng dẫn chính thức, để đạt được kết quả điều trị tối ưu cho bệnh nhân BPTNMT.
▪ Chỉ định và lựa chọn kháng sinh
▪ Liều dùng kháng sinh trong ngày
▪ Nhịp đưa thuốc trong ngày
Các biến số trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 2.1 sau đây:
Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu
Tên biến Định nghĩa Phân loại biến
Tuổi Suy ra từ năm sinh của BN Định lượng HSBA
Giới tính Nam hoặc Nữ Nhị phân HSBA
Cân nặng Tính theo đơn vị kilogram Định lượng HSBA
Chiều cao Tính theo đơn vị mét Định lượng HSBA
Thời gian nằm viện Suy ra từ ngày vào viện và ngày ra viện của BN Định lượng HSBA
Kết quả điều trị Khỏi; Cải thiện; Không cải thiện;
Nặng hơn Thứ hạng HSBA
Tiền sử nằm viện trước đó; tiền sử thở máy tại nhà; tiền sử hút thuốc lá
Có hoặc không Nhị phân HSBA
Tiền sử bệnh mắc kèm
Bệnh mắc phải trước khi nhập viện Danh mục HSBA
Tiền sử dị ứng KS Tên thuốc/ tên dược chất KS mà bệnh nhân bị dị ứng Danh mục HSBA
Tiền sử sử dụng KS trước khi nhập viện
Tên thuốc/ tên dược chất KS trong vòng 3 tháng trước khi nhập viện bệnh nhân đã sử dụng
Chẩn đoán mức độ nặng của đợt cấp
Phân loại theo thang Anthonisen tại thời điểm nhập viện Thứ hạng HSBA
Chỉ số creatinin máu, chỉ số FEV1
Các chỉ số được đo trước khi BN sử dụng kháng sinh Định lượng HSBA
Tên thuốc/ hoạt chất KS, hàm lượng; ngày bắt đầu; ngày kết thúc; liều dùng/lần; số lần dùng/ngày
Thay đổi phác đồ Số lần thay đổi phác đồ và lý do thay đổi phác đồ Định lượng, danh mục HSBA
Tên thuốc/ hoạt chất KS, hàm lượng; ngày bắt đầu; ngày kết thúc; liều dùng/lần; số lần dùng/ngày
2.4 MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT
Mức độ nặng đợt cấp BPTNMT được đánh giá theo tiêu chuẩn Anthonisen [9]:
- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ
- Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng
Mức độ nhẹ của triệu chứng xuất hiện khi có ít nhất một triệu chứng của mức độ nặng kết hợp với các dấu hiệu khác như ho, tiếng rít, sốt không rõ nguyên nhân, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên kéo dài hơn 5 ngày, hoặc nhịp thở, nhịp tim tăng trên 20% so với ban đầu.
2.4.2 Tiêu chuẩn phân tầng bệnh nhân theo nguy cơ biến chứng
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT của Bộ Y tế năm 2018, bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ở mức độ trung bình và nặng cần được theo dõi chặt chẽ Những bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT cần có phương pháp điều trị phù hợp để kiểm soát triệu chứng và giảm thiểu các biến chứng Việc phân loại độ nặng của bệnh dựa trên các tiêu chí định lượng giúp xác định phương pháp điều trị hiệu quả hơn Điều trị đợt cấp BPTNMT cần kết hợp cả thuốc dùng đường hô hấp và thuốc toàn thân, nhằm giảm viêm và mở khí quản Đồng thời, chăm sóc hỗ trợ như tập luyện thở đúng cách và theo dõi định kỳ cũng rất quan trọng trong quá trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
2 loại: BPTNMT không có biến chứng và BPTNMT có biến chứng [2] Cụ thể, chúng tôi sẽ phân loại vào bảng 2.2 sau đây:
Bảng 2.2 Bảng phân tầng bệnh nhân theo nguy cơ biến chứng
Yếu tố nguy cơ BPTNMT không có biến chứng BPTNMT có biến chứng
Bệnh tim mạch Không Có
Số đợt cấp/năm < 3 đợt > 3 đợt
Thay đổi phác đồ kháng sinh xảy ra khi bệnh nhân có sự thêm hoặc bớt một hoặc nhiều hoạt chất vào phác đồ điều trị hiện tại, do các lý do khác nhau Việc điều chỉnh này nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và đáp ứng thuốc của bệnh nhân Hiểu rõ về quá trình thay đổi phác đồ kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong quản lý chăm sóc y tế, đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị bệnh nhân.
Phác đồ ban đầu là phương pháp điều trị đầu tiên được chỉ định cho bệnh nhân ngay sau khi chẩn đoán đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) Trong khi đó, phác đồ thay thế được áp dụng sau khi có sự điều chỉnh hoặc thay đổi trong quá trình điều trị để phù hợp với diễn biến bệnh của người bệnh Việc lựa chọn giữa phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế đóng vai trò quan trọng trong tối ưu hóa hiệu quả điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân mắc BPTNMT.
2.4.4 Tiêu chuẩn phân tích tính phù hợp phác đồ kháng sinh ban đầu
2.4.4.1 Tính phù hợp trong chỉ định, lựa chọn kháng sinh
Việc phân tích sự phù hợp trong chỉ định, lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên phác đồ kháng sinh được khuyến cáo trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT” của Bộ Y tế ban hành năm 2018 Các phác đồ kháng sinh này đã được tổng hợp và trình bày rõ ràng trong bảng 2.3 để hỗ trợ quá trình điều trị Việc tuân thủ các hướng dẫn này giúp đảm bảo lựa chọn kháng sinh phù hợp, thúc đẩy hiệu quả điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.
Bảng 2.3 Bảng đánh giá tính phù hợp trong chỉ định, lựa chọn kháng sinh ĐC
BPTNMT mức độ nhẹ ĐC BPTNMT mức độ trung bình hoặc nặng
Không có biến chứng Có biến chứng
- Phối hợp kháng sinh nhóm betalactam với nhóm FQ, hoặc aminoglycosid Đánh giá sự phù hợp:
- Phù hợp về chỉ định KS:
+ Phác đồ được coi là phù hợp về chỉ định khi chỉ định sử dụng KS cho BN đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình và nặng
+ Phác đồ được coi là không phù hợp về chỉ định khi chỉ định sử dụng KS cho
BN đợt cấp BPTNMT mức độ nhẹ
- Phù hợp về lựa chọn KS:
Phác đồ điều trị được coi là phù hợp khi các kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân nằm trong nhóm thuốc hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2018, đã được tóm tắt rõ ràng trong bảng 2.3 This ensures tuân thủ các tiêu chuẩn y tế chính thức, tối ưu hóa hiệu quả điều trị và hạn chế tình trạng đề kháng kháng sinh.
Phác đồ điều trị được coi là không phù hợp khi có sự thiếu hụt hoặc thừa ít nhất một thuốc so với phác đồ khuyến cáo đã được tóm tắt trong bảng 2.3 Việc tuân thủ đúng nguyên tắc sử dụng thuốc là yếu tố quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân Lựa chọn phác đồ phù hợp giúp tối ưu hóa kết quả điều trị, tránh các tác dụng phụ không mong muốn do sử dụng không chính xác thuốc Do đó, việc kiểm tra kỹ lưỡng so với các hướng dẫn đã được xác nhận là cần thiết trong quá trình xây dựng và áp dụng phác đồ điều trị.
2.4.4.2 Tính phù hợp trong liều dùng và nhịp đưa thuốc