Khảo sát đặc điểm lâm sàng và x quang trật khớp háng

22 Hình 1.16: X-quang khớp háng sau nắn của BN trật khớp háng kèm gãy chỏm xương đùi di lệch nhưng không ảnh hưởng đến việc nắn trật ..... Tổn thương trật khớp háng do chấn thương gây th

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu thống kê và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Học viên

KHUN SOKHUON

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ii

DANH MỤC CÁC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

DANH MỤC CÁC HÌNH v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1.GIẢIPHẪUHỌC 4

1.1.1 Ổ cối 5

1.1.2 Đầu trên xương đùi 6

1.1.3 Hệ thống bao khớp dây chằng 9

1.1.4 Các cơ vùng mông 10

1.2.CƠSINHHỌC 15

1.3.TRẬTKHỚPHÁNG 17

1.3.1 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương 17

1.3.2 Tổn thương phối hợp 19

1.3.3 Lâm sàng 20

1.3.4 Chẩn đoán hình ảnh 22

1.3.5 Phân loại 24

1.3.6 Các phương pháp điều trị trật khớp háng đơn thuần 27

1.3.7 Chăm sóc hậu phẫu 32

1.3.8 Biến chứng 34

1.4.TÌNHHÌNHNGHIÊNCỨU 38

1.4.1 Ngoài nước 38

1.4.2 Trong nước 39

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1.ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU 40

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 40

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2.PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 40

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 40

2.2.2 Phương pháp tiến hành thu thập thông tin 41

2.2.3 Các biến số cần đánh giá 41

2.4.QUẢNLÝVÀPHÂNTÍCHSỐLIỆU 43

2.5.ĐẠOĐỨCTRONGNGHIÊNCỨU 43

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1.PHÂNTÍCHKẾTQUẢTHEONĂM 44

3.2.ĐỊALÝ 44

3.3.GIỚI 45

3.4.TUỔI 46

3.5.NGUYÊNNHÂN 46

3.6.BÊNTRẬTKHỚP 47

3.7.TƯTHẾBIẾNDẠNGKHỚPHÁNGTRÊNLÂMSÀNG 48

3.8.PHÂNLOẠITRẬTKHỚPHÁNG 48

3.9.TỔNTHƯƠNGPHỐIHỢP 50

3.10.PHƯƠNGPHÁPĐIỀUTRỊ 51

3.10.1 Nhóm trật đơn thuần 51

3.10.2 Nhóm gãy trật 51

3.11.THỜIĐIỂMNẮN 52

3.11.1 Nhóm trật đơn thuần 52

3.11.2 Nhóm gãy trật 54

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 56

4.1.TUỔIVÀGIỚI 56

4.2.NGUYÊNNHÂNCHẤNTHƯƠNG 56

4.3.VỊTRÍCHÂNBÊNTRẬTKHỚP 57

4.4.TƯTHẾBIẾNDẠNGTRÊNLÂMSÀNG 58

4.5.PHÂNLOẠITRẬTKHỚP 58

4.6.ĐIỀUTRỊ 59

4.6.1 Nhóm trật đơn thuần 59

4.6.2 Nhóm gãy trật 60

4.7.THỜIĐIỂMNẮN 60

4.8.THỜIĐIỂMMỔ 61

KẾT LUẬN 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Bảng thu thập số liệu - Bệnh án minh họa - Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

(Hội nghiên cứu về kết hợp xương)

(Hội nghiên cứu về tuần hoàn xương)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Các cơ tác động lên khớp háng 14

Bảng 1.2: Biên độ khớp tối đa trong sinh hoạt hằng ngày 16

Bảng 1.3: Kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài 39

Bảng 3.1: Phân bố theo địa lý 44

Bảng 3.2: Phân bố theo tuổi 46

Bảng 3.3: Phân bố theo nguyên nhân 46

Bảng 3.4: Phương tiện giao thông 47

Bảng 3.5: Phân bố theo bên trật khớp 47

Bảng 3.6: Tư thế biến dạng trên lâm sàng 48

Bảng 3.7: Phân loại trật 49

Bảng 3.8: Phân loại gãy trật ra sau loại V theo Pipkin 49

Bảng 3.9: Tổn thương phối hợp 50

Bảng 3.10: Phương pháp điều trị nhóm trật đơn thuần 51

Bảng 3.11: Phương pháp điều trị nhóm gãy trật 51

Bảng 3.12: Phân bố thời điểm nắn kín 52

Bảng 3.13: Phân bố thời điểm phẫu thuật nắn 53

Bảng 3.14: Phương pháp nắn 53

Bảng 3.15: Phương pháp bất động 54

Bảng 3.16: Phân bố thời điểm nắn kín 54

Bảng 3.17: Thời điểm mổ nắn và kết hợp xương 55

Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ độ gãy 58

Bảng 4.2: Phương pháp điều trị 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

TrangBiểu đồ 3.1: Phân bố theo năm 44Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính 45

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Cấu trúc khớp háng (đã mở nhìn ngoài) 4

Hình 1.2: Xương chậu (nhìn ngoài) 6

Hình 1.3: Đầu trên xương đùi 6

Hình 1.4: Góc cổ thân và góc ngã trước 8

Hình 1.5: Mạch máu vùng cổ và chỏm xương đùi 9

Hình 1.6: Hệ thống dây chằng của bao khớp 10

Hình 1.7: Cơ mặt ngoài đùi 11

Hình 1.8: Lớp sâu mặt sau vùng mông 12

Hình 1.9: Đường đi của thần kinh tọa 13

Hình 1.10: Tầm vận động khớp háng 15

Hình 1.11: Tư thế khớp háng theo trục lực tải gây ra kiểu trật 17

Hình 1.12: Tư thế BN lúc tai nạn 18

Hình 1.13: Trật khớp háng ra sau kèm gãy ngành ngồi mu bên trái 19

Hình 1.14: Tư thế BN trật khớp; A tư thế trật ra sau, B: tư thế trật ra trước 20

Hình 1.15: (A) Trật khớp háng ra sau, (B) Trật khớp háng ra trước 22

Hình 1.16: X-quang khớp háng sau nắn của BN trật khớp háng kèm gãy chỏm xương đùi di lệch nhưng không ảnh hưởng đến việc nắn trật 23

Hình 1.17: MRI có dấu hiệu HTVMCXĐ 23

Hình 1.18: Phân loại trật khớp háng theo OTA 24

Hình 1.19: Phân loại trật khớp háng ra trước của Epstein 25

Hình 1.20: Phân loại trật khớp háng ra sau củaThompson và Epstein 26

Hình 1.21: Phân loại gãy chỏm xương đùi 27

Hình 1.22: Phương pháp Boehler 28

Hình 1.23: Phương pháp Allis nắn trật khớp háng ra sau 29

Hình 1.24: Phương pháp Allis nắn trật khớp háng ra trước 30

Hình 1.25: Phương pháp Captain Morgan 30

Hình 1.26: Phương pháp Bigelow 31

Hình 1.27: Nguy cơ tổ thương thần kinh tọa 34

Hình 1.28: (A) Trật khớp háng ra sau (B) HTVMCXĐ (sau 8 tháng) 35

Hình 1.29: Phân loại giai đoạn HTVMCXĐ theo Ficat và Arlet 36

Hình 1.30: Hình ảnh THKH trên X-quang 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trật khớp háng là một tổn thương khá mạnh do chấn thương có nănglượng cao, nếu không được điều trị nắn sửa sớm thì ảnh hưởng đến chức năngkhớp háng nặng nề, thậm chí ngay cả được nắn chỉnh sớm thì cũng cần phảitheo dõi lâu dài vì biến chứng phức tạp Nguyên nhân thường gặp do tai nạnsinh hoạt, tai nạn lao động nhưng gặp nhiều nhất là tai nạn giao thông.Phương tiện tham gia giao thông ở nước ta hiện nay tăng rất cao mà cơ sở hạtầng giao thông không đáp ứng kịp thời với sự gia tăng, thêm vào đó là ý thứcchấp hành luật lệ giao thông của người dân chưa cao đã làm cho tình trạng tainạn giao thông ngày càng gia tăng

Tổn thương trật khớp háng do chấn thương gây thương tổn gân cơ baokhớp phần mềm xung quanh khớp và nặng nề nhất là tổn thương mạch máunuôi chỏm xương đùi Trật khớp háng chấn thương là một cấp cứu ngoại khoatrong chấn thương chỉnh hình và việc nắn trật sớm giúp giảm những biếnchứng HTVMCXĐ, nhưng theo ghi nhận từ các kết quả nghiên cứu y văn cókết quả thuận lợi chỉ dao động từ 40-80% Việc nắn trật sớm là bắt buộcnhưng vấn đề phương cách bất động sau nắn và chịu nặng chân đau sau chấnthương vẫn còn bàn cãi Biến chứng sau trật khớp háng như HTVMCXĐ(AVN) và THKH đã được ghi nhận trong y văn và cho kết quả khác nhau

Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu: năm 1948, Armstrong vàcộng sự, nghiên cứu 204 BN trật khớp háng chấn thương trong 5 năm tạiLondon, Vương quốc Anh cho kết quả phục hồi chức năng thuận lợi 76%, tỷ

lệ HTVMCXĐ 2%, THKH là 13% Năm 1951, Thompson và Epstein, nghiêncứu 116 BN trật khớp háng chấn thương trong 21 năm tại Mỹ cho kết quảphục hồi chức năng thuận lợi 67%, tỷ lệ HTVMCXĐ 10%, THKH là 7% [34]

sĩ Lê Ngân "Kết quả điều trị bước đầu trật khớp háng có gãy bờ trên sau ổ cốihoặc chỏm xương đùi" cho kết quả phục hồi chức năng thuận lợi 85,1% [4].

Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu để khảo sát đặc điểmlâm sàng và X-quang các loại trật khớp háng do chấn thương, ghi nhận nhữngphương pháp nắn thích hợp cho từng loại trật vì sao có loại nắn thất bại, xácđịnh nguyên nhân cơ chế chấn thương, biểu hiện lâm sàng và X-quang củacác kiểu trật khớp háng

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1: Xác định đặc điểm dịch tễ học của trật khớp háng chấn thương Mục tiêu 2: Mô tả đặc điểm lâm sàng và X-quang của trật khớp háng chấn

thương

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC

Khớp háng là khớp duy nhất có sự cử động cũng như sự vững chắc nhờcấu trúc đặc biệt về giải phẫu học Khớp háng có vai trò quan trọng trong cáchoạt động hằng ngày cũng như các hoạt động thể dục thể thao liên quan đếnchi dưới như chạy, nhảy, đá cũng như sự truyền lực của cơ thể lên chi trêncho công việc hằng ngày hay hoạt động thể thao

Hình 1.1: Cấu trúc khớp háng (đã mở nhìn ngoài)

"Nguồn: Netter F.H, 2007" [6]

Đứa trẻ lớn lên đến tuổi 16 và 18, 3 xương trên dính vào nhau tạo thành

ổ cối nhìn ra phía trước bên ngoài và phía dưới một góc độ 15º và 45º trongkhi đó thì cổ và chỏm xương đùi quay vào trong ra trước 15º Sụn khớp của ổcối có hình móng ngựa, dày nhất ở phía trên do phải chịu lực nặng khi dichuyển (1,75mm – 2,5mm) chỗ mỏng nhất ở phía sau trong (0,75mm-1,25mm) [17]

Ổ cối có sụn viền giống như là sụn viền khớp vai Sụn viền làm cho ổcối sâu hơn phân nửa của hình cầu và tạo cho khớp háng được vững hơn Sụnviền rộng nhất ở phía sau dưới của ổ cối (6,4 mm ± 1,7mm) và dày nhất ởphía trên trước của ổ cối (5,5 mm ± 1,5mm) [31]

Hình 1.2: Xương chậu (nhìn ngoài)

"Nguồn: Netter F.H, 2007" [6]

1.1.2 Đầu trên xương đùi

Hình 1.3: Đầu trên xương đùi

"Nguồn: Netter F.H, 2007" [6]

Chỏm xương đùi bằng 2/3 hình cầu nhưng không hoàn toàn tròn nhưhình cầu với đường kính từ 40 mm – 52mm ở người châu Á từ 45mm –56mm ở người châu Âu Chỏm xương đùi được bao một lớp sụn khớp trừvùng có dây chằng tròn, nơi dày nhất (khoảng 2,5mm) ở phía trên trong hơiphía sau là nơi chịu lực khi hoạt động Đặc điểm của chỏm là có một vùngphía trong để gắn dây chằng tròn dính vào trong ổ cối nơi đó có chứa nhiều

mô sợi sụn và các mạch máu từ thần kinh bịt và các dây thần kinh từ thầnkinh bịt [5]

- Cổ xương đùi dài khoảng từ 3cm – 5 cm ở người lớn và có góc cổthân 135 ± 5º khi trưởng thành và góc này lớn hơn khi mới sinh ra 150º Ởmặt phẳng ngang cổ xương đùi có độ lệch ra trước gọi là góc ngã trước 15º

Hình 1.4: Góc cổ thân và góc ngã trước

"Nguồn: Dutton P.T, 2012" [12]

Phân bố mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi:

Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi nghèo nàn và ít cóvòng nối Có những mạch máu nuôi dưỡng như sau:

- Động mạch mũ đùi trước (động mạch mũ đùi ngoài) là nhánhcủa động mạch đùi sâu chạy vòng ra trước và ra ngoài

- Động mạch mũ đùi sau (động mạch mũ dùi trong) Đây là hệmạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi

- Động mạch dây chằng tròn (nhánh của động mạch bịt) chỉ nuôimột phần nhỏ vùng chỏm quanh hố dây chằng tròn [5]

Sự tiếp nối giữa hệ mạch trong cũng như ngoài cổ xương đùi là ít nênkhi gãy cổ xương đùi, trật khớp háng, thì hệ thống mạch nuôi cổ chỏm bị tổnthương nặng nề, nguy cơ chậm liên xương, khớp giả, hoại tử, THKH là rấtcao

15

ở mặt trước nhờ hệ thống dây chằng chữ N gồm 2 dây chằng: chậu đùi là dâychằng chữ Y ngược (dây chằng Bigelow) và dây chằng mu đùi, dây chằngBigelow có nhiệm vụ giới hạn độ duỗi của khớp háng trong khi dây chằng muđùi giới hạn độ dang khớp háng và phía sau dây chằng mỏng hơn là dâychằng ngồi đùi Do đó các trật khớp háng ra sau thường trật ra sau nhiều dovùng đó bao khớp dây chằng mỏng cộng với tư thế bất lợi của khớp háng khingồi chéo chân hoặc khi háng khép quá nhiều [7].

Hình 1.6: Hệ thống dây chằng của bao khớp

"Nguồn: Netter F.H, 2007" [6]

1.1.4 Các cơ vùng mông

Vùng mông là vùng có nhiều mạch máu và thần kinh quan trọng củacủa chậu hông đi xuống để chi phối cho vùng chi dưới Chia làm 2 lớp: lớpnông và lớp sâu

- Lớp nông: gồm da và tổ chức dưới da

+ Mạc nông: Mạc nông của vùng mông chia làm hai lá bọc lấy cơmông lớn Mạc nông đi xuống dưới dính vào mạc đùi và đi ra ngoài dính vớidải chậu chày và cơ căng mạc đùi

Hình 1.7: Cơ mặt ngoài đùi

"Nguồn: Netter F.H, 2007" [6]

Lớp sâu gồm có cơ và mạch máu - thần kinh

Cơ ở vùng mông có thể được chia làm 2 loại

- Loại cơ chậu mấu chuyển gồm các cơ: cơ căng mạc đùi, cơ mông lớn,

cơ mông nhỡ, cơ mông bé và cơ hình lê

- Loại cơ ụ ngồi - xương mu - mấu chuyển gồm các cơ: cơ bịt trong,sinh đôi, vuông đùi và bịt ngoài

Hai nhóm cơ này chia làm 3 lớp:

- Lớp nông gồm có: cơ mông lớn và cơ căng mạc đùi, ngoài ra còn códải chậu chày là một dải mô sợi nằm giữa cơ mông lớn và cơ căng mạc đùi

- Lớp giữa gồm có: cơ mông nhỡ và cơ hình lê

Trong cùng là lớp sâu gồm: Cơ mông bé, cơ bịt trong, cơ sinh đôi trên,

cơ vuông đùi và cơ bịt ngoài [5]

Các cơ: cơ được chia làm 3 nhóm theo chức năng gập – duỗi, dạng –

khép, xoay ngoài –xoay trong của khớp háng (Bảng 1.1).

Các cơ lớn quan trọng cần chú ý: cơ thắt lưng chậu gập khớp háng Cơthắt lưng chậu từ các cột sống, gai cột sống xuống phía trước xương chậu vàgắn vào mấu chuyển nhỏ Cơ mông lớn duỗi khớp háng Cơ mông trung dangkhớp háng Cơ khép dài khép lớn khép khớp háng Các cơ xoay tương đốinhỏ, các cơ lớn quan trọng trong sự chuyển lực khi di chuyển giúp cho khớpháng và cơ thể có sự cân bằng và nhịp nhàng khi đi [7]

Hình 1.8: Lớp sâu mặt sau vùng mông

"Nguồn: Netter F.H, 2007" [6]

Mạch máu và thần kinh đùi gồm bó trên và bó dưới cơ hình lê

+ Bó mạch thần kinh dưới cơ hình lê: được xếp thành 3 lớp

* Lớp nông: có thần kinh bì đùi sau

* Lớp giữa: Có thần kinh ngồi, bó mạch thần kinh mông dưới, bó mạchthần kinh thẹn

Thần kinh ngồi là thần kinh lớn nhất cơ thể, nhiệm vụ chi phối vậnđộng cảm giác cho phần lớn chi dưới

* Lớp sâu: bao gồm thần kinh cơ vuông đùi, cơ bịt trong, cơ sinh đôitrên và dưới Tất cả đều là các nhánh của đám rối cùng [5]

Hình 1.9: Đường đi của thần kinh tọa

"Nguồn: Tornetta P III, 2015” [24]

Cơ hình lê

Thần kinh tọa

Mấu gai TL2-TL5 mào chậu X.cùng GCTD bờ trên ổ cối GCTT, mào chậu GCTT

Mấu chuyển nhỏ Xương Dãi chậu chày Trước trong mâm chày

Đùi Đùi (TL2-TL4) Mông trên Đùi (TL2-TL3)

Nhị đầu Bám gân Bám màng

Vỏ ngoài cánh chậu, sau xương cùng cụt.

Trước trong mâm chày Sau trong mâm chày

Mông dưới Tọa Tọa

Mặt bên MCL Mặt trước MCL Dãi chậu chày

Mông trên Mông trên Mông trên

Khép dài Khép nhỏ

Cành mu, ụ ngồi Xương mu Cành mu

Ụ mông, củ cơ khép Giữa đường ráp Trên đường ráp

Bịt, Tọa Bịt Bịt Xoay

ngoài

Bịt trong Bịt ngoài Sinh đôi trên Sinh đôi dưới Hình lê Vuông

Màng bột Màng bột Gai ngồi

Ụ ngồi Xương cùng

Ụ ngồi

MCL MCL MCL MCL MCL Mào gian mấu

Bịt Bịt Bịt Bịt Bịt Bịt Xoay

trong

Mông giữa Mông nhỏ

Cơ CC đùi

Đường mông trước Mặt ngoài cánh chậu GCTT mào chậu

Mặt bên MCL Mặt trước MCL Dãi chậu chày

Mông trên Mông trên Mông trên

"Nguồn: Hughes PE, Hsu JC, Matava MJ (2003); Hip Anatomy and

Biomechanics in the Athletes Sports Med Arthros Rev; 10, 103-114" [17]

1.2 CƠ SINH HỌC

Sinh cơ học khớp háng được bàn qua ba phần: đặc điểm cấu trúc khớpháng, những chuyển động trong khớp háng với tầm độ khớp hữu dụng khi đi,chạy nhảy và đặc biệt khi có khớp giả, sau cùng là lực tác động đối với khớpháng trong hoạt động khi đứng hai chân hoặc chịu lực một chân, khi đi khichạy khi nhảy và khi có khớp giả.[7]

TẦM HOẠT ĐỘNG KHỚP

Hình 1.10: Tầm vận động khớp háng

"Nguồn: Netter F.H, 2009" [25]

Tầm độ khớp: khớp háng có sự vững chắc và sự cử động tốt trong 3chiều không gian

Khớp háng gập 120º với khớp gối co và chỉ gập được 90º khi khớp gốiduỗi do lực cản của các cơ ngồi chày Khớp háng duỗi được từ 10º – 20º và

độ duỗi thụ động là 30º trong khi gập thụ động là 140º Sự co rút của cơ thẳngtrước làm cho khớp háng không duỗi được hết Đó là nguyên nhân tạo ra dấuhiệu Ely để chẩn đoán co rút của cơ thẳng trước [7] [33]

Khớp háng dang được 50º, áp 30º và xoay ngoài 45º – 60º và xoaytrong 30º - 40º Khi tuổi càng cao thì tầm độ khớp càng bị giới hạn từ đó chothấy bước đi của tuổi trẻ thường dài hơn bước đi của người lớn tuổi [11]

Gấp

Duỗi

Lấy vật dưới sàn nhà

GậpDangXoay ngoài

1172118

Ngồi xổm

GậpDangXoay

1222826

Lên thang

GậpDangXoay ngoài

671618

Cột giày chân ở sàn nhà

GậpDangXoay

1241915

Cột giày chân chéo

DangDangXoay ngoài

1102323

"Nguồn: Johnton RE, Smidt GL (1970) Clin Orthop 72: 205" [18]

1.3 TRẬT KHỚP HÁNG

Khớp háng là môt khớp rất vững trong sinh hoạt hàng ngày Vì vậy trậtkhớp háng ở người lớn (trên 15 tuổi) thường do chấn thương với một nănglượng rất mạnh và gây ra nhiều tổn thương cần đánh giá kỹ trên lâm sàng.Trật khớp háng chiếm tỷ lệ 0.8/100.000 dân số, tỷ lệ nam: nữ là 1.2: 0.4.Trong đó 75% ca trật khớp háng có kèm theo gãy xương ổ cối và gãy chỏmxương đùi [24]

1.3.1 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

Nguyên nhân chính gây ra trật khớp háng là chấn thương có năng lượngcao trong đó có tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 95% [24] Ngoài ra còn do chấnthương chấn thương khác như té cao, tai nạn lao động và chấn thương do thểdục thể thao

Cơ chế chấn thương: Ở người lớn trật khớp háng do chấn thương mạnh

xảy ra do một lực tác động gián tiếp vào đầu dưới xương đùi và vùng gối Lựctruyền theo thân xương đùi thúc chỏm vào bao khớp phía sau và thúc vào bờhõm khớp, làm cho bao khớp bị rách Chỏm xương đùi bật ra ngoài làm đứtdây chằng tròn [24]

Hình 1.11: Tư thế khớp háng theo trục lực tải gây ra kiểu trật

"Nguồn: Tornetta P III, 2015" [24]

Cơ chế điển hình của trật khớp háng ra sau là một tai nạn giảm tốc làmlực tác động vào vùng gối khi đùi gấp, xoay trong và khép, khớp gối ở tư thế

gấp (Hình 1.12) Theo Letournel sử dụng véc tơ để giải thích cho việc gấp và

khép nhiều của khớp háng khi lực tác động dọc theo trục xương đùi thườnggây ra trật khớp háng đơn thuần Khi gối ở tư thế khép nhẹ và xoay trong nhẹthì gây ra gãy trật như gãy thành sau ổ cối, vỡ chỏm xương đùi do chỏm nén

ép vào thành sau ổ cối (Hình 1.11) [20, 21]

Hình 1.12: Tư thế BN lúc tai nạn

"Nguồn: Netter F.H, 2009" [25]

Cơ chế điển hình của trật khớp háng ra trước là một tai nạn giảm tốclàm lực tác động vào vùng gối khi háng ở tư thế gấp, dạng quá mức và xoayngoài Theo Pringle và Edwards đã làm thí nghiệm trên xác gây trật khớpháng ra trước ở tư thế háng dạng quá mức và xoay ngoài Khi khớp háng gấpthì gây ra trật khớp háng ra trước kiểu bịt và ở tư thế duỗi thì gây trật khớpháng ra trước kiểu mu [30]

1.3.2 Tổn thương phối hợp

BN có chấn thương trật khớp háng thường kèm theo chấn thương cơquan khác nguy hiểm đến tính mạng Hơn 95% trật khớp háng thường kèmtheo những tổn thương ở cơ quan khác như chấn thương sọ não, ngực, bụng,

hệ niệu [24]

Riêng tổn thương cơ quan vận động thường gặp bao gồm chấn thươngcột sống, gãy chỏm, cổ hoặc thân xương đùi, gãy ổ cối, gãy khung chậu, chấnthương gối, cổ bàn chân và tổn thương thần kinh Chấn thương gối gồm cótrật khớp ra sau, tổn thương dây chằng và gãy xương bánh chè do điểm tácđộng lúc xảy ra tai nạn thường ở vị trí này Đối với trật ra trước có thể gây ratổn thương động mạch đùi

- Thương tổn thần kinh tọa: Với kiểu trật ra sau kèm gãy xương có thể

bị biến chứng liệt thần kinh tọa, tỉ lệ từ 10-15% [10]

Hình 1.13: Trật khớp háng ra sau kèm gãy ngành ngồi mu bên trái

"Nguồn: Tornetta P III, 2015” [24]

1.3.3 Lâm sàng

BN trật khớp háng cần đánh giá toàn thân để phát hiện những tổnthương khác ảnh hưởng đến tính mạng Tiếp đó mới thăm khám cơ quan vậnđộng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau chói khớp háng+ Mất cơ năng: hoàn toàn / không hoàn toàn

Hình 1.14: Tư thế BN trật khớp; A tư thế trật ra sau, B: tư thế trật ra trước

"Nguồn: Netter F.H, 2009" [25]

Triệu chứng thực thể:

+ Nhìn

Dấu hiệu chung cho biết các kiểu trật:

- Các kiểu trật ra sau: đùi gấp nhẹ khép và xoay vào trong, chi ngắn lại.Gối bên trật lên cao hơn và như tựa lên đầu gối bên lành

- Các kiểu trật ra trước: đùi dạng và xoay ngoài

- Các kiểu trật lên trên (kiểu chậu, mu) đùi gấp nhẹ có dấu hiệu ngắnchi

- Các kiểu trật xuống dưới: (Kiểu ngồi, kiểu bịt) đùi gấp nhiều, dấuhiệu ngắn chi không rõ, thậm trí chi như dài ra Qua các dấu hiệu chung đó dễdàng thấy được dấu hiệu lâm sàng của một kiểu nào đó

Tuy có nhiều kiểu trật như nêu trên nhưng thực tế trên lâm sàng kiểuphổ biến nhất là trật ra sau: đùi gấp nhẹ, khép và xoay trong, chi ngắn lại Gốibên trật lên cao hơn và như tựa lên đầu gối bên lành Trật khớp kiểu bịt đùidạng, xoay ngoài đùi gấp nhiều chi không ngắn mà dài ra [3]

+ Sờ nắn và khám cơ năngChi bị trật khớp mất cơ năng hoàn toàn, với trật ra sau sờ phát hiệnđược mấu chuyển lớn lên cao hơn so với đường Nélaton – Roser, do đó códấu hiệu ngắn chi

1.3.4 Chẩn đoán hình ảnh1.3.4.1 X-quang

Đầu tiên cần chụp X-quang khung chậu và khớp háng ở tư thế thẳng đểđánh giá kiểu trật và những tổn thương phối hợp Sau khi nắn cần được chụpX-quang khung chậu thẳng, chụp chếch 45º từ hai bên, phim inlet và outlet

Hình 1.15: (A) Trật khớp háng ra sau, (B) Trật khớp háng ra trước

"Nguồn: Tornetta P III, 2015” [24]

1.3.4.2 Chụp cắt lớp điện toán (CT)

Sau khi chụp X-quang sau nắn cần được chụp CT với lát cắt 2mm giúpđánh giá hướng trật khớp, gãy xương kèm theo CT có độ nhạy cao để pháthiện mảnh gãy nhỏ trong khớp, gãy chỏm xương đùi, gãy cổ xương đùi, gãy ổcối và độ vững của khớp háng

Vài trò quan trọng của CT là phát hiện vị trí, kích thước, số lượngmảnh gãy nhỏ trong khớp, mảnh gãy của chỏm xương đùi giúp lập kế hoạchkhi cần phẫu thuật để nắn khi phương pháp nắn kín thất bại

Hình 1.16: X-quang khớp háng sau nắn của BN trật khớp háng kèm gãychỏm xương đùi di lệch nhưng không ảnh hưởng đến việc nắn trật (A).Phim CT xác định sự tương thích (B) và có mảnh gãy ở dưới

"Nguồn: Tornetta P III, 2015” [24]

1.3.4.3 Cộng hưởng từ (MRI)

Cộng hưởng giúp đánh giá tình trạng phần mềm trong giai đoạn cấptính MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có khả năng phát hiện biếnchứng HTVMCXĐ sớm nhất nhạy nhất Tổn thương trên MRI gồm hình ảnhvùng giảm tín hiệu ở chỏm xương đùi phía ngoài và tăng tín hiệu phía trong

Hình 1.17: MRI có dấu hiệu HTVMCXĐ

"Nguồn: Tornetta P III, 2015” [24]

1.3.5 Phân loại

Có nhiều cách phân loại trật khớp háng của các tác giả khác nhauthường dựa vào 2 yếu tố; 1) tương quan giữa chỏm xương đùi, 2) có hoặckhông gãy xương kèm theo

- Theo OTA (The Orthopaedic Trauma Association) năm 2007 có cáchphân loại thông dụng là dựa vào vị trí di lệch của chỏm xương đùi so với ổ cốigồm 4 loại [27]:

1) 30-A1: trật khớp háng ra trước2) 30-A2: trật khớp háng ra sau3) 30-A3: trật khớp háng trung tâm4) 30-A4: trật khớp háng kiểu bịt

30-A1: ra trước 30-A2: ra sau 30-A3: trung tâm 30-A4: kiểu bịt

Hình 1.18: Phân loại trật khớp háng theo OTA

"Nguồn: The Orthopaedic Trauma Association, 2007" [27]

Phân loại trật khớp háng ra trước của Epstein:

Type I: Trật lên trên, bao gồm kiểu mu và mỏm gaiIA: Không kèm theo gãy xương

IB: Gãy kèm theo hoặc ảnh hưởng chỏm xương đùiIC: Kèm theo gãy ổ cối

Type II: Trật xuống dưới, bao gồm cả kiểu bịt và kiểu chậuIIA: Không kèm theo gãy xương

IIB: Gãy kèm theo hoặc ảnh hưởng chỏm xương đùiIIC: Kèm theo gãy ổ cối

Hình 1.19: Phân loại trật khớp háng ra trước của Epstein

- Type IV: trật khớp háng kèm theo gãy sàn ổ cối

- Type V: trật khớp háng kèm theo gãy cổ xương đùi

Hình 1.20: Phân loại trật khớp háng ra sau củaThompson và Epstein

"Nguồn: Thompson V P và Epstein, H C., 1951" [34]

Phân loại Pipkin

Tùy theo vị trí thương tổn và mức độ phối hợp mà chia thành 4 nhóm(type) như sau theo phân loại của Pipkin:

Type I: Trật kèm gãy chỏm xương đùi, đường gãy không đi qua vị trí bámcủa dây chằng tròn vào chỏm xương đùi

Type II: Trật kèm gãy chỏm xương đùi đơn thuần, đường gãy đi qua vị tríbám của dây chằng tròn vào chỏm xương đùi

Type III: Trật kèm gãy chỏm xương đùi phối hợp với gãy cổ xương đùiType IV: Trật kèm gãy chỏm xương đùi phối hợp với gãy ổ cối

1.3.6.1 Điều trị bảo tồn

Chỉ định: Việc nắn kín được áp dụng trong xử trí ban đầu cho tất cảcác loại trật khớp háng BN cần được nắn tại phòng mổ dưới sự gây mê tĩnh -mạch hoặc mê toàn thân và cần thiết cho thuốc giãn cơ hoặc nắn trại phòngcấp cứu khi BN đã được đặt nội khí quản

Chống chỉ định:

- Gãy cổ xương đùi (không di lệch)

- Gãy xương chi cùng bên+ Kỹ thuật nắn

Có nhiều kỹ thuật nắn khác nhthường sử dụng các phương pháp sau đây

a Phương pháp Boehler

Trật khớp tới sớm Kéo nắn kiểu Boehler: ákhớp háng

Để BN nằm ngửachắn Háng và gối gấp 90

Gấp một khăn vải vặn h

BN còn một đầu treo vbên trật khớp để đầu gối c

Thêm một tay phía dlên cao Cứ kéo mạnh nhthêm bằng cách chữa tư th

- Nếu trật ra sau dạng đ

- Nếu trật ra trước khép đ

Hình

28

ương chi cùng bên ảnh hưởng đến thao tác nắn

ều kỹ thuật nắn khác nhưng trên lâm sàng ph

hương pháp sau đây:

hler [2]

ật khớp tới sớm Kéo nắn kiểu Boehler: áp dụng cho mọi kiểu trật

ằm ngửa trên một tấm ván dài Chậu hông được bất động chắc

90º (Hình 1.21)

ấp một khăn vải vặn hình số 8 Một đầu quấn vòng ph

ột đầu treo vào cổ người nắn Người nắn quì xuống cạnh

ật khớp để đầu gối cùng bên với trật khớp vào khoeo chân

ột tay phía dưới đè chân BN xuống, như vậy sẽ đẩy đầu gối

ứ kéo mạnh như thế là đủ đưa chỏm vào ổ khớp Nếu ch

ư thế trật

ếu trật ra sau dạng đùi và xoay ngoài

ớc khép đùi và xoay trong

Hình 1.22: Phương pháp Boehler

"Nguồn: Boehler L, 1982" [2]

ưng trên lâm sàng phẫu thuật viên

ụng cho mọi kiểu trật

ợc bất động chắc

òng phần trên khoeoống cạnh BN phíaBN

ậy sẽ đẩy đầu gối BN

ổ khớp Nếu chưa vào giúp

b Phương Pháp Allis

BN nằm ngửa, khung chậu của BN được người phụ giữa chặt, PTV kéovới lực ngược chiều với tư thế biến dạng Trong khi kéo, khớp háng gấp 90º

và chi xoay trong và ngoài để đạt hiệu quả nắn (Hình 1.20)

Hình 1.23: Phương pháp Allis nắn trật khớp háng ra sau

"Nguồn: Canale, S.T, 2012" [10]

Đối với trật khớp háng ra trước xuống dưới kiểu bịt thì kéo dọc trụcxương đùi, gối gấp nhẹ Đồng thời người phụ đẩy nhẹ từ phía trong đùi, xoaytrong và dạng Nếu trật lên trên là kéo thẳng từ phần xa của chi đến ngangmức ổ cối thì xoay trong nhẹ [24]