Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại phòng khám điều trị ngoại trú điều trị HIV AIDS trung tâm y tế Trấn Biên -Yên Bái 2018

B ng 1.2 Phân lo i thu c i u tr HIV/AIDS Nhóm c ch enzym sao chép ng c t ng t nucleosid và nucleotid NRTI Abacavir Didanosin Emtricitabin Lamivudin Stavudin Tenofovir Zalcitabin Zidovudi

TR HIV/AIDS TRUNG TÂM Y T

TR N YÊN - YÊN BÁI

TR HIV/AIDS TRUNG TÂM Y T

TR N YÊN - YÊN BÁI

L I C M N Trong su t quá trình h c t p và hoàn thành lu n v n t t nghi p, tôi ã nh n

c s ch b o, giúp quý báu c a các th y cô, ng nghi p, anh ch và b n bè

V i lòng kính tr ng và bi t n sâu s c, tôi xin bày t l i c m n chân thành t i: TS

V ình Hòa - Gi ng viên Tr ng i h c D c Hà N i, Phó giám c Trung tâm

Qu c gia v Thông tin thu c và Theo dõi ph n ng có h i c a thu c; PGS.TS Nguy n Hoàng Anh - Gi ng viên Tr ng i h c D c Hà N i, Giám c Trung tâm Qu c gia v Thông tin thu c và Theo dõi ph n ng có h i c a thu c; DS Nguy n Hoàng Anh - Chuyên viên Trung tâm Qu c gia v Thông tin thu c và Theo dõi ph n ng có h i c a thu c Nh ng ng i ã h ng d n, dìu d t tôi v t qua nh ng khó kh n và t n tình ch b o cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa

lu n này

Tôi xin chân thành c m n chân thành t i Ban Giám hi u, các gi ng viên

tr ng i h c D c Hà N i và c bi t các các gi ng viên trong B môn D c Lý – D c lâm sàng - Tr ng i h c D c Hà N i, nh ng ng i ã gi ng d y và t o

i u ki n thu n l i cho tôi trong su t th i gian h c t p và nghiên c u t i tr ng

Tôi c ng trân tr ng g i l i c m n t i Ban Giám c, các bác s , các anh ch

i u d ng, t v n viên và toàn b nhân viên c a Phòng khám ngo i trú – Trung tâm Y t Tr n Yên -Yên Bái ã t o i u ki n t t nh t cho tôi trong th i gian th c

hi n khóa lu n t i ây

Tôi c ng g i l i c m n vô h n t i gia ình, b n bè nh ng ng i ã luôn quan tâm ng viên và là ch d a tinh th n v ng ch c tôi hoàn thành t t nhi m v c a mình trong 2 n m h c v a qua

c i m d ch t HIV/AIDS 31.1.1.

C ch b nh sinh 41.1.2

T ng quan v i u tr ARV t i Vi t Nam 51.2

M c ích và nguyên t c i u tr 51.2.1

Tiêu chu n b t u i u tr ARV 51.2.2

Phân lo i thu c ARV 71.2.3

Các phác i u tr ARV cho ng i l n 91.2.4

Theo dõi c tính c a thu c ARV 101.2.5

T ng quan v tuân th i u tr 131.3

Khái ni m, vai trò c a tuân th i u tr i v i i u tr ARV 131.3.1

Phân lo i tuân th c a b nh nhân v i i u tr ARV 141.3.2

Các ph ng pháp ánh giá tuân th i u tr 141.3.3

T ng quan v m t s nghiên c u v tuân th i u tr 191.4

T ng quan v m t s nghiên c u v tuân th i u tr trên th gi i 191.4.1

T ng quan v m t s nghiên c u v tuân th i u tr trên b nh nhân ng i l n 1.4.2

t i Vi t Nam 20Các y u t nh h ng n tuân th i u tr ARV 211.5

Các bi n pháp c i thi n tuân th i u tr b nh nhân 221.6

M t s c i m v tình hình nhi m HIV/AIDS và i u tr ARV t i t nh Yên 1.7

Bái và Trung tâm Y t huy n Tr n Yên: 23

c i m d ch t HIV t i t nh Yên Bái 231.7.1

c i m d ch t HIV t i huy n Tr n Yên 231.7.2

I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 25

i t ng nghiên c u 252.1

Ph ng pháp nghiên c u 252.2

Thi t k nghiên c u 252.2.1

Quy trình nghiên c u 252.2.2.

Ch tiêu nghiên c u 262.3

X lý s li u 282.4

K T QU NGHIÊN C U 29

Kh o sát tình hình s d ng thu c ARV 293.1

c i m c a b nh nhân khi b t u i u tr ARV 293.1.1

Tình hình s d ng thu c t i th i i m b t u i u tr ARV 313.1.2

Tình hình duy trì i u tr 333.1.3

Kh o sát tình hình tuân th c a b nh nhân i v i i u tr ARV 333.2

c i m b nh nhân có th nh h ng n tuân th i u tr 333.2.1

Kh o sát tuân th i u tr c a TNC 403.2.2

BÀN LU N 47

Kh o sát tình hình s d ng thu c 474.1

c i m chung c a b nh nhân 474.1.1

Tình hình s d ng thu c t i th i i m b t u i u tr 484.1.2

V tình hình duy trì i u tr 504.1.3

Kh o sát tình hình tuân th i u tr c a b nh nhân i v i i u tr ARV 504.2

T l tuân th i u tr 514.2.1

Các y u t có th liên quan n tuân th i u tr ARV 524.2.2

u i m và h n ch c a nghiên c u 574.3

u i m c a nghiên c u 574.3.1

H n ch c a nghiên c u 574.3.2

HBV Virus viêm gan B (Hepatitis B virus)

HCV Virus viêm gan C (Hepatitis C virus)

HIV Virus gây suy gi m mi n d ch m c ph i ng i (Human

Immunodeficiency Virus)

LPV/r Lopinavir/ritonavir

NNRTI Thu c c ch enzym sao chép ng c không nucleosid

(Non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitor)

NRTI Thu c c ch enzym sao chép ng c nucleosid (Nucleoside

TCD4 T bào lympho T mang phân t CD4

DANH M C B NG

B ng 1.1 Tiêu chu n b t u i u tr ARV 6

B ng 1.2 Phân lo i thu c i u tr HIV/AIDS 8

B ng 1.3 Phác i u tr HIV/AIDS theo các “H ng d n ch n oán và i u tr HIV/AIDS” c a B Y T 9

B ng 1.4 T ng tác c a thu c ARV và cách x trí 11

B ng 1.5 Tiêu chu n ch n oán th t b i i u tr ARV 12

B ng 1.6 Các y u t làm gi m t l tuân th i u tr ARV 21

B ng 3.1 c i m c a b nh nhân khi b t u i u tr ARV 29

B ng 3.2 Các thu c dùng t i th i i m b t u i u tr 32

B ng 3.3 Các t ng tác thu c ghi nh n t i th i i m b t u i u tr 32

B ng 3.4 Tình hình duy trì i u tr 33

B ng 3.5 Thông tin chung c a i t ng tham gia ph ng v n 33

B ng 3.6 c i m i u tr ARV c a i t ng tham gia ph ng v n 35

B ng 3.7 T l s d ng r u, bia và ma túy theo gi i c a TNC 36

B ng 3.8 Ki n th c c a TNC v i u tr ARV 37

B ng 3.9 Thông tin v y u t cung c p d ch v t i PKNT 38

B ng 3.10 Thông tin v y u t h tr t i nhà c a TNC 39

B ng 3.11 K t qu ánh giá tuân th u ng thu c 40

B ng 3.12 M i liên quan gi a c i m nhân kh u h c và TT T ARV 41

B ng 3.13 Các y u t v c i m i u tr liên quan n TT T 43

B ng 3.14 nh h ng c a s d ng r u, bia, ma túy liên quan n TT T 44

B ng 3.15 M i liên quan gi a ki n th c i u tr ARV và TT T ARV 45

B ng 3.16 nh h ng c a các y u t d ch v , h tr liên quan n TT T 45 Trun

T V N HIV là tên vi t t t c a virus gây c ch h mi n d ch ng i - Human Immunodefficiency Virus Khi h th ng mi n nhi m b suy gi m n ng, các virus, vi khu n, n m và ký sinh trùng s xâm nh p c th , gây nhi m trùng c h i và b nh nhân chuy n sang giai o n AIDS (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome)[46] Nhi m HIV ng i c T ch c Y t th gi i (WHO) xem nh là i d ch Vi c

ch quan i v i HIV càng làm t ng nguy c lây nhi m b nh Vi t Nam, ch a

t ng có d ch b nh nào lây lan r ng kh p và kéo dài nh d ch HIV/AIDS Tính n 30/9/2017, c n c có 208.371 ng i nhi m HIV ang còn s ng c báo cáo, trong ó có 90.493 b nh nhân AIDS còn s ng và ã có 91.840 ng i ch t do AIDS Trong s ng i nhi m HIV c báo cáo ch có kho ng 80% s tr ng h p theo dõi và qu n lý c [6]

Ngày nay v i s không ng ng gia t ng s ng i nhi m HIV và s ng i chuy n sang giai o n AIDS, công tác ch m sóc và i u tr ng i nhi m HIV/AIDS ngày càng tr nên c p thi t M c dù ã có nhi u c g ng nh ng tính n th i i m

hi n t i y h c v n ch a tìm ra c ph ng thu c lo i b hoàn toàn HIV ra kh i

ng i b nh ch ng l i s nhân lên c a HIV và kéo dài cu c s ng cho ng i

b nh, v khí duy nh t hi n nay là thu c kháng retro virus (ARV) Nh ng nghiên

c u g n ây cho th y i u tr ARV cho ng i nhi m HIV là li u pháp d phòng lây nhi m t t, làm gi m t vong do AIDS và c các b nh liên quan n AIDS trên toàn

c u t 1,5 tri u n m 2010 xu ng còn 1,1 tri u vào n m 2015 Cu i n m 2015, s

b nh nhân c i u tr ARV là 106.423 ng i, t 42% s nhi m HIV trong c ng

ng i u tr ARV là quá trình liên t c kéo dài su t cu c i và òi h i s tuân th

i u tr tuy t i [1] Qua ó giúp duy trì n ng thu c ARV trong máu nh m c

ch t i a s nhân lên c a HIV, th i gian cho phép h mi n d ch c ph c h i,

t ó phòng ng a các b nh nhi m trùng c h i, c i thi n ch t l ng s ng cho ng i

b nh và t ng t l s ng sót [1], [9]

T i Yên Bái tính n ngày 16/11/2017, s ng i nhi m HIV còn s ng c a t nh

ã lên t i 5.725 ng i, trong ó s b nh nhân AIDS còn s ng là 4.227 ng i, và ã

có 1.498 ng i t vong do AIDS T ng s b nh nhân ang i u tr ARV t i t nh là

2.083 ng i [24] Tình hình s l ng b nh nhân i u tr ngày m t t ng và nhi u

b nh nhân th ng xuyên i lao ng t nh ngoài gây không ít tr ng i cho ng i

b nh trong vi c ti p c n i u tr và tuân th i u tr

Xu t phát t th c ti n trên, chúng tôi ti n hành nghiên c u “Kh o sát tình hình s d ng thu c ARV và tuân th i u tr c a b nh nhân t i phòng khám ngo i trú i u tr HIV/AIDS, Trung tâm Y t Tr n Yên - Yên Bái” v i các m c tiêu sau:

M c tiêu 1: Kh o sát tình hình s d ng thu c ARV trên b nh nhân i u tr HIV/AIDS t i phòng khám ngo i trú i u tr HIV/AIDS - Trung tâm Y t Tr n Yên

- Yên Bái

M c tiêu 2: ánh giá tình hình tuân th c a b nh nhân i v i i u tr ARV

t i phòng khám ngo i trú i u tr HIV/AIDS – Trung tâm Y t Tr n Yên -Yên Bái

n m 2017 là 940.000 ng i (ng i l n kho ng 830.000 ng i, tr em d i 15 tu i kho ng 110.000 ng i) [54]

2016, s tr ng h p nhi m HIV phát hi n m i gi m 1,1%, s b nh nhân AIDS

gi m 39%, và ng i nhi m HIV t vong gi m 15%

- Tình hình i u tr HIV t i Vi t Nam [6]

i u tr ARV c tri n khai t t c 63 t nh/thành ph , v i 401 phòng khám

i u tr ngo i trú ARV, tri n khai c s c p phát thu c i u tr ARV t i 562 tr m y

t , trong tr i giam Tính n h t tháng 9 n m 2017, ã i u tr cho 122.439 b nh nhân, t ng g n 6.000 b nh nhân so v i cu i n m 2016 Tri n khai phát thu c t i TYT xã cho 10.499 b nh nhân D ki n n h t n m 2017 s i u tr cho kho ng 124.000 b nh nhân

Tri n khai chuy n giao và ki n toàn các c s i u tr ARV trên toàn qu c

ti n t i kê n i u tr ARV b ng thu c b o hi m y t t tháng 01 n m 2018 Cho

n tháng 12 n m 2017 ã có 271 phòng khám i u tr ngo i trú ã ký h p ng

b o hi m y t (chi m 67,5%), trong ó 151 phòng khám i u tr ngo i trú ã ti n hành thanh toán các phí d ch v , thu c liên quan i u tr ARV cho b nh nhân (chi m 37,7%) Hi n 130 phòng khám i u tr ngo i trú ch a ký c h p ng

B o hi m y t , trong ó 43 phòng khám t i trung tâm y t huy n 1 ch c n ng; 20 phòng khám t i Trung tâm Phòng, ch ng HIV/AIDS, 25 phòng khám t i trung tâm

y t huy n 2 ch c n ng; 17 phòng khám t i b nh vi n huy n; 19 phòng khám t i

b nh vi n t nh

i u tr d phòng lây truy n HIV t m sang con: Trong 9 tháng u n m

2017, s ph n mang thai c xét nghi m là 982.073 l t ng i và phát hi n nhi m HIV cho 832 ph n mang thai, kho ng 53% ph n mang thai nhi m HIV

c xét nghi m trong th i k mang thai, 47% ph n mang thai phát hi n trong

th i k chuy n d i u tr d phòng HIV t m sang con cho kho ng 1.407 ph n mang thai nhi m HIV, trong s ó kho ng 844 ph n mang thai nhi m HIV c

i u tr ARV tr c khi có thai T ng s tr s ng t m nhi m HIV là 1.261 tr

c ti p t c i u tr d phòng ARV Trong s 808 tr sinh ra t m nhi m HIV

c làm xét nghi m trong vòng 2 tháng sau sinh, có 15 tr c xét nghi m HIV

d ng tính, t l d ng tính là 1,87%

i u tr d phòng Lao: Trong 9 tháng u n m 2017, s b nh nhân nhi m HIV b t u c i u tr d phòng Lao b ng INH là 9.991 b nh nhân Các ho t

ng ph i h p chuy n g i gi a i u tr Lao và i u tr ARV c ph i h p ch t

ch gi a các c s y t , m b o t t c b nh nhân i u tr ARV phát hi n m c Lao

c chuy n g i i u tr Lao

C ch b nh sinh

1.1.2

HIV gây t n th ng các t bào h mi n d ch d n t i các r i lo n áp ng mi n

d ch, trong ó TCD4 th ng b t n th ng u tiên và tr m tr ng nh t Khi HIV xâm nh p vào t bào TCD4, nó s tr c ti p phá h y TCD4 b ng cách làm t ng th m

th u màng t bào, gây c t bào; ho c gián ti p gi t TCD4 do hình thành kháng th kháng lympho ho c ph n ng chéo gi a kháng th kháng HIV v i kháng nguyên t bào ích H u qu c a quá trình này d n t i m t lo t các r i lo n h th ng mi n

- R i lo n mi n d ch d ch th : b nh nhân nh y c m v i các lo i nhi m trùng

nh t c u, ph c u…

- R i lo n ch c n ng i th c bào và b ch c u mono: làm gi m kh n ng

ch ng vi khu n, gi m ph n ng viêm làm cho các c quan có nhi u i th c bào

nh ph i, ng tiêu hóa, da d b nhi m trùng c h i

- T n th ng các c quan t o lympho: gây suy t y x ng, làm gi m toàn b

ho c t ng dòng h ng c u, b ch c u h t, ti u c u và lympho

V i hàng lo t r i lo n trên, h mi n d ch c a b nh nhân s d n d n b suy

gi m Sau m t th i gian, ng i b nh s ti n tri n thành giai o n hình thành h i

ch ng AIDS Khi ó, h mi n d ch c a c th b suy y u nghiêm tr ng, t o i u

ki n cho nhi m trùng c h i phát tri n, cu i cùng d n t i t vong [16]

T ng quan v i u tr ARV t i Vi t Nam

+ Ph i h p thu c: dùng ph i h p ít nh t 3 lo i thu c ARV;

+ i u tr s m: i u tr ngay khi ng i b nh tiêu chu n nh m ng n ch n kh

n ng nhân lên c a HIV, gi m s l ng HIV trong máu và gi m phá h y t bào mi n

c ti p c n i u tr b ng ARV n ngày 22/7/2015, B Y t ã có khuy n cáo

i u tr ARV cho t t c các tr ng h p nhi m HIV, không ph thu c s l ng t

bào TCD4 và giai an lâm sàng [7] S thay i trong các khuy n cáo c a B Y t

v tiêu chu n b t u i u tr c trình bày chi ti t trong b ng 1.1

B ng 1.1 Tiêu chu n b t u i u tr ARV Tài li u Tiêu chu n b t u i u tr ARV

Quy t nh s

3003/Q -BYT c a

B Y T ngày

19/8/2009 [1]

N u có xét nghi m CD4, ch nh i u tr ARV khi:

- Ng i nhi m HIV giai o n lâm sàng 4, không ph thu c

Ph n mang thai và ph n ang cho con bú nhi m HIV

- Ng i nhi m HIV có v /ch ng không b nhi m HIV

- Ng i nhi m HIV thu c các qu n th nguy c bao g m:

ng i tiêm chích ma túy, ph n bán dâm, nam quan h tình d c ng gi i

Tài li u Tiêu chu n b t u i u tr ARV

núi, h i o, vùng sâu, vùng xa

ng th i làm xét nghi m kh ng nh nhi m HIV N u k t

qu xét nghi m kh ng nh nhi m HIV c a m âm tính thì

ng ng i u tr ARV

Phân lo i thu c ARV

1.2.3

Hi n nay trên th gi i có 5 nhóm thu c ARV c phân chia theo tác ng

c a chúng lên nh ng b c khác nhau trong chu trình nhân b n c a HIV trong t bào

v t ch , các nhóm thu c này c t ng h p trong b ng 1.2 Thu c ARV c s n

B ng 1.2 Phân lo i thu c i u tr HIV/AIDS

Nhóm c ch enzym sao chép ng c t ng

t nucleosid và nucleotid (NRTI)

Abacavir Didanosin Emtricitabin Lamivudin Stavudin Tenofovir Zalcitabin Zidovudin

ABC ddI FTC 3TC d4T TDF ddC AZT Nhóm c ch enzym sao chép ng c không

có c u trúc nucleosid (NNRTI)

Delavirdin Efavirenz Etravirin Nevirapin Rilpivirin

DLV EFV ETR NVP RPV Nhóm c ch enzym protease (PI) Amprenavir

Atazanavir Cobisistat Darunavir Fosamprenavir Indinavir Lopinavir/ritonavir Nelfinavir

Ritonavir Saquinavir Tipranavir

APV ATV COBI DRV FPV IDV LPV/r NFV RTV SQV TPV Nhóm c ch enzym tích h p (INSTI) Raltegravir

Dolutegravir Elvitegravir

RAL DTG EVG Nhóm c ch xâm nh p và c ch hòa màng

(EI&FI)

Maraviroc Enfuvirtid

MVC ENF Ghi chú: Các thu c in nghiêng m ang c s d ng trong Ch ng trình phòng, ch ng HIV/AIDS t i Vi t Nam

Các phác i u tr ARV cho ng i l n

1.2.4

N m 2002, T ch c Y t th gi i (WHO) ã ban hành H ng d n i u tr HIV/AIDS u tiên, trong ó khuy n cáo s d ng phác ph i h p ba thu c bao

g m hai thu c nhóm NRTI và m t thu c nhóm NNRTI (ho c PI), ho c ba thu c nhóm NRTI Phác u tiên trong th i gian này là phác có ch a AZT ho c d4T [25] Tuy nhiên, n n m 2010, T ch c Y t th gi i ã khuy n cáo i u tr ARV nên s d ng phác g m m t NNRTI (NVP hay EFV) và hai NRTI, trong ó m t thu c nên là 3TC (ho c FTC) và AZT ho c TDF H ng d n c ng nh n m nh vi c tránh s d ng d4T là ph ng án u tiên trong phác b c 1 do c tính i v i ty

l p th ã c bi t rõ [52] Ti p ó, l n l t trong các n m 2013 và n m 2016, WHO ã chuy n i khuy n cáo phác u tiên sang TDF/ EFV/FTC ho c 3TC trong các h ng d n i u tr Phác này có u i m n gi n, ít c tính và thu n

ti n h n khi s d ng (m i ngày 1 l n) WHO c ng khuy n cáo nên ng ng s d ng các phác có ch a d4T ho c ch s d ng cho các ca không th s d ng các thu c ARV khác, và th i gian i u tr thu c này nên gi i h n ng n nh t có th và c n theo dõi ch t ch b nh nhân [52]

T i Vi t Nam, các phác i u tr HIV/AIDS c ng ã có các thay i t ng

ng v i khuy n cáo c a WHO, phác u tiên c chuy n i t AZT (ho c d4T)/3TC/NVP (n m 2009) sang phác TDF/3TC/EFV (ho c NVP) (n m 2011)

S thay i trong các khuy n cáo c a B Y t v phác i u tr c trình bày chi

b c 1

u

tiên

d4T/AZT + 3TC + NVP/ EFV

TDF + 3TC + NVP/ EFV

TDF + 3TC/FTC + NVP/ EFV

TDF + 3TC/FTC + EFV

Thay

th

TDF + 3TC + NVP/EFV

AZT + 3TC + NVP/ EFV

AZT + 3TC/FTC + NVP/ EFV

TDF + 3TC/FTC + DTG TDF + 3TC/FTC + NVP

AZT/ d4T + 3TC + TDF/ ABC

AZT + 3TC + EFV

AZT + 3TC + NVP

LPV/r ho c ATV/r

AZT + 3TC/FTC + LPV/r ho c ATV/r

AZT + 3TC/FTC + LPV/r ho c ATV/r

ddI + ABC + LVP/r

TDF + 3TC/FTC + LPV/r ho c ATV/r

TDF + 3TC/FTC + LPV/r ho c ATV/r

AZT + 3TC + LVP/r

EFV/NVP + ddI + LVP/r

Ghi chú: LPV/r: thu c k t h p lopinavir và ritonavir; ATV/r: thu c k t h p atazanavir và ritonavir)

Theo dõi c tính c a thu c ARV

c bi t cho ng i b nh có các y u t nguy c nh tu i cao, có ti n s b nh th n,

cao huy t áp ch a c ki m soát, m c ái tháo ng, s d ng thu c t ng c ng

PI (ví d ritonavir) ho c các thu c gây c cho th n

+ c tính i v i x ng: TDF có th làm gi m m t x ng tr em m c

dù hi n v n ch a rõ tác ng c a gi m m t x ng t i s phát tri n c a tr và nguy c gãy x ng Vì v y c n theo dõi t ng tr ng c a tr khi dùng TDF

- c tính c a m t s ARV khác [8]

+ AZT: AZT có th gây các c tính v máu vì th c n xét nghi m hemoglobin tr c khi i u tr , c bi t ng i l n và tr em có cân n ng th p, s

l ng CD4 th p và b nh HIV ti n tri n

+ NVP: NVP có th gây phát ban và c tính gan C n theo dõi ch t ch ph n

ng da và c tính gan trong 18 tu n sau khi b t u i u tr , c bi t trong vòng 6

Rifampicin Thay th rifampicin b ng rifabutin i u ch nh

li u PI ho c thay th b ng ba thu c NRTI ( i

v i tr em) Lovastatin và

Methadon i u ch nh li u methadon phù h p

Th t b i i u tr ARV

1.2.5.3

- Tiêu chu n ch n oán th t b i i u tr ARV [8]

B ng 1.5 Tiêu chu n ch n oán th t b i i u tr ARV Các lo i

Tr ng h p t i l ng HIV l n m t trong kho ng t 200 b n sao/mL n d i 1000

b n sao/mL, xét nghi m t i l ng HIV l n hai sau 3 tháng v i tuân th i u tr mà

k t qu trên 1000 b n sao/mL thì coi nh th t b i i u tr , chuy n phác b c hai

Vi c tuân th nghiêm ng t các li u pháp i u tr kháng retrovirus là chìa khoá

d n n gi m nguy c kháng thu c, c i thi n s c kho t ng th , ch t l ng cu c

s ng và t l s ng còn, c ng nh gi m nguy c lây truy n HIV Ng c l i, tuân th kém là nguyên nhân chính c a th t b i i u tr t tuân th i u tr ARV là m t

y u t quan tr ng quy t nh k t c c lâu dài c a b nh nhân nhi m HIV S m t

ki m soát virus h c do không tuân th i u tr ARV có th d n t i kháng thu c và

m t các l a ch n i u tr trong t ng lai, th m chí gây t vong cho ng i b nh [20] kháng v i NNRTI và 3TC ch c n m t t bi n n, ngoài ra có th x y ra kháng chéo gi a NVP, EFV Nghiêm tr ng h n, t bi n kháng thu c có th truy n

t ng i này sang ng i khác thông qua các hành vi có nguy c cao, d n t i h u

lên c a virus Do ó, ngay c khi n ng virus trong máu r t th p, d i ng ng phát hi n c a các k thu t xét nghi m hi n nay, s sao chép c a virus v n c di n

ra B nh nhân c n tuân th y và liên t c duy trì tác d ng c ch virus ngay

c khi t i l ng virus r t th p Paterson và c ng s th y r ng m c tuân th th p h n 95% làm t ng nguy c nh p vi n, nhi m trùng c h i và gi m tác d ng c ch virus [43]

Phân lo i tuân th c a b nh nhân v i i u tr ARV

1.3.2

Hi n nay, trên lâm sàng c ng nh trong các nghiên c u, ch a có s ng thu n v ch tiêu phân lo i tuân th i u tr “t t” và “kém” nào c a ra M t s nghiên c u cho r ng, do t c sao chép và t bi n nhanh c a HIV, b nh nhân c n

t m c tuân th cao duy trì tác d ng c ch t i l ng virus [42], [43] Tuy

v y, cho t i nay các nghiên c u v n ch a a ra c y b ng ch ng v m c tuân th m c tiêu b nh nhân c n t c khi i u tr ARV Các nghiên c u v tuân

th i u tr c a c a b nh nhân HIV th ng s d ng m c 95% phân lo i nhóm tuân th “t t” và “kém” – ây là con s c a ra theo theo k t qu thu c t nghiên c u c a Paterson và c ng s Tuy nhiên, nghiên c u này ch th c hi n trên phác ch a PI (không ph i h p ritonavir) K t qu t m t s nghiên c u khác cho

th y, các phác ch a NNRTI có th t hi u qu c ch virus m c tuân th

t 70% tr lên [28], [49] B ng ch ng t các nghiên c u c ng cho th y, t l tuân

th c n thi t ng n t bi n kháng thu c ph thu c vào giai o n i u tr , ch ng virus và h gen c a b nh nhân [28] M c dù các phác m i có hi u qu cao h n,

nh ng trong giai o n 4 – 6 tháng u i u tr , b nh nhân v n c n ph i t c

m c tuân th g n nh tuy t i (95-100%) [47] Do ó, m c 95% nêu trên v n có ý ngh a trong ánh giá tuân th i u tr ARV

Các ph ng pháp ánh giá tuân th i u tr

1.3.3

Tuân th i u tr là m t hi n t ng ph c t p, và không có m t bi n pháp nào

là “tiêu chu n vàng” theo dõi và o l ng nó M i ph ng pháp có u và nh c

i m nên c n ph i xem xét khía c nh khác nhau, gi a lý thuy t và th c t s

d ng chúng theo t ng hoàn c nh kinh t và v n hóa xã h i khác nhau, c bi t là các n c có ngu n l c h n ch

i u quan tr ng c n l u ý là công tác giám sát vi c tuân th ph i c s

d ng nh m t chi n l c h tr b nh nhân thông qua vi c xác nh nh ng khó

kh n, t ó a ra các bi n pháp nh m nâng cao hi u qu i u tr ch không ph i

l i cho b nh nhân ánh giá tuân th i u tr là v n c p bách do s phát tri n

c a kh n ng kháng virus và tác ng c a i d ch trong t ng lai c a nhân lo i,

c bi t là các n c có ngu n l c h n ch [44]

Các ph ng pháp ánh giá hi n nay g m 2 nhóm: nhóm ph ng pháp ch quan và nhóm ph ng pháp khách quan

- Vai trò c a b câu h i trong ánh giá tuân th i u tr ARV

ánh giá tuân th i u tr b ng b câu h i ph ng v n là ph ng pháp c s

d ng r ng rãi nh t theo dõi và c trong nghiên c u và trong ch m sóc y t

th ng quy Ph ng pháp này có u i m là chi phí th p, linh ho t, m t ít th i gian,

c n ít nhân viên, c bi t là trong b i c nh lâm sàng, t o m i quan h thân thi n

gi a nhân viên y t và ng i b nh, giúp cán b y t có th l ng nghe và th o lu n v

nh ng nguyên nhân và nh ng khó kh n, ch ng i liên quan n quên li u và tìm các

gi i pháp kh thi [44]

Nh c i m c a ph ng pháp này là có th cho k t qu thi u chính xác v

m c tuân th c a b nh nhân, tuy nhiên ph ng pháp này v n óng m t vai trò

nh t nh trong quá trình theo dõi i u tr c a b nh nhân trên lâm sàng, và v n c

s d ng r ng rãi trong nhi u nghiên c u

- M t s b câu h i ph ng v n b nh nhân

Trên th gi i ã có m t s b câu h i c xây d ng áp d ng trong nghiên

c u c ng nh th c hành lâm sàng, tuy nhiên ch a có b câu h i nào c coi là b công c m u ánh giá tuân th i u tr Các b câu h i ánh giá tuân th th ng

có c u trúc g m 2 ph n chính: ph n câu h i v tuân th c a b nh nhân và ph n câu

h i v m t s y u t có th nh h ng t i tuân th

 Ph n câu h i v tuân th

Ph n này th ng c các nghiên c u k th a t m t s b câu h i s n có

M t s công c th ng g p trong các nghiên c u v tuân th i u tr ARV g m: Visual Analog Scale (VAS), Case Adherence Index Questionnaire (CASE), Swiss HIV, Cohort Study Adherence Questionnaire (SHCS-AQ), Adult AIDS Clinical Trials Group instrument (AACTG)

- VAS là ph ng pháp ánh giá tuân th n gi n d a trên thang i m t 100%, b nh nhân c yêu c u ánh d u vào m t i m trên ng t l t ng ng

0-v i m c tuân th c a mình trong m t kho ng th i gian nào ó (0-ví d 1 tháng

ho c th m chí là t khi b t u i u tr ) [37], [45]

- B câu h i AACTG c xây d ng b i Adult AIDS Clinical Trials Group

áp d ng trong các th nghi m lâm sàng v i u tr ARV Tuy nhiên hi n nay nhi u nhà khoa h c ã áp d ng công c ánh giá tuân th c xây d ng trong b câu h i này vào các nghiên c u d ch t [31], [37] Công c này ánh giá vi c s d ng thu c

c a b nh nhân trong kho ng th i gian 4 ngày, bao g m các câu h i v s l n b nh nhân ã b thu c trong t ng ngày, i v i t ng thu c (m t l n u ng thu c không

y nh h ng d n c ng c tính là b thu c) [30]

- B công c SHCS-AQ b t ngu n t m t nghiên c u thu n t p l n ti n hành

t i Th y S (Swiss HIV Cohort Study) Nghiên c u này ã s d ng 2 câu h i tr c nghi m: “anh (ch ) có th ng xuyên b l m t l n u ng thu c trong vòng 4 tu n qua không? Các l a ch n bao g m: hàng ngày, nhi u h n 1 l n/tu n, 1 l n/tu n, 2

tu n m t l n, 1 l n/tháng, không bao gi ” và “Trong vòng 4 tu n qua, anh (ch ) có

l n nào b thu c trong kho ng th i gian trên 24 gi không?” [35]

- CASE index g m 3 câu h i: “Anh (ch ) có th ng xuyên g p khó kh n trong

vi c u ng thu c úng gi hay không? Các l a ch n bao g m: không bao gi /hi m khi/ph n l n th i gian/luôn luôn”, “Trung bình bao nhiêu ngày trong m t tu n anh (ch ) l m t ít nh t m t l n u ng thu c? Các l a ch n bao g m: hàng ngày, 4-6 ngày/tu n, 2-3 ngày/tu n, 1 l n/tu n, ít h n 1 l n/tu n, không bao gi ”; “L n cu i

anh (ch ) b l m t l n u ng thu c là bao gi ? Trong tu n tr c, 1-2 tu n tr c, 3-4

tu n tr c, 1-3 tháng tr c, h n 3 tháng tr c, ch a bao gi ” M i áp án l a ch n

s t ng ng v i m t s i m Sau khi b nh nhân tr l i 3 câu h i, i m s m i câu s c c ng l i và ánh giá: >10 i m – tuân th t t, ≤ 10 i m – tuân th kém [41]

Các b câu h i u a ra nh ng câu h i có c u trúc gi ng nhau i m khác

bi t gi a các b câu h i này n m th i gian h i c u Các nghiên c u có th áp

d ng th i gian h i c u ng n nh 1, 3, 4, 7 ngày, ho c th i gian h i c u dài nh 1 tháng [45] Th i gian h i c u ng n c cho r ng s làm gi m sai s nh l i c a

b nh nhân, nh ng theo k t qu nghiên c u c a Lu và c ng s , ph ng v n b nh nhân

v m c tuân th trong 1 tháng cho k t qu chính xác h n trong 3 và 7 ngày [39]

M t s nghiên c u ã ti n hành so sánh các b công c này, k t qu cho th y

kh n ng ánh giá c a chúng t ng ng nhau, không có b công c nào có hi u

qu v t tr i [34], [41]

M t i m khác bi t khác gi a các nghiên c u v tuân th là cách nh ngh a

m t li u thu c c u ng “ úng gi ” CASE index nh ngh a “ úng gi ” là không

s m hay mu n h n 2 gi so v i l ch u ng thu c c nhân viên y t h ng d n Các b công c còn l i không a ra tiêu chu n v m t th i gian cho vi c u ng thu c

 Ph n câu h i v m t s y u t có th nh h ng t i tuân th i u tr

Các b câu h i th ng ph i h p thu th p các thông tin ánh giá v s tuân

th i u tr và thông tin phát hi n các y u t có th nh h ng t i hành vi tuân

th c a b nh nhân M t s y u t th ng c ánh giá bao g m [32], [41]:

thông qua các bu i t i th m b nh nhân t i nhà M c tuân th c ánh giá d a vào s thu c còn d , s thu c ã l nh và li u hàng ngày i m y u c a ph ng pháp

là k t qu thu c có th b nh h ng khi b nh nhân không u ng thu c mà b thu c i; gây b t ti n cho b nh nhân do ph i mang theo h p thu c m i l n tái khám;

t o tâm lý không tho i mái cho b nh nhân; yêu c u nhân l c, chi phí i l i n u th c

hi n các bu i t i th m t i nhà; và không ánh giá c th i i m và cách s d ng thu c c a b nh nhân [44]

- Giám sát i n t (MEMS) ã c s d ng o l ng tuân th trong các

b nh khác nhau, c bi t là trong nghiên c u v i nh ng ng i HIV, m t ví d là s

d ng thi t b theo dõi i n t trên n p h p thu c có th c s d ng v i hi u qu cao trong vi c d oán di n bi n v t i l ng virus c a b nh nhân S l n và th i

i m b nh nhân m n p h p thu c s c ghi l i, và c s d ng tính t l tuân th so v i li u dùng c h ng d n u i m c a ph ng pháp này là t

ng có th báo cáo kho ng cách gi a các li u, s l n m chai và u ng thu c, t o s tuân th cho nh ng ng i tham gia do nó t o ra thói quen qu n lý vi c m chai [44].Tuy nhiên, k t qu có th không chính xác n u b nh nhân th ng xuyên m

n p h p thu c v i m c ích khác (ví d : m s thu c còn l i), không u ng thu c nh ng v n m n p, ho c tr ng h p thi t b theo dõi b h ng M t khác, s

d ng ph ng pháp này c ng òi h i chi phí l n cho vi c trang b h p thu c có thi t

b theo dõi

- Giám sát n ng thu c ARV: vi c giám sát n ng thu c ARV trong máu

ã c coi là m t bi n pháp tr c ti p và khách quan ánh giá s tuân th dùng thu c, có th c s d ng c trong phòng khám và trong nghiên c u Các phân tích c th c hi n d a trên k t qu xét nghi m nh l ng n ng thu c trong máu N ng th p c a thu c ARV trong máu có liên quan ch t ch v i th t b i

i u tr [44] M c dù là m t bi n pháp khách quan, nh ng ph ng pháp này có m t

s nh c i m M t trong nh ng nh c i m chính là các xét nghi m máu ch có

th ph n ánh s h p th c a thu c trong vòng 24 gi qua và k t qu có th thay i tùy theo các y u t nh t ng tác v i các thu c khác ho c v i các lo i th c ph m

nh t nh Tuy nhiên, y u t chính c n tr vi c áp d ng chúng trên quy mô l n là chi phí cao, b nh nhân ph i n c s y t h ng ngày [44]

- ánh giá tuân th theo d li u v vi c l nh thu c c a b nh nhân t i hi u thu c là ph ng pháp n gi n, òi h i chi phí th p M t s nghiên c u cho th y

k t qu v tuân th ánh giá b ng ph ng pháp này cho m c t ng quan khá cao

v i t i l ng virus Tuy v y c ng nh các ph ng pháp trên, nó không th giúp xác nh b nh nhân có u ng thu c hay không và không th theo dõi th i i m u ng thu c c a b nh nhân M t khác áp d ng ph ng pháp này, các nhà thu c c n có

m t h th ng l u tr thông tin hi u qu Do ó, không ph i t t c các h th ng y t

ng ý thu c ARV giúp nâng cao ch t l ng s ng c a h , 77% không ng tình v i

quan i m “có th ch ng l i HIV mà không dùng thu c”, 80% ng ý r ng n u không u ng ARV úng li u l ng và >95% thì HIV có th kháng l i thu c[36] Hai tác gi Krain và Fitzgerald ti n hành nghiên c u t i Haiti (2005) ã tìm ra

m t s rào c n c a tuân th i u tr ARV có liên quan n các d ch v y t , ó là: h

th ng cung ng thu c ch a t t, nhi u nhân viên y t ch a c ào t o [38]

C ng v i gi thi t r ng nhân viên y t óng vai trò chính trong tuân th i u

tr c a b nh nhân, n m 2005, Malta và c ng s ti n hành ph ng v n sâu 40 nhân viên y t làm vi c t i 6 trung tâm y t Rio de Janeiro (Brazil) ã th y r ng: nhân viên y t có nhi u kinh nghi m i u tr b nh nhân HIV/AIDS, có m i quan h t t và

k n ng nói chuy n v i b nh nhân, phát hi n các rào c n c a b nh nhân, có k n ng

Nghiên c u c a Nguy n Th Xuyên (2017) t i B c Giang cho k t qu : T l tuân th i u tr trong vòng 7 ngày tr c th i i m ph ng v n t 68,4% [27] V i cùng kho ng th i gian ánh giá, nghiên c u t i Ninh Bình (2012) cho k t qu t l

S thi u hi u bi t v thu c ARV và cách s

d ng thu c

[10], [12], [23], [44], [36]

Các y u t v thu c

Tác d ng ph c a thu c [12], [17], [23], [29]

Dùng phác u ng thu c 2 l n/ngày

ng i nhà

Không c s giúp tích c c c a ng i nhà [10], [23]

nâng cao hi u bi t cho b nh nhân, Wong IY và c ng s ã xây d ng m t

ch ng trình giáo d c cho b nh nhân b ng cách s d ng b ng video nh m làm t ng

hi u bi t c a b nh nhân v nguy c kháng thu c ARV và vi c u ng thu c úng cách, t ó b nh nhân có ý th c tuân th u ng thu c t t h n K t qu ánh giá sau khi xem b ng video, h u h t b nh nhân ã n m c cách s d ng thu c và tác

d ng ph c a thu c Tác gi c ng kh ng nh ây là n n t ng giúp t ng c ng s tuân th c a ng i b nh [55]

Theo h ng d n qu n lý, i u tr , ch m sóc c a B Y t n m 2015 h tr

b nh nhân tuân th c n [5]:

- Xây d ng và th c hi n k ho ch h tr tuân th i u tr cho ng i b nh

- Cung c p thông tin c b n v HIV, các thu c ARV ang s d ng, các tác

d ng b t l i có th có, quy trình theo dõi i u tr ARV và v n tuân th i u tr ARV cho m i ng i b nh

- Th o lu n v i ng i b nh v cách th c h tr tuân th i u tr và th c hi n các can thi p h tr tuân th i u tr phù h p

- S d ng các công c nh c u ng thu c nh tin nh n i n tho i, s theo dõi

- Ph n mang thai tr c khi sinh và sau khi sinh: thông báo cho ph n mang thai v các can thi p d phòng lây truy n HIV t m sang con, t m quan

tr ng c a t ng can thi p Th o lu n và th c hi n các bi n pháp h tr ph n mang thai ti p c n v i các can thi p tr c và sau khi sinh

M t s c i m v tình hình nhi m HIV/AIDS và i u tr ARV t i t nh 1.7

Yên Bái và Trung tâm Y t huy n Tr n Yên:

c i m d ch t HIV t i t nh Yên Bái

là 0,53%

D ch t HIV/AIDS ã l u hành 9/9 huy n th , thành ph (Thành ph Yên bái, Yên Bình, Tr n Yên, V n Ch n, Ngh a L , V n Yên, L c Yên, Tr m T u, Mù

Cang Ch i): 164/180 xã, ph ng (chi m 91,1% t ng s xã, ph ng trên a bàn

t nh) Phát hi n 4 xã nhi m m i: (Khánh Hòa - L c Yên, Ch T o - Mù Cang Ch i,

Su i Giàng - V n Ch n, B n Mù - Tr m T u)

Tình hình i u tr [24]

1.7.1.2

Tính n h t n m 2017, t nh Yên Bái ã có 11 c s i u tr ARV và 2 i m

c p phát thu c l S b nh nhân m i c i u tr là 159 ng i S b nh nhân hi n ang c i u tr là 1.538 ng i S b nh nhân ang i u tr ARV t vong là 42

T ng quan v phòng khám ngo i trú i u tr HIV/AIDS - Trung tâm Y t 1.7.2.2.

Tr n Yên [24]

Phòng khám ngo i trú i u tr HIV/AIDS - Trung tâm Y t Tr n Yên c thành l p n m 2009, v i nhân l c: 1 bác s , 1 y s và 1 i u ng Phòng khám cung c p các d ch v nh : Xét nghi m HIV cho các i t ng có nguy c lây nhi m cao; t v n, ch m sóc và i u tr cho ng i nhi m HIV trên a bàn huy n Tr n Yên Phòng khám ngo i trú th ng c p thu c nh k cho b nh nhân i u tr HIV/AIDS vào hai ngày trong m t tháng

+ B nh nhân không n ng l c, hành vi

+ B nh nhân tham gia m t nghiên c u lâm sàng khác có liên quan n th nghi m thu c

+ V i m c tiêu ánh giá tuân th , b nh nhân b lo i tr n u không n khám

ho c không ng ý tham gia ph ng v n

B c 1: H i c u h s b nh án c a các b nh nhân th a mãn các tiêu chu n l a

ch n và tiêu chu n lo i tr , ghi nh n các thông tin t b nh án vào m u phi u nghiên

Quy trình ti p c n và ph ng v n b nh nhân thu th p s li u v tình tr ng tuân th i u tr c th hi n trong hình 2.1

Hình 2.1 Quy trình ti p c n b nh nhân và thu th p s li u

Ch tiêu nghiên c u

2.3

M c tiêu 1: Kh o sát tình hình s d ng thu c ARV trên b nh nhân i u tr HIV/AIDS t i phòng khám ngo i trú i u tr HIV/AIDS - Trung tâm Y t Tr n Yên - Yên Bái

 c i m b nh nhân

+ Tu i, gi i

+Tình tr ng mang thai

+ ng lây truy n

+ Giai o n lâm sàng, giai o n mi n d ch

+ T l nhi m trùng c h i c a b nh nhân lúc b t u i u tr (lao, n m, khác

tr l i

TV ghi mã s vào phi u ph ng v n và

+ Các thu c dùng ng th i, thu c d phòng nhi m trùng c h i (cotrimoxazol, isoniazid), thu c i u tr nhi m trùng c h i ( i u tr lao, n m, khác)

+ T ng tác thu c c tra c u trên ph n m m Micromedex 2.0 t i Trung tâm DI và ADR Qu c gia

 Tình tr ng duy trì i u tr

M c tiêu 2: ánh giá tình hình tuân th c a b nh nhân i v i i u tr ARV t i phòng khám ngo i trú i u tr HIV/AIDS – Trung tâm Y t Tr n Yên -Yên Bái và xác nh các y u t liên quan

 Kh o sát v tuân th i u tr ARV và các y u t có th nh h ng n tuân

th i u tr c a b nh nhân

+ M t b nh nhân c ánh giá là tuân th i u tr trong 1 tu n v a qua khi

m b o c 3 tiêu chí: không b li u l n nào trong tu n qua, không u ng thu c

mu n quá 1 gi l n nào trong tu n qua và không u ng sai cách ch d n l n nào trong

tu n qua [5]

+ T l tuân th i u tr c tính b ng công th c:

 c i m b nh nhân có th liên quan n tuân th i u tr

+ c i m chung c a b nh nhân: tu i, gi i, tình tr ng mang thai, ng lây truy n, giai o n lâm sàng, giai o n mi n d ch, tình tr ng NTCH, ng nhi m HBV/HCV, th i gian i u tr

+ c i m v i u tr ARV: phác i u tr , th i gian i u tr , giai o n lâm sàng, giai o n mi n d ch và tác d ng ph c a thu c

+ c i m v s d ng r u bia, ma túy

+ Ki n th c c a b nh nhân v i u tr ARV: m t b nh nhân c ánh giá

là có ki n th c t v i u tr ARV khi tr l i các câu h i ph n ki n th c t t 9/13

i m tr lên (t ng ng v i m i ý tr l i úng trong các câu h i ph n ki n th c t

+ Y u t v d ch v y t và s h tr : kho ng cách t i phòng khám, th i gian ch khám l y thu c, thông tin t v n t CBYT, s hài lòng v i thái và thông tin t v n c a CBYT; ng i i u tr h tr t i nhà, n i dung h tr và bi n pháp nh c u ng thu c

i u tr b nh nhân b ng ph ng pháp h i quy logistic

K T QU NGHIÊN C U

Nghiên c u ã th c hi n thu th p b nh án c a 106 b nh nhân ang i u tr t i phòng khám ngo i trú i u tr HIV/AIDS, Trung tâm Y t Tr n Yên - Yên Bái Trong s các b nh nhân c thu th p theo phi u i u tra ã ti n hành ph ng v n

c 97 b nh nhân n tái khám và l nh thu c t i phòng khám (Hình 3.1) Nghiên

c u ã ti n hành kh o sát vi c s d ng thu c ARV và ánh giá tuân th i u tr c a

nh ng b nh nhân trên

Hình 3.1 S b nh nhân tham gia ph ng v n

Kh o sát tình hình s d ng thu c ARV

3.1

T ng s b nh nhân th a mãn tiêu chu n l a ch n và tiêu chu n lo i tr là 106

b nh nhân Các c i m c a nhóm này bao g m: tu i, gi i, tình tr ng mang thai,

ng lây nhi m, giai o n lâm sàng, giai o n mi n d ch, nhi m trùng c h i,

ng nhi m HBV/HCV, và th i gian theo c trình bày trong b ng 3.1

c i m c a b nh nhân khi b t u i u tr ARV

97 b nh nhân tham gia ph ng v n

c i m T n su t T l (%)

Th i gian theo dõi b nh nhân (tháng): Th i gian theo dõi trung bình: Trung v (t phân v ): 38,7 (22,8; 57,9), ng n nh t 10 tháng, dài nh t 102 tháng

Trong m u nghiên c u này, s b nh nhân có gi i tính nam (63,2%) chi m t l cao h n so v i n (36,8%)

B nh nhân c i u tr u là ng i l n v i tu i trung bình c a các b nh nhân t i th i i m b t u i u tr là 36,4±8,2, trong ó b nh nhân tr nh t là 22

tu i và già nh t là 60 tu i

Ph n l n b nh nhân nhi m HIV do quan h tình d c (49%), ti p n là nghi n chích ma túy (28%), ngoài ra v n còn m t t l cao b nh nhân không rõ ng lây (25%)

V giai o n lâm sàng, ph n l n các b nh nhân b t u i u tr giai o n lâm sàng 2 và 3, trong ó có 23 b nh nhân giai o n lâm sàng 1 (21,7%), 43 b nh nhân giai o n lâm sàng 2 (chi m 40,6%) và 35 b nh nhân giai o n lâm sàng 3 (chi m 33%) và ch có 5 b nh nhân giai o n lâm sàng 4 (4,7%)

V giai o n mi n d ch, ph n l n b nh nhân c i u tr giai o n suy

Kh o sát phác ban u i u tr cho b nh nhân và các thu c dùng kèm cho