Tt sub slide điều trị suy tim mạn cô hoa 2018 2019

• Lợi tiểu: giảm triệu chứng sung huyết, không giảm tử vong.. – Mục tiêu điều trị– Nguyên tắc điều trị  Điều trị nguyên nhân  Điều trị yếu tố thúc đẩy suy tim  Điều trị nội khoa + Dùn

SUY TIM MẠN

PGS TS CHÂU NGỌC HOA

BỘ MÔN NỘI – KHOA Y – ĐHYD TP.HCM

nh ngh a suy tim Định nghĩa suy tim ĩa suy tim

Nghiên c u Framingham (1948- 1988) ứng

TIÊN LƯỢNG SUY TIM

DỊCH TỄ HỌC

Ghi chú:

TĐ: tiểu đường ĐTN: đau thắt ngực VK: viêm khớp BPM: bệnh phổi mạn ST: suy tim

CÁC BỆNH MẠN TÍNH & CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

Điều trị suy tim: Thập niên 1980 trở về trước

• Thuốc dùng: lợi tiểu + digoxin

• Lợi tiểu: giảm triệu chứng sung huyết, không giảm tử

vong

• Digoxin: không giảm tử vong trong suy tim tâm thu

mạn (nghiên cứu DIG)

nh ngh a suy tim Định nghĩa suy tim ĩa suy tim

B t th ất thường ường ng

c a tim ủa tim

Tri u ch ng ệu chứng ứng

Không hoạt động hiệu quả

SUY TIM

SỰ HOẠT HÓA THẦN KINH THỂ DỊCH TRONG SUY TIM

SINH LÝ BỆNH

Kích thích

Renin Kích thích hệ giao cảm

Tăng Vasopressin Phóng thích

Norepinephrine Angiotensin II

Sức cản hậu tải tăng Aldosterone

Suy tim nhiều hơn

-Endothelin -Natriuretic peptid -Cytokin

10

– Mục tiêu điều trị

– Nguyên tắc điều trị

 Điều trị nguyên nhân

 Điều trị yếu tố thúc đẩy suy tim

 Điều trị nội khoa

+ Dùng thuốc + Không dùng thuốc

– Chìa khóa sự thành công

 Kiến thức thầy thuốc

 Thầy thuốc – bệnh nhân.

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

SUY TIM – ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

– Hạn chế muối và nước

Muối: trung bình 6 – 10 g sodium/ngày

 Chế độ ăn giảm ½ lượng muối

+ Không thêm muối, chấm khi ăn

+ Không dùng thức ăn nấu sẵn (bán)

+ Không dùng thực phẩm đóng hộp

 Chế độ ăn giảm còn ¼ tổng lượng sodium hàng ngày

+ Thực tế rất khó áp dụng

+ Như trên + Không nêm muối vào thức ăn khi nấu Nước: Suy tim nhẹ – trung bình : 1500 – 2000 ml

SUY TIM – ĐIỀU TRỊ

– Chế độ sinh hoạt

 Hạn chế vận động thể lực tùy theo mức suy tim

+ Tiếp tục nghề đang làm nếu được, điều chỉnh cho thích hợp khả năng cơ thể

+ Khuyến khích tham gia hoạt động xã hội

 Nghỉ ngơi tại giường : suy tim nặng

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

SUY TIM – ĐIỀU

TRỊ- Ngưng thuốc lá

 Giảm cân nếu thừa cân

 Tập thể dục – rèn luyện thể dục: đi bộ

 Ngừa thai

 Rượu

 Chung ngua cum

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

SUY TIM – ĐIỀU TRỊ

Chronic heart failure

– Digitalis (digoxin)

 Ức chế hoạt động men Na–K/ATPase  ứ sodium 

kéo theo calcium vào nội bào

 Sử dụng đường tĩnh mạch và đường uống

 Chỉ định

+ Suy tim tâm thu với rung nhĩ đáp ứng thất nhanh + Suy tim tâm thu nhịp xoang

 Thuốc làm giảm triệu chứng và số lấn nhập viện nhưng

không ảnh hưởng lên tỷ lệ tử vong

THUỐC TRỢ TIM

SUY TIM-ĐIỀU TRỊ

 Nghiên cứu tiền cứu: 6800 bệnh nhân

 Suy tim mạn và nhịp xoang

 2 nhóm Lợi tiểu + ƯCMC + Digoxin

Lợi tiểu + ƯCMC + Placebo

 Điều trị theo dõi 37 tháng

 Kết luận: Không ảnh hưởng tử vong chung

 tỷ lệ nhập viện –  triệu chứng

DIG (DIGITALIS INVESTIGATION GROUP) – 1997

SUY TIM-ĐIỀU TRỊ

– Tăng đào thải muối và nước  giảm tiền tải

– Chỉ định: suy tim có triệu chứng ứ đọng (I,B)

– Tùy theo mức độ ứ đọng và chức năng thận

chọn các loại lợi tiểu thiazide, lợi tiểu quai, lợi tiểu tiết kiệm kali

– Lợi tiểu kháng aldosterone: giảm tỉ lệ tử vong

và triệu chứng.(I,A)

THUỐC LỢI TIỂU

SUY TIM-ĐIỀU TRỊ

RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study)

SUY TIM – ĐIỀU TRỊ

– Mục đích: đánh giá hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong

của spironolactone trên bệnh nhân suy tim nặng

– Đối tượng: 1663 bệnh nhân suy tim có EF  35%

– Thời gian: 24 tháng

ƯCMC + spironolactone (25 – 50 mg/ngày) ƯCMC + placebo

– Kết quả: Nhóm được dùng spironolactone có tỷ lệ

tử vong thấp hơn 30% so với placebo

2 nhóm

Diuretics

0.80 0.70 0.60

1.00 0.90

– Ức chế hoạt động hệ RAA và hệ giao cảm

– Thuốc làm giảm triệu chứng và tỷ lệ tử vong

– Chỉ định: mọi giai đoạn của suy tim

– Liều thuốc: Dùng khởi đầu liều thấp và tăng dần

đến liều đích hay gần liếu đích nhất mà bệnh nhân dung nạp được

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

SUY TIM-ĐIỀU TRỊ 2009

25

Y học chứng cứ trong điều trị suy tim

Moderate CHF

Moderate CHF

Severe CHF

Severe CHF

CONSENSUS (Enaplaril)

Trial ACEI Placebo RR (95% CI)

25%

20% 0.81 (0.68-0.97) 17% 23% 0.73 (0.60-0.89)

Totals

0.78 (0.67-0.91) 35% 42%

21% 25%

Enalapril (18.4 mg)

Drug (mean dose)

Enalapril (11.2 mg) Enalapril (12.7 mg)

Captopril (150 mg)*

Ramipril (1.25-5 mg) †

Trandolapril (1-4 mg) †

Zofenopril (7.5-30 mg) †

* No mean given; target dose † No mean given; dose range

ACE - I and Mortality in HF

Chronic HF

0.84

• 1987 : tác dụng phụ ho khan của ƯCMC

• 1990-1992 : Duncia và Blankly: ức chế thụ thể AT 1

• 1990-2007 : Các nghiên cứu về ức chế thụ thể trong

điều trị bệnh lý tim mạch

Angiotensin Receptor Blocker (ARB) in heart

ESC Guidelines Eur Heart J 2012;33:1787-1847

Liều lượng các thuốc thường dùng điều trị suy tim

– Ức chế hoạt hóa thụ thể  adrenergic: ức chế

tác động có hại của kích thích giao cảm kéo dài

– Thuốc làm giảm tỉ lệ tử vong và triệu chứng

– Chỉ định: dùng cho bệnh nhân suy tim độ II – IV

(thường được dùng chung lợi tiểu và ƯCMC)

THUỐC ỨC CHẾ BÊTA

SUY TIM-ĐIỀU TRỊ

60 70

Effect of Beta Blockade on Outcome

in Patients With HF and Post-MI LVD

↓ 23% mortality (p =.031)

25 BID

post-MI LVD

carvedilol CAPRICORN 5

↓ 35% mortality (p = 0014)

25 BID severe

carvedilol COPERNICUS 4

HF Severity Drug

Study

1 Colucci WS et al Circulation 1196;94:2800-6

2 CIBIS II Investigators Lancet 1999;353:9-13.

3 MERIT-HF Study Group Lancet 1999;353:2001-7

4 Packer M et al N Engl J Med 2001;3441651-8

5 The CAPRICORN Investigators Lancet 2001;357:1385-90.

ESC Guidelines Eur Heart J 2012;33:1787-1847

Liều lượng các thuốc thường dùng điều trị suy tim

LCZ696:Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition

LCZ696

Angiotensinreceptor blocker Inhibitionneprilysinof

6

Therapeutic algorithm for

a patient with symptomatic HFrEF

2000 Aldosterone antagonists

L ch s c a i u tr n i khoa suy ịnh nghĩa suy tim ử vong sau 5 năm ủa tim đ ều trị nội khoa suy ịnh nghĩa suy tim ộng hiệu quả

tim

– Dẫn xuất Nitơ:

 Suy tim do suy vành

 Hỗ trợ điều trị suy tim (  gánh nặng suy tim)

 ISDN + Hydralazine

 Ức chế calci thế hệ thứ II: Amlodipine

+ Không khuyến khích sử dụng + Bổ sung điều trị trong kiểm soát đau ngực

MỘT SỐ THUỐC KHÁC (1)

SUY TIM-ĐIỀU TRỊ

– Thuốc kháng đông: Heparin – AVK

 Thuốc được dùng rộng rãi trên bệnh nhân suy va

 Giai đoạn suy tim nặng

 Liều thấp 2 – 5 g/kg/phút

 Cải thiện triệu chứng, nhưng có thể tăng tỷ lệ tử vong

 Amiodarone

MỘT SỐ THUỐC KHÁC (2)

SUY TIM-ĐIỀU TRỊ

 Điều trị phẫu thuật : van tim, bệnh mạch

vành

 Đặt máy tạo nhịp

 Cấy máy phá rung

 D ng c h tr th t ụng cụ hỗ trợ thất ụng cụ hỗ trợ thất ỗ trợ thất ợ thất ất

 Ghép tim

SUY TIM-ĐIỀU TRỊ