Gay than xuong dui nguoi lon bs le phuc

GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI NGƯỜI LỚN Tiến sĩ, Bác sĩ Lê Phúc * Từ khóa : Gãy thân xương đùi, đường gãy, di lệch, tổn thương kết hợp, điều trị thực thụ, đóng đinh nội tủy.. GIẢI PHẪU HỌC XƯƠNG Đ

GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI NGƯỜI LỚN

Tiến sĩ, Bác sĩ Lê Phúc

* Từ khóa : Gãy thân xương đùi, đường gãy, di lệch, tổn thương kết hợp, điều trị thực thụ, đóng đinh nội tủy

* Mục tiêu :

1 Hiểu rõ định nghĩa gãy thân xương đùi

2 Nắm vững giải phẫu căn bản xương đùi

3 Nêu được xuất độ, nguyên nhân và cơ chế gãy thân xương đùi

4 Hiểu rõ các dạng gãy xương và hậu quả (đường gãy, di lệch, các tổn thương kết hợp)

5 Chẩn đoán đầy đủ và phân loại

6 Các phương pháp điều trị

7 Các biến chứng gần và xa

I ĐỊNH NGHĨA:

Thân xương đùi được tính từ dưới mấu chuyển nhỏ đến trên vùng lồi cầu xương đùi Gãy xương trong đoạn này được xem là gãy thân xương đùi

Như vậy, các loại gãy dưới mấu chuyển (subtrochanteric fracture, fracture soustrochantérienne) được xem là gãy 1/3 trên thân xương đùi và gãy cao hơn vùng trên lồi cầu xương đùi được coi là gãy 1/3 dưới thân xương đùi Hình 1

II GIẢI PHẪU HỌC XƯƠNG ĐÙI

Xương đùi được bao phủ bởi nhiều khối cơ lớn, khỏe và rắn chắc : tứ đầu đùi phía trước hai đầu đùi phía sau, các cơ áp phía trong v.v… nên khi gãy di lệch rất đa dạng (do cơ kéo), chảy máu nhiều, và chèn cơ xảy ra trong một số trường hợp Hình 2A & B

Động mạch chậu ngoài (external iliac artery), artère iliaque externe) qua cung bẹn (inguinal ligament, arcade crurale) đổi tên là động mạch đùi (fermoral artery, artère fémorale) đưa máu nuôi dưỡng chi dưới Động mạch chính nuôi dưỡng vùng đùi là động mạch đùi sâu Các động mạch xuyên (perforating, perforante) xuất phát từ động mạch đùi sâu, cho những mạch nuôi (nutrient artery, artère nourricière) chui vào ống tủy ở đoạn 1/2 trên thân xương, nối với các mạch nuôi ở đầu trên và đầu dưới, hình thành một mạng lưới mạch máu tủy xương (medullary artery, artère médullaire), trách nhiệm cung cấp máu dinh dưỡng cho tủy xương và

Hình 1 : Vị trí gãy thân xương đùi 1/3 trên sát mấu chuyển nhỏ 1/3 dưới sát

lồi cầu đùi

(Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992)

Với hệ thống cung cấp máu như vậy, xương đùi nói chung và thân xương nói riêng được coi không khó lành xương Ở người lớn, trong điều kiện bình thường, không có những yếu tố cản trở lành xương sinh lý, 3 – 4 tháng là thời gian can xương đủ vững, có thể bỏ nạng, và cho phép chịu hoàn toàn sức nặng Được phần mềm che phủ tốt, xương đùi là nơi thuận tiện cho các phương pháp cố định xương bên trong, nhất là đóng đinh nội tủy (intramedullary nailing, enclouage centromédullaire)

III XUẤT ĐỘ :

Gãy thân xương đùi xảy ra, nhiều nhất ở tuổi lao động, không chừa người già và trẻ sơ sinh Tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh, trong 3 năm có 152 trường hợp gãy thân xương đùi điều trị bằng phẫu thuật đóng đinh nội tủy Küntscher thì 140 trường hợp từ 15 – 55 tuổi chiếm 92,1% Chỉ kể xương mình và tứ chi, gãy xương đùi chiếm 12% Bên trái gãy nhiều hơn bên phải với tỉ lệ gần 2/1 Nam (gãy) nhiều hơn nữ với tỉ lệ gần 3/1

IV NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ :

Tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh, tai nạn lưu thông là nguyên nhân hàng đầu chiếm 64% Kế đến là tai nạn lao động : 22% Tai nạn do sinh hoạt, té trong nhà ít hơn cả : 14% Xương đùi có thể gãy do chấn thương nhẹ, đó là những trường hợp gãy bệnh lý

Khi bị chấn thương trực tiếp, xương đùi gãy với đường gãy ngang, hoặc chéo ngắn, hoặc nhiều mảnh Với kiểu chấn thương này, phần mềm bị dập nhiều hơn,

(Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992)

mạch máu và thần kinh chính của đùi trong nhiều trường hợp dễ bị tổn thương hơn

so với cơ chế gián tiếp

Khi bị chấn thương gián tiếp, xương đùi bị gãy trong cơ chế bị bẻ hoặc vặn xoắn Đường gãy sẽ chéo dài hoặc chéo xoắn Trong cơ chế này, phần mềm, mạch máu thần kinh ít bị tổn thương hơn

V CÁC TỔN THƯƠNG DO GÃY XƯƠNG VÀ HẬU QUẢ :

Một đường gãy ở xương đùi bình thường có thể làm mất 500 – 1000 ml máu Đường gãy càng dài, càng nát, càng gần vùng xương xốp ở hai đầu, lượng máu mất càng nhiều Máu chảy từ tủy xương, vỏ xương vỡ, các đoạn xương gãy làm rách màng xương, rách các khối cơ xung quanh làm máu chảy nhiều hơn Xuất huyết là nguyên nhân chính khiến một số trường hợp gãy thân xương đùi bị sốc Sự đau đớn

do bản thân gãy xương và/ hoặc do các đoạn xương va chạm nhau làm tình trạng sốc càng nặng hơn Nếu có những tổn thương kết hợp (associated injury, lésion associée), bệnh nhân sẽ nặng hơn tùy theo mức độ trầm trọng của những tổn thương này

A Đường gãy (Fracture line, trait fracturaire)

1 Ngang (transverse, transversale)

2 Chéo (oblique, oblique) Gọi là gãy chéo khi đường gãy hợp với mặt phẳng

ngang một góc > 30o

3 Chéo xoắn (spiral, spiroide)

4 Nhiều mảnh (comminuted, comminutive) Gọi là nhiều mảnh, khi ngoài hai

đoạn gãy gần và xa, có thêm một hoặc nhiều mảnh nhỏ Mảnh thứ ba có nhiều dạng: cánh bướm hoặc không hình thù gì đặc biệt

5 Hai hoặc nhiều tầng (segmental, étagée)

Trong năm đường gãy nêu trên chỉ có gãy ngang được coi là vững (stable, stable) Các đường gãy khác đều không vững (unstable, instable) Hình 3

B Di lệch các đoạn xương gãy : (displacement, déplacement)

Xương đùi gãy có 5 di lệch căn bản: chồng ngắn (overriding, chevauchement) hoặc dang xa (distraction) ; gập góc (angulation); sang bên; xoay (rotation)

Sự di lệch này một phần do chấn thương lúc đầu nhưng chủ yếu là do các cơ kéo Một trường hợp điển hình của gãy 1/3 giữa thân xương đùi là : 2 đoạn gãy chồng lên nhau do cơ tứ đầu đùi co rút lại Hai đoạn gãy gập góc mở vào trong vì đoạn gần bị các cơ mông, đoạn xa bị các cơ áp kéo Đoạn gãy xa di lệch về phía sau (so với đoạn gần) do tác dụng của cơ sinh đôi Hình 4

Gãy 1/3 trên, đoạn gần di lệch nhiều ra ngoài, đoạn xa di lệch vào trong Hình 4A

Gãy 1/3 dưới, đoạn xa bị kéo về phía sau Hình 4C

Hình 3 : Các dạng đường gãy thân xương đùi

A Ngang, B : Chéo, C : Chéo xoắn, D : Nhiều mảnh, E : Nhiều tầng (Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992)

Hình 4A : Gãy 1/3 trên (thân xương Hình 4B: Gãy 1/3 giữa Hai

đùi) Đoạn gần dang, đoạn đoạn chồng ngắn, đoạn đoạn xa xoay ngoài và áp xa xoay ngoài và áp

Hình 4C : Gãy 1/3 dưới Đoạn xa di lệch ra sau

(Rieunau, G Manuel de Traumatologie Masson 1983)

Cần hiểu rõ các di lệch này để có thể nắn thành công các đoạn gãy Dĩ nhiên những trường hợp nêu trên chỉ là những ca điển hình Trong thực tế di lệch là kết hợp của nhiều dạng nên sẽ phong phú hơn

C Các tổn thương kết hợp (associated injuries, lésions associées)

Gãy thân xương đùi do chấn thương mạnh nên bệnh nhân có thể bị nhiều tổn thương khác Trên nguyên tắc, cơ quan nào cũng có thể tổn thương kèm với xương đùi Theo mức độ nặng và thường gặp, cần lưu ý những tổn thương sau :

1 Tổn thương động mạch đùi (femoral artery, artère fémorale)

2 Tổn thương phần mềm đùi

3 Gãy và / hoặc trật ở vùng háng

4 Tổn thương các dây chằng ở khớp gối

5 Gãy các xương khác

6 Tổn thương các dây thần kinh

VI CHẨN ĐOÁN :

Bệnh nhân bị một chấn thương nặng, mất chức năng hoàn toàn chân bị thương, không đi được, không đưa chân lên cao được Một cử động dù nhỏ nhằm đưa chân bị thương lên cao đều gây đau đớn nhiều Triệu chứng thực thể cho thấy: đùi sưng ở nhiều mức độ khác nhau Một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán là đùi

bị biến dạng: trong đa số trường hợp, đùi gãy gập góc mở vào trong và đoạn gãy xa xoay ngoài Xquang sẽ cung cấp những chi tiết quan trọng hơn Không nên làm bất kỳ động tác gì thêm nhằm mục đích chẩn đoán vì sẽ gây đau đớn không cần thiết cho bệnh nhân và có thể làm tổn thương nhiều hơn những tổn thương vốn có ban đầu

Bệnh nhân cần được đánh giá sự toàn vẹn của động mạch đùi (bắt mạch cổ chân, khoeo), thần kinh tọa (sciatic nerve, nerf sciatique) và các cơ quan khác (đầu, ngực, bụng v.v…)

Khớp háng, gối cần được khám kỹ và ghi nhận những tổn thương kết hợp nếu có Tràn dịch khớp gối nhiều hoặc ít là điều thường thấy Các dấu vết còn in lại ở đùi là những bằng chứng của chấn thương trực tiếp Xem các dấu này có nằm trên đường đi của động mạch hay thần kinh không Nếu mạch cổ chân hai bên (so sánh với bên lành) như nhau nghĩa là cho tới thời điểm đó động mạch đùi bên chân gãy còn toàn vẹn Nếu mạch cổ chân bên chân gãy không bắt được nghĩa là động mạch đùi bị tổn thương ở đâu đó, thường ở gần hoặc tại chỗ gãy xương đùi

Doppler là phương tiện khá tốt giúp đánh giá tình trạng động mạch đùi X-quang động mạch đùi có cản quang cho thấy vị trí và tính chất của tổn thương

X-quang tiêu chuẩn đùi là phương tiện cận lâm sàng tối thiểu cho một trường hợp gãy thân xương đùi Cần thiết phải chụp được hai tư thế thẳng và ngang thật đúng, nhất là phim ngang (lateral view, profile)

Phim X-quang phải đủ dài để thấy được cả hai khớp trên và dưới chỗ gãy Riêng với khớp háng, đùi phải được xoay trong khoảng 150 - 200 để thấy rõ các đường gãy (dù rất nhỏ) ở cổ hoặc mấu chuyển xương đùi nếu có Xử trí một trường hợp gãy thân xương đùi mà không có X-quang của khớp háng để đánh giá tình trạng của khớp này là một thiếu sót lớn

VII PHÂN LOẠI :

Có nhiều phân loại cho gãy thân ương đùi Ở đây chỉ nêu 2 cách được xem thông dụng hiện nay : Theo vị trí & đường gãy và theo độ vững của đường gãy

A Theo vị trí gãy :

Có 3 loại :

 Gãy 1/3 trên thân xương đùi

 Gãy 1/3 giữa thân xương đùi

 Gãy 1/3 dưới thân xương đùi

Ngày nay gãy theo vị trí được kết hợp với đường gãy (có 5 đường gãy đã được trình bày trong phần V.A) nên thường gọi gãy chéo xoắn 1/3 trên thân xương đùi hoặc gãy ngang 1/3 giữa thân xương đùi v.v…

B Theo độ vững của đường gãy :

Winquist và cộng sự năm 1980 đưa ra phân loại dựa vào độ nát nhiều mảnh

của thân xương đùi Đường gãy càng nát thì độ vững càng ít Có 5 loại :

Loại 0 : Đường gãy không có mảnh thứ ba

Loại I : Có mảnh thứ ba nhỏ

Loại II : Mảnh thứ ba nhỏ hơn 50% bề rộng của thân xương

Loại III : Mảnh thứ ba lớn hơn 50% bề rộng của thân xương

Loại IV : Gãy nhiều mảnh nhiều tầng Hình 5

VIII CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ :

A Sơ cứu (First aid, soins primaires) :

Bó im xương gãy là cách sơ cứu được xem hiệu quả nhất Cần 2 nẹp, nẹp phía ngoài phải đủ dài từ nách tới gót chân, nẹp bên trong từ háng tới gót Hình 6

Nếu ở những nơi không kiếm ra những miếng gỗ làm nẹp thì có thể dùng phương pháp cố định hai chân lại với nhau, dùng chân lành như một cái nẹp để giữ

Hình 5 : Phân loại theo Winquist

0 : Không có mảnh thứ 3 I : Mảnh thứ ba nhỏ II : Mảnh thứ ba nhỏ hơn 50% bề rộng thân xương III : Mảnh thứ ba lớn hơn 50% bền rộng thân xương IV : Gãy nhiều mảnh, nhiều tầng)

(Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992)

B Tại bệnh viện :

Điều quan trọng trong môi trường bệnh viện là hồi sức bệnh nhân (nếu có sốc) và điều trị toàn diện, theo hệ thống Không bỏ sót những tổn thương kết hợp, xử trí đúng đắn mỗi loại tổn thương này theo thứ tự ưu tiên

Hình 6 :

Sơ cứu gãy xương đùi Nẹp phía ngoài từ nách tới bàn chân Nẹp phía trong từ háng tới bàn chân Độn lót tốt

(Cave, EF : Fractures and other Injuries Yearbook, Chicago 1961)

Hình 7 :

Sơ cứu gãy xương đùi, nơi không có phương tiện bất động Cột hai chân với nhau Độn lót giữa hai chân

(Cave, EF : Fractures and other Injuries Yearbook, Chicago 1961

Điều trị thực thụ gãy thân xương đùi :

Gerhardt Küntscher một bác sĩ chấn thương chỉnh hình người Đức đã làm một cuộc cách mạng trong việc điều trị gãy thân xương đùi bằng cách nắn kín và đóng đinh nội tủy có hình ba cánh (không mở ổ gãy, với ý tưởng đinh sẽ ốp nhỏ lại trong quá trình đóng vào lòng tủy tạo sự cố định vững chắc Mặc dù lúc đầu có một

Küntscher Qua thời gian tùy mỗi tác giả tại mỗi nước, phương pháp Küntscher được cải biên nhiều Nhiều loại đinh tương tự như Küntscher nhưng có hình dáng khác ra đời Kỹ thuật nguyên thủy của Küntscher cũng có nhiều thay đổi Thay vì đóng kín với đinh có đường kính lớn hơn doa 1mm thì ổ gãy được mở và chọn đinh có đường kính bằng hoặc nhỏ hơn 1mm v.v… Hình 8

Hình 8 : Các kiểu đinh Küntscher khác nhau Küntscher hi vọng đinh sẽ ốp

nhỏ lại, nhưng thực tế khó thực hiện

(Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992)

Các phương pháp điều trị hiện nay :

Có thể nói nắn trên bàn xương và đóng đinh nội tủy kín (không mở ổ gãy) có chốt cho các trường hợp gãy không vững hoặc không chốt cho các trường hợp gãy vững là phương pháp điều trị được coi hiệu quả nhất cho các trường hợp gãy thân xương đùi ở người lớn hiện nay Đây là kết luận của tuyệt

đại đa số các tác giả chấn thương chỉnh hình uy tín trên thế giới Tuy nhiên đây là phẫu thuật khó, đòi hỏi nhiều phương tiện và phẫu thuật viên kinh nghiệm Cho nên tùy hoàn cảnh, điều kiện ở mỗi nơi : mở ổ gãy, doa tủy, nắn và đóng đinh nội tủy kèm thêm nhiều phương pháp cố định tăng cường như cột vòng chỉ thép, vít cố định các mảnh vỡ thứ ba, bó bột chống xoay tại cổ chân là phương pháp điều trị thực tế khả thi, đem lại kết quả khả quan cho đa số các trường hợp

Các phương pháp điều trị bảo tồn như kéo tạ trên khung Braun cho tới lúc lành xương hoặc kéo trong một tháng rồi bó bột chậu đùi bàn chân 2 – 3 tháng hoặc

không di lệch hoặc di lệch ít Di lệch ít được hiểu là không quá một vỏ xương được xác nhận trên cả hai bình diện thẳng ngang và gập góc không quá 5 o trên phim X-quang tiêu chuẩn

Điều trị bảo tồn cũng có thể áp dụng cho vài trường hợp đặc biệt như bệnh nhân quá già yếu không chịu nổi cuộc mổ, hoặc ê kíp điều trị không có đủ phương tiện hoặc khả năng để mổ đóng đinh Küntscher, hoặc xương gãy quá nát không thể buộc lại bằng chỉ thép còn đóng đinh kín thì không đủ phương tiện

Nẹp vít cũng là một phương pháp tốt để cố định thân xương đùi, nhất là các trường hợp gãy chéo dài, xoắn dài Lưu ý kỹ thuật này cần được tăng cường bằng nén ép 2 mặt gãy trong lúc mổ, sẽ bảo đảm sự lành xương chắc chắn hơn Tuy nhiên, nẹp vít dần dần được thay thế bằng đóng đinh nội tủy có chốt, vì về lâu dài nẹp vít cản trở 2 đầu xương tiếp xúc nhau khi hiện tượng tan xương xảy ra tại ổ gãy, trong khi đó đinh nội tủy cho phép 2 đầu xương tiếp tục áp sát vào nhau tạo điều kiện dễ dàng cho sự lành xương Hình 9A, 9B

C Điều trị gãy hở thân xương đùi :

Theo phân loại của Gustilo và Anderson năm 1984, gãy hở các xương dài được chia 5 độ từ nhẹ tới nặng: I, II, IIIA, IIIB, IIIC Gãy hở thân xương đùi cũng theo bảng phân loại này

Hình 9A :

F : Đường lực tác dụng vào ổ gãy

D : Khoảng cách từ kết liệu (implant) đến đường lực

FxD = Bm : Mômen bẻ kết liệu phải chịu

Bm trong nẹp vít luôn luôn lớn hơn Bm trong đinh nội tủy

(Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992)