BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU (Hậu phẫu) I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên VÕ THỊ DIỆU Tuổi 52 Giới Nữ Nghề nghiệp nội trợ Địa chỉ Hòa An, Phụng Hiệp, Hậu Giang Ngày giờ vào viện 7 giờ 30 phút ngày 13 tháng 06 năm 202[.]
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU
(Hậu phẫu)
I PHẦN HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: VÕ THỊ DIỆU Tuổi: 52 Giới: Nữ
- Nghề nghiệp: nội trợ
- Địa chỉ: Hòa An, Phụng Hiệp, Hậu Giang
- Ngày giờ vào viện: 7 giờ 30 phút ngày 13 tháng 06 năm 2022
II PHẦN CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: đau hông lưng (P)
2 Bệnh sử:
Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân đang nằm nghỉ thì đột ngột đau dữ dội vùng hông (P) lan ra sau lưng, đau quặn từng cơn trên nền đau âm ỉ mức độ dữ dội, khiến bệnh nhân vã mồ hôi, không tư thế giảm đau Cùng lúc đó, bệnh nhân nôn ói 3 lẫn ra thức ăn không lẫn máu Bệnh nhân tiểu gắt nhẹ, không tăng số lần đi tiểu, không tiểu đêm, mỗi lần đi tiểu khoảng 200ml màu vàng trong, không sốt Sau 20 phút cơn đau không giảm nên bệnh nhân đến phòng khám tư được tiêm thuốc và cho thêm thuốc về uống (không rõ loại) thì giảm, còn đau âm ỉ
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân lại xuất hiện cơn đau với tính chất tương tự nhưng mức độ dữ dội hơn nên đến nhập viện tại bệnh viện đại học y dược Cần Thơ
3 Tiền sử
3.1 Bản thân
a Nội khoa:
- Tăng huyết áp khoảng 1 năm, đang điều trị liên tục với Amlodipine 5mg/ngày, huyết áp cao nhất 170mmHg, huyết áp dễ chịu 120 mmHg
b Ngoại khoa:
- Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện cơn đau vùng hông lưng (P), mỗi lần đau khoảng 5-10 phút, bệnh nhân đến phòng khám tư tiêm thuốc (không rõ loại) thì hết đau Trung bình khoảng 1-2 cơn đau/ tháng
- Cách nhập viện khoảng 2 năm, bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận (T) kích thước nhỏ tại bệnh viện huyện Phụng Hiệp, chỉ định điều trị nội khoa Sau đó tiểu
ra 2 viên sỏi nhỏ kích thước khoảng 3mm, sau đó hết đau hoàn toàn
c Thói quen:
+ Uống nước ít khoảng 1L-1,5L/ngày
Trang 2+ Không nhịn tiểu
+ Có tập thể dục mỗi ngày khoảng 30p/ngày
3.2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
3.3 Dịch tễ: chưa ghi nhận liên quan tới vùng dịch tễ
4 Tình trạng lúc vào viện
4.1 Triệu chứng cơ năng
- Đau hông lưng (P)
- Tiểu gắt
- Không sốt
- Không nôn ói
4.2 Tình trạng toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút
- Da niêm hồng, tóc không dễ gãy rụng, móng cứng chắc
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
4.3 Triệu chứng thực thể
- Hố thắt lưng không sưng đỏ, không phù nề, không u cục, không sẹo mổ cũ
- Ấn đau vùng hông (P)
- Ấn đau điểm niệu quản giữa (P)
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
4.4 Chẩn đoán lâm sàng: Cơn đau quặn thận nghĩ do sỏi niệu quản (P) đoạn 1/3 giữa
biến chứng nhiễm khuẩn niệu/ Tăng huyết áp độ II (theo JNC VII)
4.5 Các cận lâm sàng được chỉ định và kết quả:
- X quang hệ niệu không chuẩn bị
- CT scan hệ niệu có bơm cản quang
- Siêu âm ổ bụng
Trang 3- Tổng phân tích nước tiểu
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
- Đông cầm máu
- Điện giải đồ, chức năng gan thận (AST, ALT, ure, creatinin)
- Định lượng glucose máu, HbA1c
- X quang ngực thẳng
- ECG
Kết quả cận lâm sàng:
Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser:
+ Hb: 12,9 g/dl
+ Bạch cầu: 8,32 x 109/L
+ Tiểu cầu: 250 x 109/L
● Tổng phân tích nước tiểu:
+ Tỉ trọng 1,01
+ pH 6
+ Nitrite: âm tính
+ Bạch cầu: 25 Leu/uL
+ Hồng cầu niệu: 50 ery/uL
+ Glucose: âm tính
+ Cetone: âm tính
Hoá sinh máu:
+ AST: 39 U/L; ALT: 68 U/L
+ Ure: 4,2 mmol/L; Creatinin: 70 µmol/L
+ Glucose máu: 6.1 mmol/L; HbA1c: 5.5%
● CT scan hệ niệu:
+ Thận (P) ứ nước độ 1, không sỏi
+ Niệu quản (P) dãn kích thước 16mm, 1/3 giữ có 2 cấu trúc cản quang kích thước 7,4x 5 mm (750 HU) và 8x 4 mm (540 HU)
+ Thận (P) chậm bài tiết hơn thận (T)
● KUB chưa ghi nhận bất thường
Siêu âm bụng tổng quát:
+ Thận (P) ứ nước độ 1
Trang 4+ Đoạn niệu quản (P) bắt chéo động mạch thận ghi nhận 3 cấu trúc cản âm kích thước max 10x4 mm
● Các xét nghiệm khác chưa ghi nhận bất thường
4.6 Chẩn đoán xác định: Sỏi niệu quản (P) đoạn 1/3 giữa biến chứng nhiễm khuẩn
niệu + thận ứ nước độ 1 / Tăng huyết áp độ II (theo JNC VII)
4.7 Chỉ định mổ: Nội soi tán sỏi ngược dòng + đặt sonde JJ
4.8 Tường trình phẫu thuật: Phẫu thuật lúc 9h30 ngày 14/06/2022
- Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa
- Đưa máy soi niệu quản (P)
- Sỏi 2 viên kích thước 10 x 8mm và 6 x 4 mm
- Tán sỏi bằng laser, dùng rọ lôi sỏi
- Đặt sonde JJ
- Đặt Foley lưu
- Kết thúc phẫu thuật
4.9 Thuốc sau mổ:
- Lactate Ringer 500ml 1 chai x 2 (TTM) XL giọt/ phút
- Bacsulfo 1g/0,5g 1 lọ x 2 (TMC )
- Cyclonamine 12,5% 250mg/2ml 2A x 2 (TMC)
- Paracetamol 1g 1 chai x 2 (TTM) C giọt/ phút
- Amlodipin 5mg 1v (u)
4.10 Những diễn biến chính trong những ngày hậu phẫu trước:
- Hậu phẫu 9 giờ đầu ghi nhận: bệnh nhân than đau cột sống thắt lưng L4-5 tại vị trí gây tê tủy sống, không lan, hết đau hông lưng (P), bệnh nhân ngủ được, ăn uống được, sonde ra nước tiểu màu hồng nhạt khoảng 600ml/9h
5 Khám lâm sàng: 19h00 14/06/2022 (hậu phẫu giờ thứ 9 sau mổ)
5.1 Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 18 lần/phút
Trang 5- BMI = 22,31 kg/m2 da (cân nặng: 55kg; chiều cao: 1m57)
- Da niêm hồng, tóc không dễ gãy rụng, móng cứng chắc
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
5.2 Khám thận-tiết niệu:
- Hố thắt lưng cân đối, không sưng tấy, không sẹo mổ cũ
- Ấn vùng hông (P), điểm niệu quản (P) không đau
- Chạm thận (-)
- Bập bệnh thận (-)
5.3 Khám cột sống:
- Cột sống còn đường cong sinh lý, không gù vẹo
- Vị trí gian đốt sống thắt lưng L4-5 có vết kim do gây tê tủy sống, không sưng đỏ hay chảy máu
- Ấn cơ cạnh sống không đau
5.4 Khám tiêu hóa:
- Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết
- Gõ trong
- Nhu động ruột 8 lần/2 phút
- Bụng mềm, ấn không có điểm đau, gan lách sờ không chạm
5.5 Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhip thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong đều 2 bên
- Không rale, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường
5.6 Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không có ổ đập bất thường, không tĩnh mạch cổ nổi
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái
- Sờ không thấy rung miu
Trang 6- Tiếng tim đều rõ, tần số 80 lần/phút, không ghi nhận âm thổi
- Mạch quay mềm mại, nảy đều, mạnh, tần số 80 lần/phút
5.7 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
6 Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 52 tuổi vào viện vì đau hông lưng (P) Được chẩn đoán Sỏi niệu quản (P) đoạn 1/3 giữa biến chứng nhiễm khuẩn niệu + thận ứ nước độ 1/ Tăng huyết áp độ II (theo JNC VII) đã được mổ chương trình bằng phương pháp nội soi tán sỏi ngược dòng + đặt sonde JJ Hôm nay hậu phẫu giờ thứ 9, hỏi bệnh và khám thấy:
- Bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn định
- Than đau cột sống thắt lưng L4-5
- Ấn vùng hông (P), điểm niệu quản (P) không đau
- Sonde tiểu ra khoảng 600ml/9h màu hồng nhạt
- Bệnh nhân ăn uống được, ngủ được
Kết luận: Hậu phẫu giờ thứ 9 nội soi tán sỏi ngược dòng + đặt sonde JJ
hiện tại bệnh tạm ổn.
7 Hướng xử trí tiếp theo:
7.1 Thuốc:
- Bacsulfo 1g/0,5g 1 lọ x 2 (TMC )
- Cyclonamine 12,5% 250mg/2ml 2A x 2 (TMC)
- Paracetamol 1g 1 chai x 2 (TTM) C giọt/ phút
- Amlodipin 5mg 1v (u)
7.2 Dự kiến:
- Buộc sonde, hướng dẫn bệnh nhân tập tiểu
- Rút sonde vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật, chú ý tình trạng bí tiểu
- Dự kiến xuất viện sau khi tình trạng bệnh nhân ổn định và rút sonde tiểu Cho thêm kháng sinh ngoại trú đến khi đủ liều kháng sinh, cho thêm thuốc giảm đau để hỗ trợ
- Dự kiến rút sonde JJ vào tuần thứ 3 sau phẫu thuật
7.3 Căn dặn sau xuất viện:
- Có thể tiểu nước tiểu màu hồng nhạt do còn sonde JJ, ngoài ra có thể gây đau hông lưng hoặc niệu đạo khi đi tiểu hoặc vận động mạnh, kích thích bàng quang gây đi tiểu nhiều lần
- Quay lại bệnh viện ngay khi bệnh nhân tiểu máu nhiều, tiểu gắt hoặc sốt cao, đau thường xuyên và không chịu đựng nổi do sonde JJ, sonde JJ rơi ra ngoài
Trang 7- Tái khám sau 1 tuần, uống thuốc theo toa
8 Tiên lượng và phòng ngừa
8.1 Tiên lượng
- Gần: Tốt Hiện tại tình trạng bệnh nhân ổn định, trên lâm sàng không ghi nhận các biến chứng sau nội soi tán sỏi ngược dòng: chảy máu hay biến chứng gây tê tủy sống
- Xa: Trung bình do nội soi tán sỏi ngược dòng có thể gây biến chứng muộn là hẹp niệu quản Ngoài ra bệnh nhân có tiền sử sỏi thận, thói quen ít vận động và uống ít nước nên
có thể tái phát Bệnh nhân cũng có bệnh nền là tăng huyết áp
8.2 Phòng ngừa:
- Theo dõi sinh hiệu để phát hiện ngay những bất thường
- Theo dõi nước tiểu và các triệu chứng nhiễm trùng
- Phòng ngừa sỏi tái phát bằng cách
+ Uống đủ 2-2,5 L nước/ngày
+ Hạn chế các công việc ngồi lâu, tập thể dục thường xuyên, giữ BMI < 25
+ Hạn chế thức ăn là thịt đỏ, hải sản
+ Ăn nhiều rau xanh và trái cây
9 Nhận xét
- Qua tiếp xúc, hỏi bệnh và thăm khám, nhận thấy ý thức về sức khoẻ của bệnh nhân còn chưa tốt: bệnh nhân không đi khám ngay khi có triệu chứng, không đến khám tại cơ sở chuyên khoa thận tiết niệu Tuy nhiên bệnh nhân cũng hợp tác làm đầy đủ các xét
nghiệm để theo dõi tình trạng bệnh, tuân thủ điều trị nghiêm chỉnh và nhập viện điều trị kịp thời
- Về chẩn đoán: chẩn đoán đúng tình trạng bệnh nhân trước sau phẫu thuật Chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật ở bệnh nhân này là rất hợp lí - bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa kích thước>5mm, có biến chứng thận ứ nước độ I Tuy nhiên, bệnh nhân có tiểu gắt, bạch cầu niệu 25 leu/µl là một chống chỉ định tương đối nội soi tán sỏi ngược dòng, nhưng bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước mổ, bạch cầu niệu ở mức chấp nhận nên có thể thực hiện thủ thuật, sau mổ cần dùng tiếp kháng sinh đủ liều để điều trị nhiễm khuẩn niệu
- Các chăm sóc bệnh nhân sau mổ như giảm đau, kháng sinh, đặt sonde theo dõi là thích hợp ở bệnh nhân này