Kết quả phẫu thuật trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ em từ 18 tháng đến 6 tuổi

Một yếu tố quan trọng trong việc điều trị trật khớp háng bẩm sinh là thiết lập một tình trạng ổn định của chỏm xương đùi sau khi đã nắn chỉnhkhớp [67].. Cũng vì lý do đó, chúng tôi nhận

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ PHƯỚC TÂN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH Ở TRẺ EM TỪ 18 THÁNG ĐẾN 6 TUỔI

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

TP Hồ Chí Minh – Năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ PHƯỚC TÂN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH Ở TRẺ EM TỪ 18 THÁNG ĐẾN 6 TUỔI

Chuyên ngành: NGOẠI NHI

Mã số: CK 62 72 07 35

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS BS BÙI HỒNG THIÊN KHANH

TP Hồ Chí Minh – Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất cứ một công trình nào khác.

Tác giả

LÊ PHƯỚC TÂN

Mục lục

DANH MỤC BẢNG i

DANH MỤC HÌNH iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 TỔNG QUAN VỀ TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH 4

1.1.1 Lịch sử của bệnh trật khớp háng bẩm sinh: 4

1.1.2 Sự tăng trưởng của khớp háng bình thường: 8

1.1.3 Giải phẫu bệnh trật khớp háng bẩm sinh: 12

1.1.4 Các giả thuyết về trật khớp háng: 13

1.1.5 Tần suất và yếu tố nguy cơ của trật khớp háng bẩm sinh 14

1.1.6 Chẩn đoán trật khớp háng bẩm sinh: 15

1.1.7 Phân loại trật khớp háng bẩm sinh: 20

1.1.8 Điều trị trật khớp háng bẩm sinh 21

1.1.9 Phẫu thuật salter: 25

1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CỦA PHẪU THẬT SALTER 30

1.2.1 Trên thế giới: 30

1.2.2 Tại Việt Nam 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng 34

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 34

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh: 34

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: 35

2.2.3 Phương pháp thu thập 35

2.2.4 Các bước tiến hành: 36

2.2.5 Phương pháp kiểm soát sai số 56

2.2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 56

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 57

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu: 59

3.1.1 Tuổi 59

3.1.2 Giới tính 60

3.1.3 Bên khớp háng tổn thương 61

3.1.4 Lý do nhập viện 62

3.1.5 Dị tật kèm theo 63

3.1.6 Triệu chứng lâm sàng 63

3.1.7 Đặc điểm X quang khung chậu 64

3.2 Kết quả phẫu thuật Salter 67

3.2.1 Chỉ định phẫu thuật 67

3.2.2 Đặc điểm trong phẫu thuật 68

3.2.3 Đặc điểm hậu phẫu 70

3.2.4 Đánh giá kết quả lâm sàng sau mổ 73

Chương 4: BÀN LUẬN 74

4.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu: 74

4.1.1 Tuổi 74

4.1.2 Giới tính: 76

4.1.3 Bên bị tổn thương 78

4.1.4 Lý do nhập viện và triệu chứng lâm sàng 79

4.1.5 X quang khung chậu 80

4.2 Kết quả phẫu thuật Salter 83

4.2.1 Phương pháp phẫu thuật 83

4.2.2 Chỉ số ổ cối sau mổ 85

4.2.3 Đánh giá kết quả lâm sàng sau mổ 88

4.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 93

KẾT LUẬN 95

KIẾN NGHỊ 96

TÀI LIỆU THAM KHẢO 97

Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 2: Một số hình ảnh của nghiên cứu

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân

THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

Developmental dysplasia of the hip : Trật khớp háng bẩm sinh (loạn sản

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại hoại tử chỏm xương đùi của Bucholz và Ogden 50

Bảng 2.2 Các biến số thu thập trong nghiên cứu 52

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi trong nhóm nghiên cứu 59

Bảng 3.2 Chỉ số ổ cối trước phẫu thuật 64

Bảng 3.3 Chỉ số ổ cối trước phẫu thuật theo nhóm tuổi và giới tính 65

Bảng 3.4 Phân loại theo Tonnis 65

Bảng 3.5 Chỉ số ổ cối theo độ Tonnis 66

Bảng 3.6 Thời gian phẫu thuật và lượng máu truyền 68

Bảng 3.7 Chỉ số ổ cối trước và sau mổ 70

Bảng 3.8 Sự chênh lệch chiều dài hai chi dưới sau mổ 71

Bảng 3.9 Đặc điểm biến chứng sau mổ 72

Bảng 3.10 Kết quả lâm sàng theo tiêu chuẩn McKay 73

Bảng 4.1 Kết quả tuổi so với các nghiên cứu 75

Bảng 4.2 Đặc điểm giới tính so với các nghiên cứu 77

Bảng 4.3 Đặc điểm bên tổn thương so với các nghiên cứu 79

Bảng 4.4 Chỉ số ổ cối trước mổ so với các nghiên cứu 81

Bảng 4.5 So các nghiên cứu theo phân loại Tonnis 82

Bảng 4.6 Phương pháp phẫu thuật so với các nghiên cứu 86

Bảng 4.7 Chỉ số ổ cối sau mổ so với các nghiên cứu 87

Bảng 4.8 Tiêu chí đánh giá kết quả lâm sàng của Hoàng Hải Đức 90

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phẫu thuật quanh khớp 6

Hình 1.2 Các loại cắt xương chậu 8

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang khớp háng ở thai 10 tuần (bên trái) và thai 12 tuần (bên phải) 9

Hình 1.4 Cấu trúc ổ cối 10

Hình 1.5 Sự phân phối mạch máu của ổ cối 11

Hình 1.6 Thủ thuật Ortolani (bên trái) và thủ thuật Barlow (bên phải) 16

Hình 1.7 Siêu âm khớp háng 18

Hình 1.8 Bé gái 1 tuổi bị trật khớp háng bên trái 19

Hình 1.9 Phân loại trật khớp háng theo DUNN 20

Hình 1.10 Phân loại trật khớp háng theo TONNIS 21

Hình 1.11 Điều trị bằng nẹp Pavlik 23

Hình 1.12 Điều trị nắn trật kín và bó bột 25

Hình 1.13 Phẫu thuật cắt xương chậu Salter 28

Hình 1.14 Phẫu thuật cắt ngắn xương đùi kèm cắt xương chậu Salter 29

Hình 2.1 Bất cân xứng nếp đùi 37

Hình 2.2 Dấu Galeazzi 38

Hình 2.3 Dấu Trendelenburg 39

Hình 2.4 Phim X quang khung chậu thẳng trong trật khớp háng 41

Hình 2.5 Chỉ số ổ cối bình thường theo tuổi (tháng) 42

Hình 2.6 Đường mổ của phẫu thuật Salter 43

Hình 2.7 Khâu lại bao khớp 43

Hình 2.8 Dụng cụ mổ: kẹp cong và cưa Gigli 44

Hình 2.9 Đưa dây cưa ra phía sau xương chậu 44

Hình 2.10 Cắt xương chậu từ sau ra trước 45

Hình 2.11 Lấy mảnh xương ghép từ xương cánh chậu 46

Hình 2.12 Cố định mảnh xương ghép 47

Hình 2.13 Bó bột cố định sau mổ 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố nam nữ trong nghiên cứu 60

Biểu đồ 3.2 Bên khớp háng bị tổn thương 61

Biểu đồ 3.3 Lý do nhập viện 62

Biểu đồ 3.4 Triệu chứng lâm sàng 63

Biểu đồ 3.5 Lý do phẫu thuật 67

Biểu đồ 3.6 Phương pháp phẫu thuật 69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trật khớp háng bẩm sinh là sự di chuyển của chỏm xương đùi ra khỏi

ổ cối, có kèm theo hoặc không loạn sản ổ cối, gây ảnh hưởng rất lớn đến chấtlượng cuộc sống của trẻ [74], [104] Dị tật này chiếm tỉ lệ khoảng 1/1000 trẻsinh ra sống [16], [49], với 80% các trường hợp trật khớp háng bẩm sinh gặp ởtrẻ gái [102] và thường hay xuất hiện bên trái [27], yếu tố gia đình cũng đượcghi nhận [21] Trật khớp háng bẩm sinh nhất là ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi vẫn làmột đề tài thời sự thu hút các nhà chỉnh hình nhi và đặc biệt lưu ý đến việc tầmsoát bằng nhiều phương pháp (khám thường quy tất cả trẻ mới sinh: siêu âm;X- quang kiểm tra,…) với mục đích phát hiện sớm và điều trị sớm để có kếtquả tốt [48] Một yếu tố quan trọng trong việc điều trị trật khớp háng bẩm sinh

là thiết lập một tình trạng ổn định của chỏm xương đùi sau khi đã nắn chỉnhkhớp [67] Phương pháp điều trị trật khớp háng bẩm sinh hiện nay thay đổi tùytheo lứa tuổi Đối với trẻ từ 1 đến 6 tháng tuổi, nẹp Pavnik được sử dụng đểnắn lại khớp háng Trẻ từ 6 đến 18 tháng sẽ được nắn kín bó bột hoặc mổ nắntrật theo đường mổ bên trong Đối với trẻ từ 18 tháng đến 6 tuổi, việc điều trịtrật khớp háng bẩm sinh bằng phương pháp bảo tồn nắn trật hoặc phẫu thuậtLudloff không còn hiệu quả Khi đó, phẫu thuật mở cắt xương chậu, có thể kèmvới cắt xương đùi là lựa chon tốt nhất cho bệnh nhi [35]

Phẫu thuật cắt xương chậu được Salter giới thiệu vào năm 1961 (haycòn gọi là phẫu thuật Salter) giúp chỉnh lại vị trí thành phần ổ cối của xươngchậu [74] Đây là phẫu thuật mở cắt xương giúp xoay ra sau và mở rộng ổ cốiquanh một trục cố định nhờ đó mái ổ cối có thể bao phủ chỏm xương đùi cảphía trên và phía trước [74], [76] Phẫu thuật này được thực hiện với mục đíchlàm cho vùng bao phủ của chỏm xương đùi nhiều về phía trước hơn và nhờ đó

ít về phía sau hơn Sự thành công của phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ di động

của khớp mu [11] Ngoài ra, phẫu thuật cắt xương đùi được thực hiện kèm theovới mục đích điều chỉnh biến dạng nghiêng trước quá mức hay biến dạng vẹongoài của cổ xương đùi và cắt ngắn chiều dài xương đùi để làm giảm áp lựccủa chỏm xương đùi sau khi nắm trật vào ổ cối [20] Trong báo cáo đầu tiêncủa Salter vào năm 1961, tác giả chỉ khuyến cáo sử dụng phẫu thuật Salter chotrẻ từ 18 tháng đến 6 tuổi nhưng sau đó tác giả này tiếp tục mở rộng cho nhữngtrẻ lớn hơn và thanh thiếu niên [75] Bên cạnh phẫu thuật cắt xương chậu Salter,còn có một số tác giả sử dụng phẫu thuật cắt xương khác như phẫu thuật cắtxương quanh bao khớp Pemberton [88] hoặc như của các tác giả Steel (1973)[85], Sutherland and Greenfield (1977) [87] Tuy nhiên sự thành công của mỗiloại phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của mỗi tác giả [75], [85],[87], [88].

Tại bệnh viên Nhi Đồng 2, chúng tôi thực hiện việc điều trị bảo tồn trậtkhớp háng bẩm sinh với nẹp Pavnik hoặc phẫu thuật Ludloff tùy lứa tuổi khitrẻ nhỏ hơn 18 tháng tuổi Trong những trường hợp điều trị bảo tồn thất bại,phẫu thuật Ludloff thất bại hoặc bệnh nhi được phát hiện bệnh trễ hơn 18 thángtuổi, chúng tôi sử dụng phẫu thuật cắt xương chậu Salter kèm cắt ngắn xươngđùi để điều trị bệnh Qua kết quả bước đầu đạt được, chúng tôi nhận thấyphương pháp phẫu thuật này có kết quả khả quan, đặc biệt giúp giảm tỷ lệ hoại

tử chỏm xương đùi sau mổ Hiện nay tại Việt Nam, vẫn chưa có nhiều nghiêncứu về điều trị trật khớp háng ở trẻ em Hơn nữa các nghiên cứu đa phần này

là hồi cứu số liệu và chủ yếu tập trung vào kỹ thuật cắt xương chậu Salter Cũng

vì lý do đó, chúng tôi nhận thấy cần tiến hành một nghiên cứu khác với thiết kếnghiên cứu tiến cứu mô tả dọc tốt hơn và do một nhóm nghiên cứu đồng thuậnphương pháp phẫu thuật trật khớp háng bẩm sinh thực hiện qua đó đánh giá kếtquả điều trị trật khớp háng tại bệnh viện Nhi Đồng 2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh giá kết quả điều trị trật khớp háng bẩm sinh bằng phẫu thuật Salterkèm cắt xương đùi trong nhóm bệnh nhi từ 8 tháng đến 6 tuổi

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Khảo sát các đặc điểm của nhóm các bệnh nhi bị trật khớp háng bẩm sinhtrong nghiên cứu

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật Salter kèm cắt xương đùi của nhóm bệnh nhi

bị trật khớp háng bẩm sinh trong nghiên cứu

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về trật khớp háng bẩm sinh

1.1.1 Lịch sử của bệnh trật khớp háng bẩm sinh:

1.1.1.1 Giai đoạn trước thế kỷ thứ 19:

Hippocrate: trong “Traité des Articulations ” ông được xem là người đầutiên phân biệt trật khớp háng bẩm sinh (trật do cấu trúc bệnh lý nằm chẹn trongkhớp lúc trước khi sinh) và trật khớp háng do chấn thương hay mắc phải [91].Ambroise Paré (1678): cho rằng trật khớp háng là do lỏng lẻo dây chằng vàkhiếm khuyết chiều sâu ổ cối và xác định khái niệm về tính gia đình của bệnh

lý trật khớp háng [91] Nicolas Andry (1741): trong “L’ Orthopédie ou l’art deprévenir et de corriger dans les enfants les difformitiés du corps” cho rằng haiyếu tố trên ít liên quan [91]

Sự hiểu biết thật sự về trật khớp háng được ghi nhận nhiều từ đầu thế kỷXIX J.B Paletta (1820, Milan): trong công trình “Exerciationes pathologicale”

mô tả đầu tiên rất chính xác giải phẫu bệnh học một bé 15 ngày tuổi bị trật khớpháng hai bên ( khi mổ xác thấy chỏm xương đùi và ổ cối bị biến dạng, bao khớp

bị dãn thành túi do chỏm trật ra sau tì vào ổ cối) và cho rằng biến dạng nàykhông phải sau sinh mà có trước khi sinh gọi là “vitium premiae formationis”[91] Sandifort và con trai (1830 – 1835, Leyde): mô tả cổ xương đùi bị hướng

ra trước [91] Guerin (1841): mô tả ổ cối bị biến dạng thứ phát [91] Parise(1842): lần đầu tiên phân biệt trật khớp háng hoàn toàn và bán trật [91]

1.1.1.2 Giai đoạn điều trị và không điều trị (cho đến giữa thế kỷ XIX):

Gần 3/4 thế kỷ có nhiều quan điểm ngược nhau về chữa được hay khôngchữa được bệnh trật khớp háng bẩm sinh Duval và Lafont: thử điều trị.Humbert và Jacquier: dựa trên lý thuyết cơ bản về giải phẫu, chỉ ra cách nắntrật chi những người kế nghiệp Charles Gabriel Pravaz (1847, Lyon): trong

“Traité theorique et pratique des luxation congénitales du fémur” lần đầu tiên

mô tả phương pháp kéo nắn trên chiếc giường đặc biệt, gồm nhiều thì Bonnet(1859): mô tả lại phương pháp của Humbert và Pravaz đánh dấu bước ngoặccủa điều trị chỉnh hình

1.1.1.3 Những sai lầm điều trị trong hơn 50 năm (cuối thế kỷ XIX):

Điều trị chỉnh hình: Buckminster Brown và W Adams (1860), Mikulicz,Kirmisson, Schede, đặc biệt Bradford (Boston) cải biên phương pháp kéo nắntại nhà xoay trong trật khớp háng chấn thương áp dụng cho trật khớp háng bẩmsinh [91]

Điều trị phẫu thuật: Alfonzo Pozzi (1888, Pologne) đầu tiên mổ nắn(khoét ổ cối và đặt lại chỏm xương đùi), kế đến Hoffa (1889, Berlin) cắt rấtnhiều cơ và ổ cối vì ông cho rằng trở ngại là do co rút phần mềm quanh khớp;kết quả không khả quan và tỉ lệ tử vong cao Lorenz (1892, Vienne) cải biênphương pháp của Hoffa (kéo dãn cơ trước, cắt cơ áp, bảo tồn các cơ khác nếu

có thể được) thường gây cứng khớp, về sau phương pháp này mang tên ông

Các phương pháp này có nhiều biến chứng, sau này bị bỏ quên gần 30năm [91]

1.1.1.4 Giai đoạn đầu thế kỷ XX:

Điều trị chỉnh hình kết quả ít khả quan: mặc dù có một số trường phái Ý,Pháp vẫn còn kiên trì điều trị chỉnh hình cho một số kết quả tốt do điều trị sớm

và nhẹ nhàng, vào thời kỳ này phẫu thuật chiếm ưu thế nhờ vào những tiến bộ

về gây mê hồi sức [91] Lance (1937): lưu ý hoại tử chỏm sau điều trị chỉnhhình [91] Leveuf và Bertrand (1946, Paris): xác định vai trò phẫu thuật chiếm3/4, chỉnh hình chiếm 1/4 dựa trên hiệu quả của X quang khớp cản quang [91].

Phẫu thuật quanh khớp: Koenig (1891), Clarke (1909) thực hiện phẫu

thuật tạo mái che ổ cối Albee, Jones và Lance (1925) cải tiến phương pháptrên Schede (1900, Vienne) đục xương sửa trục trên lồi cầu trong khi Froelich,Leveuf, Somerville làm dưới mấu chuyển Pauwels (1937) đục xương làm vẹotrong cổ xương đùi Zahradnicek (1931) làm thêm cắt ngắn xương đùi Colonna(1932) tái tạo ổ khớp [91]

Hình 1.1 Phẫu thuật quanh khớp

(a) Kỹ thuật của Koenig: lớp vỏ ngoài của xương chậu được cắt và bẻ xuốngphủ lên bao khớp háng; (b) Kỹ thuật của Albee, Jones và Lance: cải tiến kỹ

thuật của Koenig

“Nguồn Tonnis (2012) [91]”

1.1.1.5 Giai đoạn 1950 – 1975:

 Thời kỳ tầm soát trật khớp háng bẩm sinh

M Ortolani (1936, Ferrare) đưa ra giá trị của dấu nhảy bật Thật ra dấunày được biết đến ở đầu thế kỷ bởi Roser, Froelich, Le Damany, Calot, Putti,nhưng chính tác giả này đã vận động tầm soát dấu mất vững ở trẻ sơ sinh trên

toàn Châu Âu, về sau phương pháp này lấy tên ông Barlow (1962) mô tả dấupít-tông còn gọi là Barlow [91].

 Kéo liên tục:

Một số người tiên phong trong phương pháp nắn nhẹ nhàng như: Coonse(1931) dùng lại hệ thống nẹp có khớp của Putti, Crego phát triển kéo qua xươngtăng dần, Scott (1953) dùng khung kéo có nẹp dang háng (có 8% hoại tử chỏm),Somerville (Oxford) dùng khung kéo Scott – Somerville rất thịnh hành ở Châu

Âu, Petit (1957, Paris) đề nghị kéo da trên 1 giường đặc biệt (bỏ nẹp Scott) làmgiảm chỉ định mở bao khớp và chỉnh xoay đùi có hệ thống cho kết quả rất chủquan (hoại tử chỏm 0% ngược lại 30-50% trước kia) Trong khi đó, trường phái

Mỹ vẫn chủ trương phẫu thuật [91]

 Phẫu thuật trên xương chậu:

Có nhiều phương pháp như phẫu thuật đục xương chỉnh hướng của Salter(1961), Sutherland (1977), Pol Le Coeur (1965), Steel (1973), Carlioz (1982),Tonnis (1981) hoặc phẫu thuật tạo hình ổ cối Pemberton (1965), Dega (1929)hoặc phẫu thuật đục xương làm rộng ổ cối của Chiari (1955), Staheli [91]

1.1.1.6 Giai đoạn hiện nay:

Có nhiều tiến bộ như tăng thời điểm chẩn đoán sớm, hoàn chỉnh các nẹp

tã và thói quen của người mẹ, hiểu biết tốt hơn về kiến thức nền tảng (bệnhsinh, giải phẫu bệnh), thành lập các “ trường phái” với những phác đồ điều trịriêng (tuy vẫn còn các biến chứng điều trị như hoại tử chỏm, nắn thất bại) [91]

Hình 1.2 Các loại cắt xương chậu

(a) Cắt xương chậu 3 nơi của LeCoeur; (b) Cắt xương chậu 2 nơi của Hopf;(c) Cắt xương chậu 3 nơi của Hopf; (d) Cắt xương chậu 3 nơi của Steel

“Nguồn Tonnis (2012) [91]”

1.1.2 Sự tăng trưởng của khớp háng bình thường:

1.1.2.1 Phôi thai học khớp háng:

a) Giai đoạn phôi:

Tuần thứ 4 (phôi 5 mm): từ lớp trung mô (tạo ra xương, sụn, gân, cơ)xuất hiện các nụ của chi, động mạch phôi xuất hiện, khớp háng chưa có Trongmầm chi các tế bào phân chia mãnh liệt để tạo thành phôi xương nguyên thủy

là những tế bào đồng dạng, ít biệt hóa xếp thành từng cột sát với nhau [94]

Tuần thứ 6 (phôi 10 mm): xuất hiện chồi khớp háng Ở trung tâm phôixương nguyên thủy tế bào đổi thảnh sụn nguyên bào nguyên phát và tập hợpcác chồi cấu thành khớp háng [94]

Tuần 8 (Phôi 25 mm): tất cả cấu trúc khớp háng đã được định vị nhưng

ổ khớp chưa xuất hiện [94]

Tuần 11 (phôi 50 mm): chỏm xương đùi hoàn thiện, có hình cầu, vớiđường kính 2 mm và ngăn cách mấu chuyển lớn nguyên phát bởi một cái rãnhkaf chồi cổ xương đùi Mái che ổ cối phát triển ra ngoài bao phủ hoàn toànchỏm Bao khớp biệt hóa Khe khớp bắt đầu xuất hiện, từ ngoại vi tiến dần vàotrung tâm, nơi có dây chằng tròn [94].

Tuần thứ 12 (phôi 50 mm): chấm dứt giai đoạn phôi để chuyển sang giaiđoạn thai [94]

b) Giai đoạn thai:

Sáu tháng còn lại ở giai đoạn này, các thành phần cơ bản đã biệt hóa, sẽlớn dần mà không thay đổi hình dạng

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang khớp háng ở thai 10 tuần (bên trái) và thai 12

tuần (bên phải)

“Nguồn Uhthoff (1990) [94]”

1.1.2.2 Sự phát triển ổ cối:

Ổ cối bắt đầu hình thành từ 3 mảnh sụn trong bào thai ( cánh chậu, tháng3; ụ ngồi, tháng 5; xương mu, tháng 6) Sau khi sinh, ổ cối có hình bán cầurỗng, đều nhau, gồm có phần trong là xương (talus) rồi sụn (limbus), ngoài cùng

là sợi (labrum) [93] Mặt khớp có hình lưỡi liềm dày ở phía ngoài gồm có sừngtrước, sừng sau và hai sừng nối với nhau bởi dây chằng ngang, phía trong mỏng

có mô mở và dây chằng tròn bám vào [41] Sụn viền nối sụn sợi vào sụn ổ cối.Màng sụn bao khớp bám bên ngoài sụn viền Theo Ogden, cả 3 mảnh xương

tạo nên ổ cối được xem như một xương dài, có đầu xương, hành xương và thânxương [93].

Sụn Y là nơi nối của 3 mảnh xương sụn, (cánh chậu trên trước; xương

mu, trước dưới; ụ ngồi, sau dưới) gồm có 3 nhánh, mỗi nhánh có 1 sụn tăngtrưởng giúp ổ cối phát triển chiều cao, chiều rộng, chiều dày X quang thẳngkhung chậu chỉ thấy một khoảng sáng tách mái che ở trên đáy ổ cối và cung bịtdưới trong [93] Phần sinh sương của cánh chậu có hình góc tù gồm 2 đoạn:

- Đoạn trong ngắn hướng lên trên vào trong tạo nên bờ trên sụn Y

- Đoạn ngoài dài, hướng lên trên và ra ngoài

Hình 1.4 Cấu trúc ổ cối

“Nguồn: Hồ Thế Lực (2007)” [3]

1.1.2.3 Sự phát triển đầu trên xương đùi:

Sụn tăng trưởng ở trên xương đùi trải dài từ cực dưới chỏm xương đùi ởphía trong đến bờ ngoài mấu chuyển lớn, gồm có tế bào mầm thuộc về phầnđầu, tế bào phì đại, tế bào sinh xương thuộc về hành xương

1.1.2.4 Sự phân bố mạch máu ở chỏm xương đùi trong thời kỳ tăng

Tóm lại: Trong giai đoạn phát triển, phần lớn sự phân bố mạch máu

chỏm xương đùi được tham dự bởi 2 hệ thống mạch máu khác nhau, khôngnối nhau

Phần đầu xương hay nhân sinh xương được tưới máu bởi nhánh đến

từ động mạch mũ sau (cuống trên ngoài là chính) Phần hành xương đượctưới máu đồng thời bởi nhánh động mạch mũ trước và động mạch mũ sau.Sụn tăng trưởng là hàng rào ngăn cách hai hệ thống mạch máu trong đó hệ

thống mạch máu đầu xương tưới máu phần trên trong của sụn nơi có tế bàomầm và hệ thống mạch máu hành xương cho phần dưới ngoài của sụn nơi

có tế bào phì đại cốt hóa Động mạch mũ trước phân bố chi phần ngoài(mấu chuyển lớn) của sụn

1.1.3 Giải phẫu bệnh trật khớp háng bẩm sinh:

1.1.3.1 Bất thường của bao khớp và dây chằng:

Bao khớp bị kéo căng ra phía sau, hoặc sau trên do chỏm xương đùi tì

đè vào cách chậu, tạo thành túi trật và có cấu trúc là những sợi collagen dàylên [35] về sau túi có thể dính vào cánh chậu và là mầm tạo nên ổ cối mới

Sự co rút bao khớp nhanh hay chậm tùy thuộc vào kích thước (3 độcủa Dunn: độ 1, bán trật sụn viền lộn ngoài; độ 2, sụn viền bị đè bẹp; độ 3;trật chỏm sụn viền lộn trong) và cấu trúc của túi phòng (lỏng lẻo nhiều hayít); hiện tượng này được phát hiện nhờ vào siêu âm [35]

Phía trước bao khớp bị gấp nếp do cơ thắt lưng chậu đè vào Khôngthấy rách bao khớp dây chằng; điều này cho phép loại bỏ trật khớp hángchấn thương sau sinh (Seringe, Bracq) [34], [35], [48]

1.1.3.2 Tổn thương ổ chảo:

Ổ cối có sự biến đổi rõ: có hình bầu dục hoặc có dạng hơi tam giác vớiđỉnh ở cực sau – trên; hoặc giảm kích thước ổ cối và độ sau ổ cối [35] Biếndạng sụn viền và mặt khớp hình liềm đặc trưng

1.1.3.3 Biến dạng đầu trên xương đùi:

Tổn thương chỏm xương đùi không hằng định, đôi khi hẹp ở phần sau:góc cổ thân bình thường, đôi khi vẹo trong, nhưng không có vẹo ngoài Cổxương đùi hướng trước chỉ tăng thêm trong 2/3 trường hợp (thay đổi từ 320

- 600); không có hướng ra sau [35] Vì sự hướng ra trước quá mức của cổ

xương đùi không hằng định nên yếu tố này không được xem là nguyên nhânbệnh sinh của trật bẩm sinh.

1.1.4 Các giả thuyết về trật khớp háng:

Trong y văn có rất nhiều báo cáo về nguyên nhân bệnh sinh nhưngkhông có thuyết nào được hoàn hảo và thường lẫn lộn nhau Mỗi tác giả dựavào kết quả thực nghiệm để đưa ra giả thuyết cho mình [99]

Những ghi nhận từ giải phẫu học bình thường, giải phẫu bệnh, lâm sàng,

X quang, dịch tễ học, thực nghiệm có thể tóm tắt nguyên nhân bệnh sinh nhưsau:

1.1.4.1 Giả thuyết cổ điển:

Các báo cáo của Le Damany (1912), Faber, Ortolani, Salter, Tachdjian,trật khớp háng bẩm sinh là do rối loạn phát triển khớp háng trong bào thai, nênsau khi sinh vẫn còn ảnh hưởng tròng vài tháng đầu Vậy khớp háng loạn sảntrong bào thai có thể trở thành dễ trật sau sinh, rồi thành trật khớp háng trongvài tháng sau [18]

Theo Gardner, trật khớp háng chính danh không thể xảy ra trong thời

kỳ phôi, vì giai đoạn này khe khớp chưa hình thành Ngược lại Clavert (1987)dùng chất chống phân bào trên thỏ để kéo dài thời kỳ phôi thấy trật khớp hángtăng lên đáng kể [18]

1.1.4.2 Yếu tố nội sinh hay cấu trúc:

Thuyết về gen liên quan đến khiếm khuyết nguyên phát ổ cối xươngđùi, bao khớp giải thích được 1 phần lớn trật khớp háng ở phái nữ, hoặc bệnhcảnh liên quan đến gia đình, vùng địa lý, chủng tộc,

Thuyết loạn sản ổ cối:

Loạn sản gây trật khớp háng do Faber đề xuất được áp dụng hơn và lànền tảng cho các công trình về siêu âm của Graf Tuy nhiên vẫn còn nhiều ýkiến ngược lại [18]

Thuyết cổ xương đùi hướng ra trước quá mức:

Theo Le Damany, cổ xương đùi và ổ cối hướng ra trước là nguyên nhângây ra trật Thuyết này được ủng hộ bời Somerville (1917) và có nhiều phẫuthuật viên cùng thời hưởng ứng bằng cách áp dụng các phương pháp như đụcxương sửa trục có hệ thống sau khi kéo nắn bằng khung, hơn nữa Salter (1968)cho rằng cổ xương đùi hướng trước sẽ gây loạn sản phẩm trên ngoài ổ cối TheoSeringe những thay đổi hướng ra trước của cổ xương đùi không ảnh hưởng đặcbiệt đến ổ cối [18]

Thuyết về hướng lỏng lẻo khớp:

Frieden (1960), Andren, Borglin Von Rosen (1961) do yếu tố làm nhão

cơ (oestrogène) của mẹ qua nhau thai khiến khớp háng trẻ sơ sinh bị lỏng lẻotrong tuần lễ đầu và dẫn đến trật khớp háng [39]

1.1.4.3 Yếu tố ngoại sinh hay yếu tố cơ học:

Thuyết về cơ học và tư thế được bảo vệ bởi Dunn (1976) từng bướcđược chấp nhận hơn, bởi vì lý thuyết này giải thích được phần lớn các nguyênnhân gây trật khớp háng bẩm sinh như: sinh con so, ngôi mông, mổ bắt con dobất xứng đầu chậu, thai to, các biến dạng bàn chân, gối, vẹo cổ, thiểu ối, bấtxứng thai mẹ [26]

1.1.5 Tần suất và yếu tố nguy cơ của trật khớp háng bẩm sinh

Tần suất của trật khớp háng bẩm sinh lúc sinh là 1 đến 5 trên 1000 trẻsinh sống, còn tần suất của khớp háng bán trật và loạn sản là 10 trên 1000 trẻ

[34], [25], [13] Nghiên cứu ở dân tộc Mỹ bản xứ cho thấy sự thay đổi thói quen

từ việc quấn tã truyền thống, tức là quấn hai chi dưới tư thế duỗi hoàn toàn,sang việc “quấn tã an toàn” giúp giảm tần suất loạn sản khớp háng xuống 6 lần[78] Kết quả tương tự cũng được ghi nhận ở Nhật và Thổ Nhĩ Kỳ [105], [50].Quấn tã an toàn, tức là giữ hai chân gập tự nhiên và dạng mà không hạn chế sựvận động của khớp háng, giúp giảm nguy cơ bị trật khớp háng bẩm sinh [78],[96], [55]

Nghiên cứu của tác giả Phan Văn Tiếp (2002) thực hiện tại bệnh viện

Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận tần suất trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ

sơ sinh là 1,8/1000 trẻ sinh ra sống [6]

Yếu tố nguy cơ bao gồm giới tính nữ (80% trong tổng số bệnh) có thể

là do sự lỏng lẻo của hệ thống dây chằng do ảnh hưởng bởi hóc môn của người

mẹ Vị trí bên trái chiếm tỉ lệ 60%, bên phải chiếm tỉ lệ 20% và hai bên chiếm

tỉ lệ 20% còn lại [34], [25] Tư thế sinh ngôi mông có lẽ là một yếu tố nguy cơquan trọng duy nhất, cho dù trẻ được sinh ngả âm đạo hay sinh mổ [78], [8],[42] Những yếu tố nguy cơ khác như con đầu lòng, thiểu ối và tiền căn gia đình[34], [86] Những chứng cớ mới đây nhất cho thấy sinh non không phải là mộtyếu tố nguy cơ của trật khớp háng bẩm sinh [63]

Ortolani âm khi trật khớp háng trước sinh, hoặc trật hai bên và cần phânbiệt tiếng kêu của dấu nhảy bật với tiếng kêu của cân căng mạc đùi trêncăng cơ mông [48], [64], [Hình 1.6].

- Thủ thuật Barlow:

Tư thế trẻ nằm giống như khi làm thủ thuật Ortolani Một tay phẫuthuật viên giữ cố định lấy khung chậu, bàn tay kia ôm lấy đùi Người taphân biệt bàn tay “khung chậu” và bàn tay “xương đùi” cho phép khám nơigần nhất của khớp háng Khi háng gập 900 dang 20-400 xoay sấp ngửa bàntay “xương đùi” để tìm sự di chuyển của chỏm trước hoặc sau trước [7]

Hình 1.6 Thủ thuật Ortolani (bên trái) và thủ thuật Barlow (bên phải)

(Ortolani: đặt trẻ nằm ngửa, 2 cẳng chân gấp 90 0 , thầy thuốc dùng 2 tay nắm lấy 2 đùi, ngón tay cái ở phía trong, các ngón ở phía ngoài đùi, đầu ngón chạm vào mấu chuyển lớn, từ từ giạng 2 đùi xuống sát mặt giường, nếu có sai khớp thì khi giạng đến một mức nào đó sẽ thấy một cảm giác bật nhẹ và phát ra một tiếng kêu Barlow: ngược với thủ thuật Ortolani, gấp và khép háng, chỏm xương đùi trượt ra ngoài ổ

khớp tạo nên tiếng kêu “lục cục”)

“Nguồn Staheli (2008)” [84]

- Các dấu hiệu trật khớp háng ở trẻ lớn: [Hình 2.1], [Error! Reference

source not found.], [Error! Reference source not found.] và mục

4.2.4.1

1.1.6.2 Cận lâm sàng

Phim X quang của khớp háng và xương chậu được sử dụng để khảo sát

ở tất cả trẻ nghi ngờ bị trật khớp háng bẩm sinh Tuy nhiên tình trạng khớpháng không ổn định hoặc bị trật có thể không nhận biết được trên phim X quangthông thường trong những tháng đầu của trẻ Nguyên nhân là do sự cốt hóatrung tâm của chỏm xương đùi chỉ xuất hiện trên phim X quang ở lứa tuổi từ 4đến 6 tháng Vì vậy X quang quy ước khung chậu mới có độ tin cậy cao ở lứatuổi này [25] Siêu âm khớp háng đã được chứng minh là phương pháp chẩnđoán hình ảnh hiệu quả để phát hiện trật khớp háng bẩm sinh trong những thángđầu đời của trẻ [14], [97], [89] Ở những bệnh nhi đã được điều trị trật khớpháng bẩm sinh, sự xuất hiện trễ của cốt hóa trung tâm chỏm xương đùi cũngthường gặp, ngay cả đến 1 năm sau khi nắn chỉnh khớp háng Khi đó siêu âmtiếp tục là phương pháp theo dõi hiệu quả [34]

 Siêu âm khớp háng

Kỹ thuật siêu âm đánh giá khớp háng được đề nghị bởi Graf bao gồmđánh giá tĩnh và động của khớp háng [25] Tuy nhiên, siêu âm khớp háng tầmsoát không nên thực hiện trước 3 tuần tuổi ở những trẻ có biểu hiện lâm sànghay yếu tố nguy cơ của trật khớp háng bẩm sinh bởi vì sự lỏng lẻo sinh lý củakhớp háng sẽ tự khỏi trong vòng 6 tuần sau sinh [57], [23]

Một phân tích tổng quan của Cochrane về chương trình tầm soát trậtkhớp háng bẩm sinh ở trẻ sơ sinh ghi nhận kết quả của những nghiên cứu sosánh lợi ích của việc kết hợp siêu âm với khám lâm sàng cho thấy khi kết hợpsiêu âm trên tất cả trẻ tầm soát trật khớp háng bẩm sinh, tỷ lệ trẻ được điều trị

tăng lên mà không có sự thay đổi có ý nghĩa về tỷ lệ phát hiện trật khớp hángbẩm sinh trễ hoặc phẫu thuật [80].

Ngoài ra, siêu âm khớp háng còn là kỹ thuật được ưu tiêu sử dụng đểlàm rõ các dấu hiệu lâm sàng, đánh giá một trẻ có yếu tố nguy cơ cao và theodõi bệnh nhi bị trật khớp háng bẩm sinh trong quá trình điều trị Việc thực hiệnsiêu âm đại trà cho tất cả trẻ sơ sinh thì không được khuyến cáo [29], [61], [66].Tình trạng loạn sản nhẹ nhưng vững của khớp háng được phát hiện bởi siêu âmngay sớm sau sinh thông thường sẽ cải thiện mà không cần điều trị Chính vìvậy, một chiến lược tầm soát chủ động bằng siêu âm sẽ không cần thiết [72]

Hình 1.7 Siêu âm khớp háng

(Bên trái: bình thường; bên phải: trật khớp háng)

“Nguồn Canale(2012)” [20]

 X quang quy ước khung chậu

Phim X quang trước sau của khung chậu được thực hiện ở trẻ sơ sinh

và trẻ nhũ nhi khi nghi ngờ những tình trạng khác như ngắn xương đùi bẩmsinh Phim chụp X quang thẳng trở nên hữu ích cho việc chẩn đoán trật khớpháng bẩm sinh khi trung tâm cốt hóa của chỏm xương đùi bắt đầu xuất hiệntrong lứa tuổi từ 4 đến 6 tháng Một tư thế chụp trước sau của khung chậu thôngthường là đủ cho chẩn đoán Nếu tình trạng khớp bị bán trật hoặc trật được ghi

nhận, tư thế chụp kiểu ếch được sử dụng để đánh giá khả năng nắn trật củakhớp [58], [78].

Một số đường kẻ định hướng và góc hữu ích trong việc đánh giá Xquang khung chậu trước sau ở bệnh nhi bị trật khớp háng Chỏm xương đùibình thường phải nằm ở một phần tư dưới trong tạo nên bởi đường kẻHilgenreiner và Perkins Đường Shenton phải liên tục không đứt đoạn Chỉ số

ổ cối trở nên thấp dần theo tuổi và nếu chỉ số này còn quá cao có thể là dấuchứng của trật khớp háng bẩm sinh [33] Góc trung tâm – biên có thể được tínhtoán khi trung tâm cốt hóa xương đùi xuất hiện, góc này phản ánh cả độ baophủ của ổ cối và tình trạng trật của chỏm xương đùi Ở trẻ nhỏ hơn 3 tuổi, trungtâm cốt hóa của chỏm xương đùi sẽ không hoàn toàn và do đó sẽ khó khăn để

đo góc trung tâm – biên này Do đó, phương pháp này chỉ nên sử dụng cho trẻlớn hơn 3 đến 5 tuổi [34]

Hình 1.8 Bé gái 1 tuổi bị trật khớp háng bên trái

“Nguồn: Kotlarsky (2015)” [48]

Bình thường

Loạn sản Đường

Perkin Đường Hilgenreiner

Chỉ số

ổ cối Chỉ số

ổ cối

Đường Shenton

1.1.7 Phân loại trật khớp háng bẩm sinh:

1.1.7.1 Phân loại của DUNN

Hình 1.9 Phân loại trật khớp háng theo DUNN

1.1.7.2 Phân loại của TONNIS

Hình 1.10 Phân loại trật khớp háng theo TONNIS

- Độ 1: Trung tâm cốt hóa đầu xương đùi nằm trong đường Perkin.

- Độ 2: Trung tâm cốt hóa đầu xương đùi nằm ngoài đường Perkin, dưới bờ trên ổ cối.

- Độ 3: Trung tâm cốt hóa đầu xương đùi nằm ngang bờ trên ổ cối.

- Độ 4: Trung tâm cốt hóa đầu xương đùi nằm trên bờ trên ổ cối.

“Nguồn Tonnis (2012)” [91]

1.1.8 Điều trị trật khớp háng bẩm sinh

Mục tiêu điều trị trật khớp háng bẩm sinh là đạt được và duy trì mộtkhớp háng đã nắn trật ổn định, đồng tâm ở lứa tuổi nhỏ nhất với biến chứngthấp nhất [56], [98] Lý tưởng nhất là bệnh nhân nên được phát hiện và điều trị

ở tuổi nhũ nhi Nếu không làm được như vậy, việc điều trị cũng nên thực hiệncàng sớm càng tốt, nhất là trước 4 tuổi [33], [40], [98] Mục tiêu điều trị ở trẻlớn vẫn còn bị trật khớp háng bẩm sinh là trì hoãn hoặc ngăn chặn sự phát triểncủa tình trạng viêm khớp thoái hóa và loại bỏ nguy cơ sử dụng phẫu thuật tạohình khớp ở lứa tuổi còn quá trẻ [33]

Sự lỏng lẻo của khớp háng được ghi nhận ngay sau sinh thông thường

sẽ tự khỏi mà không cần phải điều trị Tuy nhiên nếu sau 3 tuần vẫn còn ghinhận sự lỏng lẻo của khớp háng qua thăm khám và siêu âm thì nên bắt đầu điềutrị cho trẻ Khi tình trạng trật khớp háng được ghi nhận sau sinh, việc điều trịnên tiến hành ngay mà không cần phải qua giai đoạn theo dõi [25], [34]

1.1.8.1 Nẹp Pavlik

Đây là dụng cụ thông thường nhất hiện nay sùng để điều trị khớp hángkhông ổn định ở trẻ nhũ nhi [60] Phương pháp thay thế còn có nẹp Craig vàVon Rosen Đã có một các nghiên cứu so sánh chứng minh cả ba nẹp trên đềuđem lại kết quả tốt hơn việc không điều trị gì [103] Nẹp Pavlik là phương phápđiều trị chuẩn cho trẻ dưới 6 tháng bởi vì nó an toàn, hiệu quả cao với tỷ lệthành công trên 90% [22], [47], [68] Chỉ định điều trị của phương pháp này lànắt trật khớp ở trẻ chưa tới tuổi biết đi Việc theo dõi sát phải được thực hiệnhàng tuần Nếu việc nắn trật khớp thất bại sau 3 tuần, phương pháp điều trị khácphải được xem xét sử dụng [34] Nếu tiếp tục sử dụng nẹp Pavlik với khớp háng

bị trật sẽ làm cho tình trạng loạn sản ổ cối nhiều hơn và có thể làm khó khănhơn cho việc nắn chỉnh khớp kín về sau (“Bệnh nẹp Pavlik”) [43], [45]

Một nghiên cứu gần đây khảo sát ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơkhác nhau (tuổi, giới tính, vị trí, tiền căn gia đình, tư thế sinh ngôi mông, bé gáiđầu lòng, thiểu ối, bọc trẻ bằng tã và tình trạng trật khớp háng nặng phát hiệnbằng siêu âm) lên sự thành công của điều trị với nẹp Pavlik Tuổi là yếu tố duynhất liên quan đến bệnh nhân mà ảnh hưởng đến sự thành công của điều trị.Các tác giả kết luận rằng điều trị bằng nẹp Pavlik thì không hiệu quả ở trẻ trên

4 tháng tuổi, cũng như những trẻ bị trật khớp háng hoàn toàn với khiếm khuyếtxương mái ổ cối nặng [62] Một nghiên cứu khác khảo sát mối liên quan giữacác dấu hiệu siêu âm và thất bại điều trị bằng nẹp Pavlik cho thấy dấu hiệu vịtrí chỏm xương đùi ở phía dưới sụn viền ổ cối liên quan mạnh với sự thànhcông của điều trị, trong khi đó vị trí chỏm xương đùi lệch nhiều về phía trên vàngoài sụn viền ổ cối liên quan đến thất bại của điều trị [101], [106] Trật khớpháng bẩm sinh hai bên không phải là yếu tố nguy cơ của thất bại điều trị vớinẹp Pavlik [17]

Hình 1.11 Điều trị bằng nẹp Pavlik

“Nguồn Canale (2012)” [20]

1.1.8.2 Nắn trật kín và cố định bằng bó bột thắt lưng – hông - đùi

Nắn trật kín khớp háng được thực hiện dưới gây mê được chỉ định chonhững bệnh nhân thất bại với điều trị nẹp Pavlik Và phương pháp này cũng cóthể được sử dụng đầu tay cho những bệnh nhân có dân trí thấp Kết quả tốt hơnnếu nắn trật được thực hiện trước 6 tháng tuổi [34], [56] Việc sử dụng phươngpháp kéo trước nắn thì con tranh cãi Tuy nhiên hiện nay có xu hướng ít sửdụng phương pháp kéo hơn [30] Khảo sát khớp háng dưới màng huỳnh quanggiúp ích cho việc đánh giá chất lượng của việc nắn trật, mức độ bao phủ củachỏm xương đùi và vị trí tối ưu để bất động [98]

Cắt cơ khép giúp tăng thêm khả năng dạng của khớp háng Không nên

cố định ở vị trí khớp háng dạng quá mức vì sẽ gây ra hoại tử vô mạch chỏmxương đùi Sau khi nắn trật, bó bột thắt lưng – hông – đùi được sử dụng dượctheo mốc của mấu chuyển lớn để duy trì khớp háng gập 90-100 độ và kiểm soát

vị trí dạng của khớp háng [82], [81] Bột này được sử dụng liên tục trong 3tháng không thay đổi Việc đánh giá sự trưởng thành của khớp háng được hoànchỉnh bởi các phim chụp X quang Phần lớn bệnh nhân điều trị thành công vớiphương pháp nắn trật kín sau lứa tuổi 18 tháng vẫn cần thêm phẫu thuật mởchỉnh sửa khớp sau đó [77]

Hình 1.12 Điều trị nắn trật kín và bó bột

“Nguồn Canale (2012)” [20]

1.1.8.3 Phẫu thuật mở nắn trật và tạo hình khớp háng

Ở những trẻ trật khớp háng bẩm sinh điều trị bảo tồn thất bại, phẫu thuật

mở được chỉ định để chỉnh sửa những cấu trúc mô mềm trung gian và đưa chỏmxương đùi về trung tâm của ổ cối Phương pháp phẫu thuật điều trị này đượcchỉ định phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý hơn là tuổi của bệnh nhân bởi vì phẫuthuật có thể cần thiết ở trẻ dưới 6 tháng tuổi và nắn trật kín vẫn có thể thànhcông ở trẻ trên 18 tháng tuổi Phẫu thuật có thể thực hiện qua đường mổ trước,trước trong hoặc trong, sự chọn lựa tùy thuộc vào kinh nghiệm và loại trật khớpháng Đường mổ phía trước đòi hỏi phải phẫu tích theo giải phẫu nhưng chophép độ linh hoạt cao hơn tình trạng bệnh lý của thành phần phía trước và bên

dễ dàng tiếp cận và cắt xương chậu có thể thực hiện qua đường này nếu cầnthiết (phẫu thuật Salter) [20] Đường mổ trước trong được mô tả bởi Weinstein

và Ponseti thực chất là tiếp cận khớp háng phía trước qua đường mổ trước trong.Đường mổ trong (phẫu thuật Ludloff) sử dụng khoảng cách giữa cơ thắt lưngchậu và cơ lược Cách tiếp cận này dễ tổn thương mạch máu mũ trong và đãđược báo cáo liên quan đến tần suất cao của hoại tử xương (10% đến 15%)[83], [46] Mặc dù đường mổ trong cho phép loại bỏ các yếu tố cản trở việc nắntrật khớp nhưng nó không cho phép tạo hình bao khớp và do đó chỉ khuyến cáo

ở trẻ từ 6 đến 18 tháng tuổi [20]

1.1.9 Phẫu thuật Salter:

Năm 1961, Salter mô tả kỹ thuật cắt xương chậu để chỉnh lại vị trí thànhphần ổ cối của xương chậu [74] Lý tưởng nhất, ổ cối phải có hình dạng bình

thường nhưng bị sai hướng như là chỏm xương đùi không được bao phủ phíatrước ngoài Phẫu thuật này đặc biệt phù hợp cho những trẻ phát hiện trật khớpháng từ sau 1 tuổi hoặc tuổi biết đi Cắt xương chậu cũng có giá trị khi tìnhtrạng không ổn định xảy ra sau khi nắn trật kín hoặc mở của khớp háng và đươc

áp dụng cho nhóm bệnh nhân thuyên giảm mà được phát hiện sau 2 tuổi tìnhtrạng bán trật khớp [52]

1.1.9.1 Tính hợp lý của phẫu thuật Salter

Salter tập trung vào nguyên nhân bất ổn định của khớp háng Tác giảnhận ra rằng ổ cối thay đổi về hướng nhiều hơn là chỉ đơn thuần bị nông hóa

Ổ cối được định hướng lại hướng ra phía trước bên nhiều hơn bình thường, do

đó chỏm xương đùi được bao phủ không đủ về phía trước khi xương đùi dài ra

và về phía ngoài khi khớp háng dạng Quan sát này lý giải tại sao khớp háng

ổn định ở tư thế dạng và gấp Thêm vào đó, điều này cũng giải thích tại sao có

sự hiện diện của tình trạng xoay quá nhiều về phía trước của xương đùi, sự kếthợp xoay ngoài và duỗi trong tình trạng tái trật khớp và bán trật khớp Tác giảgợi ý rằng bất thường chính chịu trách nhiệm cho tình trạng bất ổn định củakhớp háng là do định hướng bất thường của toàn bộ ổ cối [74] Do đó nếuhướng ổ cối về đúng vị trí, sự ổn định của khớp háng có thể đạt được Nhữngnghiên cứu của tác giả này trên xác chết cho thấy nếu cắt ngang xương chậuđược thực hiện ngay phía trên ổ cối, phần xa có thể được điều chỉnh hướngbằng cách mở xương ở vị trí trước ngoài [74] Khớp mu, khá di động ở trẻ em,

sẽ trở thành vị trí bản lề Tóm lại nguyên tắc của phậu thuật cắt xương chậuSalter chỉ đơn giản là định hướng lại toàn bộ ổ cối về vị trí giảm tình trạng trật

và bán trật khớp Điều này sẽ giúp cho việc mang trọng lượng sớm đem lại mộtkích thích lý tưởng cho việc chỉnh sửa Thêm vào đó, phẫu thuật cắt xương

chậu còn làm tăng lưu lượng máu xung quanh khớp hông, nhờ đó làm tăng khảnăng chỉnh sửa của kỹ thuật này [79], [44] Mặc dù lúc đầu phẫu thuật Salterđược cho là làm cho khớp háng ra ngoài nhờ đó tăng lực phản ứng của khớpnhưng sau này đã chứng minh được phẫu thuật Salter không làm tăng thêm lựcqua khớp hông mà còn làm giảm lực bằng cách làm cho khớp háng vào tronghơn [69].

1.1.9.2 Các điều kiện tiên quyết của phẫu thuật Salter:

i Khả năng đưa chỏm xương đùi đối diện với ổ cối:

Các cơ quanh khớp sẽ co làm cho khớp háng tiếp tục bị trật Các cơ nàygồm cơ khép và thắt lưng chậu nên được giải phóng sau khi nắn trật khớp.Điều này còn giúp giảm hoại tử và sưng khớp

ii Đưa chỏm xương đùi hoàn toàn và đồng vào phần sâu nhất của ổ cối thật sự:

Vì mục tiêu của cắt xương chậu là ổn định khớp háng sau nắn trật hoàntoàn do đó kết quả tốt không thể đạt được nếu cắt xương chậu trên ổ cối sai haytrên khớp háng mà chỏm xương đùi vẫn ở ngoài và chỉ khớp với phần ngoàicủa ổ cối Lý tưởng nhất, nắn trật khớp háng đồng tâm nên đạt được với 25-30

độ khép và xoay trong

iii Sự hài hòa của mặt khớp háng:

Sự không thích hợp giữa chỏm xương đùi và ổ cối ngăn cản động táctrượt trơn tru của khớp và sẽ dẫn đến viêm khớp thoái hóa

iv Vận động tốt của khớp háng:

Trừ khi có sự chuyển động tốt của khớp háng, sự chuyển hướng của ổcối bằng phẫu thuật cắt bỏ xương chậu sẽ chỉ làm thay đổi vòng cung chuyểnđộng của khớp háng mà không làm tăng phạm vi chuyển động Thật vậy, nếu

khớp háng cứng, sự chuyển hướng của ổ cối chỉ đơn thuần là sự chuyển hướngcủa phần chi dưới mà không cung cấp độ che phủ tốt hơn cho chỏm xương đùi.

Lý tưởng hơn, không nên có quá 15 độ mất chuyển động trong bất kỳ mặt phẳngnào

v Tuổi của bệnh nhân:

Đối với trẻ <18 tháng tuổi phẫu thuật cắt xương chậu không được chỉđịnh vì kết quả tốt có thể đạt được bằng các biện pháp khác Bên cạnh đó, bệnhnhân còn quá nhỏ gây khó khăn về mặt kỹ thuật như khó khăn trong việc lấy

và ghép xương Đối với trẻ em> 6 tuổi, những điều kiện tiên quyết của việc nắntrật và sự hài hòa của mặt khớp thường không thể đạt được đáp ứng, do đóchống chỉ định phẫu thuật

Hình 1.13 Phẫu thuật cắt xương chậu Salter

“Nguồn Canale (2012)” [20]

1.1.9.3 Phẫu thuật cắt ngắn xương đùi kèm theo

Sự kết hợp phẫu thuật cắt ngắn xương đùi và cắt xương chậu giúp tránhchi phí nhập viện kéo khớp, đạt được tình trạng nắn khớp tốt và giảm tỷ lệ hoại

tử xương Phẫu thuật này được khuyến cáo ở trẻ lớn hơn hoặc bằng 3 tuổi Tình

trạng trật khớp háng hoàn toàn ở một đứa trẻ lớn hơn sẽ trở nên cố định ở một

vị trí cao hơn ổ cối thực sự Mức độ di chuyển về phía trên này thay đổi từ tìnhtrạng bán trật nặng (đầu dưới vẫn tiếp giáp với sụn ổ cối) hay tình trạng trậtkhớp với sự hình thành ổ cối giả ngay phía trên ổ cối thật đến tình trạng trậtkhớp nặng với chỏm xương đùi ở cao hơn các cơ khép mà không hình thành ổcối giả Mức độ di chuyển về đầu gần xác định mức độ biến dạng của bao khớp

và mức độ tái tạo mô mềm cần thiết để điều chỉnh sự biến dạng Kỹ thuật mổcủa phương pháp này được mô tả bởi Klisíc và Wenger bao gồm phẫu thuật mởđường tiếp cận phía trước và cắt xương chỉnh dị dạng xoay kèm theo chỉnh sửalại mô mềm xung quanh [20], [100]

Hình 1.14 Phẫu thuật cắt ngắn xương đùi kèm cắt xương chậu Salter

“Nguồn Canale (2012)” [20]

1.1.9.4 Các biến chứng của phẫu thuật Salter

Các biến chứng của phẫu thuật gồm có tổn thương thần kinh ngồi, thầnkinh đùi hoặc thần kinh bì đùi ngoài [53], chảy máu động mạch, tổn thươngbàng quang, nhiễm trùng và đau [52] Các biến chứng đặc trưng khác của phẫuthuật bao gồm sự tái trật của chỏm xương đùi, mất mảnh xương ghép, sự cứng

khớp (thường do sự co của cơ dạng), hoại tử vô mạch chỏm xương đùi và sựdịch chuyển của khớp háng ra ngoài do hậu quả của đường khâu bao khớp Mộtbiến chứng ít nhận biết nhưng quan trọng là sự dài ra của chi bị ảnh hưởng sauphẫu thuật Salter [15] Do đó kỹ thuật mổ cắt xương Salter phải được xem xét

và thực hiện kỹ lưỡng để tránh các biến chứng [52]

1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CỦA PHẪU THẬT SALTER

1.2.1 Trên thế giới:

1.2.1.1 Kết quả trung hạn

Salter và Dubos báo cáo kết quả rất tốt ở 93,6% trường hợp sau phẫuthuật ở những bệnh nhi dưới 4 tuổi và ở 56,7% trường hợp từ 4 đến 10 tuổi vớithời gian theo dõi trung bình 5,5 năm [74] Roth và công sự báo cáo kết quả rấttốt sau thời gian trung bình 5,4 năm theo dõi là 100% trong 12 trường hợp từ1,5 đến 4 tuổi và 80% trong 25 trường hợp từ 1,5 đến 16 tuổi các bệnh nhi phảiđiều trị thứ phát cho tình trạng trật và bán trật tồn lưu của khớp háng [73].Paterson báo cáo tỷ lệ 84% có kết quả lâm sàng tốt trong lô nghiên cứu 143bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình là 4,7 năm [65] Barrett và cộng sựbáo cáo tỷ lệ 74% trong 68 trường hợp khớp háng bị trật bẩm sinh, bán trật cókết quả tốt sau 8,3 năm theo dõi [10] Haidar và cộng sự nghiên cứu 37 trườnghợp khớp háng của 36 bệnh nhi ở độ tuổi trung bình là 91 tháng được phẫuthuật Salter, tỷ lệ kết quả lâm sàng tốt được ghi nhận là 97,3% và trên phim Xquang là 83,8% [37] Macnicol và Bertol nghiên cứu kết quả X quang của 188trường hợp được phẫu thuật Salter sau thời gian theo dõi từ 5–25 năm ghi nhậnkết quả tốt nhất đạt được ở nhóm bệnh nhi dưới 30 tháng điều trị bằng phẫuthuật Salter [54]

1.2.1.2 Kết quả dài hạn