Chấn thương cột sống spine trauma bg

Bs Nguyễn Lưu Giang CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG Mục tiêu 1 Trình bày được sơ lược dịch tể học CTCS 2 Ôn lại các kiến thức về giải phẫu cột sống 3 Nắm vững cơ chế sinh lý bệnh cũng như các tổn thương bệnh học[.]

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG Mục tiêu

1 Trình bày được sơ lược dịch tể học CTCS

2 Ôn lại các kiến thức về giải phẫu cột sống

3 Nắm vững cơ chế sinh lý bệnh cũng như các tổn thương bệnh học

4 Thăm khám lâm sàng và cho các xét nghiệm hình ảnh học chẩn đoán

5 Điều trị bước đầu bệnh nhân CTCS

1 DỊCH TỂ HỌC

CTCS và tủy sống có thể là nhiều tổn thương khác nhau từ nhẹ đến nặng Ví

dụ như các tổn thương đơn giản của mô mềm, gãy cột sống đơn thuần đến các tổn thương nặng nề như cắt ngang tủy

 Tần suất: số liệu thống kê tần suất CTCS hàng năm khác nhau tùy từng quốc gia, tuy nhiên tần suất này vào khoảng 10 – 50 trường hợp/1 triệu dân Ở Hoa

Kỳ, tỷ lệ này ước lượng khoảng 40 trường hợp/1 triệu dân, như vậy mỗi năm có khoảng 12.000 người bị CTCS

 Tuổi: hơn 50% bệnh nhân CTCS nằm trong lứa tuổi 16 – 30

 Giới tính: khoảng 80% bệnh nhân CTCS là nam giới

 Đoạn cột sống bị tổn thương: 55% các trường hợp CTCS có ảnh hưởng đến cột sống cổ Các tổn thương còn lại liên quan đến cột sống ngực, vùng bản lề lưng

- thắt lưng (T11 – L2), cột sống thắt lưng và cột sống cùng Khoảng 15% xuất hiện

ở mỗi vùng Tổn thương tủy hoàn toàn gặp nhiều nhất ở đoạn cột sống ngực

 Nguyên nhân: thường gặp nhất là tai nạn giao thông (44%), ẩu đả (24%), té cao (22%), tai nạn thể thao (8%), các nguyên nhân khác (2%)

 Mối liên hệ với chấn thương sọ não: theo trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ thì cứ mỗi một trường hợp CTCS thì ở đó xuất hiện 30 trường hợp chấn thương sọ não ở mức độ từ trung bình đến nặng Khoảng 20% các trường hợp chấn thương nặng như: chấn thương sọ não, chấn thương ngực, có kèm theo CTCS Chỉ 1/5 các trường hợp CTCS là đơn thuần

 Tỷ lệ tử vong và tàn phế: tỷ lệ vong ngay sau chấn thương hoặc sớm ở nhóm bệnh nhân CTCS là tương đối cao và phần lớn phụ thuộc vào các chấn thương khác như: chấn thương sọ não, đa chấn thương và/hoặc ngưng hô hấp Tuy nhiên tỷ lệ tử vong trong thời gian điều trị tại bệnh viện là 3% trong giai đoạn cấp

2 SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU

Giải phẫu đốt sống điển hình: mặc dù các đốt sống ở vùng khác nhau của cột sống là khác nhau về kích thước, hình dạng, các chi tiết nhưng chúng cũng có một phần giống nhau đủ để nói về một đốt sống đặc trưng Đốt sống đặc trưng này gồm: thân sống, cung sống và các mỏm sống

2.1 Cột sống cổ

Cột sống cổ có 7 đốt được đánh số từ 1 đến 7, gồm những đốt có sự khác biệt nhiều nhất, nhỏ nhất của cột sống và là vùng duy nhất có lỗ ngang ở mỗi bên của mỏm ngang qua đó có động mạch đốt sống đi qua Từ C2 – C6 mỏm gai thường chẻ đôi

2.1.1 Đốt sống cổ 1

Đốt sống C1 không có thân sống và mỏm gai Về cơ bản, nó như là một vòng xương gồm cung trước và cung sau, mỗi bên có một khối xương lớn gọi là khối bên Mỗi khối bên có 2 mặt khớp trên và dưới Giữa 2 khối bên là dây chằng ngang dày và chắc phân chia thành 2 khoang: khoang trước chứa mấu răng và khoang sau chứa tủy sống

 Mỗi mỏm ngang có một lỗ ngang để động mạch đốt sống đi qua

 Mặt khớp trên thì hướng lên trên và ra sau, trong khi đó mặt khớp dưới thì hướng xuống dưới và ra trước, như vậy các mặt khớp này nằm trên cùng một mặt phẳng chếch, chính điều đó làm cho cổ có thể vận động trong phạm vi rất rộng: cúi, ngửa, nghiêng bên, xoay

 Ngoại trừ C7, các đốt còn lại có mỏm gai ngắn nhô trực tiếp ra phía sau và chẻ đôi C7 có mỏm gai không chẻ đôi và lớn hơn so với các đốt sống cổ khác Do kích thước lớn nên mỏm gai C7 có thể nhìn và sờ thấy dưới da vì vậy C7 còn gọi

là đốt sống lồi và được sử dụng làm mốc để định vị các đốt sống cổ

2.2 Cột sống ngực

 Thân sống nhìn từ trên xuống có hình tim, nhìn bên thì có 2 mặt khớp (thường ám chỉ là nửa mặt khớp) là mặt khớp sườn trên và mặt khớp sườn dưới Đầu xương sườn bám vào 2 thân đốt sống, ở mặt khớp sườn dưới của đốt sống trên

và mặt khớp sườn trên của đốt sống dưới Thân đốt T1 khác với các đốt còn lại là

có mặt khớp cho xương sườn 1 và nửa mặt khớp cho xương sườn 2, thân đốt T10 – T12 chỉ có 1 mặt khớp cho xương sườn tương ứng

 Mỏm gai từ T1 đến T10 khá dài, dẹt ở 2 bên và hướng xuống dưới Ngược lại mỏm gai của T11 và T12 ngắn hơn, rộng hơn và hướng ra sau hơn

 So với cột sống cổ thì mỏm ngang các đốt sống ngực thì dài và lớn hơn Nhận biết dễ dàng nhờ vào mặt khớp sườn, chỗ khớp với xương sườn Ngoại trừ T11 và T12, mỏm ngang các đốt sống còn lại đều có mặt khớp sườn ngang

 Mặt khớp trên và mặt khớp dưới khớp với các đốt sống kế cận, nằm theo mặt phẳng trán, tức là mặt khớp trên thì hướng ra sau và mặt khớp dưới thì hướng

ra trước vì vậy làm hạn chế động tác cúi, ngửa nhưng cho phép xoay giữa các đốt sống liên tiếp nhau, động tác nghiêng bên cũng có thể thực hiện nhưng bị giới hạn bởi các xương sườn

2.3 Cột sống thắt lƣng

 Chân cung và bản sống ngắn và dày hơn so với các đốt sống khác

 Mỏm gai ngắn, dẹt, có hình chiếc rìu và nhô thẳng ra phía sau và là chổ bám khỏe nhất của cơ vùng thắt lưng

 Mặt khớp trên hướng sau trong còn mặt khớp dưới thì hướng trước ngoài gần như nằm trong mặt phẳng sagittal làm cho các đốt sống vùng này không xoay được Còn động tác cúi, ngửa, nghiêng bên thì có thể thực hiện được

3 SINH LÝ BỆNH

Các chấn thương cơ học gây ra những tổn thương trực tiếp đến các mô thần kinh, nó trở nên rõ ràng hơn khi một chuỗi các phản ứng theo sau và cả 2 quá trình xãy ra đồng thời là ngăn chặn sự phục hồi và tổn thương thần kinh

 Giảm tưới máu: chuỗi các tổn thương thứ phát thường được bắt đầu với tổn thương hệ thống vi tuần hoàn, xuất hiện sớm sau chấn thương cơ học Gây thiếu

máu cục bộ ở các tế bào tại vùng trung tâm của tủy bị tổn thương Chất xám, nơi tập trung các thân tế bào thần kinh là vùng dễ bị tổn thương thiếu máu cục bộ nhất

 Tổn thương oxy hóa: do hiện tượng tái tưới máu đột ngột và không kiểm soát xuất hiện tại trung tâm vùng tủy bị tổn thương Việc cung cấp oxy đến các màng tế bào bị tổn thương tạo ra môi trường có độc tính cao và nhiều gốc tự do trong đó có một số gốc tự do tích tụ lại trong tế bào làm biến tính các ADN và protein Cuối cùng làm các tổn thương không thể hồi phục và chết tế bào

 Nhiễm độc: phần còn lại của các gốc tự do phá vỡ và làm mất sự ổn định của màng tế bào thần kinh Việc phóng thích các hóa chất trung gian dẫn truyền thần kinh glutamate làm thay đổi môi trường của khoang gian bào làm vận chuyển Calci vào bào tương của tế bào từ kho chứa trong và ngoài tế bào Hoạt hóa enzym

ly giải như lipoxygenase và phospholipase gây chết tế bào

 Đáp ứng miễn dịch: các tế bào viêm của cơ thể được thu hút đến các tế bào thần kinh tự hủy Trong những giờ và những tuần kế tiếp các tế bào viêm sẽ chiếm

cứ ở khoang ngoại bào và ngăn sự tái tạo của sợi trục

Phù tủy: bình thường dịch nội và ngoại bào khuếch tán qua một màng bán thấm của nội mô trong một sự cân bằng Tuy nhiên, thể tích dịch tích tụ lại trong tế bào sẽ lớn nhất khi chấn thương Biểu hiện phù tủy thường xuất hiện sớm sau chấn thương, tập trung chủ yếu tại vùng ranh giới giữa chất trắng và chất xám Tổn thương cấu trúc nội mô là điều kiện tiên quyết dẫn đến phù và làm cho dịch sẽ đi

ra khoang ngoại bào Arachidonic acid và các hóa chất trung gian làm cho phù tủy tiến triển Phù tủy xuất hiện và đạt đỉnh điểm sau chấn thương 2-3 ngày và sẽ thoái triển vào cuối tuần đầu sau chấn thương Phù tủy thường lan rộng ra khoảng 1-2 tầng quanh vùng tủy bị chấn thương Hiện tượng phù tủy đầu tiên được tích tụ lại, kéo dài góp phần làm các tế bào chết sớm hơn sau chấn thương Hiện tượng tự phá

hủy này sẽ lan rộng ra 2 phía từ nơi tổn thương và kéo dài đến hết giai đoạn mạn, giai đoạn này có thể tồn tại trong nhiều năm

4 BỆNH HỌC

4.1 Chấn thương cột sống cổ

4.1.1 Chấn thương cột sống cổ cao

 Tổn thương đốt sống C0 – C2 xuất hiện sau chấn thương ở đầu hoặc cổ

 Có thể gây ra các biến chứng thần kinh quan trọng và bệnh nhân có thể tử vong do biến chứng hô hấp

 Tuy nhiên hầu hết CTCS cổ cao ít gây tổn thương thần kinh do chấn thương làm rộng ống sống

 10 – 15% trong CTCS cổ

4.1.1.1 Gãy lồi cầu chẩm

Là tổn thương hiếm gặp (<0,4% BN CT), xuất hiện đơn độc sau một lực nén

ép, lực xoay và ép bên hoặc kèm theo CTSN

BN thường có biểu hiện liệt các dây sọ thấp

Phân loại theo Anderson và Montesano gồm: type I (gãy nhiều mảnh, không có mảnh gãy lồi vào trong lỗ lớn), type II (dạng đường nứt kéo dài đến sàn sọ), type III (gãy bật lồi cầu chẩm do lực kéo căng của dây chằng alar)

Trên X quang tiêu chuẩn rất khó chẩn đoán kiểu gãy này, đòi hỏi phải chụp CT scan cột sống cổ, dựng hình 3D sẽ thấy rõ và phân loại được tổn thương

4.1.1.2 Trật C0 – C1

Tổn thương này gặp trong 5 – 8% các trường hợp tử vong do TNGT và 19 – 35% tử vong do CTCS cổ

Thường gặp ở trẻ em <12 tuổi, vì khớp nối chẩm đội tương đối yếu và tỷ lệ giữa đầu và thân mình là lớn hơn so với người lớn

Đây là một tổn thương nặng thường kèm theo CTSN nặng và rối loạn chức năng của thân não

Phân loại Traynelis: type I (trật ra trước), type II (trật theo trục dọc), type III (trật ra sau)

4.1.1.3 Gãy C1

Gãy đốt sống đội được mô tả đầu tiên bởi Jefferson năm 1921 Thường tổn thương ở cung sau và cung trước nơi yếu nhất của C1 CTCS cổ C1 chiếm 2 – 13% tất cả CTCS cổ, khoảng 25% chấn thương vùng đội trục Thường gặp ở người trẻ (khoảng 30 tuổi), nguyên nhân thường là TNGT

Phân loại gãy C1: type I (31 – 45%, gãy ở một cung), type II (37 – 51%, gãy Jefferson), type III (13 – 37%, gãy khối bên)

Gãy Jefferson được mô tả bởi Geoffrey Jefferson, kinh điển là có 4 điểm gãy trên vòng đốt đội, nhưng hiện nay thuật ngữ này dùng để chỉ những trường hợp có

2 hay 3 điểm gãy trên cung C1 Trong trường hợp gãy không vững thường ít gây tổn thương thần kinh nếu đơn độc do ống sống bị bung rộng ra 3 trong 25 bệnh nhân gãy Jefferson có tổn thương thần kinh

Chụp CT scan lát cắt mỏng và dựng hình 3D có thể thấy rõ tổn thương MRI

để đánh giá dây chằng ngang vì đây là dây chằng quan trọng trong đánh giá mức

độ vững của tổn thương Khoảng cách Spence là tổng khoảng cách từ bờ ngoài giữa C1 và C2 ở 2 bên Khoảng cách này bình thường <7mm, khi >7mm tương đương với đứt dây chằng ngang và gãy C1 mất vững

4.1.1.4 Trật C1 – C2

Thường xuất hiện ở người trẻ

Khiếm khuyết thần kinh ít gặp

Lâm sàng: tư thế “cock robin” (nghiêng và xoay 20o

gập nhẹ 10o), đau đầu, đau

cổ, giảm cử động đầu – cổ Nhồi máu thân não, tiểu não thậm chí tử vong do tổn thương các nhánh cấp máu của động mạch đốt sống

Phân loại theo Fielding và Hawkins chia làm 4 type

 Type I: trật xoay nhưng không ra trước, mấu răng C2 như là trục xoay Tổn thương mặt khớp 2 bên ,AD ≤3mm

 Type II: trật xoay ra trước, một bên khối bên C1 làm trục xoay Tổn thương mặt khớp 1 bên, AD 3,1 – 5 mm

 Type III: trật xoay ra trước AD > 5mm, hiếm gặp nhưng gây mất vững nặng

 Type IV: trật xoay ra sau, rất hiếm gặp và gây mất vững nặng

4.1.1.5 Gãy C2

Gãy C2 chiếm khoảng 20% trong CTCS cổ Các tổn thương thần kinh thì ít gặp chỉ khoảng 10% Hầu hết các tổn thương có thể điều trị được bằng bất động Các loại gãy: gãy mấu răng (thường gặp type II), gãy hangman, gãy hỗn hợp

 Gãy hangman: gãy ở cả 2 bên qua phần eo của C2 và thường gây trật khớp nhẹ ra trước C2 – C3 Thuật ngữ gãy hangman được tạo bởi tác giả Schneider mặc

dù cơ chế gãy này hiện nay thường không phải do treo cổ Ít gặp ở trẻ em <8 tuổi, 90% đáp ứng với điều trị bảo tồn bằng bất động, hiếm khi phải phẫu thuật Phân loại gãy theo Effendi:

 Type I: đường gãy giữa khớp nối chân cung và cung sau, trật C2 – C3

≤ 3 mm, không tạo góc

 Type II: đứt đĩa đệm C2 – C3, dây chằng dọc sau, trật C2 – C3 > 3 mm, không tạo góc

 Type IIA: gãy chéo từ trước dưới đến sau trên, trật C2 – C3 ≤ 3 mm nhưng tạo góc > 15o

4.1.2 Gãy cột sống cổ thấp

Chiếm 65% trong tổng số các trường hợp CTCS cổ và hầu hết các chấn thương CSC có tổn thương tủy 3 – 4% bệnh nhân chấn thương, khoảng 40% trường hợp mất vững có tổn thương thần kinh

Cơ chế chấn thương: gập, gập – xoay, nén dọc trục, ưỡn

Các loại gãy

 Gập – trật khớp: 40% trong CTCS cổ thấp, cơ chế do nhiều lực và hướng lực khác nhau như: gập, xoay, căng Lực tải chính là lực tác động trực tiếp lên đỉnh đầu lúc đang ở tư thế gập Chia làm 4 mức độ tổn thương: trật nhẹ mặt khớp, trật khớp một bên, trật khớp hai bên, đốt sống di động

 Trật nhẹ mặt khớp: làm tăng khoảng cách giữa 2 mỏm gai kế cận do tổn thương phức hợp dây chằng sau Trong giai đoạn cấp rất khó đánh giá vì chụp tư thế cúi ngửa do đau, co thắt cơ cổ Lý tưởng nhất là sau 10 – 14 ngày sau chấn thương Điểu trị với nẹp cổ, halo-vest hoặc phẫu thuật

 Trật khớp một bên: tổn thương phức hợp các cấu trúc dây chằng sau có thể một phần hoặc hoàn toàn Khi mặt khớp một bên lộ ra hoàn toàn trên hình ảnh CT scan sẽ thấy dấu mặt khớp rỗng

 Trật khớp hai bên: do tổn thương phức hợp cấu trúc dây chằng sau, vỡ bản sống, mặt khớp Thường xuất hiện ở C5 – C6 và C6 – C7, 2/3 trường hợp có tổn thương tủy hoàn toàn Trên hình ảnh chụp cổ nghiêng có thể thấy thân sống di lệch

≥50% thân đốt, có thể quan sát thấy mặt khớp 2 bên

 Đốt sống di động: tương ứng với mức độ nặng nhất trật khớp vùng này, tức

là di lệch gần cả thân đốt sống

 Gãy lún: 20% CTCS cổ thấp giống như CS ngực – thắt lưng, gãy lún là kết quả của lực nén dọc trục với tư thế đầu hơi gập nhẹ Thường gây tổn thương cột trước nên ít gây tổn thương thần kinh, gãy vững và hầu hết điều trị nội khoa Mức

độ nặng nhất trong trường hợp gãy lún là gãy giọt lệ (tear-drop) do cơ chế nén dọc trục khi bệnh nhân ở tư thế gập căng Trong hầu hết các trường hợp, kiểu gãy này gây tổn thương hầu hết các dây chằng phía sau, mặt khớp và đĩa đệm, tổn thương mất vững nặng, một điều quan trong nữa là sự di lệch mảnh gãy vào ống sống gây

triệu chứng thần kinh nặng nề Hình ảnh giọt lệ là mảnh gãy phía trước dưới di lệch trên phim cổ nghiêng

 Gãy ưỡn: gồm trật khớp, gãy trật, gãy bản sống Trên hình ảnh học có thể thấy đường cong CSC, cấu trúc xương bình thường nhưng tổn thương nặng ở đĩa đệm, hệ thống dây chằng, bao khớp gây mất vững nặng Lâm sàng có thể có hội chứng tủy trung tâm đặc biệt ở những bệnh nhân có thoái hóa đốt sống cổ

4.2 Chấn thương cột sống ngực – thắt lưng

4.2.1 Đặc điểm

Vùng bản lề lưng – thắt lưng là vị trí thường gặp trong CTCS ngực – thắt lưng Hầu hết liên quan đến bệnh nhân trẻ do tai nạn với lực tác động mạnh Hơn một nửa CTCS ngực – thắt lưng xuất hiện từ D11 – L1 và 30% từ L2 – L5 Về nguyên nhân thì hơn 50% do tai nạn giao thông và 25% các trường hợp té cao >6 feet 20% tổn thương tủy hoàn, 15% tổn thương tủy không hoàn toàn

4.2.2 Cơ chế chấn thương

Các cơ chế CTCS ngực – thắt lưng thường do một hoặc nhiều vector lực tác động Những cơ chế chấn thương này liên quan tới các kiểu gãy cũng như độ nặng của tổn thương cột sống

 Nén dọc trục gây gãy lún hoặc gãy nhiều mảnh

 Gập gây gãy lún, nhiều mảnh nếu nặng hơn có thể gây gãy kiểu dây đai

 Ép bên gây gãy phía bên đốt sống có thể lún hoặc nhiều mảnh

 Giằng xé gây mất vững nặng và kèm theo trật khớp

 Ưỡn gây tổn thương phức hợp dây chằng sau hoặc cung sống

 Gập căng gây gãy kiểu dây đai