Gay trat khop hang bs le phuc

Mô tả tổn thương của gãy – trật khớp háng và các tổn thương kèm theo.. ĐỊNH NGHĨA : Gãy – trật khớp háng là tình trạng chỏm xương đùi không còn nằm trong ổ cối nữa, có kèm hoặc không gã

GÃY - TRẬT KHỚP HÁNG

Tiến sĩ, Bác sĩ LÊ PHÚC

* Từ khóa : Gãy – trật khớp háng kiểu chậu/ tọa / bịt / mu Trật khớp háng theo quy cách / không qui cách Hoại tử chỏm đùi, thoái hóa khớp háng

* Mục tiêu :

1 Hiểu rõ định nghĩa gãy – trật xương háng

2 Nắm vững 4 loại chính (chậu, tọa, mu, bịt)

3 Nêu được xuất độ, nguyên nhân và cơ chế

4 Mô tả tổn thương của gãy – trật khớp háng và các tổn thương kèm theo

5 Chẩn đoán

6 Cách điều trị

7 Các biến chứng

I ĐỊNH NGHĨA :

Gãy – trật khớp háng là tình trạng chỏm xương đùi không còn nằm trong ổ cối nữa, có kèm hoặc không gãy ổ cối (bờ sau, trước hoặc đáy) do lực chấn thương mạnh vượt quá sức chịu đựng của hệ dây chằng, bao khớp, gân cơ quanh khớp háng

II XUẤT ĐỘ :

Trật khớp háng theo số liệu sơ bộ tại Việt Nam chiếm 10 – 18% các trật khớp nhập viện điều trị

Về các kiểu trật khớp theo Rieunau 80% trật ra sau (50% kiểu chậu – iliac, iliaque và 30% kiểu tọa – ischiatic, ischiatique) 20% trật ra trước (15% kiểu bịt-obturator, obturatrice và 5% kiểu mu-pubic, pubienne) Như vậy kiểu chậu (ra sau, lên trên) thường gặp nhất, chiếm 50% Hình 1

Hình 1: Xuất độ các kiểu trật khớp háng

III CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG VÀ CÁC TỔN THƯƠNG GÃY – TRẬT

KHỚP HÁNG :

Có hai loại chính : Trật ra sau và ra trước

A Gãy – Trật khớp háng ra sau :

Thường gặp nhất chiếm 80% Cơ chế điển hình là người tài xế ngồi gập và áp háng Khi đụng xe khác từ phía đối diện, gối của nạn nhân đập vào thành xe phía trước Chỏm đùi làm vỡ (hoặc không) bờ sau ổ cối và trật ra sau Thần kinh tọa ở phía sau có thể bị dãn, đứt một phần hay toàn phần Hình 2 Theo DePalma thần kinh tọa bị tổn thương với tỉ lệ 10 – 12% ở các trường hợp trật khớp háng chấn thương

Hình 2 : Cơ chế thường gặp

của trật khớp háng ra sau “tableau de bord” Chấn thương trực tiếp từ gối (Vẽ lại theo Cave, E.F : Fractures and other injuries The Yearbook Publishers,

1961

B Gãy – Trật khớp háng ra trước :

B Gãy – Trật khớp háng ra trước :

Khi khớp háng ở tư thế duỗi, dang, xoay ngoài và chấn thương từ phía sau sẽ làm chỏm đùi trật ra trước Bờ trước ổ cối và chỏm đùi có thể vỡ, vành ổ cối (có thể) rách hoặc bong ra Bao khớp rách ở phía trước Động mạch đùi ít bị tổn thương Thần kinh đùi (femoral nerve, nerf crural) có thể bị tổn thương ở nhiều mức độ khác nhau Hình 3

C Gãy – Trật khớp háng trung tâm (central hip dislocation) :

Ở đây, nền ổ cối bị vỡ do lực chấn thương dọc trục và đùi ở tư thế trung lập Chỏm đùi đập mạnh vào xương chậu Nền ổ cối thường vỡ nhiều mảnh Cột trước/ sau hoặc cả hai có thể gãy Hình 4

Hình 3: Cơ chế trật khớp háng ra trước Lực từ phía sau mông, chân dang và

xoay ngoài (Vẽ lại theo Cave, E.F Fractures and other injuries Yearbook, Chiacago 1961)

Hình 4: Gãy trật khớp háng trung tâm

 Nền ổ cối vỡ nhiều mảnh

 Gãy cành mu

 Đầu xương đùi tụt vào khung chậu

 Trần ổ cối còn nguyên

(Vẽ lại theo DePalma, A.F : The management

of fractures and dislocations Saunders 1970)

D Các tổn thương kèm theo :

1 Ở hệ vận động :

a Gãy thân xương đùi cùng bên Tùy thống kê có thể 1 – 4%

b Gãy cổ hoặc mấu chuyển (xương đùi) cùng bên

c Tổn thương thần kinh tọa, nhất là các ca trật ra sau

2 Cơ quan khác :

a Chấn thương sọ não

b Tổn thương hệ tiết niệu

c Chấn thương bụng kín v.v…

Gãy Trật khớp háng do chấn thương rất mạnh nên bất cứ cơ quan nào cũng có thể bị tổn thương kèm theo Vì vậy bệnh nhân cần được khám và theo dõi toàn diện

E Trật khớp háng theo qui cách (luxation régulière) và không qui cách (luxation irrégulière) :

Theo Rieunau và Ménégaux nếu dây chằng Bertin không đứt thì trật khớp là theo qui cách (régulière) Chỏm đùi nằm một trong bốn vị trí : chậu, tọa, bịt, mu Nếu đứt dây chằng Bertin thì trật khớp là không qui cách (irrégulière) : ngoài bốn vị trí nên chỏm đùi có thể nằm dưới cơ lược, thậm chí tới bìu hoặc trung gian giữa chậu – tọa, bịt – mu, v.v…

IV HẬU QUẢ – BIẾN CHỨNG CỦA GÃY – TRẬT KHỚP HÁNG :

A Sốc chấn thương :

Trật khớp háng đơn thuần gây xuất huyết không nhiều Tuy nhiên ngày nay đa số trật khớp háng có gãy xương kèm theo nên xuất huyết thường quan trọng Nếu kèm gãy xương chậu, một trật khớp háng mất máu không ít hơn 1000ml Vì vậy sốc chấn thương luôn cần được xem xét để hồi sức đúng lúc

B Nếu không được nắn :

Chỏm đùi nằm đâu đó ngoài ổ cối Dần dần mô hạt, mô sợi tạo lập xung quanh và lấp đầy ổ cối Những đau đớn ban đầu sẽ bớt dần, bệnh nhân đi lại được chút ít Khi đủ thời gian tại đây sẽ hình thành khớp háng mới với ổ cối, bao khớp, bao hoạt dịch, dịch khớp v.v… dĩ nhiên đây chỉ là cấu trúc tương tự (structure-like) Tại đây chỏm đùi không được nuôi dưỡng tốt tuy nhiên hoại tử chỏm không phải là biến chứng sớm Nếu bệnh nhân vẫn không được can thiệp và có khả năng thích ứng cao sẽ có thể di chuyển đi lại được với khớp háng mới này và phải chấp nhận các biến dạng rất lớn của chi trật Thời gian hình thành khớp mới này chưa rõ, tuy nhiên 3 tuần đủ để mô hạt, mô sợi hình thành Để lấp đầy ổ cối và bọc chắc quanh chỏm đùi đòi hỏi hàng tháng hoặc hơn Cho nên trật khớp háng cũ được định nghĩa là sau 3 tuần: mọi cố gắng để nắn lại không phẫu thuật rất khó, vì các khối cơ xung quanh đã co rút lại, các loại mô tái tạo bọc xung quanh chỏm đùi và lấp đầy ổ cối Cố gắng quá mức nắn các trật khớp cũ có thể đưa đến gãy xương, và / hoặc nhiều biến chứng nguy hiểm khác Ngoài ra xương thường bị loãng nhiều càng dễ gãy, vì vậy nên mổ nắn

C Hoại tử chỏm :

Theo y văn tỉ lệ hoại tử chỏm (sau gãy trật khớp háng) từ 1 – 17% Vì vậy, gãy trật khớp háng là một cấp cứu chấn thương chỉnh hình Phải nắn càng sớm càng tốt Ngay cả nắn lại trong 6 giờ đầu vẫn có tỉ lệ hoại tử Thường (hoại tử chỏm) được phát hiện sau 2 – 3 năm

D Thoái hóa khớp háng :

Là hậu quả cuối cùng của tổn thương sụn ở 2 mặt khớp chỏm đùi và/ hoặc ổ cối Những mảnh xương hoặc sụn, bao khớp v.v… chèn vào làm khớp bị kênh, không khít khớp (congruence) là tiền đề của biến chứng này Phải phục hồi mặt khớp thật tốt nhất là khi có gãy xương kèm theo

E Các biến chứng khác :

Có thể kể mọc xương lạc chỗ, trật khớp tái hồi, trật khớp hở v.v

V TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG :

A Triệu chứng học trật khớp háng ra sau :

Dấu hiệu dễ thấy nhất là ngắn chi Chân bên trật có thể ngắn (hơn bên lành) tới 10 – 12cm Gối bên trật tì lên đùi bên lành Đùi áp và xoay trong

Hình 5 : Trật khớp háng phải ra sau : chân ngắn, đùi áp và xoay trong (Vẽ lại

theo Léger, L : Sémiologie Chirurgicale Masson et Cie 1970)

1 Trật ra sau – lên trên (kiểu chậu – iliac, iliaque) : Khớp háng ở tư thế duỗi

Nói duỗi là dựa vào góc hợp bởi xương chậu – xương sống và đùi Trong thực tế, trật kiểu chậu khớp háng hơi gập nhẹ chứ không hoàn toàn duỗi Hình 6

Như vậy, TRẬT KHỚP HÁNG RA SAU

Hình 6: Trật khớp háng trái kiểu chậu Đùi

(trái) áp xoay trong Khớp háng duỗi (thực tế hơi gập nhẹ) (Vẽ lại theo Ménégaux, G : Manuel de Pathologie Chirurgicale Masson et Cie 1970)

2 Trật ra sau – xuống dưới (kiểu tọa – ischiatic, ischiatique) :

Khớp háng ở tư thế gập rất nhiều Hình 7

Hình 7 : Trật khớp háng trái kiểu tọa Đùi

(trái) áp xoay trong Khớp háng gập rất nhiều (Vẽ lại theo Ménégaux, G : Manuel de Pathologie Chirurgicale Masson

et Cie 1970)

B Triệu chứng học trật khớp háng ra trước :

Dấu hiệu dễ thấy nhất là chi bên trật dài hơn (bên lành) Có trường hợp dài tới 10cm Đùi dang và xoay ngoài Hình 8

Hình 8 : Trật khớp háng phải ra trước Chân (phải) dài hơn, đùi dang xoay ngoài

(Vẽ lại theo Léger, L.: Sémiologie Chirurgicale Masson et Cie 1970)

1 Trật ra trước – lên trên (kiểu mu-public, pubienne): Khớp háng duỗi, có

thể sờ được chỏm đùi tại cung bẹn Hình 9

Hình 9: Trật khớp háng trái kiểu mu Đùi (trái)

dang xoay ngoài Khớp háng duỗi (Vẽ lại theo Ménégaux, G: Manuel de Pathologie Chirurgicale Masson et Cie 1970)

2 Trật ra trước – xuống dưới (kiểu bịt – obturator, obturateur) : Khớp

háng gập nhiều Hình 10

Hình 10 : Trật khớp háng trái kiểu bịt Đùi

(trái) dang xoay ngoài Khớp háng gập (Vẽ lại theo Ménégaux,

G : Manuel de Pathologie Chirurgicale Masson et Cie (1970)

Như vậy, TRẬT KHỚP HÁNG RA TRƯỚC

VI HÌNH ẢNH HỌC :

A Xquang thường qui (plain Xray, radioraphie sans préparation)

Rất quan trọng đủ để chẩn đoán, phân loại, điều trị và theo dõi

1 Xquang khung chậu thẳng (AP view, bassin de face) :

Cần phim lớn cho thấy toàn bộ khung chậu Các trường hợp trật tế nhị, bán trật: chỉ một chút không đối xứng của khe khớp cũng đủ chẩn đoán Đầu xương đùi còn trong ổ cối ? Đường cong cổ bịt ? Đường bờ ngoài cánh chậu- bờ trên cổ xương đùi ? Gãy cổ cối? Nhất là bờ trước, bờ sau ? Gãy chỏm đùi ? Gãy cổ, mấu chuyển (xương đùi) ? Thường sẽ thấy nhiều hơi trong ruột Đối xứng khe khớp háng ? Ổ cối? Chỏm đùi ? Trong trật khớp háng ra sau chỏm đùi (bên trật) nhỏ hơn bên lành Hình 11

Hình 11 : Tư thế chụp Xquang khung chậu thẳng (Vẽ lại theo Meschan I : Radiographic

positioning and related anatomy W.B Saunders company 1970)

2 Xquang khung chậu ngang (lateral view, bassin de profile) :

Ít quan trọng hơn, nhưng bổ sung Xquang thẳng, nhất là chỏm đùi trật ra trước hoặc sau ? Điều bất tiện của Xquang ngang là các chi tiết chồng lên nhau nên khó thấy Hình 12

Hình 12 : Tư thế chụp Xquang khung chậu ngang (Vẽ lại theo Meschan 1:

Radiographic positioning and related anatomy W.B Saunders company 1970)

3 Xquang nghiêng ¾ của Judet :

Khi Xquang thẳng và ngang không cho thấy các vỡ nhỏ của bờ ổ cối, Judet và Letournel mô tả 2 tư thế chụp nghiêng quan trọng bổ sung

a Nghiêng ¾ sau trong (oblique ¾ postéro-interne), còn gọi nghiêng bịt (obturator oblique, oblique obturateur)

Trong tư thế này, thấy trọn vẹn lỗ bịt Ổ cối như phim thẳng, rõ các bờ Cánh chậu như hình nghiêng rất đẹp

Tư thế chụp : Bệnh nhân nằm ngửa, háng bên trật được nâng cao 45o, đầu đèn ngắm ngay vào khớp háng (trật) một khoát ngón tay dưới gai chậu trước trên

Xquang nghiêng bịt trên nguyên tắc không cần tê mê, có thể thực hiện tại phòng cấp cứu Tuy nhiên một số bệnh nhân kém hợp tác, hoặc gãy – trật rất không vững, không thể nâng khớp háng lên 450, thì tư thế chụp có thay đổi chút ít Bệnh nhân nằm ngửa, đầu đèn được đưa ra phía ngoài và tia X hợp với phim 450 Hình ảnh Xquang có hơi khác so với tư thế chuẩn của nghiêng bịt, nhưng vẫn giữ nguyên giá trị Hình 13, 14, 15

b Nghiêng ¾ sau ngoài (olique ¾ postéro-externe), còn gọi nghiêng chậu (iliac oblique, oblique alaire)

Cách chụp này sẽ thấy toàn bộ cánh chậu (như Xquang) thẳng còn ổ cối và lỗ bịt ở tư thế ngang

Hình 13 : Tư thế chụp nghiêng bịt Háng

trật nâng cao 45 0 Đầu đèn tập trung vào háng trật, thẳng góc với phim

Hình 14 : Tư thế chụp nghiêng bịt mà không nâng khớp trật 45 0

Hình 15 : Giải thích Xquang nghiêng bịt

a Mái ổ cối

b Bờ sau (ổ cối)

c Bờ trước của cột trước

Bệnh nhân nằm ngửa, háng bên lành nâng lên 450, đầu đèn ngắm vào khớp háng trật, một khoát ngón tay dưới gai chậu trước trên, và cũng một khoát ngón tay

cách đường giữa, tia X thẳng góc với phim Có thể đặt bệnh nhân nằm ngửa, kéo đầu đèn vào phía trong, tia X sẽ hợp với phim 450 Hình 16, 17

Hình 16 : Tư thế chụp nghiêng chậu

Háng bên lành nâng 45 0 Đầu đèn ngắm vào háng trật, thẳng góc với phim

Hình 17 : Giải thích Xquang nghiêng

chậu

a Mái ổ cối

b Bờ sau ổ cối

c Bờ sau của cột sau

C CT Scan, MRI :

Được chỉ định trong những ca khó xác định mảnh vỡ bờ trước hoặc (bờ) sau ổ cối, nhất là mảnh xương sụn hoặc bao khớp làm kẹt khớp

D Siêu âm :

Rất hữu ích đánh giá tổn thương mạch máu, máu tụ trong xoang bụng hoặc sau phúc mạc, các khối máu đông, tổn thương các tạng trong bụng Càng hữu ích khi bệnh nhân chống chỉ định dùng tia X

VII CHẨN ĐOÁN :

A Gãy – Trật khớp háng :

Lâm sàng bệnh nhân bị chấn thương nặng, nhập viện trong tình trạng khiêng trên băng ca Đau, biến dạng Khớp háng hầu như không cử động được mà bị khóa theo tư thế kiểu trật Xquang thẳng, ngang và các kiểu nghiêng của Judet cho thấy các tổn thương chi tiết

B Chẩn đoán các loại trật: (xem phần phân loại) :

C Tổn thương kèm theo :

Theo Delee 50% gãy trật khớp háng có kèm thêm một hay nhiều tổn thương khác nữa Phải khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thương này Nhiều trường hợp cần CT Scan, MRI, Siêu âm, hội chẩn liên khoa, liên viện

1 Ở hệ vận động :

- Thần kinh tọa : gập – duỗi cổ chân, gối, cảm giác ở toàn bộ chân ?

- Mạch máu chi dưới : bắt mạch cổ chân (mu bàn chân và mắt cá trong)

- Gãy cổ, mấu chuyển, thân xương đùi cùng bên hoặc khác bên ?

- Lóc da ngầm : gãy trật hở khớp háng ?

2 Ở các cơ quan khác :

- Sọ não

- Lồng ngực

- Bụng

- Tiết niệu

- v.v…

VIII PHÂN LOẠI :

A Phân loại Rieunau-Ménégaux :

1 Trật khớp háng theo qui cách (có hoặc không gãy bờ ổ cối) Có 4 loại : chậu, tọa, mu, bịt

2 Trật khớp háng không qui cách : có nhiều dạng trung gian giữa 4 loại trên

B Gãy trật khớp háng theo Levin :

Có 5 loại :

I : Trật khớp, không gãy xương quan trọng của ổ cối; sau nắn vững, không trật lại Xquang sau nắn : hai ổ cối đối xứng

II Trật khớp không sửa được bằng nắn kín có ngủ mê toàn thân, không kèm gãy xương quan trọng ở ổ cối hoặc chỏm đùi

III Trật khớp nhưng không vững sau khi nắn lại, hoặc khớp bị chèn bởi mảnh xương, sụn hoặc bao khớp

IV Trật khớp kèm gãy xương quan trọng ở ổ cối phải mổ tái tạo Loại này cũng được phân loại và nghiên cứu trong chương gãy ổ cối

V Trật khớp kèm gãy chỏm hoặc cổ xương đùi

Theo Levin 5 loại này gống nhau ở cả 2 nhóm trật ra trước hoặc ra sau Như vậy tổng cộng có 10 kiểu Gãy – Trật khớp háng Hình 18, 19

Hình 18 : Gãy trật khớp háng ra sau A = loại I, B = loại II, C = loại III, D =

loại IV, E = loại V

Hình 18 : Gãy trật khớp háng ra trước A = loại I, B = loại II, C = loại III, D = loại IV, E = loại V (Skeleted Trauna W.B Saunders company 1997)

IX ĐIỀU TRỊ :

A Tại hiện trường :

Bó im tạm thời là điều cần thiết nhất Chỉ bị thương ở tư thế nào thì cứ như vậy mà bó im và chuyển đến bệnh viện Không nên cố gắng nắn sửa gì cả vì việc này có thể làm nặng thêm tổn thương vốn có ban đầu

B Điều trị thực thụ :

1 Hoàn tất chẩn đoán gãy – trật khớp háng và tất cả tổn thương kèm theo (nếu có)

2 Chống sốc, xét nghiệm lâm sàng cần thiết

3 Nắn kín không mổ :

a Tê mê :

Thường mê toàn thân hoặc tê tủy sống Bệnh nhân cần được giảm đau hoàn toàn, có thể thêm các loại giãn cơ Các kỹ thuật nắn khớp háng không tê mê, có thể thực hiện ở vài trường hợp bán trật nhưng chỉ là ngoại lệ, ở tuyến chuyên khoa không nên làm

b Nguyên tắc nắn :

- Nhẹ nhàng, không giật mạnh hoặc đột ngột vì có thể làm gãy xương tại cổ hoặc mấu chuyển hoặc nơi khác Bệnh nhân già, trật cũ, xương loãng càng dễ gãy

- Theo Bigelow đưa chỏm đùi theo con đường đã trật ra là cách nhẹ nhàng nhất

c Kỹ thuật nắn (Rieunau & Ménégaux):

Bệnh nhân nằm ngửa trên nền của phòng mổ Cần hai người : một tì tay vào gai chậu trên trước giữ chặt bệnh nhân xuống nền nhà, người kia giữ chi, trật và nắn Hình 20

Hình 20 : Tư thế của bệnh nhân và

bác sĩ nắn khớp háng (Vẽ lại theo Rieunau, G : Manuel de Traumatologie Masson 1983)

Đối với trật khớp háng ra sau :

Khi bệnh nhân đã hoàn toàn hết đau và dãn cơ Kỹ thuật nắn có 4 thì như sau:

1 Gập háng 900 và gối 900 Với động tác này chỏm đùi đã được đặt tại chỗ rách của bao khớp Hình 21