Đặc điểm giải phẫu học : Đai vai nối chi trên với trục xương cơ thể và gồm có 3 xương xương đòn, xương cánh tay và xương vai, 3 khớp khớp cùng đòn, khớp ổ chảo cánh tay và khớp ức đòn..
Trang 1GÃY XƯƠNG VÀ TRẬT KHỚP VÙNG ĐAI VAI
BS.CKI Ho øng Mạnh Cường
Kh a Chi Trên - Bệnh viện CTCH TPHCM
Khớp vai là khớp có tầm độ vận động lớn nhất cơ thể, cho phép chi trên xoay đến 180o trên 3 mặt phẳng khác nhau giúp cánh tay thực hiện được các động tác t nh tế nhưng cũng rất dễ bị tổn thương và mất vững.Khớp vai có thể
bị tổn thương do chấn thương (trực tếp hay gián tếp) hay do sử dụng quá mức Các tổn thương do chấn thương thường gặp trong thể thao, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt,giao thông v.v
Đặc điểm giải phẫu học :
Đai vai nối chi trên với trục xương cơ thể và gồm có 3 xương (xương đòn, xương cánh tay và xương vai), 3 khớp (khớp cùng đòn, khớp ổ chảo cánh tay và khớp ức đòn)
Xương đòn có hình chữ S hoạt động như một thanh chống giúp nâng đỡ chi trên và tạo khoảng cách giữa chi trên với thành ngực Xương đòn khớp bên trong với xương ức và bên ngoài với mỏm cùng Xương đòn giúp bảo vệ đám rối cánh tay và các mạch máu dưới đòn Ở khoảng 1/3 giữa xương đòn rất mỏng và thường là nơi gãy xương
Khớp ức đòn là một khớp thật sự gắn chi trên với trục xương cơ thể Các thành phần làm vững của khớp này bao gồm các dây chằng ức đòn ở trước và sau, các dây chằng l ên xương đòn và các dây chằng sườn đòn Dây chằng sườn đòn đối kháng với lực kéo của cơ ức – đòn – chũm do đó chống lại sự kéo lên trên của xương đòn Nó cũng là thành phần dây chằng quan trọng nhất làm vững khớp ức đòn Ngay phía sau của khớp này là trung thất trên có chứa các mạch máu lớn, khí quản, phổi, thực quản, đám rối cánh tay, ống ngực v.v
Khớp cùng đòn là khớp có đô vững phụ thuộc vào các dây chằng và các
cơ kết hợp
Dây chằng cùng đòn mỏng manh tạo nên sự nâng đỡ ở phía sau trong khi cơ thang và cơ del a bám vào xương đòn và mỏm cùng tạo nên sự nâng đỡ
t nh và động của mặt sau khớp Thành phần làm vững nhất cho khớp là dây chằng quạ đòn (bó thang và bó chêm)
Trang 2Xương vai là một xương dẹt hình tam giác tạo nên mặt sau của đai vai Có 18 nguyên ủy cơ bám vào các bờ dầy của nó Các cơ dầy bám vào nó che phủ và cho phép chống lại các chấn thương trực t ếp và gián t ếp
Khớp ổ chảo cánh tay là một khớp kiểu "bóng và rổ" Khớp ổ chảo cánh tay có độ vững phụ thuộc vào sự kết hợp của bao khớp cơ và các dây chằng Màng hoạt dịch trải dài từ ổ chảo đến chỏm xương cánh tay Màng này rộng và lỏng lẻo ở phía dưới cho phép tăng tầm hoạt động tối đa của khớp vai.Ở phía trước bao khớp dầy lên hình thành nên các dây chằng ổ chảo cánh tay trên giữa và dưới Các sụn viền ổ chảo giúp khớp vai vững và tăng tầm độ vận động khi hoạt động
Chỏm xương cánh tay khớp với lại ổ chảo và có nhiều chỗ bám trong các cơ quan chỏm Gân cơ trên gai, dưới gai và tròn bé bám vào mấu động lớn, trong khi gân cơ dưới vai bám vào mấu động nhỏ Các cơ này tạo nên chóp xoay giúp giữ vững chỏm xương cánh tay trong khớp Sự di lệch của các mảnh gãy trong gãy đầu trên xương cánh tay thường do sự co kéo của các cơ bám vào
Đám rối cánh tay và các mạch máu dưới đòn đi vào đai vai dưới xương đòn và xương sườn I đi ngang qua mỏm quạ và thoát ra phía trước khớp ổ chảo cánh tay, chia làm các thần kinh chính như thần kinh quay, thần kinh trụ, thần kinh nách, và các mạch máu vùng nách
I Tần suất : chiếm khoảng 5% trong tất cả các loại gãy
I Phân loại : 3 loại
1) Loại 1 : gãy 1/3 trong chiếm khoảng 5% do cơ chế chấn thương va đập trực tếp vào thành trước ngực
2) Loại 2 : gãy 1/3 giữa chiếm khoảng 70–80% do cơ chế chấn thương trực t ếp vào bờ ngoài vai
3) Loại 3 : gãy 1/3 ngoài chiếm khoảng 15% do cơ chế chấn thương va đập vào mỏm vai, còn được chia thành 3 nhóm nhỏ
+ Nhóm 3a : gãy di lệch í do dây chằng cùng quạ còn nguyên
+ Nhóm 3b : gãy di lệch nhiều do tổn thương dây chằng đòn quạ
+ Nhóm 3c : tổn thương gãy phía ngoài dây chằng cùng quạ và xâm lấn vào khớp cùng đòn
Trang 3I I Triệu chứng lâm sàng :
Tay bị tổn thương có khuynh hướng ép sát vào cơ thể và nhạy đau ngay trên vị trí gãy Trong gãy 1/3 giữa, vai thường có khuynh hướng xệ xuống đưa vai ra trước và vào trong do tác dụng của trọng lực và sự co kéo của cơ ngực lớn và cơ lưng rộng trên mảnh gãy xa Đoạn gãy gần thường di lệch lên trên
do tác động của cơ ức – đòn – chũm
Trong gãy loại này có thể đi kèm các tổn thương mạch máu và thần kinh các tổn thương phổi và tràn dịch màng phổi
1) X-quang : luôn phải có phim x-quang thường qui, tư thế trước – sau để đánh giá vị trí gãy, đường gãy, mức độ di lệch, các mảnh gãy
Trong một số trường hợp khó xác định cần phải chụp thêm các tư thế chếch 45o từ trên xuống hay từ dưới lên để tránh các hình ảnh chồng xương
2) Chụp CT : í sử dụng, thường dùng trong các trường hợp gãy phạm khớp để xác định chẩn đoán và đánh giá mức độ di lệch của khớp
1) Biến chứng sớm :
(a) Mạch máu thần kinh :
- Tổn thương đám rối cánh tay
- Chèn ép động mạch cảnh
- Chèn ép động mạch dưới đòn
- Chèn ép t nh mạch dưới đòn
- Tạo phình mạch (b) Mảnh gãy chọc thủng da gây gãy hở :
2) Biến chứng muộn :
(a) Không lành xương : hiếm gặp nhưng vẫn xảy ra, thường các tác nhân gây thuận lợi cho không lành xương gồm :
- Bất động không tốt
- Chấn thương nặng
Trang 4- Gãy hở mất xương
- Gãy đầu ngoài
- Gãy di lệch nhiều
- Sau điều trị phẫu thuật không đúng qui cách b) Can lệch :
Thường hay gặp do không nắn tốt và không giữ được ổ gãy.Đối với các trường hợp can lệch gồ da mất thẩm mỹ hay dọa chọc thủng da gây gãy hở có thể điều trị bằng phẫu thuật để đục bỏ chồi xương hay kết hợp xương lại + ghép xương
c) Thoái hóa khớp sau gãy xương :
Thường gặp sau cách gãy phạm khớp, hai khớp thường gặp là khớp ức đòn và khớp cùng đòn Nếu việc điều trị bảo tồn bằng thuốc kháng viêm giảm đau không hiệu quả thì phải điều trị phẫu thuật cắt bỏ đầu khớp
VI Điều trị :
1) Bảo tồn : là sự lựa chọn đầu tay bao gồm giảm đau, bất động, sử dụng vải treo tay hay đai số 8 Thời gian bất động thường từ 4-6 tuần Sau đó tập vật lý trị lệu
2) Phẫu thuật : khi việc điều trị bảo tồn thất bại hay có các chỉ định phẫu thuật
Các chỉ định phẫu thuật bao gồm :
- Gãy hở
- Tổn thương mạch máu thần kinh
- Gãy đầu ngoài xương đòn gồm khớp cùng đòn
- Gãy di lệch xa các mảnh gãy nghi ngờ có mô mềm chèn ổ gãy
- Gãy bập bềnh khớp vai
- Không lành xương
- Mảnh gãy gồ da dọa chọc thủng da hay mất thẩm mỹ
Các phương thức điều trị phẫu thuật :
Trang 5(a) Kết hợp xương bên trong : đi theo đường mổ ngang trước xương đòn và bộc lộ ổ gãy, kết hợp xương bên trong bằng :
- Đinh xuyên dọc trục ổ gãy nếu lòng tủy đủ rộng
- Trong trường hợp lòng tủy quá nhỏ,có thể kết hợp xương bằng nẹp ốc, sử dụng nẹp nén ép,nẹp tái tạo hay nẹp khóa
(b) Đặt cố định ngoài : thường dùng trong các trường hợp gãy hở, gãy nát có tổn thương dập nặng vùng da ổ gãy
Sau phẫu thuật tập vật lý trị l ệu theo từng giai đoạn
I Phân loại : dựa theo vị trí giải phẫu chia làm 4 loại :
1) Loại 1 : gãy mỏm quạ,gãy mỏm cùng, gãy gai vai
2) Loại 2 : gãy cổ xương vai
3) Loại 3 : gãy thân xương vai
4) Loại 4 : gãy phạm khớp ổ chảo
Được chia làm 5 loại nhỏ :
+ Loại 4a : gãy bong phần trước
+ Loại 4b : gãy ngang hay chếch của ổ chảo với phần dưới ổ chảo di lệch như mảnh tự do
+ Loại 4c : gãy 1/3 trên ổ chảo kèm theo mỏm quạ
+ Loại 4d : gãy ngang ổ chảo kéo dài đến bờ xương vai
+ Loại 4e : gãy kết hợp giữa 2 kiểu 4b và 4d
Bệnh nhân có khuynh hướng ép chặt cánh tay vào cơ thể, vận động nhẹ nhàng cũng gây đau Aán tạo nên nhạy đau,t ếng lạo xạo hay dấu tụ máu trên
ổ gãy.Gõ dồn từ khuỷu lên thì cảm giác đau tăng Trong các trường hợp nặng thường có kèm theo chấn thương ngực
Trang 6IV Cận lâm sàng :
1) X-quang : x-quang thường qui trước – sau, ngang (tư thế nách) và chụp ngang thật sự của xương vai cho phép đánh giá các đường gãy của ổ chảo, thân và mỏm cùng vai Tư thế chụp chếch từ phía đầu cho phép phát hiện gãy mỏm quạ
2) Chụp CT : trong các trường hợp khó chẩn đoán, CT scan có thể giúp xác định loại gãy, vị trí gãy, đường gãy, các di lệch có phạm ổ chảo hay không đặc biệt là hình ảnh tái tạo 3 chiều
1) Tổn thương phổi và thành ngực đi kèm
2) Tổn thương mạch máu thần kinh như đám rối cánh tay, động mạch nách
3) Viêm dính khớp vai hay mất chức năng chóp xoay
VI Điều trị :
1) Bảo tồn :
Hầu hết các loại gãy đều có thể điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn bao gồm việc giảm đau bằng thuốc kháng viêm, giảm đau, bó bột hay làm đai Désaul trong khoảng 3 tuần Sau đó tập vật lý trị lệu tch cực chủ động để hạn chế viêm dính khớp vai
2) Phẫu thuật : được thực hiện khi điều trị bảo tồn thất bại, các chỉ định mổ kết hợp xương bên trong bao gồm :
- Gãy di lệch mỏm cùng vai và đầu ngoài gai vai có sự co kéo mảnh gãy và chén ép khoang dưới mỏm cùng
- Gãy mỏm quạ kèm theo giãn rộng khớp cùng đòn
- Gãy bờ ổ chảo với mảnh gãy chiếm >1/4 diện tch ổ chảo hay gãy ổ chảo di lệch > 2mm
- Gãy cổ xương vai di lệch > 1cm hay gập góc > 40o
- Gãy thân xương vai di lệch nhiều không lành xương sau điều trị bảo tồn
* Các hình thức kết hợp xương bên trong bao gồm dùng kim Kirschner, ốc hay nẹp tùy vào từng loại gãy
Trang 7Sau phẫu thuật tập vật lý trị l ệu khớp vai theo từng giai đoạn.
I Tần suất : chiếm khoảng 4-5% trong tất cả các loại gãy
I Phân loại : thường dùng phân loại của Neer dựa trên mức độ di lệch các mảnh gãy Trong phân loại của Neer một mảnh gãy được gọi là di lệch khi nó gập góc >45o hay di lệch >1cm so với các mảnh gãy kế cận Các mảnh gãy chính bao gồm : diện khớp (cổ giải phẫu), mấu động lớn, mấu động nhỏ,thân xương cánh tay (cổ phẫu thuật) Được phân ra 4 loại gãy chính
1) Gãy í di lệch
2) Gãy 2 mảnh
3) Gãy 3 mảnh
4) Gãy 4 mảnh
Ngoài ra các trật khớp vai ra trước, ra sau, gãy chẻ chỏm hay lún chỏm cũng được xếp vào bảng phân loại của Neer
Tay bị tổn thương ép sát và cơ thể, giới hạn vận động do đau Có các dấu hiệu nhạy đau, tụ máu, biến dạng hay tếng lạo xạo xương tại ổ gãy Có khi kết hợp thêm các tổn thương của thần kinh nách,động mạch nách,đám rối cánh tay
1) X-quang : Các phim X-quang trước – sau, ngang ở tư thế mặt phẳng vai và tư thế nách (Velpeau) cho phép đánh giá các đường gãy, cách mảnh gãy và mức độ di lệch của chúng
2) Chụp CT : trong một số trường hợp gãy khó hay phức tạp, phải chụp
CT Scan để đánh giá, đặc biệt là trong những trường hợp gãy có kèm trật khớp vai ra sau,hay mảnh gãy mấu động lớn di lệch ra sau
1) Sớm :
(a) Tổn thương động mạch (nách)
(b) Tổn thương đám rối cánh tay
Trang 8(c) Chấn thương ngực
2) Muộn :
(a) Viêm dính bao khớp vai
(b) Hoại tử vô mạch chỏm xương cánh tay
(c) Viêm cơ cốt hóa
(d) Không lành xương
(e) Can lệch
VI Điều trị :
1) Điều trị bảo tồn : Được áp dụng đối với các trường hợp gãy không di lệch hay í di lệch Bất động vai bằng đai Désaul trong khoảng 7 – 10 ngày Sau đó dùng băng đeo tay để tập vật lý trị l ệu sớm
2) Phẫu thuật :
(a) Chỉ định :
- Gãy 2 mảnh di lệch
- Gãy di lệch mấu động lớn > 5mm
- Gãy di lệch 3 mảnh
- Gãy di lệch 4 mảnh
(b) Các hình thức kết hợp xương :
- Chỉ néo xuyên xương
- Xuyên đinh qua da
- Đinh nội tủy
- Nẹp ốc (thường hay khóa)
Trong các trường hợp gãy 4 mảnh do khả năng hoại tử chỏm xảy ra nhiều nhất là ở người già nên có thể phải thay chỏm nhân tạo
Sau mổ tập vật lý trị l ệu sớm
Trang 9I Phân loại : dựa trên vị trí chỏm xương cánh tay khi trật.
- Trật dưới quạ (thường gặp nhất)
- Trật dưới ổ chảo
- Trật dưới đòn
- Trật trong lồng ngực (hiếm)
- Đau dữ dội với cánh tay dạng nhẹ và xoay ngoài
- Bờ ngoài mỏm cùng nhô lên
- Vai vuông
- Không sờ thấy mỏm quạ
- Bờ trước khớp vai đầy lên
- Đôi khi có tổn thương thần kinh nách đi kèm
1) X-quang : các tư thể thẳng, nghiêng 45o và chếch cho phép xác định chẩn đoán và phân loại trật Trong các trường hợp trật khớp vai tái hồi, đôi khi phải chụp thêm các tư thế đặc biệt như cánh tay xoay trong tối đa để t m dấu hiệu lún chỏm (Hil – Sachs) hay tư thế chụp chếch từ sau lên 25o (West – Point) để t m dấu hiệu tổn thương gờ trước ổ chảo (tổn thương Bankart)
2) Chụp CT : dùng để khảo sát dấu hiệu bị lún chỏm hay trong các trường hợp có gãy xương khó phát hiện đi kèm
- Tổn thương mạch máu thần kinh, nhất là đám rối cánh tay và thần kinh nách
- Rách chóp xoay (thường gặp ở bệnh nhân > 40 tuổi)
- Viêm dính bao khớp do bất động lâu
- Trật khớp vai tái hồi do bất động không đủ thời gian (thường gặp ở người trẻ <30 tuổi)
Trang 10VI Điều trị :
Nắn khớp thực hiện càng sớm càng tốt Một số phương pháp nắn như sau
1) Nắn theo phương pháp Hippocrate :
Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, gây tê ổ khớp, người nắn kéo tay bệnh nhân theo trục cơ thể với lực tăng dần đồng thời dùng gót chân đặt và hõm nách của bệnh nhân Sau một thời gian khi các cơ của bệnh nhân đã lỏng lẻo thì nghe một tếng " ụp" do chỏm xương cánh tay đã được đặt lại vào ổ chảo, nghĩa là khớp đã được nắn
2) Nắn theo phương pháp Kocher :
Bệnh nhân ngồi trên ghế khuỷu gập 90o nắn theo 4 thì :
- Thì 1 : kéo dạng cánh tay và đưa ra sau
- Thì 2 : xoay ngoài cánh tay
- Thì 3 : đưa cánh tay ra trước và khép
- Thì 4 : xoay trong cánh tay
Khi nghe thấy t ếng " ụp" là khớp đã được nắn vào và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hết đau
Bất động sau nắn bằng đai Désaul khoảng 3 tuần Sau đó tập vật lý trị
l ệu để lấy lại tầm động vận động của khớp vai
I Tần suất : chỉ chiếm khoảng 2% trong tất cả các trật khớp ổ chảo cánh tay
I Phân loại :
Thường xảy ra sau khi té duỗi tay với cánh tay ở tư thế gấp, khép và xoay trong Phân loại dựa trên vị trí của chỏm xương cánh tay
- Loại 1 : dưới mỏm cùng (98%)
- Loại 2 : dưới ổ chảo
- Loại 3 : dưới gai
Trang 11Bệnh nhân rất đau, luôn giữ cánh tay bị trật ở tư thế khép và xoay trong Vai trở nên dẹt, vuông và có thể sờ được chỏm xương cánh tay ở mặt sau ngay dưới mỏm cùng Động tác dạng vai của bệnh nhân bị giới hạn và rất đau trong khi động tác xoay ngoài của cánh tay thường bị kẹt
1) X-quang : thường X-quang thẳng thường qui rất khó phát hiệu trật khớp vai ra sau Do đó khi nghi ngờ cần phải chụp X-quang ở các tư thế nách, chữ Y xuyên xương vai hay chụp chếch đỉnh
2) Chụp CT : trong các trường hợp trật có kèm gãy chỏm xương cánh tay
- Gãy bờ ổ chảo
- Gãy mấu động lớn
- Gãy mấu động nhỏ
- Gãy chỏm xương cánh tay
- Bong cơ dưới vai ra khỏi chỗ bám ở mấu động nhỏ
- Trật khớp vai tái hồi ra sau
VI Điều trị :
Nắn càng sớm càng tốt Ngay sau khi vô cảm vùng khớp vai, người nắn kéo tay bệnh nhân theo trục dọc của cánh tay, ấn nhẹ và chỏm xương cánh tay ở phía sau và xoay ngoài từ từ cánh tay cho đến khi nghe thấy t ếng " ụp" là khớp đã được nắn vào.Có những trường hợp nắn tại phòng cấp cứu thất bại phải chuyển sang phòng mổ gây mê để nắn Sau nắn bất động bằng nẹp dạng vai và xoay ngoài nhẹ cánh tay trong 2 – 3 tuần
I Tần suất : rất hiếm chỉ chiếm khoảng 1% trong tất cả các trật khớp vai
I Cơ chế : trong trật khớp vai xuống dưới thì chỏm xương cánh tay bị đẩy xuống phía dưới gờ dưới ổ chảo Cơ chế chấn thương do trực tếp hay gián
t ếp Hầu hết là do cơ chế gián tếp khi bệnh nhân té với cánh tay quá dạng, lúc này chỏm xương cánh tay bị chẹn vào mỏm cùng vai tạo nên lực đòn bẩy trên cánh tay làm rách bao khớp đẩy chỏm xương cánh tay xuống phía dưới