bệnh án ngoại chấn thương ngực kín

BỆNH ÁN I. Hành chính 1. Họ và tên: Hà Văn xxxx Tuổi: 25 Giới: Nam 2. Nghề nghiệp: Công nhân 3. Địa chỉ: xxx, xã Sơn Lương, huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái 4. Địa chỉ liên hệ: Anh trai: Hà Văn xxx Sđt: xxx 5. Ngày vào viện: 20h 30p ngày 1122017 6. Ngày làm BA: 4122017 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Đau ngực trái sau tai nạ bạo lực 2. Bệnh sử Theo lời BN kể, lúc 18h30p ngày 1122017 ( cách vào viện 2h), BN bị tai nạn bạo lực đâm bằng dao bấm vào ngực trái. Sau tai nạn, BN tỉnh, đau ngực trái, khó thở, vết thương chảy nhiều máu, không phun thành tia, vào bệnh viện Đức Giang sơ cứu => chuyển viện Việt Đức trong tình trạng: BN tỉnh, Glasgow: 15 điểm Huyết động ổn định ( Mạch: 100 lần phút, Huyết áp: 11070 mmHg) Dao đã rút ra khỏi thành ngực BN đau ngực trái, khó thở nhẹ VT ngực trái: ngang mức khoang liên sườn IV, cách bờ trái xương ức 4 cm, kích thước 3 cm, gọn, không rõ đáy, không phì phò máu khí, ngừng chảy máu Tiếng tim rõ, rì rào phế nang giảm ở đáy phổi trái Xét ngiệm cơ bản: RBC: 4,96 TL, Hb : 139 gL, HCT: 0,414 LL, BC: 8,8 GL, CPK: 171 LL, CKMB: 38 UL X Quang ngực thẳng: hình ảnh TDMP (T) CT ngực: Hình ảnh dịch khoang màng phổi trái dày 5mm kèm xẹp nhu mô đáy phổi (T)  Chẩn đoán trước mổ: Vết thương ngực (T) Quá trình phẫu thuật: + Thời gian: 1h40p ngày 2122017 + Cách gây mê: Tê tại chỗ + Phương pháp phẫu thuật: Dẫn lưu màng phổi (T), khâu vết thương + Cách phẫu thuật: Rạch rộng VT Làm sạch VT bằng betadin Thăm dò đáy VT có thông với khoang màng phổi Khâu VT 2 lớp Dẫn lưu màng phổi trái + Sát khuẩn, gây tê tại chỗ + Rạch da 2cm khoang liên sườn V, dường nách giữa (T) + Dùng pince tách từng lớp cơ vào KMP, đặt ống DL hút liên tục áp lực 20cm H2O ra nhiều khí, ít dịch máu ko đông + Cố định ống, sát khuẩn, băng chân DL + Băng VT thành ngực  Chẩn đoán sau mổ: VT thấu ngực (T) Quá trình sau mổ: + Ngày 1 sau mổ: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Ăn ngủ được, ko khó thở, dỡ đau ngực Huyết động ổn định, ko sốt Băng VT khô, ko thấm dịch Băng chân lưu khô, dẫn lưu ra 100ml dịch máu ko đông, nhiều khí + Hiện tại ngày thứ 3 sau đặt dẫn lưu MP (T), BN tỉnh táo, ko sốt, ko khó thở, đâu vết mổ dẫn lưu, đau khi thở ra. 3. Tiền sử Chưa phát hiện bất thường III. Khám bệnh 1. Khám toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Huyết động ổn định ( Mạch: 90 lầnphút, HA: 11070mmHg) Ko phù, ko xuất huyết dưới da Hạch ngoại vi ko sờ thấy Tuyến giáp ko to 2. Khám cơ quan a) Lồng ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, ko sẹo mổ cũ Băng VT khô, ko thấm dịch VT đã khâu khô, ko sưng nóng, đỏ Chân dẫn lưu khô, ko chảy dịch, máu Dẫn lưu MP (T) KLS V, đường nách giữa thông tốt, dẫn lưu ra ít dịch hồng, ko có khí Mỏm tim đập KLS V, đường giữa đòn (T) Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, ko tiếng thổi bệnh lý RRPN rõ, giảm nhẹ ở đáy phổi (T) b) Đầu mặt cổ BN tỉnh, Glasgow 15điểm Ko có VT phần mềm Ko có dấu hiệu thần kinh khu khú Ko có hội chứng màng não Cổ vững, ko có điểm đau c) Khám bụng chậu Bụng mềm, ko chướng, di động theo nhịp thở Thành bụng cân đối Ko có điểm dau khu trú PƯTB (), CƯPM () Khung chậu vững, giãn ép cánh chậu ko đau d) Tứ chi Ko đau, ko biến dạng, ko hạn chế vận động IV. Tóm tắt BA Bn nam, 25t, vv vì đau ngực (T) sau TNBL đâm bằng dao, tiền sử khỏe mạnh, chỉ định đặt dẫn lưu MP cấp cứu có trì hoãn, chẩn đoán trước mổ: VT ngực (T), chẩn đoán sau mổ: VT thấu ngực (T), cách thức PT: khâu VT ngực, đặt DLMP (T). Hiện tại, ngày thứ 3 sau đặt DLMP (T), qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện TC, HC sau: BN tỉnh, G: 15đ HCTM (), HCNT () Ko khó thở, đau chân dẫn lưu Huyết động ổn định VT ngực trái: kích thước 3 cm, cách cạnh ức trái 4cm, KLS IV, gọn sạch, đã khâu VT khô, ko sưng nóng đỏ. Dẫn lưu MP (T) KLS V, đường nách giữa thông tốt, ra ít dịch hồng, ko có khí Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, RRPN rõ V. Chẩn đoán Hậu phẫu thường ngày thứ 3 sau đặt DLMP (T).

BỆNH ÁN

I Hành chính

1 Họ và tên: Hà Văn xxxx Tuổi: 25 Giới: Nam

2 Nghề nghiệp: Công nhân

3 Địa chỉ: xxx, xã Sơn Lương, huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái

4 Địa chỉ liên hệ: Anh trai: Hà Văn xxx Sđt: xxx

5 Ngày vào viện: 20h 30p ngày 1/12/2017

6 Ngày làm BA: 4/12/2017

II Hỏi bệnh

1 Lý do vào viện: Đau ngực trái sau tai nạ bạo lực

2 Bệnh sử

Theo lời BN kể, lúc 18h30p ngày 1/12/2017 ( cách vào viện 2h), BN bị tai nạn bạo lực đâm bằng dao bấm vào ngực trái Sau tai nạn, BN tỉnh, đau ngực trái, khó thở, vết thương chảy nhiều máu, không phun thành tia, vào bệnh viện Đức Giang sơ cứu => chuyển viện Việt Đức trong tình trạng:

- BN tỉnh, Glasgow: 15 điểm

- Huyết động ổn định ( Mạch: 100 lần/ phút, Huyết áp: 110/70 mmHg)

- Dao đã rút ra khỏi thành ngực

- BN đau ngực trái, khó thở nhẹ

- VT ngực trái: ngang mức khoang liên sườn IV, cách bờ trái xương ức

4 cm, kích thước 3 cm, gọn, không rõ đáy, không phì phò máu khí, ngừng chảy máu

- Tiếng tim rõ, rì rào phế nang giảm ở đáy phổi trái

- Xét ngiệm cơ bản: RBC: 4,96 T/L, Hb : 139 g/L, HCT: 0,414 L/L, BC: 8,8 G/L, CPK: 171 L/L, CK-MB: 38 U/L

- X Quang ngực thẳng: hình ảnh TDMP (T)

- CT ngực: Hình ảnh dịch khoang màng phổi trái dày 5mm kèm xẹp nhu

mô đáy phổi (T)

 Chẩn đoán trước mổ: Vết thương ngực (T)

- Quá trình phẫu thuật:

+ Thời gian: 1h40p ngày 2/12/2017

+ Cách gây mê: Tê tại chỗ

+ Phương pháp phẫu thuật: Dẫn lưu màng phổi (T), khâu vết thương

+ Cách phẫu thuật:

- Rạch rộng VT

- Làm sạch VT bằng betadin

- Thăm dò đáy VT có thông với khoang màng phổi

- Khâu VT 2 lớp

- Dẫn lưu màng phổi trái

+ Sát khuẩn, gây tê tại chỗ

+ Rạch da 2cm khoang liên sườn V, dường nách giữa (T) + Dùng pince tách từng lớp cơ vào KMP, đặt ống DL hút liên tục áp lực 20cm H2O ra nhiều khí, ít dịch máu ko đông

+ Cố định ống, sát khuẩn, băng chân DL + Băng VT thành ngực

 Chẩn đoán sau mổ: VT thấu ngực (T)

- Quá trình sau mổ:

+ Ngày 1 sau mổ:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Ăn ngủ được, ko khó thở, dỡ đau ngực

- Huyết động ổn định, ko sốt

- Băng VT khô, ko thấm dịch

- Băng chân lưu khô, dẫn lưu ra 100ml dịch máu ko đông, nhiều khí + Hiện tại ngày thứ 3 sau đặt dẫn lưu MP (T), BN tỉnh táo, ko sốt, ko khó thở, đâu vết mổ dẫn lưu, đau khi thở ra

3 Tiền sử

- Chưa phát hiện bất thường

III Khám bệnh

1 Khám toàn thân

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng

- Huyết động ổn định ( Mạch: 90 lần/phút, HA: 110/70mmHg)

- Ko phù, ko xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại vi ko sờ thấy

- Tuyến giáp ko to

2 Khám cơ quan

a) Lồng ngực

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, ko sẹo mổ cũ

- Băng VT khô, ko thấm dịch

- VT đã khâu khô, ko sưng nóng, đỏ

- Chân dẫn lưu khô, ko chảy dịch, máu

- Dẫn lưu MP (T) KLS V, đường nách giữa thông tốt, dẫn lưu ra ít dịch hồng, ko có khí

- Mỏm tim đập KLS V, đường giữa đòn (T)

- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, ko tiếng thổi bệnh lý

- RRPN rõ, giảm nhẹ ở đáy phổi (T)

b) Đầu - mặt- cổ

- BN tỉnh, Glasgow 15điểm

- Ko có VT phần mềm

- Ko có dấu hiệu thần kinh khu khú

- Ko có hội chứng màng não

- Cổ vững, ko có điểm đau

c) Khám bụng- chậu

- Bụng mềm, ko chướng, di động theo nhịp thở

- Thành bụng cân đối

- Ko có điểm dau khu trú

- PƯTB (-), CƯPM (-)

- Khung chậu vững, giãn ép cánh chậu ko đau

d) Tứ chi

- Ko đau, ko biến dạng, ko hạn chế vận động

IV Tóm tắt BA

Bn nam, 25t, vv vì đau ngực (T) sau TNBL đâm bằng dao, tiền sử khỏe mạnh, chỉ định đặt dẫn lưu MP cấp cứu có trì hoãn, chẩn đoán trước mổ: VT ngực (T), chẩn đoán sau mổ: VT thấu ngực (T), cách thức PT: khâu VT ngực, đặt DLMP (T) Hiện tại, ngày thứ 3 sau đặt DLMP (T), qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện

TC, HC sau:

- BN tỉnh, G: 15đ

- HCTM (-), HCNT (-)

- Ko khó thở, đau chân dẫn lưu

- Huyết động ổn định

- VT ngực trái: kích thước 3 cm, cách cạnh ức trái 4cm, KLS IV, gọn sạch, đã khâu VT khô, ko sưng nóng đỏ

- Dẫn lưu MP (T) KLS V, đường nách giữa thông tốt, ra ít dịch hồng, ko

có khí

- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, RRPN rõ

V Chẩn đoán

Hậu phẫu thường ngày thứ 3 sau đặt DLMP (T)